ANAFILAXINúria Cortés Alvarez

Hospital UniversitariMútua Terrassa

INFRADIAGNOSTICADA:Manca de consens en la definició

d´anafilaxi i en els criteris diagnòstics.

Incorrecta identificació de signes i símptomes.

INFRAPUBLICADA:Manca d´estudis controlats i aleatoritzats per problemes ètics.

INFRARECONEGUDA:Pares no reconeixen els símptomes i

signes de la malaltia.Manca de coneixements en l´evitació

de l´al.lergè o com actuar en cas d´unaemergència.

Gaps in anaphylaxis management at the level of physicians, patients,and the community. M.Kastner et al. Allergy. 2010 Apr;65(4):435-44

INFRACTRACTADA:Adrenalina ús infreqüent, tardà i per

una via inadequada (SC/EV).Preferència en l´ us d´antihistamínics

i corticoids sobre adrenalina.Inadequada instrucció al pacient

sobre l´us dels autoinjectors.

• Incidència: 3.2-30/100.000 persones/any

• Mortalitat: 0.05-2% del total de reaccions

• Shock : 3.2-10/100.000 persones/any

Mortalitat fins al 6.5%

Incidència creixent

(Muraro et al, Allergy 2007)

GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA

Consens actualitzat en el diagnòstic i tractament de l´anafilaxi

World Allergy OrganizationGuidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis

Simons, F. Estelle R. MD ,FRCPC1; Ardusso, Ledit R. World Allergy Organization Journal:February 2011 - Volume 4 - Issue 2 - pp 13-37doi: 10.1097/WOX.0b013e318211496cWAO Position Paper

GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA

www.worldallergy.org

DEFINICIÓ

ANAFILAXI

Reacció al.lèrgica greud´instauració ràpida i potencialment mortal

Simons FER,for the World Allergy Organization.Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:405-412

ANAFILAXI

Síndrome complexa desencadenada permecanismes immunològics o no, amb aparicióde símptomes i signes suggestiusd´alliberament generalitzat de mediadors demastòcits i basòfils tant a nivell cutani comgastrointestinal, respiratori o cardiovascular.

Sampson et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Aliments: Ou, LletFruits secsPeix i mariscLlegums

NensVia oral: Inici + lent (30´)Edema facial +/-laringi i dispnea.Reaccionsbifàsiques

Fàrmacs: β-Lactàmics, AINEsMedis de contrast

AdultsVia ev: Inici + ràpid (5´) Major afectaciócardiovascular

Himenòpters Inici ràpid (15´)

ETIOLOGIA

Físics ExerciciFred

Altres: Làtex

Idiopàtica Mateixossímptomes

The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. Lieberman et al. JACI 2010 vol 126. Núm 3.

FACTORS DE RISC D´ANAFILAXI FATAL

PATOGÈNIA

Anaphylaxis. F.Stelle Simons. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 125, Issue 2, Supplement 2 , Pages S161-S181, February 2010

Augment Pm vascular =>

EDEMA • Urticària• Angioedema• Edema laringi• Rinitis• Asma

Contracciómúscul llis

• Broncoespasme• Dolor

abdominal

VASODILATACIÓ

• Hipotensió• Depresió

miocàrdica• Arrítmies• Isquemia

miocàrdica

CLÍNICA

Teixit cutani / subcutani / mucoses

Envermelliment, urticària, prurit cutani, angioedema, rash

Prurit periorbitari , eritema i tumefacció, eritema, conjuntival, llagrimeig

Prurit i inflamació de llavis, llengua, úvula i / o paladar

Prurit a conductos auditivos externos

Prurit de genitals, palmells i plantes

Respiratori

Prurit, congestió, rinorrea, esternuts

Prurit i opressió al coll, disfonia, tos seca, estridor, disfagia

Dificultat respiratòria, opressió toràcica, tos,broncoespasme

Cianosi

Gastrointestinal

Nausees, dolor abdominal, vòmits, diarrea

Cardiovascular

Dolor toràcic, palpitacions, taquicàrdia, bradicardia o arritmies, aturada cardíaca

SNC

Cefalea, mareig, canvis de comportament (irritabilitat),confusió.

Altres

Gust metàlic

Disfagia

ANAFILAXI

MODERADA

• Dispnea,estridor,sibilants• Opressió toràcica• Vòmits, dolor abdominal

GREU

• Cianosi Confusió• SatHb<92% Hipotonia• Hipotensió Pèrdua consciència• Incontinència

Anaphylaxis. F.Stelle Simons. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Volume 125, Issue 2, Supplement 2 , Pages S161-S181, February 2010

DIAGNÒSTIC

1. Inici agut de la malaltia amb afectació cutània i/o de mucoses i al menysuna de les següents característiques:

a. Afectació respiratòria (dispnea, broncoespasme, estridor, hipoxia)

b. Afectación cardiovascular (hipotensió, colapse)

2. Dos o més dels següents símptomes després de probable exposició a un al.lergè (minuts o hores)

a. Afectación de pell o mucoses(urticària generalitzada, picor, envermelliment...)

b. Afectació respiratòria

c. Afectació cardiovascular

d. O símptomes GI persistents (dolor abdominal, vòmits)

3. Hipotensió després de l´exposició a un al.lergè conegut (minuts o hores)

CRITERIS CLÍNICS PEL DIAGNÒSTIC D´ANAFILAXI. Symposium NIAID/FAAN (2006)

• Del 6%-20% dels casos.

• Augmenta si retard en la administraciód´adrenalina

Exposiciól´ antígen

1-8 hores

Temps

Símptomesinicials

2ª fase delssímptomes

0

ANAFILAXI BIFÀSICA

Simons. J Allergy Clin Immunol. 2009

HISTAMINA: Pic màxim als 5-10 minutsDisminueix a la 1ª hora=> poc utilMetabolits en orina durant 24 hores.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

Simons. J Allergy Clin Immunol. 2009

TRIPTASA:Medició obligada si sospita d´anafilaxi. Tres extraccions seriades: 0h-2h-24h (basal)Es normalitza a les 6-9 hores (N<13,5mcg/l) Augment de 2 vegades el basal=> suggestiu

anafilaxiPot ser normal en anafilaxi per aliments.Alta estabilitat => es pot conservar en fred

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ALTRES: leucotriè E4Estudi al.lergològic: determinació IgE específica (>3 setmanes de la reacció)

DIAGNÒSTICDIFERENCIAL

TRACTAMENT

ADRENALINA• És el tractament d elecció.

• L administració precoç augmentala supervivència.

VC =>Augment R vasculars

α1Inotrop +

Cronotrop +

β1BD

Disminució

mediadors

β2

Simons.J Allergy Clin Immunol 2009

The management of anaphylaxis in childhood. Position paper of theEuropean Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-871

INDICACIONS DE L´ ADRENALINA:

• Anafilaxi amb afectació respiratòria i/o cardiovascular.

• Història d´asma persistent.

• Reacció severa previa + exposició a l´al.lergè.

ADRENALINAIM

• Elecció.• Nivells en plasma +

elevats i + ràpidque sc.

• Major margeseguretat que ev.

• Cara anterolateralcuixa

EV

• Medi hospitalari• Monitorització

cardíaca.• Més risc d´efectes

adversos greus:• Taquiarritmies• Isquemia miocàrdica• Més risc dosificació

inadequada i potenciació ambaltres fàrmacs.

ADRENALINAIM

• Adrenalina 1/1000 0,01mg/Kg

• Màxim 0,3mg• Adults 0,5mg

EV• INDICACIONS: • Si no resposta a

dosis repetides IM + volum.

• Si hipotensiórefractària o skock.

• Adrenalina 1/100000 => diluir 1 ampolla en 100 SF

• 0,1-1mcg/Kg/min

VOLUM:• ANAFILAXI => Augment Pm vascular=>

extravasació de líquids=> Administració precoç

de fluids.

• SSF 20ml/Kg cada 5-10min fins a normalitzarla TA.

• Si no resposta: utilitzar drogues vasopresores.

ANTIHISTAMÍNICS:• Segona línia de tractament.

• La seva utilització aïllada és insuficient en una anafilaxi.

• Via parenteral: Dexclorfeniramina(Polaramine®)

• 0,15-0,3mg/Kg/dosi (màxim 5mg) IM o EV lent.

• Mantenir 3 dies a domicili.

Sheikh A,Ten Broek V,Brown SG,Simons FE. H1 antihistamines for the treatment of anaphylaxis.Cochrane systematic review. Allergy 2007;62:830-7

CORTICOIDS:• Utils per prevenir les reaccions

bifàsiques (20%) i en els pacientsasmàtics.

• Hidrocortisona (IM o EV lenta):

Si <12 anys: 10-15mg/Kg/dosi

Si >12 anys: 200mg ev

• 6-metil prednisolona: 1-2mg/Kg bolus i posteriorment 1-2mg/Kg/dia cada 8 hores.

• Mantenir 3 dies

ALGORITME ANAFILAXI

ABCA nivell extra hospitalari:

Ajuda (112)/eliminar al.lergèTrendelemburg cames aixecades.

ADRENALINA IM(Autoinjectable a nivell

extrahospitalari)

Estabilitzar via aèriaO2 alt fluxeAccés venós

Reposició fluidsMonitorització continua

SALBUTAMOLSi broncoespasmeDEXCLORFENIRAMINASi símptomes cutanisHIDROCORTISONA/METILPREDNISOLONA

Valorar:IntubacióCricotirotomiaVMSuport vital

ALGORITME ANAFILAXI

SÍMPTOMES

REFRACTARIS

REPETIR DOSI ADRENALINA IM

Iniciar perfussió Adrenalina evGlucagó si ttment amb β bloq(20-30mcg/Kg, màx 1mg)

Atropina si bradicardia (0,02mg/Kg)

Vasopresors si hipotensió refractària

(DOPAMINA, NORADRENALINA)

ESTUDI ANAFILAXI HMT:n=40Grup A: 2004-2007Grup B: 2008-2010

0%

25%

50%

75%

100%

A GROUP B GROUP

AntiHm

Corticoids

Epinephrine

2010

Management of anaphylaxis in a pediatric emergency department.Cortés Alvarez,N; Rodríguez Ferran, L;Pizà Oliveras,A; May Llanas,E; Margarit Mallol, J. 30th Congress of the EAACI. Istambul.June 2011

ALTA HOSPITALARIA:

• Observació mínim 6 hores des de la resolució de la reacció.

• >6 hores si:Símptomes refractaris.

Reaccions greus.

Broncoespasme sever.

Antecedents de reacció anafilàctica bifàsica.

Difícil accés a urgències

NORMES A L´ALTA

NORMES A L´ALTA:

1. Adrenalina autoinjectablei normes d´us.

2.Normes evitació al.lergè.

3. Remissió al.lergòleg.

Figure 5

ADRENALINAAUTOINJECTABLE

• Indicació a tots els pacientsque hagin patit una anafilaxi.

10-30Kg: 0,15mg

>30Kg: 0,3mg

ADRENALINA AUTOINJECTABLE:

• Coneixement pel personal sanitari de normes d´us.

• Entrenament regular de pacients, pares i cuidadors.

ESTUDI AL.LERGOLÒGIC

ESTUDI AL.LÈRGOLOGIC:

• Si episodi d´anafilaxi=> evaluaciópreferent per al.lergòleg.

• Identificar l´al.lergè responsable i comevitar-lo.

Prick test +IgE específica a l´al.lergèsospitós a les 3-4 setmanes de la reacció.

Pla d´actuació:Identificar els signes i símptomes d´inici

d´una reacció anafilàctica.

Informar a un acompanyant

Plantejar si s´ha d´administrar adrenalina i si indicat fer-ho.

Avisar a emergències 112

CAS CLÍNIC

Nen de 3 anys que consulta per erupciócutània de pocs minuts d´apariciódesprés ingerir una anou.

AP: Bronquitis de repetició des del primerany de vida.

Tractament de base amb Singulair.

Sensibilitzat a àcars.

Al.lèrgic a llet i ou.

Cts: Pes:13Kg, Tª:36ºC, SatHb:92%, FR: 20x´,FC:100x´,TA: 95/60

EF: Bon estat general,

Urticària a tronc i extremitats inferiors.

Lleu tiratge subcostal.

AC: normal.

AR: disminució de l´entrada d´aire amb sibilantsespiratoris.

ORL: normal, no edema d´úvula.

Abdomen: normal

Glasgow 15, no signes meningis.

S´administra bolus d´estilsona a 2mg/Kg mésuna dosi d´Atarax vo.

S´inicia nebulització de salbutamol amb bona resposta.

Es manté en observació.

A les 2 hores de l´ingrés presenta disminució del rash cutani i auscultació normal pel que es decideix alta.

Tractament:

Salbutamol 4 puff cada 6 hores

Estilsona 1mg/Kg/dia

Atarax 3ml cada 8 hores

Control pel seu pediatre

1. Inici agut de la malaltia amb afectació cutània i/o de mucoses i al menysuna de les següents característiques:

a. Afectació respiratòria (dispnea, broncoespasme, estridor, hipoxia)

b. Afectación cardiovascular (hipotensió, colapse)

2. Dos o més dels següents símptomes després de probable exposició a un al.lergè (minuts o hores)

a. Afectación de pell o mucoses(urticària generalitzada, picor, envermelliment...)

b. Afectació respiratòria

c. Afectació cardiovascular

d. O símptomes GI persistents (dolor abdominal, vòmits)

3. Hipotensió després de l´exposició a un al.lergè conegut (minuts o hores)

CRITERIS CLÍNICS PEL DIAGNÒSTIC D´ANAFILAXI. Symposium NIAID/FAAN (2006)

FACTORS DE RISC D´ANAFILAXI FATAL

ALGORITME ANAFILAXI

ABCMedi extra hospitalari:

Ajuda (112)/eliminar al.lergèTrendelemburg cames aixecades.

ADRENALINA IM(Autoinjectable en medi

extrahospitalari)

Estabilitzar via aèriaO2 alt fluxeAccés venós

Reposició fluidsMonitorització continua

SALBUTAMOLSi broncoespasmeDEXCLORFENIRAMINASi símptomes cutanisHIDROCORTISONA/METILPREDNISOLONA

Valorar:IntubacióCricotirotomiaVMSuport vital