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Caso clnico:
Motivo de ingreso:
Paciente mujer de 59 aos que ingresa en
planta tras estancia en UCI por:planta tras estancia en UCI por:
Sintomatologa NEUROLGICA en el contexto
de una HIPONATREMIA GRAVE.
Caso clnico:
Antecedentes personales:
No RAM.
Adenocarcinoma de pulmn con infiltracin de pleuravisceral: D(x) por PAAF en Marzo 2009. D(x) por PAAF en Marzo 2009. Lobectoma de LII con bordes quirrgicos libres hace 20 das (H. Clnico). Primer ciclo de QT (CISPLATINO+ Gencitabina) hace dos das.
Medicacin actual: Primperan Diazepam Fortecortin 4 mg/dia.
Caso clnico: Enfermedad actual:
27/04/09: QT (Cisplatino+Gencitabina)
36 horas: Naseas y vmitos (10-12/da) aspecto bilioso
29/04/09:
Temblor manos y piernas.
Sensacin distrmica.
Mayor lentitud en sus reacciones
Olvidos y reacciones incoherentes.
Rigidez generalizada
Prdida del control de esfnteres.
Caso clnico:
Enfermedad actual:
URGENCIAS: Glasgow 8.
Desviacin de la mirada conjugada.
Desconexin del medio.Desconexin del medio.
Rigidez generalizada.
Pupilas midriticas simtricas.
ROT de miembros exaltados y RCP flexor bilateral.
Exploraciones complementarias:
TAC /RX TRAX: Sin alteraciones.
LCR: Claro y transparente.
SODIO: 112 mmol/l (previo normal)
La hiponatremia se define como unaconcentracin plasmtica de sodio(natremia) .
Los sntomas clnicos pueden aparecer concifras inferiores a 130 mEq/l y se consideraun cuadro grave cuando las cifras soninferiores a 125 mEq/l.
[Na] orinavariables
Stress.Insuficiencia renalDiurticos.
[Na] orinaconstante eindependientede la ingesta.
10
3
Intracelular
Extracelularextravascular
Agua corporal total (40 litros) en un humano de 70 kg.
Sodio catinpredominante
25
Extracelularintravascular
Magnitud dela
hiponatremia
Velocidad a laque se
instaure
HiponatremiaAGUDA
AparatoGastrointestinal:Nuseas, vmitos
HiponatremiaCRNICA.
cuadro clnicomucho ms leve paralas mismas cifras de
natremia.Nuseas, vmitos
S.N.P :
Calambresmusculares,
alteraciones visuales
S.N.C:
Cefalea, letargia,convulsiones, coma
las mismas cifras denatremia.
S.N.C:
Edema cerebral
Osmolaridad plasmtica: (Na + K) x 2 + Glucemia/18 + urea/6
(290-300mosm/l)
Osmolaridad urinaria: ( Na + K ) x 2 + urea/6(300-100 mosm/l)
Volmen circulante.
BIOQUMICA Anamnesis
Exploracinfsica
Pruebas
compl.
Hemograma.
Bioqumica
Sedimento de orina (con Na en orina). Sedimento de orina (con Na en orina).
Osmolaridad plasmtica y urinaria.
Gasometra venosa (balance cido-base).
Caso clnico:
Na: 113mmol/l (135-145) Funcin renalconservada.
Osmolaridad plasmticabaja: 228 mOsm /kg
UCI:
Poliuria (>400 ml /hora).
K: 3.2 mmol/l.(3.5-4.5)
Ca: 7.5 mg/dl.(8.6-10.2)
Mg: 1.6 mg/dl.(1.6-2.6)
P: 1.5 mg/dl.(2.7-4.5)
conservada.
Na orina: 99 mmol/l.
baja: 228 mOsm /kg(280-305)
Osmolaridad urinariabaja:272 mOsm /kg
(300-1000).
Volmen circulantenormal.
Caso clnico:
Prdidadigestiva
Vmitos.
NTA
Toxicidad
ProbableSIADH
Criterios
Tubulopata
Toxicidad Vmitos. Toxicidadrenal
Criteriosanalticos.
Toxicidadrenal porcisplatino.
Caso clnico:
Prdidadigestiva
Vmitos.
NTA
Toxicidad
ProbableSIADH
Criterios
Tubulopata
Toxicidad Vmitos. Toxicidadrenal
Funcinrenalconservada
Criteriosanalticos.
Toxicidadrenal porcisplatino.
ADH
SODIO
Misin principal es la de retener agua en elrin, de forma que no se pierda por laorina.
Hormona evita la eliminacin de agua
SODIO
SIADH
Es la causa mas frecuente de hiponatremia euvolmica.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Ex
clu
ir:
Hipotiroidismo.
Ex
clu
ir:
Insuficiencia
Cri
teri
os
bio
qu
mic
os:
UOsm >200
Ex
clu
ir:
Hipotiroidismo.
Insuficienciasuprarrenal
Frmacosantidiurticos
Estrs fsico oemocional
Ex
clu
ir:
Insuficienciacardiaca.
Insuficienciarenal.
Insuficienciaheptica
Cri
teri
os
bio
qu
mic
os:
UOsm >200mOsm/Kg
POsm baja.
UNa >20 mEq/Lpero puede servariable
Tipico: cidorico < 4 mg/dl
Caso clnico:
Prdidadigestiva
Vmitos.
NTA
Toxicidadrenal
Funcin
ProbableSIADH
Criteriosanalticos.Poliuria.
Tubulopata
Toxicidadrenal porcisplatino. Funcin
renalconservada
Poliuria. Tumor no
microctico. Responde a
fluidos
cisplatino.
Caso clnico:
Cisplatino induce nefrotoxicidad
Toxicidad tubular Sd.Fanconi.Toxicidad tubular(clulas epitelio)
POLIURIA
DFICIT DE[orina]
Vasoconstriccin
Microvasculatura
renal
Efectos
Proinflamatorios.
Sd.Fanconi.
Anemia .
Hipomagnesemia.
SD.PIERDE SAL
Microangiopatiatrombtica.
ASA HENLE PORCIN ASCENDENTEHipoNa por diurticos.(Nefropata pierde sal)
TBULO COLECTOR CORTICALBloqueo receptores ADHBloqueo receptores ADHDificultad renal para concentrarla orina
HIPONATREMIAPOLIURIA
PROTOCOLIZADO:
FLUIDOTERAPIA
Profilaxis de
NEFROTOXICIDADcausada por CISPLATINO
Hiponatremia
Patologasubyacente
Trastornoelectroltico
Cloruro sdico
Deplecin verdadera devolumen:
Restriccin hdrica
SIADHvolumen: Estado de hidratacin P. venosa yugular Concentracin urinaria de
Na.
Diurticos Insuficiencia
suprarrenal
SIADH Situaciones
edematosas Insuficiencia
renal Polidipsia
primaria
Deplecin verdadera de volumen:
Principal indicacin para el uso de NaCl
Puede usarse salino isotnico o NaCl y agua Puede usarse salino isotnico o NaCl y aguaoral en pacientes asintomticos o conreducciones leves de Na plasmtico
Slo debe administrarse salino hipertnicopara las reducciones sintomticas
Glucosa al 5% 0
S Fisiolgico 0,9% 154
Ringer lactato 130
mEq/L de Na
Ringer lactato 130
S Salino al 3% 513
S Salino hipotnico 77
Magnitud dela
hiponatremia
Velocidad
de reposicin
Asintomticos Sintomticos
Velocidad:
0,5-1mmol/l porhora
10-12 mmol/l enlas primeras 24
horas
Velocidad:
1-2 mmol/l porhora (3-4 horas ohasta cese clnica)
10-12 mmol/l enlas primeras 24
horas
Proceso neurolgico que cursa clnicamente:
Parlisis flcidas.
Disartria.
Disfasias.
Diagnstico: estudios de neuroimagen
Tratamiento: no tiene tratamiento especfico.
Caso clnico:UCI:
Dficit a administrar:
0,6 x peso (Na deseado (120) Na actual (el de la paciente).
Correccin progresiva de natremia (130meq/l).
Velocidad
Ej. ritmo de correccin: la mitad de los meq calculados a pasar en 12h y el resto completar en 24-36h)
Reposicin de fluidos con suero hipertnico
(SF a 0.9%) + Amp de ClNa + CLK.
Conclusiones Caso clnico:
NEFROLOGIA:
D(x): HIPONATREMIA GRAVE
con sintomatologa neurolgica asociada, encon sintomatologa neurolgica asociada, enel contexto de:
Vmitos.
Tubulopata renal secundaria a tratamiento conCISPLATINO (poliuria y dficit de concentracin urinaria)
Caso clnico:
Mantenemos sueroterapia.
Estable hemodinamicamente.
No focalidad neurolgica. No focalidad neurolgica.
Disminucin progresiva de la diuresis.
Normalizacin de alteraciones analticas.
ONCOLOGIA (seguimiento y ciclos deQT/RT).
Hiponatremia:
Osmolaridad plasmtica.
Osmolaridad urinaria.
Fluidos:
SF 0,9% contiene 154mEq de Na.
1ampolla de ClNa contiene 34,2 meq de Na.