Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05 Dr. Rafael Beltrán Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05

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DolorDolorCONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE

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• Conceptos

• Clasificación

• Incidencia

• Indicaciones quirúrgicas

• Monitorización y protección médula espinal

• Protección renal

• Técnicas endovasculares aórticas

Cirugía de la Aorta


Conceptos

Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05Conceptos

DISECCIÓN AÓRTICA:Desgarro de la íntima penetrando sangre y separando la íntima de la media, originando una falsa luz o hematoma disecante

ANEURISMA AÓRTICO:Dilatación de las tres capas de la pared de la aorta. fusiformesfusiformes: afecta a toda la circunferencia

sacularessaculares: sólo una porción de la pared

RUPTURA DE LA AORTA TORÁCICA:Lesión por desaceleración

Localizados fundamentalmente en puntos de fijación de la aorta (área distal al origen subclavia izq, y en porción ascendente inmediatamente distal a válv aótica)


Clasificación


Clasificación

DISECCIONES AÓRTICASDeBakey

Stanford (Daily)


Clasificación

DISECCIONES AÓRTICAS

Tipo A Tipo B

Frecuencia (%) 65-70 30-35

Hombre/mujer 2 / 1 3 / 1

Edad media 50-55 60-70

Hipertensión asociada (%) 50 80

Hipertensión al ingreso + / - ++

Aterosclerosis +/ ++

Insuficiencia aórtica (%) 50 10

Rotura de la íntima Siempre Ausente en un 5-10 %

Mortalidad aguda (%) 90-95 40


Clasificación

ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

Crawford

¾ AAA son infrarrenales


Incidencia

Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05Incidencia

• Disección Aórtica:

‒5-10/millón hab/año

‒Localización del desgarro íntima + frec:

• Aorta ascendente 61%

• Aorta descendente 24%

• Arco aórtico 9%

• Aorta abdominal 3%

• Otras 1%

Skeehan TM. Hensley FA y Martin DE. A practical approach to cardiac surgery. 1995

Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05Incidencia

• Aneurismas Aorta Torácica:

‒5,9/100.000 hab/año

‒Localización más frecuente:

• Aorta ascendente 60%

• Aorta descendente 30%

• Arco aórtico < 10%

• ¼ parte de los pacientes AAA infrarrenal


Indicaciones

quirúrgicas

Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05Indicaciones quirúrgicas

DISECCIONES

‒ Tipo A agudas:

• IQ urgente ( mortalidad 1-2%/h, 90% si no IQ)

• Mortalidad en tratados quirúrgicamente 30%

‒ Tipo A crónicas (> 2 semanas):

• Cirugía en IAo severa, diámetro aorta ascend > 5 cm o Sdr

Marfan

• Objetivo: Impedir la rotura reparar la puerta de entrada,

sustituir V. Ao y reimplantar coronarias cuando sea

necesario

• CI: enf grave terminal, afectación neurológica profunda


DISECCIONES

‒Tipo B agudas:

• Tto médico (mortalidad 15-20%): control PA y FC

• Mortalidad en tratados quirúrgicamente 32-35%

• Indicada cirugía si:

‒Fallo en control HTA

‒Dolor mantenido

‒ disección en Rx/TAC

‒Hemotórax o hemopericardio

‒ Insuficiencia renal / insuficiencia aótica

‒ Isquemia medular o intestinal


DISECCIONES

‒Tipo B agudas:

• Algunos autores proponen cirugía como tto inicial mediante

injerto endovascular Stent, con buenos resultados

Dake MD. N. Engl. J. Med. 1999;340:1546-1552

Nienaber CA. N. Engl. J. Med. 1999;340:1539-1545

Duebener LF. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1261-6

Dialetto G. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(5):826-30


ANEURISMAS

‒Aneurismas Aorta Abdominal y Aorta Torácica:

• Sólo en el caso de los AAA se ha establecido firmemente la

influencia del tamaño del aneurisma con el riesgo de ruptura

• En AAT, el riesgo de ruptura x5 cuando diámetro > 6 cm

• Cirugía electiva:

‒Diámetro de 5 cm en pacientes con poco riesgo

‒Diámetro de 6 cm en pacientes con alto riesgo

‒Rápida expansión: >1 cm/año

‒SíntomasWahlberg CM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:116-123 Review


Monitorización y protección médula

espinal


Monitorización médula espinal

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):

‒Método para valorar función médula espinal en cirugía

ATD

‒Deficiencias:

• Sólo evalúa la parte lat y post médula (sensitiva), mientras que la

parte ant (motora) tiene > riesgo de isquemia

• Alterado por muchos anestésicos, hipotermia, relaj musculares e

hipoxia

• Se han detectado falsos negativos (13%) y falsos positivos (67%)

no se ha llegado a establecer una actitud a seguir cuando

desaparecen intraoperatoriamente


Monitorización médula espinal• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):

‒ Cunninghan et al. (33 pacientes)

• Si PPaórtica distal > 60 mmHg sin pérdida de PESS no déficit

neurológico (independ tiempo clampaje)

• Si se perdían los PESS paraplejía 31%

• Pérdida PESS > 30 min paraplejía 71%

• Si no pérdida o < 30 min 0%

‒ Crawford et al. no encontraron un estadísticamente

significativo en la tasa de complicaciones neurológicas con el

uso del PESS (198 pacientes)Cunninghan JN. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285

Crawford ES. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-367

Weigang E et al. Thorac Cardiov Surg 2005;53:28-32



• Potenciales motores evocados tras estimulación

eléctrica transcraneal (tcMEP):

‒ Evalúa la función de la columna anterior de la médula espinal

(motora)

‒ Los PESS respuesta lenta ante cualquier maniobra pérdida

tiempo

‒ tcMEP: valoración rápida y recuperación en pocos minutos

permite modificar la actitud quirúrgica

• El valor pronóstico de los tcMEP es > que los PESS al

monitorizar la parte anterior de la médula y por la rapidez

de respuesta ante una mala perfusión medular



• Potenciales motores evocados tras estimulación

eléctrica transcraneal (tcMEP):

‒Weigang et al.: (12 pacientes)

• Seleccionan que arterias segmentarias es necesario preservar

y anatomosar al injerto mediante monitorización con tcMEP

• Demuestra que aquellos pacientes con tcMEP estables no

desarrollan paraplejía

• En los que hay pérdida de tcMEP, si se consigue normalizar no

encuentra déficit motor

• En los que no consigue normalizar paraplejia o muerteWeigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx,1-8 (xxxx)article in press



• Presión del LCR:

‒Algunos autores proponen la medición de la P LCR y la

posibilidad de drenar LCR para mejorar la PPM

• PPM=PAM – P LCR

• Los trabajos son contradictorios

• Riesgos potenciales:

‒Hematoma epidural

‒Herniación cerebral




‒ Con el drenaje de LCR presumiblemente PPM y con ello la

lesión

‒ Crawford et al.: prospectivo y randomizado:

• El drenaje de LCR no es beneficioso en la prevención de

paraplejía. El único predictor significativo de déficits tardíos

es la hipotensión postoperatoria

‒ Coselli et al. y Safi et al.: prospectivo y randomizado:

• Puede ayudar a preservar la lesión de la médula espinal

Crawford ES. J Vasc Surg. 1991 Jan;13(1):36-45Coselli JS . J Vasc Surg 2002;35:631-9

Safi HJl. Ann Sur 2003;238:372-81




‒ Cochrane (2004):

• Hay evidencia limitada de que el drenaje perioperatorio de

LCR reduzca la tasa de paraplejía después de cirugía de AAT

tipo I y II

• Se recomienda el drenaje de LCR como un componente del tto

con múltiples modalidades de prevención

• A partir de las pruebas disponibles, no se ha podido establecer

el uso aislado del drenaje de LCR como medida de protección

Khan S, Stansby G. Cochrane Database Syst Rev

2004;1:CD003635


Protección médula espinal

• La lesión medular en ATD depende fundamentalmente:

‒ Tiempo de isquemia durante clampaje aórtico

‒ Imposibilidad de reanastomosar las arterias que perfunden

ME

‒ Lesión citotóxica por hipotensión y reperfusión

• También influye:

‒ Existencia o no de circulación colateral

‒ Localización y extensión de la lesión

‒ Si hay disección o no / Tª / Técnicas perf distalWeigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–8 (xxxx). Article in press


Protección médula espinal

• Incidencia de paraplejía/paraparesia sin disección:

‒Tipo I Crawford 8-10%

‒Tipo II Crawford 21%

‒Tipo III Crawford 2-3%

• Incidencia de paraplejía/paraparesia con disección:

‒Tipo I DeBakey 21%

‒Tipo II DeBakey 40%

‒Tipo III DeBakey 14%

Svensson LG. J Vasc Surg. 1993; 17: 357 - 370.

Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05Protección médula espinal

Medidas• Identificar preop arteria radicularis magna

(Adamkiewicz):

‒Kieffer et al. la consiguen identificar en el 85% pacientes

• Riesgo de paraplejía 5% si era identificada preop y

era reimplantada

• El riesgo ascendía al 50% si no era identificada

‒Minotoya et al.

• La paraplejía postoperatoria no puede ser siempre

prevenida incluso en pacientes en los que se ha

identificado y reimplantado la ARM


Medidas• Perfusión distal: varios estudios confirman su

necesidad cuando clampaje > 30 min

‒ Jex et al.:

riesgo de lesión de 44% a 8% con perf aórtica distal

• Presión perf distal 60 mmHg

‒Svensson y Loop:

• El uso de perfusión distal no previene completamente

• Si las arterias que suministran la sangre a la art espinal

ant nacen de la porción excluida del clampaje

isquemia


Medidas• Hipotermia:

‒Hipotermia regional

‒Hipotermia sistémica

consumo de O2 / liberación NT excitatorios

Existe una relación lineal entre Tª y duración de

isquemia tolerada


Medidas• Hipotermia:

‒ Tabayashi et al. , Marsala et al. y Cambria et al.

• Utilidad del enfriamiento regional mediante epidural e infusión de

suero fisiológico frío en la prevención de lesión

‒ Levine WC.

• Recomienda técnicas de hipotermia regional con Tª sistémica

cercana a la normal, evitando los riesgos de hipotermia profunda:

coagulopatía, disrritmias, c pulmonares y edema

• Algunos autores sólo recomiendan la hipotermia sistémica

profunda en pacientes con reparación concomitante del arco

aórtico


Medidas• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ la ligadura de arterias intercostales T11 o T12 significativamente el

riesgo de déficits neurológicos tras la reparación de ATD.

‒ Kuniyoshi et al.

• Estudio sobre clampaje aórtico multisegmentario secuencial +

reimplantación de arterias segmentarias con monitorización

con PESS y tcMEP 90% de las arterias reimplantadas

correspondían al territorio desde T9-T12

Kuniyoshi et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1477-84

Tabayashi K. Surg Today 2005;35:1-6 Review


Medidas• Reanastomosis de arterias intercostales y lumbares:

‒ Acher et al.

• Excelentes resultados sin reanastomosis de intercostales

• Técnica rápida + Drenaje LCR + naloxona excelentes

resultados.

‒ Gripe et al.

• Evitan la reanastomosis ligando las intercostales antes del

clampaje aórtico mientras monitorizan los PESS.

• Sugiere que la existencia de colaterales podría mejorar la

presión de perfusión


Medidas• Drenaje LCR

• Agentes neuroprotectores

‒ Free radical scavengers: (SOD, alopurinol)

• No eficaz en isquemia > 30 min en estudios con animales

‒ Barbitúricos:

• Los barbitúricos muestran un efecto protector del SNC frente

a la isquemia

• Kirshner et al no encuentran un efecto protector cuando son

usados solos


Medidas• Agentes neuroprotectores

‒ Coritcoides:

• El uso de los corticoesteroides es controvertido

• Laschinger et al. pretto con esteroides era protector contra

la isquemia de ME en perros

• Bracken tto con metilpdn mejora la recuperación neurológica

en pacientes con lesión aguda de la médula espinal, cuando la

medicación es administrada en las primeras 8 horas.

• Galandiuk altas dosis de esteroides no es útil en pacientes

con lesión traumática de la médula espinal

Bracken MB. N Engl J Med 1990;332:1405-11

Galandiuk S. Ann Surg 1993;218:419-27.



‒ Corticoides:

• Cochrane: D methylprednisolone es el único tto

farmacológico que ha mostrado ser eficaz en un estudio

Fase III ramdomizado, cuando es adm en las primeras 8h

de la lesión.

• Un estudio indica el beneficio adicional con la adm de D

mantenimiento durante 24-48h, si el comienzo del tto se

retrasó entre 3 y 8h desde la lesión.

• Necesidad de más estudios ramdomizados de terapia

farmac para lesión espinal aguda

Bracken MB. Cochrane Database of Syst Rev 2002, Issue 2. Art. No.: CD001046.



‒ Papaverina:

• Svensson et al.: Drenaje de LCR + papaverina intratecal +

hipotermia + reanastomosis de T6-L1 flujo sanguíneo

espinal efecto protector frente a isquemia

‒ Naloxona:

• Acher et al.: naloxona + drenaje LCR es efectivo en bajar la

incidencia de lesión médula espinal sometidos a reparación

de aneurisma torácico o toracoabdominal

Svensson LG .Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1935-6

Acher CW. J Vasc Surg 1994;19:236-48


Medidas

• PESS y tcMEP• PESS y tcMEP

Weigang E. Eur J Vasc Endovasc Surg. Article in press

Weigang et al.: propone que la protección de

la ME en la cirugía de la aorta torácica o

toracoabdominal se ha de basar en:

‒Monitorización de potenciales evocados

‒Monitorización de parámetros vitales

‒Otras intervenciones quirúrgicas


tiempo clampaje aórtico

Reanastomosis de arterias segm cruciales

Identificación arterias segmentarias críticas para perfusión médular

Monitorización de potenciales evocados

Monitorización de parámetros vitales

Otras intervenciones

quirúrgicas

PESS y tcMEP


tolerancia tj neural a isquemia

demanda de O2+

mtb tj neural

Clampaje secuencial

Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup)Hipotermia sistémica mod (30-33℃)




quirúrgicas


tolerancia tj neural a isquemia

demanda de O2+

mtb tj neural

Clampaje secuencial

Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup)Hipotermia sistémica mod (30-33℃)




quirúrgicas


P LCR estandar(20 mmHg)

LCR Drenaje LCR

PVC estandar

( 12 mmHg)

PVC NTG

PAM estandar(60 mmHg)

PAM

CPB flow

NA




quirúrgicas


P LCR estandar(20 mmHg)

LCR Drenaje LCR

Clampaje secuencial

Perfusión selectiva (renales, t. celíaco, mesenterica sup) tiempo clampaje

aórtico




quirúrgicas

Clampaje aórtico

Hipoperfusión médular

Daño hipóxico médular


Protección Renal

Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05Protección Renal

• Kashyap et al.:

‒La única variable intraoperatoria asociada a IR post

tiempo de clampaje > 100 minutos

‒ IR postoperatorio riesgo muerte x10

‒El 50% de los pacientes de su estudio (183 AAT) tuvo

transitorio de la Cr (no > 50% de los valores basales)

retornando post a la normalidad


• Las variables más importantes que influyen en ds IR

post:

‒ IR preoperatoria:

• AAT 13-24% Cr >1,5 mg/dL (insuf renal)

‒ Tiempo de clampaje

• Clouse et al.:

‒Cr > 2,5 mg/dL CI relativa de cirugía salvo que la

reconstrucción de la arteria renal pueda recobrar algo la

función renal

Levine WC et al. Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):39-60


• Los pacientes con IR de base que sean sometidos a

estudios de imagen con contraste N-acetilcisteina

para reducir el riesgo de empeorar la nefropatía

• Existe poca evidencia sobre qué métodos son útiles

para preparar al paciente con alt función renal

preoperatorias: buscar factores corregibles

‒Estenosis arteria renal u obstrucción por AAA inflam

‒Hidratación iv preoperatoria

‒Drogas nefrotóxicas (AINE, IECA)

‒HBP


• ESTENOSIS ARTERIA RENAL

‒Tratar con angioplastia antes que la reparación del

aneurisma o al mismo tiempo


• HEMODINÁMICA

‒Clampaje infrarrenal:

perfusión renal (PA y GC sin cambios)

RVR (75%) y FSR (38%) (+ SRAA)

• Redistribución del flujo hacia área cortical glomérulo

• Award et al.:

‒ FG y FPR a los 6 meses de cirugía que puede afectar

significativamente la func renal si alt previa


‒Clampaje suprarrenal:

• Lesión por isquemia-reperfusión

• Seguros hasta 60 min isquemia caliente

• Puede desplazarse placa de ateroma embolismo

renal


• ESTRATEGIAS PARA PRESERVAR FUNCIÓN RENAL

‒QUIRÚRGICAS:

• Cuando el pinzamiento es suprarrenal o supracelíaco

se puede perfusión hipotérmica en riñón isquémico o

mantener perfusión renal mediante bypass

‒MÉDICAS:

• Cochrane:

‒No hay evidencia que sugiera que las intervenciones

durante la cirugía puedan proteger los riñones

‒Se necesitan más estudios con alta calidad metodológicaZacharias M. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003590


Endoprótesis Aórtica

Sesion SARTD-CHGUV 15.11.05Endoprótesis Aórtica

• Abordaje por arteriotomía y/o punción vascular

(normalmente femoral)

• Personal y material dispuesto para una laparotomía o

toracotomía de urgencia

• Características:

‒ Poco doloroso

‒ Duración no previsible ( 2 h)

‒ Necesaria la inmovilidad absoluta del paciente

‒ Pacientes con enf asociada grave con CI relativa para la cirugía

abierta (C Isq, HTA, EPOC, edad avanzada, IR grado variable,

etc.).


• Durante el procedimiento se utilizan grandes

cantidades de contraste yodado riesgo potencial

alérgico para pacientes atópicos o expuestos

previamente al contraste yodado:

‒ Premedicar: iniciar 24h antes y mantener 48-72h

• Diazepam por vía oral

• Metilprednisolona

• Antihistamínicos H1 y H2.

• Ac tranexámico 2g/15 minutos antes


• Efecto diurético osmótico del contraste:

‒ Fallo renal agudo prerrenal y alt hidroelectrolíticas

‒ Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con una reserva

cardíaca limitada

• Contraindicaciones:

‒ Alergia al contraste yodado

‒ Infección sistémica

‒ Discrasias sanguíneas

‒ Stent previo en la zona

‒ Obesidad grave

‒ Anticoagulados sin posibilidad de descoagulación perioperatoria


• Técnica anestésica:

‒ Depende de la experiencia del equipo quirúrgico

‒ AAA: EPIDURAL

• Si no existe contraindicación es la de anestesia epidural con

catéter

• Titular la dosis adecuada

• Instauración progresiva

• Permite administrar dosis suplementarias en caso de

duración prolongada.

‒ Anestesia subaracnoidea dificultad de punción epidural y

colocación de prolongaciones de endoprótesis en un 2º tiempo


• Si contraindicación ALR en AAA:

‒Anestesia general

• Para colocación de Stent Aorta Torácica:

‒La anestesia recomendable es la anestesia general, ya

que requiere un abordaje hemodinámico "más agresivo“

‒Generalmente el abordaje es doble: por arteria axilar y

mini-laparotomía izquierda.

‒Además se utiliza ETE durante la colocación


• Monitorización:

‒ ECG

‒ Pulsioximetría

‒ Capnografía

‒ Presión arterial invasiva,

‒ Presión venosa central

‒ Diuresis

‒ Cuando la situación clínica del paciente lo requiera se colocará

catéter de Swan-Ganz para medición de presiones

intracavitarias

‒ ETE


• Consideraciones:

‒ Durante la colocación de la endoprótesis se realizan

insuflaciones de un balón para fijar la endoprótesis a la pared

de la aorta migración distal del sistema debido a los latidos

cardíacos y a la presión generada en raíz de la aorta.

‒ AAA presión arterial media de 70 mmHg es suficiente para

evitar desplazamientos de la endoprótesis



‒AAT

• Inducción de asistotia con adenosina o de FV:

‒Pacientes ASA III-IV: no están totalmente exentas

de riesgos.

FC moderada + PA muy transitoria + maniobra de

Valsalva son recomendables en el momento de la

liberación de la endoprótesis



‒AAT

• 5 min antes de la liberación de la endoprótesis:

‒Esmolol (0,5 mg/kg) + NTG (titulada a dosis-respuesta),

y el momento de la liberación de la endoprótesis e

insuflación del balón se procede a realizar maniobra de

Valsalva

• Objetivo:

‒FC de 40-50 lat/min

‒PAM de 40-45 mmHg.


• Postoperatorio:

‒ Postoperatorio confortable

‒ Requerimientos analgésicos mínimos:

• Metamizol o ketorolaco intravenoso

‒ URPA durante 6-8h

‒ Control estrecho de la hidratación y de la diuresis (por el efecto

hiperosmolar de contraste yodado).

‒ Tampoco son despreciables las pérdidas hemáticas a través de

la arteriotomía que obliga a veces a la transfusión de

concentrados de hematíes.

P. Matute. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 496-498

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