SESIÓN MORBIMORTALIDAD

DRA. GABRIELA A. GARCIA NANDAYAPA.NEFROLOGA ADSCRITA A PISO DE MI.

DR. ERIC PASCUAL BAUTISTA R2 MIDA.DRA NISA R. ALVARADO CORTES R1 MIDA.

10. ABRIL. 2013

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: J.R.R.

SEXO: MASCULINO

EDAD: 71 años

ESTADO CIVIL: CASADO

RELIGION: TESTIGO DE JEHOVA

OCUPACION: CAMPESINO

LUGAR DE RESIDENCIA: CHIAPA DE CORZO CHIS.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Preguntados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa propia, de materiales no duraderos, servicios básicos de urbanización, hábitos higiénicodietéticos deficientes, hacinamiento positivo, zoonosis (aves de corral), exposición a biomasa desde la infancia, tabaquismo negado, alcoholismo a base de fermentados 2 veces por semana sin llegar a la embriaguez.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Niega enfermedades crónico-degenerativas.

Hipertrofia prostática benigna sin referir tiempo de evolución. Tratamiento conservador únicamente (colocación de sonda Foley).

IRC sec. a uropatía obstructiva ( HPB y Lito gigante a nivel vesical ) requiriendo en Octubre del 2012 terapia sustitutiva de la función renal con colocación de catéter tenckhoff e iniciando DPCA.

Terapia dialítica de forma irregular (transgresor), ingesta esporádica de diurético de asa, folatos, hierro.

PADECIMIENTO ACTUAL

10/03/2013.Ingresa al servicio de urgencias primer contacto para retiro y colocación de sonda Foley, egresándose el mismo día.

13/03/2013.Cursa con retención urinaria aguda sin drenaje por sonda foley. Acude a centro de salud donde le realizan nuevamente retiro y colocación de la misma, presentando hematuria macroscópica no controlable. Referido a Urgencias PC.

USG RENAL, VEJIGA PROSTATA. 13/03/13.Litiasis vesical (Lito de 20.3 mm)Hiperplasia prostática (vol. De 71.4 grs.)Hidronefrosis Izquierda leve.

En Urgencias PC se intenta colocar SF de diversos calibres obteniéndose éxito de manera temporal.

14/03/13.

Paciente al pase de visita diaforético, tembloroso, descontrol hipertensivo TA 162/97 mmHg, globo vesical, dolor en hipogastrio. Se efectúa cistotomía con colocación de sonda para drenado mejorando condiciones clínicas.

Se inicia manejo con Sol. NaCl 0.9 % 1000 cc p/8 hrs, Ceftriaxona 1 gr iv c/12 hrs., Clonixinato de Lisina.

Se solicita IC a Urología y Nefrología.

15/03/13.

Urología.Solicita APE fracción libre y total, valoración como externo en cuanto aclare la orina. Cita a la consulta ext. Para valorar HPO. Solicita Uretrocistografia como externo

16/03/13.Hematuria franca, cistoclisis no funcional, se solicita IC a Cx. Gral. para recolocación.

17/03/13.

Persiste con RUA, quejumbroso, refiere evacuaciones diarreicas , se agrega a manejo loperamida.

Valorado por Cirugía Gral. , quien encuentra paciente con globo vesical y dolor en región suprapuvica, realizando punción suprapuvica drenando orina clara fétida.

Es revalorado por Urología.

19/03/13.

Evolución tórpida, inquieto, irritable, mucosa oral seca, DHE, CpPs. Con subcrepitantes en bases, globo vesical, se coloca nuevamente SF la cual drena orina de característica macroscópica a piuria.

Se deja en AHNO, modifican esquema antimicrobiano, Levofloxacino 500 mg IV c/24 h. Se agrega Clindamicina 300 mg iv c/8h, por la tarde presenta fiebre 38.5´C iniciando antipirético e Imipenem 500 mg iv cada 12 hrs.

19/03/13 17:00 hrs.Malas condiciones generales, estado neurológico no valorable previamente se había indicado benzodiacepina, respiración acidotica, mucosa oral seca, febril 37.8´C, glicemia capilar de 48 mg/dl, a nivel de abdomen catéter tenckhoff sin línea de transferencia con datos de proceso infeccioso.

Se solicita IC a MI./ Urología.

20:00hrsIngresa a Sala d Choque.EF. Glasgow de 8 ptos. (0:2,V:1,M:5), pupilas isocoricas, hiporreflexicas al estimulo luminoso, mucosa oral deshidratada, subcrepitantes basales bilaterales, SatO2 al 90% , taquicardico, sin mas cambios por telemetría, abdomen con catéter tenckhoff con presencia de secreción purulenta y restos hematicos,edema bimaleolar bilateral ++, SF a derivación, orina concentrada, turbia.

Se envía cultivo de secreción de catéter, se solicita Hemo y Urocultivo.

IDX: Encefalopatía multifactorial. Sepsis foco abdominal y urinario. IRC agudizada KDOQI V Anemia leve normocitica normocromica

20/03/2013INGRESO A OBSERVACION ADULTOSCon Glasgow 8, persiste con respiración acidotica, candidato a manejo avanzado de vía aérea, la cual no se realiza al no haber familiar responsable.Valorado por nefrología. Solicita Rx. abdomen y panel viral así como inicio urgente de diálisis

BHC 13/03/2013 19/03/2013 20/03/2013

Hb. 11.1 9.16 8.76

Hto. 34.3 30 26.9

Plaq 318 121 81.1

Leucocitos 14.6 41.6 35.2

Neutrofilos 12 37.1 32.9

Linfocitos 1.52 3.21 1.02

Q.S 13/03/2013 19/03/2013 20/03/2013

Glucosa 87 48.5 82

Urea 71 194 198

BUN 33.1 91 91

Creat 3.1 10.2 11.1

E.S 13/03/2013 19/03/2013 20/03/2013

Na 136 148 147

K 4.3 4.5 4.8

Cl 102 116 112

20/03/2013.INGRESO A MEDICINA INTERNA

EF: Paciente estuporoso, desorientado, O2 suplementario, respiratorio con estertores basales, abdomen con catéter Tenchkoff aun sin línea de transferencia, extremidades con edema ++. SF a derivación con detritus. Se indica retiro de carbapenemico, quinolona y lincosamina.

Urocultivo y cultivo de secreción: Klebsiella Pneumoniae sens. a Amikacina

Continua esquema con ceftriaxona 1 gr. IV c/ 8 hrs. y se añade amikacina 250 mg IV c/24 hrs.

21/03/2013.Se inicia DP con solución dializante al 1.5% 2000 cc. con 20 recambios de entrada por salida y posteriormente con estancia en cavidad de 6 hrs., se solicita recuento celular, GRAM y cultivo.

USG ABDOMEN 21/03/13.Riñones de bordes y contornos regulares . Riñón Dcho. De 70x46x22mm. el Izq. De 78x34x26 mm. Seno ecogénico heterogéneo, perdida de la relación corteza medula, ectasia en riñón derecho.

Vejiga de bordes ext. regulares , pared interna edematizada Lito vesical de 28 mm.

22/03/2013.I.C UROLOGIAPaciente en malas condiciones generales. SF drenando orina con abundatentes detritus, litiasis vesical por USG.Paciente no candidato a manejo quirúrgico. Seguimiento por C.E y cambio de SF cada 3 semanas.

Citológico de liq. Peritoneal: pH 8.0 Densidad 1.010 Eritrocitos: 6 cel/mm3 Leucocitos: 25 cel/mm3 25/03/2013.Con Glasgow 9/15, con tendencia a la hipotensión, aun con descenso de hemoglobina, se indica apoyo transfusional, no aceptando familiar responsable..Se hace cambio de solución dializante con bolsas 1.5% y 2.5%.

Se añade ceftazidima 250 mg en cada recambio, así como vancomicina 1 gr IP aplicación semanal.

28/03/2013.Neurológicamente con Glasgow 13. SV: TA 150/100 mm/hg, FC 80x´, FR 16x’ Temp 36.5, Dxtx 100 mgTolerando la VOSe indica manejo con: Enalapril 10 mg VO c/ 8 hrsMetoprolol 100 mg VO c/12 hrsEnoxaparina 40 mg SC c/24 hrs

29/03/2013.Paciente con evolución neurológica y metabólica satisfactoria, proceso séptico a nivel urinario remitido, diálisis peritoneal funcional. En condiciones generales para su egreso. Se decide ALTA HOSPITALARIA

BHC 21/03/2013 22/03/2013 23/03/2013 25/03/2013 29/03/2013

Hb 8.56 9.08 9.23 7.84 8.37

Hct 25.7 27.7 28.1 24.1 24.7

Plaquetas 74.5 94.7 177 260 505

Leucocitos

20.5 13 14.1 13.8 5.6

Neutrófilos

17.3 7.8 10.2 10.6 3.78

Linfocitos 1.11 2.86 1.35 1.37 1.16

Q.S 22/03/2013 23/03/2013 25/03/2013 26/03/2013 29/03/2013

Glucosa 223 220 106 135 138.2

Urea 137 91 79 65 77.04

BUN 64 42.52 36.96 30.37 36

Creat 6 4.4 4.4 4 4.5

E.S 22/03/2013 23/03/2013 25/03/2013 26/03/2013 29/03/2013

Na 151 144 142 146 143

K 2.8 2.4 2.7 2.8 3.5

Cl 106 101 102 104 102

13/0

3/01

3

19/0

3/20

13

20/0

3/20

13

21/0

3/20

13

22/0

3/20

13

23/0

3/20

13

25/0

3/20

13

29/0

3/20

130

2

4

6

8

10

12

11.1

9.16 8.76 8.56

11.08

9.237.84 8.37

Hb

Hb

13/0

3/20

13

15/0

3/20

13

17/0

3/20

13

19/0

3/20

13

21/0

3/20

13

23/0

3/20

13

25/0

3/20

13

27/0

3/20

13

29/0

3/20

130

10

20

30

40

14.6

41.635.2

20.5

1314.1

25.8

5.6

Leucocitos

13/0

3/20

13

15/0

3/20

13

17/0

3/20

13

19/0

3/20

13

21/0

3/20

13

23/0

3/20

13

25/0

3/20

13

27/0

3/20

13

29/0

3/20

130

2

4

6

8

10

12

3.1

10.2

6

4.4 4.4 4 4.5 Creatinina

DIAGNOSTICOS DE EGRESO.

• IRC ESTADIO 5/5 KDOQI.• SINDROME UREMICO REMITIDO.• UROSEPSIS EN REMISION.• LITIASIS VESICAL E HPB.• HAS CONTROLADA.

INDICACIONES DE EGRESO:

-Ciprofloxacino 250 mg VO c/12 hrs por 7 días.-Omeprazol 20 mg vo. c/24 hrs.-EPO 2000 UI SC 3 veces por semana.-Vancomicina 1 gr IP cada semana.-Nifedipino 30 mg vo. c/12 hrs.-Enalapril 10 mg vo c/8 hrs.-Metoprolol 100 mg vo. c/12 hrs.-DP. con solución al 1.5% y 2.5% bolsas de 2000 cc. con 6 hrs de estancia en cavidad.-Acido Fólico 5 mg vo. c/24 hrs.-Calcitriol Perlas 0.25 mcg. vo. c/24 hrs.- Cita a la CE Nefrología.- Cita a la CE de Urología.

GRACIAS