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SESION GENERAL HAP. CIRUGIA GENERAL Y TRANSPLANTES. FICHA DE IDENTIFICACION. NOMBRE : ZTA EDAD : 33 SEXO : FEMENINO ESCOLARIDAD : LICENCIATURA RELIGIÓN : CATÓLICA ORIGINARIA : ACAPULCO, GRO. RESIDENTE : MÉXICO, DF. AHF. Madre viva portadora de HAS Padre vivo portador de HAS - PowerPoint PPT Presentation
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SESION GENERAL HAP
CIRUGIA GENERAL Y TRANSPLANTES
FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: ZTA EDAD: 33 SEXO: FEMENINO ESCOLARIDAD: LICENCIATURA RELIGIÓN: CATÓLICA ORIGINARIA: ACAPULCO, GRO. RESIDENTE: MÉXICO, DF.
AHF Madre viva portadora de HAS Padre vivo portador de HAS Dos Hermanos, vivos, sanos. Dos Hijos, vivos, sanos. Cónyuge, con serología negativa para
hepatitis C.
Vivienda con todos los servicios intra y extra domiciliarios.
Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Actividad física: Sedentaria. Tabaquismo, Etilismo y Toxicomanías: Negado. Esquema de vacunación: Básica completa, no ha
recibido inmunizaciones en 5 años.
APNP
APP Alérgicos: Negados. Transfusionales: Hace 30 años, por síndrome
anémico (desconoce causa, así como cantidad o tipo de hemoderivados).
Médicos: Hepatitis C diagnosticada hace 2 años, (posterior a cesárea), recibió tratamiento farmacológico con interferón alfa SC, una vez a la semana, durante 18 meses, así como Rivavirina y Neupogen, sin especificar dosis ni frecuencia, sin éxito.
AGO Menarca a los 17 años. Ciclos de 28 x 5 días G2, P0, C2 (2003, 2005), A0.
PA
Cirrosis hepática luego de biopsia hepática de control debido a alteración en PFH.
Ingresa al programa de trasplantes 7 meses previos a conseguir órgano.
Antes del trasplante, con insuficiencia hepática clase B de Child-Pugh.
PA Se realiza trasplante hepático ortotrópico
de donador cadavérico, tratado con Tacrolimus 5 mg c/12 hrs, y posterior a 14 días de EIH, se da de alta para control externo, estable y asintomática.
Biopsia Hígado Nativo
Cirrosis mixta micro y macronodular con signos moderados de actividad y esteatosis macro y microvesicular extensa.
Colecistitis crónica y colecterolosis.
PAEn el día 27 posterior al transplante, en los estudios de seguimiento, presenta alteración en las enzimas hepáticas, por lo cual se decide realizar Biopsia hepática con aguja Tru-Cut ® en sospecha de Rechazo agudo de transplante
PA
Se realiza USG doppler hepático para descartar lesiones vasculares (TVP), sin evidenciar lesiones ni cambios en los flujos. Se le inicia manejo un día previo a su ingreso con prednisona 20 mg c/24 h y micofenolato de mofetilo 1.5 g c/12 h.
PA El día de su ingreso presenta dolor abdominal de
inicio súbito, tipo cólico, de intensidad 10/10, localizado en epigastrio, sin irradiaciones, factores exacerbantes o limitantes. Se acompaña de náuseas y 2 vómitos de contenido gastrobiliar. No lo asocia a la ingesta de alimentos. Debido a estos síntomas, decide acudir al servicio de urgencias de esta Institución en donde se encuentra en las siguientes condiciones…
EXPLORACIÓN FISICA
TA 120/90 mmHg FC 75 FR 20 T 36.5ºC.
Paciente con edad aparente similar a la cronológica, en adecuadas condiciones generales. Normotérmica, adecuadamente hidratada, con facies dolorosa.
Cráneo normocéfalo, isocoria y normorreflexia pupilar. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas adecuadamente hidratada, tráquea central, no adenomegalias, pulsos carotideos de buena intensidad, sincrónicos con radial, sin ingurgitación yugular.
EXPLORACIÓN FISICA Tórax simétrico, normo-expansible. Amplexión y
amplexación adecuadas, murmullo vesicular presente con hipoventilación basal bilateral, sin agregados. No presenta datos de dificultad respiratoria o cianosis. No se integran síndromes pleuropulmonares.
Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 único, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo en reposo, con cicatriz hipertrófica tipo Chevrón ( V invertida). Blando y depresible, dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho, con peristalsis normoactiva. No se palpan visceromegalias. A la percusión, con zonas de timpanismo y matidez normal. Sin datos de irritación peritoneal. Reflejos abdominocutáneos normales.
EXPLORACIÓN FISICA
Glasgow 15 puntos. Consciente, activa y reactiva. Orientada en tiempo, espacio y persona. Nervios craneales sin alteraciones. Fuerza muscular simétrica, 5/5, REMs simétricos, 2/4. Respuesta plantar flexora bilateral. No meníngeos, no cerebelosos, no datos de HIC. Gnosis y praxias sin alteraciones. Marcha no valorada. Resto de la exploración de aspecto normal.
EXPLORACIÓN FISICA
LABS INGRESO
Hemoglobina 13 mg/dlHematocrito 40.2 mg/dlPlaquetas 248Leucocitos 10.9Neut / Lyn 92 / 7
BIOMETRIA HEMÁTICA
LABS INGRESOQUIMICA SANGUÍNEA
Glu 206 mg/dl
Prot T 7.4 mg/dl
Cl 106 mg/dl
Bun 12.6 mg/dl
Alb 4 mg/dl Ca 9.9 mg/dl
Creat 0.68 mg/dl
Na 137 mg/dl
P 3.45 mg/dl
Ac Ur 4 mg/dl K 3.92 mg/dl
LABS INGRESOQUIMICA SANGUÍNEA y COAGULACIÓN
CO2 16.6 mg/dl
TGO 383 mg/dl
Col 198 mg/dl
BT 1.46 mg/dl
TGP 666 mg/dl
TP 13.8 seg
FA 568 mg/dl
Amil 80 mg/dl
INR 1.46
DHL 361 mg/dl
Lip 58 mg/dl
COMENTARIOS
EVOLUCIÓN DÍA 1 Tacrolimus 5 mg vo c/12h. Tymoglobulín 125 mg (5 frascos
reconstituídos) en 250 cc de sol. Glucosada al 5% a pasar en 6 horas.
Previo a la tymoglubulín, se administró 8 mg de dexametasona y clorfeniramina 4 mg.
CVC subclavio izquierdo
BIOPSIA HEPÁTICA DE CONTROL 2 DÍAS PREVIOS AL INGRESO
Se identifican 10 espacios porta que muestran moderado infiltrado inflamatorio linfocitario mezclado con eosinófilos y neutrófilos escasos. Algunos linfocitos son de aspecto blástico y lesionan el epitelio biliar y la pared de los vasos. La placa limitante presenta zonas de necrosis y en el lobulillo se observan cambios regenerativos acentuados caracterizados por binucleación, degeneración globoide y con presencia de satelitosis, apoptosis y necrosis de hepatocitos. Las venas centrales muestran endotelialitis con lesión de la pared por linfocitos y necrosis en los hepatocitos de la zona III. Se aprecia leve colestasis.
DX: RECHAZO AGUDO INTENSO (GRADO III).
EVOLUCIÓN DÍA 2 Paciente con mejoría clínica y
asintomática. Presentó leucocitosis probablemente a causa de esteroides, hipomagnesemia y mejoría de las pruebas hepáticas.
Es valorada por infectología y consideran pertinente iniciar profilaxis contra CMV a base de ganciclovir IV.
EVOLUCIÓN DÍA 3 Tercera dosis de Anticuerpo policlonal. Estable.
EVOLUCIÓN FINAL Permaneció 5 días mas, con datos clínicos
hacia la mejoría. Se da de alta a domicilio. Solo persistió elevación de la GGT hasta
de 526.9 mg/dl.
LABS DE CONTROLFECHA MOFETIL
MICOFENOLATOPREDNISONA TACROLIMUS NIVEL
TACROLIMUS
24/04/2009 1 20 5X5 14.2
04/05/2009 2 20 1X1 10.4
08/05/2009 2 20 1X1
11/05/2009 2 20 6X6 11.7
22/05/2009 2 20 6X6 13.3
28/05/2009 2 20 6X6 10
11/06/2009 2 20 6X6 18
23/06/2009 2X2 15 6X6 14.8
LABS DE CONTROLFECHA MOFETIL MICOFENOLATO PREDNISONA TACROLIMUS NIVEL TACROLIMUS
08/07/2009 2X2 15 6X6 21.6
14/07/2009 2X2 15 5X5 13.5
23/07/2009 2X2 15 5X5 21.4
10/08/2009 2X2 10 4X4 18.4
22/08/2009 1X1 10 3X3 11.4
26/08/2009 1X1 10 3X3 10
08/09/2009 1X1 10 3X3
09/10/2009 1X1 10 3X3 11.2
30/10/2009 1X1 10 3X3 9.5
LABS DE CONTROLFECHA BT BD TGO TGP FA DHL GGT PT ALB
24/04/2009 0.7 0.3 16 63 198 183 423 6.1 3.5
04/05/2009 0.9 0.4 29 45 201 305 355 6.5 3.8
08/05/2009 0.5 0.2 19 28 142 308 6.4 3.9
11/05/2009 0.6 0.2 19 24 122 6.6 4.1
22/05/2009 0.4 0.2 17 23 101 253 6.4 3.9
28/05/2009 0.5 0.2 12 17 101 248 7.1 4.2
11/06/2009 0.4 0.1 14 21 79 237 6.3 4.4
23/06/2009 0.4 0.1 15 19 79 254 6.6 3.9
LABS DE CONTROLFECHA BT BD TGO TGP FA DHL GGT PT ALB
08/07/2009 0.3 0.2 69 145 168 403 6.1 3.4
14/07/2009 0.9 0.4 76 156 188 6.9 4.1
23/07/2009 0.8 0.5 98 160 212 480 6.8 4.1
10/08/2009 0.7 0.5 73 113 208 326 6 3.5
22/08/2009 1.7 1.5 88 125 201 250 4.3 2.4
26/08/2009 1.4 1.1 72 114 367 325 6 3.4
08/09/2009 1.3 0.9 126 128 254 6 3.5
09/10/2009 0.9 0.5 110 188 223 209 6.9 3.8
30/10/2009 0.8 0.4 61 86 159 165 6.9 3.8
3 meses después (28 Jul 09) Se le realiza biopsia hepática la cual
reporta que no hay evidencia de rechazo, pero existen datos de recidiva de la Hepatitis C, de leve intensidad. De alta al cuarto día por mejoría y con diagnóstico de disfunción hepática
Biopsia Hepática de Control (Jul 28)
Reinfección por hepatitis C
Agosto 09 Ingresa por cuadro de EPI (absceso tubo-
ovárico izquierdo), por lo cual estuvo hospitalizada 4 días, tratada con maxipime y metronidazol; alta por mejoría.
PFH de control, sin elevación respecto a los controles previos.
Actualmente estable, con PFH hacia la normalidad. Está en
tratamiento para Hepatitis C, de forma recidivante.
COMENTARIOSGENERALES
Transplante Hepático
Sesión GeneralHospital Ángeles del Pedregal
Cirugía General
Transplante Hepático
Procedimiento de elección para el tratamiento de
las etapas terminales de la falla hepática aguda y
crónica
Guías para el manejo multidisciplinario
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Falla Hepática
Aguda
Crónica (cirrosis descompensada)
Era pretransplantes:
Mortalidad por falla hepática fulminante del 80-90%
Ahora la sobrevida a 1 año es mayor al 85%
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
TH en Falla Hepática Aguda
Progresión de ictericia a encefalopatía hepática en menos de
8 semanas
Fulminante: menos de dos semanas
Subaguda: más de dos semanas
Intoxicación por acetaminofen
Mal pronóstico
Sobrevida con transplante mayor al 90%
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Criterios para transplante hepático en FHA (Kings College)
Toxicidad por acetaminofen
Otra etiología
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Toxicidad por acetaminofen
PH menor de 7.30 después de reanimación hídrica
INR >6.5
Creatinina >3 mg/dl
Encefalopatía grados 3-4
Pobre respuesta a medicamentos durante 24-48hrs.
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Otras etiologías INR >6.5 o tres de los siguientes
Edad <10 o >40 años
No hepatitis A-E ni drogas
Duración de la ictericia antes pre encefalopatía >7 días
INR >3.5
Bilirrubinas séricas >17.5mg/dl
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Criterios de Clichy
Factor V <20% en menores de 30 años
Factor V <30% en mayores de 30 años
Confusión
Coma
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Soporte hepático
Sistemas de soporte hepático artificial
Sistemas de soporte bioartificiales
Transplante de hepatocitos
Perfusión hepática extracorporea
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
TH en Falla Hepática Crónica
Falla por daño hepatocelular o colestásico
Con o sin cirrosis
Falla hepatocelular e hipertensión portal
Cáncer hepático primario; carcinoma hepatocelular
Colangiocarcinoma?
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Patologías con cirrosis Hepatitis crónicas infecciosas Hepatitis autoinmunes Hepatitis inducidas por fármacos Esteatohepatitis Enfermedad vascular Alteraciones metabólicas Enfermedades de los conductos bilares intrahepáticos y
extrahepáticos
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Patologías sin Cirrosis Anomalías congénitas:
Hiperoxaluria primaria Amiloidosis
Anomalías del desarrollo: Enfermedad poliquistica del hígado Enfermedad de Caroli Transplante renal Falla cardiaca
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Evaluación del candidato Determinar la etiología
Complicaciones de la cirrosis Gases arteriales, estudios de imagen, marcadores
tumorales, endoscopia
Determinar los criterios de exclusión: Infecciosas, malignas, cardiovasculares
Evaluación psicosocial
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Criterios de selección
Revisión multidisciplinaria
Child Pugh menor de 7 puntos
Clasificación de MELD
Votación unánime
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Manejo clínico durante la espera
Tiempo de espera (historia natural de la
enfermedad)
Profilaxis de las complicaciones
Tratamiento de las complicaciones
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Procedimiento quirúrgico Resección del hígado nativo Implantación del hígado donado Colecistectomía Anastomosis:
Vena cava inferior suprahepática Vena cava inferior infrahepática Vena porta Arteria hepática Reconstrucción de los conductos
Coledoco-coledoco Coledoco-yeyuno
Arch Surg 1993;128:677–82.
Cuidados Postquirúrgicos Función hepática:
Disfunción primaria
Falla de injerto
Sangrado postquirúrgico: Fibrinolisis, efecto similar a la heparina, trombocitopenia,
deficiencia de factores
Consideraciones generales Evaluación hemodinámica y cardiopulmonar
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Signos favorables inmediatos Estabilidad hemodinámica Recuperación de la anestesia Eliminación del lactato Resolución de la hipoglucemia Normalización de la coagulación Disminución de las enzimas hepáticas
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Anormalidades de la función hepática
Falla de injerto
Complicaciones quirúrgicas vasculares o biliares
Complicaciones inmunológicas
Complicaciones infecciosas
Recurrencia de la enfermedad de base
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Disfunción hepática Inmediata
Falla de injerto primaria Disfunción primaria de injerto Trombosis de arteria hepática Trombosis de la vena cava o hepática Obstrucción o fuga biliar
Tardía Rechazo Infección Obstrucción recurrencia
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Signos de falla primaria de injerto Falla para recuperar el estado de conciencia Inestabilidad hemodinámica Bilis escasa Incremento del tiempo de protrombina Disfunción renal Incremento de las transaminasas y bilirrubinas Desequilibrio ácido-base Hipotermia persistente
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Manifestaciones de la trombosis de arteria hepática
Elevación de las transaminasas y bilirrubinas
Falla hepática aguda
Sepsis con absceso hepático y gangrena
Dehiscencia de la anastomosis biliar
Estenosis biliar
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Rechazo Aguda: 4-14 días PO, no mas de 3 meses
Fiebre, elevación de bilirrubinas o transaminasas,
malestar general y ascitis
Confirmación histopatológica Infiltrado inflamatorio mixto
Lesión de los conductos
Endotelitis
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Grados de rechazo de injerto I: (Leve) infiltrado celular <50% de la triada
portis.
II: (moderado) Infiltrado de >50%
III: inflamación perivenular que se extiende al
parénquima hepático asociado con necrosis de
los hepatocitos.
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Infecciones
Virales
Citomegalovirus
Virus de hepatitis recurrente
Bacterias
Hongos
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Cuidados Postoperatorios Postoperatorio inmediato
inmunoterapia: Ciclosporina, Tacrolimus y COE
Micofenolato de mofetilo
Postoperatorio temprano
Profilaxis infecciosa; hongos y gram-negativos
Pruebas de función hepática y biometría
Complicaciones quirúrgicas.
Seguimiento externo temprano
Seguimiento a largo plazo
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Laboratorios cada 4 meses Biometría hemática Pruebas de función hepática QS, Na, K, HDL CPK en pacientes con estatinas Hemoglobina glucosilada Niveles de tacrolimus Proteína C reactiva
nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1
Laboratorios anuales
Perfil de lípidos
Bicarbonato, calcio y magnesio
Pruebas de función tiroidea
Falla renal: PTH y fósforo
EGO y depuración de creatinina
nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1
Otros estudios anuales Ultrasonido doppler de injerto, abdomen y ganglios
Prueba de esfuerzo y holter de presión arterial
Evaluación dermatológica
Evaluación ginecológica y urológica
Sangre oculta en heces
nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1
En pacientes seleccionados
Tomografía toracoabdominal (CHC)
Colonoscopía CEP + CUCI
Mamografía: cada dos años en >50 años
RMN o CRMN en CEP
Densidad ósea
nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1