Sesak

Pasien datang dengan keluahan utama sesak napas sejak 1 minggu SMRS, dan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul, sesak muncul saat aktifitas berat, dengan durasi sekitar 10 menit dan berkurang dengan istirahat. Terbangun tengah malam karena sesak disangkal, pasien tidur dengan 1 bantal. Sesak tidak tergantung perubahan cuaca. Riwayat asma sejak kecil disangkal. Sebelumnya psien tidak pernah minum obat sesak napas. Pasien tidak pernah mengeluhkan sesak sebelumnya. Keluhan batuk, batuk darah, pilek dan demam disangkal. Pasien mengatakan sesaknya muncul saat pasien mengalami nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul, nyeri sering muncul jika pasien telat makan. Mual muntah disangkal. Riwayat sakit maag sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan pernah di rawat di RSAA dengan keluhan nyeri ulu hati 4 bulan yang lalu dan dilakukan pemeriksaan endoskopi dan pasien diinformasikan oleh dokter bahwa pasien mengalami tukak lambung. Tidak ada keluhan BAB. Riwayat BAB bercampur darah disangkal, BAB hitam disangkal, muntah darah disangkal, muntah berwarna hitam disangkal. Pasien mengaku senang makan makanan asam dan pedas. jika nyeri muncul, pasien biasa mengkonsumsi obat warung seperti mylanta, dan nyeri ulu hati dirasakan berkurang.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada yang muncul bersamaan dengan sesak napasnya. Nyeri dirasakan dibagian tengah dada seperti ditekan, tidak menjalar ke bahu kiri dan lengan kiri. Nyeri dada yang tembus ke belakang juga disangkal. Nyeri dirasakan sekitar kurang dari 5 menit. Dada berdebar-debar disangkal. Jika nyeri dada timbul pasien mengoleskan balsem ke dada dan nyeri dirasakan berkurang. Pasien tidak pernah merasakan keluhan nyeri dada sebelumya. Riwayat trauma disangkal. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat penghilang nyeri.

Pasien juga mengeluhkan pusing berputar. Pusing dirasakan hilang timbul sejak 1 bulan. Pasien mengatakan pusing jika berubah posisi misalnya dari baring ke duduk. pasien mengatakan pusing berkurang saat menutup mata. Keluhan penglihatan kabur disangkal, pendengaran berkurang disangkal, telinga berdengung disangkal, nyeri telinga disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal. Pasien tmengatakan biasanya jika pusing pasien minum obat warung seperti paramex.

Tidak ada keluhan BAK, keluhan nyeri saat BAK disangkal, sering kencing disangkal, kencing tidak tuntas disangkal, kencing terputus-putus disangkal, kencing warna merah disangkal, kencing berpasir disangkal. keluhan demam lama disangkal, riwayat keluhan kaki bengkak disangkal.

RPD:

Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, jantung disangkal, asma disangkal, alergi makanan disangkal, alergi obat disangkal.

RPK:

Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, jantung disangkal, asma disangkal,

RPSE:

Pasien bekerja sebagai seorang IRT, suami pasien bekerja sebagai PNS, memiliki 2 org anak.

RK: suka megkonsumsi makanan yang pedas dan asam. Riwayat sering konsumsi kopi, soda minuman beralkohol disangkal.

Bb:65 TB:155

Mata

Telinga (?NT)/keseimbangan

Abdomen

Dx:

Gastritis akut on kronik

Obs ches pain ec. Myalgia

Vertigo

Lansoprazole 2x1

Ulsafat 3x1C

Meloxicam 2x7,5

Betahistin 3x1

B.C 1x1

bonambonambonam