Servikal Premalign

Histopatolojilerde Yönetim

Preinvaziv Lezyonlar Epidemiyolojisi

✓Üreme döneminde daha sık görülür

✓İnsidansı 12/100.000

✓34-39 yaş grubunda 86/100.000

✓CIN I ve II’nin pik yaptığı yaş 25-35

LAST Sınıflaması

P16 negatif

lezyonlar, LGSIL

P16 pozitif olan

lezyonlar ise

HGSIL

2012 yılında,

ASCCP:

CIN I: LGSIL

CIN II: P16 immünohistokimyaboyama

CIN III: HGSIL

Darragh T, Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013

p16 Ekspresyonu

P16 Pozitiflik

oranı (%)

Normal servikal doku 3.3

CIN I 30

CIN II 56

CIN III 82

Kanser 92

p16 negatifNormal servikal

doku

p16 pozitifCIN III

Liu HQ. Experimental and Molecular Pathology. 2015

p16’nın kullanımı

Darragh T, Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013

Prekanseröz histopatolojiyi taklit edebilen durumlar için p16

kullanımı önerilmektedir

✓ İmmatür metaplazi, atrofi gibi

LSIL-HSIL ayrımı yapılamadığında, p16 kullanımı önerilmektedir

✓LSIL: p16 negatif

✓HSIL: epitelin >1/3’ünde p16 pozitif

Farklı hekimler tarafından fikir ayrılığı bulunan, şüpheli prekanseröz

lezyonlar için p16 kullanımı önerilmektedir

Regresyon Persistans

CIN 3’e

Progresyon

İnvaziv

Kanser

CIN 1 %60 %40 %10 %1

CIN 2 %40 %40 %20 %5

CIN 3 %33 %50 - >%12

Preinvaziv Lezyonların Yönetimi

Tedavi

Eksizyonel Yöntemler Ablatif Yöntemler

LEEP (LLETZ)Soğuk konizasyonLazer Konizasyon

KriyoterapiLazer AblasyonSoğuk KoagülasyonDiatermi

Servikal sitolojiHPV testiKolposkopi

Takip

CIN 1

HPV enfeksiyonun histolojik görünümü

Sitoloji 5 yıllık CIN 3+ riski

ASCUS or LSIL 4%

HSIL 15%

CIN1 (ASC-US veya LGSIL Sitolojili,

HPV16/18(+) veya Persistan HPV)

Kolposkopi

Tedavisiz Takip

ASCCP Önerilerine Göre Yönet

*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting£Ablatif veya eksizyonel tedavi

CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1

Cotesting @ 1Y

HPV (-) ve Sitoloji negatif

Yaşa uygun test tekrarı*@ 3 Y

Sitoloji negatif +/- HPV (-)

En az 2 Ypersistans

≥ASC veya HPV (+)

Takipveya

£ TedaviRutin tarama

CIN1 (ASC-H veya HGSIL Sitolojili)

Kolposkopi

ASCCP Önerilerine Göre Yönet

HPV (-) ve Sitoloji (-)Her iki cotesting

Yaşa uygun test tekrarı*

@ 3 Y

Veya

≥ASC <HGSIL veya HPV (+)

€ Cotesting1. ve 2. Y

£ Diagnostikeksizyonelprosedür

€Kolposkopi ve ECC (-)£Gebe ve 21-24 Y arası hariç

*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting

HGSIL(Herhangi bir

cotesting)

Sitoloji, Bx vekolposkopi gözden

geçirilmesiVeya

✓Bu yaş grubunda HPV insidansı yüksek

✓Yüksek riskli HPV enfeksiyonunun%61’ i 12 ayda temizlenir

✓CIN lezyonları genelde geriler

❖Serviks kanseri riski bu gruptaoldukça düşüktür

20-24 yaş Serviks Ca insidansı

1.4 / 100 000 kadın

25-39 yaş Serviks Ca insidansı

5.9-14.2 / 100 000

21-24 Yaşın Özelliği

CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda)

ASC-US veyaLGSIL

KolposkopiASCCP Önerilerine

Göre Yönet

ASC-H veyaHGSIL

Kolposkopi ve sitoloji

@ 6. ve 12. ay

£ Diagnostikeksizyonelprosedür

€Gebelik yok

Sitoloji, Bx vekolposkopi gözden

geçirilmesi

Sitoloji tekrarı@ 12. ay

Yetersizkolposkopi

Sitoloji tekrarı@ 12 ay

Negatif

≥ASC-H veya

HGSIL

<ASC-H veya HGSIL

≥ASC

HGSIL(Herhangi bir vizitte)

Sitoloji negatif(Her iki vizitte)

Diğer sonuçlar Değişen sonuç

Rutintarama

Yeterli kolposkopi

CIN1’de Tedavi

Lezyon >2 yıl persiste ediyor

Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor

• ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL

Sitoloji ASC-US veya LGSIL

• Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1

Sitoloji ASC-H veya HGSIL

• Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+)

FERLAY J, GLOBOCAN 2002; IARC CANCER BASE 5, IARC PRESS, 2004; NCCN, PRACTİCE GUİDELİNES İN ONCOLOGY-V.1.2009

CIN II-III Yönetimi

➢CIN II-III ayırmak zor olabilir

➢Regresyon oranı daha düşük

➢Progresyon oranı yüksek

CIN II

CIN II’ lerin çoğu 16/18 dışı HPV tiplerinden

%40-58 tedavi edilmeksizin geriler

%22 CIN III’ e ilerler

% 5 invaziv kansere ilerler

CIN III

CIN III’ lerde HPV 16 ve 18 sık

%32-47 spontan geriler

%12-40 tedavi edilmezse kansereilerler

6-24 ay persistans İnvaziv Ca Oranı

10 yılda %31 30 yılda %50

Castle PE, Obstet Gynecol, 2009

CIN II-III Yönetimi

CIN II-III Yönetimi

✓Yetersiz kolposkopisi olan CIN II-III de❖Okkult invaziv serviks ca %7

Gebeler ve genç hastalar hariç;

✓Ablatif tedavi önerilmez

✓Spontan takip önerilmez

✓Histerektomi primer tedavi değil

✓20 yıl boyunca taramaya devam

CIN II-III Yönetimi

CIN 2,3 Yönetimi

(Gebe ve 21-24 Yaş Hariç)

Kolposkopive ECC

Yetersiz kolposkopi veyaTekrarlayan CIN 2,3 veya

ECC CIN 2,3

Cotesting @ 12. ve 24. ay

2x Negatif sonuç

Cotesting tekrarı@ 3 Y

Yeterli kolposkopi

Eksizyonel veya Ablatif tedavi

Diagnostikeksizyonelprosedür

Herhangi bir test anormal

Sonuç:

25 yaş altında, CIN II’nin regresyon oranı %62

Bu grup için rutin tedaviye gerek yok

CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş)

Kolposkopi/Bx

Tedavi önerilir

Obzervasyon - Kolposkopi veSitoloji

(12 ay aralarla)

2x Sitoloji (-) venormal kolposkopi

Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon,

CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.

Ablatif veya eksizyoneltedavi

Kolposkopi kötüleşiyor veyaYüksek dereceli sitoloji veya

1 Y boyunca persistan kolposkopi

Herhangibir testanormal

Cotest @ 1Y

Her iki test negatif

Cotesting @ 3 Y

CIN 3veya24 Ay pesiste eden CIN 2,3

Adenokarsinoma in situ

✓AIS sık değildir fakat sıklığı artmaktadır

✓AIS kolposkopik bulgular minimal

✓Sıklıkla endoservikal kanala uzanır

✓Multifokal ve kesintili olabilir

✓Negatif cerrahi sınır her zaman lezyonun tamamen çıkarıldığıanlamına gelmez

✓Eksizyonel işlem yapılmaksızın invaziv kanser ekarte edilemez

Adenokarsinoma in situ

Tartışmalı Konular

o LEEP vs soğuk konizasyon

o ECC’nin önemi

o Fertilite istemine göre tedavi seçenekleri

o Histerektomi veya konizasyon sonrası takip

o Çocuk istemi tamamlandıktan sonra histerektomi ?

o Gebelikte yönetim

Adenokarsinoma in Situ

▪ Tanı anında ortalama yaş 36.9

▪ AIS tanısı ile invaziv serviks Ca tanısı arası interval 5 yıl

▪ Jinekolog onkoloğa refere edilmeli▪%15, invaziv adenoCa ile ilişkilidir

Salani et al., AJOG, 2009

Adenokarsinoma in Situ

LEEP vs Soğuk konizasyon

Jiang et al., PLoS One, 2017

LEEP Soğuk

Konizasyon

Rezidual

hastalık

%9 %11

Pozitif marjin %44 %29

(RR: 1.55, CI:1.34-1.88)

Rekürens %7 %5.6

Adenokarsinoma in Situ

ECC’nin Rolü

▪ Negatif ECC güvenilir değil

▪ Negatif ECC’li hastalarda rezidüal AIS oranı: %67

Lea et al., Gynecol Oncol 2002

Adenokarsinoma in Situ

Tedavi Sonrası Takip

▪ Optimal strateji belirlenmiş değil

▪ ASCCP önerisi: 20 yıl kotest ile takip

Adenokarsinoma in Situ

Çocuk İstemi Tamamlandıktan Sonra Histerektomi

▪ Elimizde yeterli uzun dönem sonuç yok

▪ İlk tedavi sonrası interval ve HPV durumundan bağımsız olarak, histerektomi önermekteyiz

Salani et al., AJOG, 2009

Adenokarsinoma in Situ

Gebelikte Yönetim

▪ Multidisipliner yaklaşım

▪ Konizasyonun önerilebileceği durum, biyopside invazivkanser şüphesi olması▪Hemoraji, spontan abort, preterm doğum riskleri artmıştır

▪Non-gravidlere göre cerrahi sınır (+)’liği artmıştır

▪ İdeal zamanlama 14-20 hafta

▪Profilaktik serklaj düşünülebilir

Douvier et al, Gynecol Obstet Fertil, 2003

Adenokarsinoma in Situ

Gebelikte Yönetim

▪Biyopside invaziv kanser şüphesi yoksa▪Her trimestrda kolposkopi

▪Doğumdan 6-8 hafta sonra konizasyon

Adenokarsinoma in situ

Adenokarsinoma

in situ

• Skip lezyon, %15-25 olguda mevcuttur

• Konizasyondamarjin (-) olsa bile kanser riski mevcuttur

Gör & Tedavi Et Stratejisi

Reduced patient anxiety

Reduced number of medical visits

Reduced travel cost

Prevention from dropout of patientbefore treatment

Avoid the skip lesion

Overtreatment

Grup Gereksiz yere tedavi oranı (%)

Smear high grade/

Kolposkopi high grade bulgular

11.6

Smear high grade/

Koposkopi low grade bulgular

29.3

Smear low grade/

Kolposkopi high grade bugular

46.4

Smear low grade/

Kolposkopi low grade bulgular

72.9

Ebisch RFM et al,BJOG ,2015

GEREKSİZ YERE TEDAVİ (OVERTREATMENT) İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

• YAŞ > 45

• LOW GRADE SİTOLOJİ

• GLANDULER TUTULUMUN OLMAMASI

N=800

ORTALAMA OVERTREATMENT :%46

HGSIL OVERTREATMENT:%17

Demirkıran et al,Ginekol Polska ,2017

Teşekkürler