Serositis como

presentación de LES

02/07/2020Clínica Médica "1" - Prof. Dr. Jorge Facal

clinicamedica1.com.uy1

Sala SerratosaDres. Lima, Chírico, Menoni, Ferreira

FP: SM, 30 años, procedente de Montevideo, desocupado

AP: • Tabaquista IPA 10• Consumo de drogas, en abstinencia hace 9 meses

AEA: Dic/19 internación en Rosario, Argentina • Poliartritis de rodillas, tobillos y articulaciones MCF e IFP• Remite con corticoterapia (1 mes)• ANA 1/5120, FR positivo, Ac. Anti CCP negativos, hipocomplementemia C3 y

C4, linfopenia

2

Caso clínico

3

Examen físico: ● Lúcido, normotenso, apirético● Adenopatías inflamatorias a nivel

cervical y axilar● PP: 20 rpm, sin tirajes, síndrome en

menos hasta vértice de hemitórax derecho

● CV RR 100 cpm, sin soplos ● OA: sin elementos de artritis

EA: Mayo/20 ● Disnea:

○ 2 meses de evolución○ progresiva○ CF III

● Dolor pleurítico● Fiebre de predominio nocturno● Repercusión general● Tos seca

4

● SM, 30 años, tabaquista, consumo problemático de drogas

● Poliartritis de probable etiología autoinmune

● Fiebre, repercusión general, síndrome en menos Htx derecho

En suma

5

❏ DP INFECCIOSO

-ETIOLOGÍA INESPECÍFICA?

-ETIOLOGÍA ESPECÍFICA: PLEURESÍA TUBERCULOSA?

➔ Sd. de impregnación toxi bacilar

➔ Corticoterapia prolongada, sin tratamiento de ITL

❏ DP SECUNDARIO A PATOLOGÍA AUTOINMUNE?

➔ Antecedente de poliartralgias

➔ ANA positivos, FR positivo, hipocomplementemia, linfopenia

Planteos

6

Hb (g/dL)

VCM (10-15L)

HCM (pg)

PLQ×109/L

Leu ×109/L

Linfocitos PCR (mg/dl)

VES

(mm/h)LDH

(U/L)

BT (mg/dl)

GPT (UI/L)

12 86 29 316 5.0 300 18,8 52 179 0.35 36

GOT (UI/L)

GGT (U/L).

FA (U/L)

Alb (mg/dl)

Azo (mg/dl)

Crea(mg/dl)

23 111 63 2.93 0.44 0.80

Serologías: VIH, VHC y VHB negativas. CMV IgM - IgG +

Examen de orina: Proteínas 1,01, Eritrocitos apr 200. Cilindros hialinos, algunos cilindros granulosos.

Paraclínica

7

RxTx:

Clínica Médica "1" - Prof. Dr. Jorge Facal clinicamedica1.com.uy

02/07/2020

TC Tx

8

9

10

● Derrame pleural derecho masivo en cavidad libre

● Colapso total del pulmón sin desplazamiento mediastinal

● Parénquima pulmonar izquierdo indemne

● Sin derrame pleural contralateral

● Fina lámina de derrame pericárdico

● No se observan adenomegalias hilio-mediastinales

Informe de TC

11

Estudio citoquímico del LP:

● Aspecto turbio con coágulos de fibrinaEscasa celularidad a predominio de PMN

● Cultivo del LP sin desarrollo

Para descartar etiología tuberculosa:

● ADA 20 U/L. PPD 0 mm

● GeneXpert negativo, cultivo pendiente

Biopsia pleural (videotoracoscopia): Cultivo sin desarrollo

AP: extenso exudado fibrinoso, presencia de área de necrosis. No se observan granulomas. No se observan células gigantes multinucleadas.

Pleuritis crónica en actividad

Prot (g/d) 4.1

LDH (U/L) 230

Ph 7.44

Glucosa (g/L)

0.59

12

● FR negativo

● ANA positivos 1/160, patrón nuclear homogéneo

● Antígenos nucleares extraíbles:

● Anti B2GP1, aCL, IL negativos

● Hipocomplementemia C3 y C4

Inmunología

Anti DNA: 948, Ac antinucleosoma +++ Ac anti histonas ++ Ac Anti-Ro ++

Ac Anti-La +

13

Resumen

❏ Hombre joven

❏ Antecedente de poliartritis

❏ Ingresa por derrame pleural masivo y fiebre prolongada

❏ DP INFECCIOSO O AUTOINMUNE?

❏ Se descarta pleuresía BK, inespecífica

❏ Se realiza diagnóstico de LES en la internación

Lupus eritematoso sistémico

14

● Primeras descripciones en siglo XV y XVI: lupus - lesiones tipo mordedura de lobo

● 1833: Individualización de las lesiones: “eritema centrífugo”

● 1855: Predominio sexo femenino, comp. articular

● 1872: Eritema en vespertilio, posibilidad de enfermedad sistémica grave

● 1859 - 1904: Compromiso visceral, concepto de enfermedad crónica

● 1935: Primer serie de casos analisis clinico y AP

● 1941: “enfermedad del colageno”

● 1948: Célula LE

Determinación de los ANA por inmunofluorescencia

● 1960: Anti DNA en pacientes con afección renal

● 1970: Anticuerpos extraíbles del núcleo (ENAs)

● 80s: Anticuerpos antifosfolípidos

Contexto histórico

Definición y prevalencia

15

● Enfermedad autoinmunitaria crónica

● Afroamericanos, hispanos, asiáticos

● Diversidad en expresión clínica e inmunológica

● Dano por autoanticuerpos y complejos inmunitarios

● Edad de diagnóstico entre 15 - 55 años

● Relación mujeres/hombres 9:1

16

Factores intervinientes

AMBIENTALES

EPIDEMIOLOGICOS

GENÉTICOS

HORMONALESAUTORREACTIVIDAD

17

PATOGÉNESIS

18

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

ANTICUERPOS

19

● Sanos: 31,7% en titulos 1/40

5% títulos 1/160

● IFI sobre células Hep-2

● En LES: presentes en 96.5%

● Sindrome Sjögren, esclerosis sistémica,

EMTC, HAI : 63%.

● Dependientes de la clínica

ANA

Anti ADN dc

Anti Sm

Anti Ro/La

Anti Histonas

20

Muy específicos

40 - 70% en enfermedad activa

Asociados a afectación renal y SNC

15 - 30% en LES

Asociados a anti U1RNP

Severidad de afectación renal

Anti Ro 10 - 60% Anti La 6-35%

Afectación renal y severidad, cutanea, fotosensibilidad, pulmonar, leucopenia

Asociado a S. Sjogren secundario

50-70%. Alta especificidad

Asociados con nefritis, actividad, LES Inducido por fármacos

Formas de clasificación

Mecanismo

inmunopatogénico

Gravedad

Lupus cutáneo: agudo 100% / subagudo 50% / crónico 15%

Lupus neonatal

Inducido por fármacos

LES 70%

Leve: síntomas constitucionales, artritis leve, SLEDAI <= 6

Moderado: artritis, serosas, hematológica, miocárdica,SLEDAI 7-12

Severo: compromiso severo renal, SNC, pulmonar, vasculitis

mesentérica, PLQ <20.000, SLEDAI>12

Lupus en hombres

22

● Menor tiempo al diagnóstico evolución más rápida

● Sin diferencias en mortalidad y gravedad

● Síntoma al diagnóstico más frecuente: fiebre

● Síntomas constitucionales, serositis y cardiovasculares (HTA), proteinuria, nefritis lúpica,

anemia hemolítica. Mayores índices actividad

● Menor incidencia: síntomas musculoesqueléticos, alopecia y fotosensibilidad al diagnóstico● En lo serológico: mayor frecuencia de aCL IgG y hipocomplementemia C3

No aumento de eventos trombóticos

Mecanismo común de producción en EAIS: Depósito IC

23

● Sintomáticos: dolor pleurítico inflamatorio

● Bilaterales, pequeños

● Sin enfermedad pulmonar subyacente

● Exudados: proteínas >3,5, g/l LDH <500

● Leucocitos 500 - 15-000 uL - linfocitos/PMN

● Glucosa baja , pH >7.3

● Alto título ANA

● 30-50% pacientes en evolución

Serositis en LES - Derrame pleural

SubpleuralesPleuralesCapilares

Activación del complemento

Aumento permeabilidad capilar

Infiltrado linfocítico mononuclear

Serositis en LES - Pericarditis

24

● Compromiso cardíaco 15 y 50%

● Mayor en estudios AP

● Pericardio es el tejido más comúnmente afectado

● Solo el 25% son sintomáticos

● Complicaciones de la pericarditis infrecuentes

entre 1 y 2,5%

● Miocardiopatía dilatada en 10% de los casos de

compromiso cardiovascular

Tratamiento

● AINES● Glucocorticoides● HCQ

• Glucocorticoides altas dosis: bolos MPN

+/-

• IS: ciclofosfamida

+/-

• Inmunoglobulinas

25

DEPENDIENTE DE SEVERIDAD DE PRESENTACIÓNCLÍNICA DEL PACIENTE

Para recordar

• Múltiples fenotipos clínicos según población - edad

• Similar pronóstico entre mujeres y hombres

• Fiebre como síntoma prevalente en hombres

• Si derrame pleural primero descartar infección

• Tratamiento guiado por balance lesional

26