MENGENAL DAN MENATALAKSANA SEPSIS NEONATORUM Dr.Hj.Rahmiyetti,SpAPendahuluan Sepsis neonatorum sampai saat ini masih merupakan masalah utama di bidang pelayanan dan perawatan neonatus. Menurut perkiraan World Health Organization (WHO), terdapat 5 juta kematian neonatus setiap tahun dengan angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28 hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000 kelahiran hidup, dan 98% kematian tersebut berasal dari negara berkembang. World Health Organization melaporkan case fatality rate yang tinggi pada kasus sepsis neonatorum , yaitu sebesar 40%. Hal ini terjadi karena banyak faktor risiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi. Angka kematian bayi dapat mencapai 50% apabila penatalaksanaan tidak dilakukan dengan baik.1,2

Angka kejadian sepsis neonatorum adalah 1-5 per 1000 kelahiran hidup. Berdasarkan data dari The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, insiden tertinggi sepsis neonatorum ditemukan pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah. Insiden sepsis awitan dini adalah 15-19 per 1000 kelahiran hidup dan sepsis nosokomial awitan lambat sebanyak 21% kasus.3 Angka kejadian sepsis di negara berkembang masih cukup tinggi (1,8-18/1000) dengan angka kematian sebesar 12-68%, sedangkan di negara maju angka kejadian sepsis berkisar 1-5 pasien per 1000 kelahiran hidup dengan angka kematian 10,3%.1,2

Penelitian terkini di Malaysia melaporkan angka

sepsis neonatorum 5-10% dengan tingkat kematian 23-52%. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) dalam periode Januari-September 2005, angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 13,68% dari seluruh kehidupan dengan tingkat kematian sebesar 14,18%. 4 Menegakkan diagnosis sepsis pada neonatus tidak mudah karena gejala dan tanda yang tidak spesifik, dapat menyerupai keadaan lain yang disebabkan oleh non infeksi. Pembuktian infeksi dengan biakan darah sering tidak menunjukkan hasil yang memuaskan. Keterlambatan pengobatan akan memperburuk keadaan bayi dan dapat menyebabkan kematian. Sebaliknya penanganan yang berlebihan akan meningkatkan penggunaan antibiotik1

dan lamanya rawat inap di rumah sakit. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengenal dan menatalaksana sepsis neonatorum.1,4 Definisi, Patofisiologi dan Patogenesis Sepsis neonatorum merupakan kumpulan gejala infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteriemia pada satu bulan pertama kehidupan bayi baru lahir. 1,2,3,4 Sepsis neonatorum dibagi menjadi dua bagian yang dibedakan menurut waktu atau usia timbulnya gejala, yaitu:1,2,3a. Sepsis awitan dini. Timbulnya gejala sepsis segera dalam periode postnatal (kurang

dari 72 jam). Sepsis awitan dini memiliki kekerapan 3,5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50% Gejala melibatkan multi sistem dengan gangguan pernafasan paling dominan. Pada umumnya bayi dengan sepsis awitan dini berkontak dengan mikroorganisme selama proses persalinan melalui traktus genitalia ibu. Kolonisasi mikroorganisme patogen dapat terjadi sejak periode perinatal. Beberapa mikroorganisme patogen seperti treponema, virus, listeria dan bahkan Candida dapat menyebar ke plasenta secara hematogen. Penyebaran mikroorganisme lain dapat terjadi pada saat proses persalinan. Bakteri patogen dan flora normal vagina dapat mencapai cairan amnion dan janin bila selaput ketuban pecah. Korioamnionitis menyebabkan kolonisasi mikroorganisme pada janin dan terjadinya infeksi. Timbulnya gejala gangguan pernafasan pada bayi disebabkan karena bayi mengalami aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Kolonisasi mikroorganisme dapat terjadi di tempat lain seperti kulit, nasofaring, orofaring, konjungtiva dan tali pusat. Trauma pada permukaan mukosa dapat menyebabkan terjadi nya infeksi. Sepsis awitan dini ditandai oleh adanya gejala sepsis yang muncul tiba-tiba dan berat sehingga dapat berkembang dengan cepat menjadi syok septik dan kematian.b. Sepsis awitan lambat. Timbulnya gejala sepsis lebih dari 72 jam. Sepsis awitan

lambat pada umumnya lebih ringan, namun suatu saat dapat menjadi berat. Sepsis biasanya tidak berhubungan dengan komplikasi persalinan. Fokus infeksi yang menyebabkan bakteriemia dapat diidentifikasi. Meningitis merupakan gejala klinis paling sering menyertai sepsis. Bakteri yang bertanggung jawab sebagai penyebab sepsis awitan lambat dan meningitis. Alasan yang menyebabkan gejala klinis sepsis awitan lambat berkembang lebih lambat, keterlibatan infeksi susunan saraf pusat dan2

gejala infeksi sistemik serta kardiorespirasi yang lebih ringan sampai saat ini masih belum jelas. Transmisi secara horisontal memegang peranan yang besar,kontak yang erat dengan ibu yang menyusui,dan penularan transmisi secara nosokomial.Yang paling utama penyebab faktor resiko didapatkannya nosokomial sepsis adalah penggunaan lama kateter plastik intravaskuler, penggunaan prosedur invasif, pemakaian antibiotik, perawatan yang lama di rumah sakit,kontaminasi dari peralatan laboratorium pendukung, cairan intravena atau enteral,dan peralatan yang terkontaminasi.Bagaimanapun,situasi yang meningkatkan paparan neonatus terhadap mikroorganisme menghasilkan peningkatan yang tinggi terhadap infeksi nosokomial dalam perawatan. Dalam dekade terakhir telah diajukan konsep baru patogenesis infeksi yang dikenal dengan systemic inflammatory response syndrome(SIRS). Istilah ini dipakai pada pasien yang memperlihatkan gejala klinis infeksi dengan respon sistemik seperti takikardia, takipneu, hipertermia atau hipotermia (Tabel 1). Pada stadium lebih lanjut, dalam cascade inflamasi ini terjadi perubahan fungsi berbagai organ tubuh yang disebut Multi Organ Dysfunction Syndrome (MODS). Konsep ini menggambarkan patofisiologi baru dalam cascade inflamasi yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya. 1,2 Tabel 1. Kriteria SIRS4

Usia Neonatus

Suhu

Laju nadi /menit

Laju /menit

nafas

Jumlah leukosit x 103/mm3 >34 >19,5 atau < 5

0-7 hari 7-30 hari

>38,5 atau 38,5 atau 180 atau 180 atau 50 > 40

Catatan: definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 kriteria dalam tabel (salah satu diantaranya adalah kelainan suhu dan leukosit)

Pada International Consensus Conference on Pediatric sepsis di San Antonio Texas USA (2002) telah dicapai suatu kesepakatan mengenai definisi SIRS, MODS, Sepsis, Sepsis Berat, dan syok Sepsis (Tabel 2). Berdasarkan kesepakatan tersebut, definisi sepsis neonatus ditegakkan bila terdapat SIRS yang dipicu oleh infeksi, baik tersangka infeksi (suspected)

3

atau terbukti infeksi (proven). Berbagai respon sistemik dapat ditemukan pada SIRS, antara lain perubahan sistem hematologi, sistem imun tubuh, dan lain-lain.2,5 Tabel 2. Kriteria infeksi, sepsis, sepsis berat, syok sepsis5

Infeksi

Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain)

Sepsis Sepsis Berat

SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskuler atau disertai gangguan nafas akut atau adanya gangguan dua organ lain (seperti gangguan neurologi, hematologi, urogenital dan hepatologi

Syok Sepsis

Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik < 65 mmHg pada bayi < 7 hari dan 160 kali /menit. Faktor minor: a. Ibu dengan demam intrapartum > 37,5C. b. Kehamilan kembar. c. Bayi prematur d. Ibu dengan leukositosis (hitung sel darah putih >15.000).7

e. Ruptur membran > 12 jam. f. Takipnea g. Kolonisasi SGB pada ibu.h. APGAR score yang rendah (10 mmol/l) Intoleransi minum

Variabel hemodinamik Tekanan darah 3 mmol/l

Variabel Inflamasi

Leukosistosis (> 34000 x 106/L) Leukopenia ( 10% Netrofil muda/ total neutrofil (I/T ratio) > 0,2 Trombositopenia < 100 000 x 106/L C Reactive Protein > 10 mg/dl atau >2SD dari nilai normal Procalcitonin > 8,1 mg/dL atau >2SD dari normal IL-6 atau IL-8 > 70 pg/ml 16 S rRNA gene PCR: Positif

Penetapan interleukin sebagai salah satu kriteria diagnosis sepsis mempunyai arti penting karena hal itu sesuai dengan respons sistemik yang terlihat pada pasien SIRS/FIRS. Pembentukan sitokin ini bertambah penting artinya karena sitokin tidak hanya berperan dalam regulasi proses inflamasi tetapi sekaligus dapat dipergunakan sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. Kuster dkk (1998) melaporkan sitokin yang beredar di dalam sirkulasi pasien sepsis dapat dideteksi 2 hari sebelum gejala klinis sepsis muncul. Pelaporan ini sangat bermanfaat dalam manajemen pasien karena dengan demikian rencana pengobatan sepsis dapat dilakukan dengan lebih dini sehingga pengobatan akan lebih efisien dan efektif serta komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat dihindarkan. Akhir-akhir ini pemeriksaan biomolekuler/ Polymerase Chain Reaction (PCR) juga digunakan dalam menentukan diagnosis dini sepsis neonatorum. Dibandingkan dengan biakan darah, pemeriksaan biomolekuler mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman. Selain bermanfaat untuk deteksi dini, PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum.2,7

Tata laksana Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum, sedangkan di pihak lain penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. Sehubungan dengan hal tersebut, penggunaan antibiotika secara empiris dapat dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab tersering yang ditemukan di klinik tersebut. Selain pola kuman hendaknya diperhatikan pula resistensi kuman. Segera setelah didapatkan hasil kultur darah, maka jenis antibiotik disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola resistensinya.1,210

Dalam kepustakaan dikemukakan bahwa kuman streptococcus Grup B dan kuman gram positif lainnya masih sensitif terhadap penicillin (dosis 100.000-200.000 U/kgbb/hari) atau ampisilin (dosis 100-200 mg/kgbb/hari). sedangkan kuman Listeria masih sensitif dengan kombinasi antibiotik ampisilin dan aminoglikosid, serta golongan Pseudomonas umumnya sensitif terhadap sefalosporin. Lamanya pengobatan sangat tergantung pada kuman penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman streptococcus dan listeria, pemberian antibiotika dianjurkan selama 10-14 hari. sedangkan penderita yang disebabkan oleh kuman gram negatif pengobatan kadang-kadang diteruskan sampai 2-3 minggu. Divisi perinatologi RSCM menggunakan antibiotik golongan Ceftasidim sebagai antibiotik pilihan pertama dengan dosis yang dianjurkan 50-100 mg/kgbb/hari (bergantung berat-ringannya gejala sepsis) dan diberikan 2 kali sehari. Beberapa kuman gram negatif saat ini hanya sesnsitif terhadap imipenem atau meropenem dengan dosis 25 mg/kgbb/dosis dengan pemberian 2 kali sehari.1,2 Gambar 2 memperlihatkan protokol pemberian antibiotik pada sepsis. Walaupun pemberian antibiotik masih merupakan tata laksana utama pengobatan sepsis neonatorum, berbagai upaya pengobatan tambahan (adjunctive therapy) banyak dilaporkan dalam upaya memperbaiki mortalitas bayi. Pengobatan tambahan atau terapi inkonvensional semacam ini selain mengatasi berbagai defisiensi dan belum matangnya fungsi pertahanan tubuh neonatus, juga dalam rangka mengatasi perubahan yang terjadi dalam perjalanan penyakit dan cascade inflamasi pasien sepsis neonatorum.

11

Gambar 2. Protokol tatalaksana sepsis8 Beberapa terapi inkonvesional yang sering diberikan antara lain:1,5,6,9,10

Pemberian imunoglobulin secara intravena (IVIG). Bertujuan untuk dapat meningkatkan antibodi tubuh serta memperbaiki fagositosis dan kemotaksis sel darah putih. Namun pemberian IVIG belum terbukti memberikan efek yang menguntungkan terhadap penderita tersangka sepsis dan sepsis neonatorum.13

Pemberian Fresh frozen plasma (FFP). Pemberian FFp diharapkan dapat mengatasi gangguan koagulasi yang diderita pasien. FFP juga mengandung antibodi, komplemen dan protein lain seperti C-reactive protein dan fibronectin. Walaupun FFP12

mengandung antibodi protektif tertentu namun pemberian FFP dengan tujuan meningkatkan kadar proteksi pada bayi tidak akan banyak berfaedah.

Pemberian Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor (G-CSF). G-CSF secara langsung akan memperbanyak netrofil dalam sirkulasi akibat pelepasan netrofil dari sum-sum tulang yang meningkat.

Transfusi tukar. Tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan/ mengurangi toksin atau produk bakteri dan mediator penyebab sepsis, memperbaiki perfusi perifer dan pulmonal dengan meningkatkan kapasitas oksigen dalam darah, serta memperbaiki sistem imun dengan adanya tambahan netrofil dan berbagai antibodi yang mungkin terkandung dalam darah donor. Pelaksanaan tindakan ini sulit dan berpotensi menimbulkan reaksi transfusi.

Tatalaksana imunologik. Adanya hipotesis yang menyatakan bahwa pengurangan sirkulasi TNF-a dan IL-1 (sitokin proinflamasi) dalam sirkulasi akan menghambat perkembangan cascade sepsis. Hipotesis ini dibuktikan dengan menyuntikkan reseptor antagonis IL-1(IL-1ra) pada binatang percobaan dapat merintangi aktifitas IL-1 sehingga terhindar dari kematian akibat bakteriemia dan endotoksemia.

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Aminullah A, Gatot D, Kosim S, Rohsiswatmo R, Indarso F, Dharma R, Wibowo N,dkk. Penatalaksanaan Sepsis Neonatorum. Health Technology Assessment Indonesia. Departemen keshatan Republik Indonesia, Jakarta;2007:h.3-43 2. Aminullah A. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Dalam: Hegar B, Trihono P, Irfan EB. Update in Neonatal Infections. Pendidikan Kedokteran berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLVIII. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS.Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta:2005.h:113. 3. Gomella LT. Sepsis. Dalam: Neonatology. Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. McGraw Hill Lange,New York;2009.h.665-71. 4. Rohsiswatmo R. Kontroversi Diagnosis Sepsis Neonatorum. Dalam: Hegar B, Trihono P, Irfan EB. Update in Neonatal Infections. Pendidikan Kedokteran berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLVIII. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS.Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta:2005.h:32-42 5. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, the members of the international consensus conference on pediatric sepsis. International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. Pediatr Crit Med; 2005. Vol.6,No.1.h:2-8.6. Sankar MJ, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in The newborn. Diunduh

dari: www.newborhocc.org . Tanggal 24 Oktober 2011. 7. Cipla. Neonatal Sepsis Protocol For Indian Neonatal intensive Care Unit (NICU)The Algorithmic Way. Dalam: Infection update. New Delhi;2008.h.1-20.8. Aleteyeb SMH, Khosravi AD,Dehdashtian, Kompani F, Mortazavi SM, Aramesh

MR. Identification of bacterial agents and antimicrobial susceptibility of neonatal sepsis: A 54-month study in a tertiary hospital. African Journal of Microbiology research Vol.5(5),Maret;2011. h 528-531.200 9. Waseem R, Izhar TS, Khan M, Qureshi AW. Neonatal Sepsis. Professional Med J. Desember 2005;12 (4),h.451-6.10. Anderson-Berry AL. Neonatal Sepsis.Diunduh dari: www.emedicine.com .tanggal

24 Oktober 2011.14

11. Chiesa C, Panero A, Osborn JF, Simonetti AF, Pacifico L. Diagnosis of Neonatal

Sepsis: A Clinical and laboratory challenge.Clinical chemistry Volume 2;2004.h.279-87. 12. Zahedpasha Y. AhmadpourKachor M, Hajiahmadis M. Procalcitonin as A Marker of neonatal sepsis.Iran J Pediatr;Jun 2009.vol 19 No,.2.h.117-22.13. The INIS Collaborative Group. Treatment of Neonatal Sepsis with Intravenous

Immune Globulin. N Engl J Med 2011;365:1201-11.

15