SEPSESEPSE

Dra.Renata CruzDra.Renata Cruz

CHOQUE CHOQUE SSÉÉPTICOPTICO

EE

Joseph Carcillo – JPED 2002

Maior causa de mortalidade em unidades de terapia Intensiva Adulto e Pediátrica

Mortalidade Mortalidade 1966 1966 97 %97 %

1985 1985 58 %58 %

2002 2002 9 % ( 9 % ( fluidoterapiafluidoterapia agressiva...)agressiva...)

2002 2002 -- Adultos Adultos 28 %28 %

Joseph Carcillo – JPED 2002

34 crian34 criançças em choque sas em choque séépticopticovolume da primeira horavolume da primeira hora

I I -- < 20 ml/kg< 20 ml/kg

II II –– 20 a 40 ml/kg20 a 40 ml/kg

III III -- > 40 ml/kg ( Maior sobrevida)> 40 ml/kg ( Maior sobrevida)

Joseph Carcillo – JAMA 1991

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PRECOCESTICO PRECOCE

ANTIBIOTICO TERAPIA ADEQUADA

FLUIDOTERAPIA AGRESSIVAFLUIDOTERAPIA AGRESSIVA

Joseph Carcillo – JPED 2002

ADULTOSADULTOS

PARALISIA VASOMOTORA COM PARALISIA VASOMOTORA COM DA RVS, DA RVS,

DC NORMAL OU DC NORMAL OU ⇑⇑ ( COMPENSADO por ( COMPENSADO por ⇑⇑ FC e DILATAFC e DILATAÇÇÃO ÃO

VENTRICULAR ).VENTRICULAR ).

DIFERENDIFERENÇÇAS ENTRE AS FAIXAS ETAS ENTRE AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS

Joseph Carcillo – JPED 2002

NEONATONEONATO

ACIDOSE ACIDOSE HPP HPP FO PFO PÉÉRVIO RVIO CIRCULACIRCULAÇÇÃO FETAL PERSISTENTE ÃO FETAL PERSISTENTE

(PCA)(PCA)

AUMENTO DO TRABALHO DO VDAUMENTO DO TRABALHO DO VD

DIFERENDIFERENÇÇAS ENTRE AS FAIXAS ETAS ENTRE AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS

Joseph Carcillo – JPED 2002

CRIANCRIANÇÇASASHIPOVOLEMIA GRAVE,HIPOVOLEMIA GRAVE,

DC DIMINUDC DIMINUÍÍDO ( Associado com mortalidade) DO ( Associado com mortalidade) ≠≠ ↓↓ RVS dos adultosRVS dos adultos

RVS RVS ↑↑ ( 60 % dos casos)( 60 % dos casos)

DIFERENDIFERENÇÇAS ENTRE AS FAIXAS ETAS ENTRE AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS

Ceneviva at al 1996Ceneviva at al 1996

50 crian50 criançças refratas refratáárias a rias a fluidoterapiafluidoterapia ( 60 ( 60 ml/kg/h)ml/kg/h)

58 % 58 % ↓↓ DC DC ↑↑ RVSRVS

22 % 22 % ↓↓ DC DC ↓↓ RVSRVS

20 % 20 % ↑↑ DC DC ↓↓ RVS ( = Adultos )RVS ( = Adultos )

DIFERENDIFERENÇÇAS ENTRE AS FAIXAS ETAS ENTRE AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS

Ceneviva at al 1996Ceneviva at al 1996

FISIOPATOLOGIA da SEPSEFISIOPATOLOGIA da SEPSE

Vaso linfático

Vaso linfático

SangueSangue

Infecção Sistêmica -

Ativação imune

Aumento de fagócitos e linfócitos e adesão plaquetária

Estímulo da resposta imune

(SOBREVIVÊNCIA)

Fagocitose das Fagocitose das bactbactéériasrias

linfonodoslinfonodos

Efeito benEfeito benééficofico

ProstanglandinaProstanglandina EE22

Tromboxane ATromboxane A22

Fator ativador Fator ativador plaquetplaquetááriorio

Endotoxinabacteriana

Macrófago

Núcleo

InterleucinaInterleucina--6,10,126,10,12

Fator de NecroseFator de NecroseTumoralTumoral

InterleucinaInterleucina--11

Febre Febre EstimulaEstimulaçção imuneão imune

DestruiDestruiçção microbianaão microbiana

Efeito malEfeito malééficoficoInibição miocárdica - ICCEndotelite – CIVD, SDRA

SDMO

+ -

ATIVAATIVAÇÇÃO DO MACRÃO DO MACRÓÓFAGOFAGO

MacrMacróófagos ativados para secretar fagos ativados para secretar fatores inflamatfatores inflamatóóriosrios

Endotelite DifusaDisfunção da microcirculação-CIVD

Má distribuição do fluxo capilar

Disfunção de múltiplos orgãos (ÓBITO)

Fisiopatologia da Fisiopatologia da SepseSepse

Fisiopatologia da Fisiopatologia da sepsesepse

Cambridge University 2004

VIA INTRVIA INTRÍÍNSECA NSECA -- TTPATTPASuperfície plaquetária

XI

FATOR TISSULAR

XIIVII

Ca++

XIa

IX IXaVIII C

Fosfol.Ca++

X XaV

Fosfol.Ca++

II IIa

I Ia

FXIII

Fibrina EstávelPDF, D- DÍMERO,↓

PROT.C E S

Ca++

VIA EXTRVIA EXTRÍÍNSECA NSECA -- TAPTAP

Proteína S

Proteína C

Inibidor da proteína C

Inibição

Ativação

CASCATA DA COAGULACASCATA DA COAGULAÇÇÃOÃO

InternationalInternational PediatricsPediatrics SepsisSepsisConsensusConsensus ConferenceConference

DefinitionsDefinitions for for sepsissepsis andand organorgandysfuntiondysfuntion in in pediatricspediatrics

ChildrensChildrens medical medical centercenter of Dallas / of Dallas / ChildrensChildrens Hospital Hospital

of Boston com 20 especialistas em of Boston com 20 especialistas em sepsesepse de 5 pade 5 paííses : ses :

CanadCanadáá , Fran, Françça, Holanda , Reino unido, Estados a, Holanda , Reino unido, Estados

Unidos.Unidos.

Critical Care medicine - January 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

SIRSSIRSCritCritéériosrios : 2 dos seguintes onde 1 deles dever: 2 dos seguintes onde 1 deles deverááser anormalidade de Temperatura ou Contagem ser anormalidade de Temperatura ou Contagem de leucde leucóócitos :citos :

TAQUICARDIA TAQUICARDIA

TAQUIPNTAQUIPNÉÉIAIA

FEBRE ( > 38,5 FEBRE ( > 38,5 ºº c) OU HIPOTERMIA ( < 36c) OU HIPOTERMIA ( < 36 ºº c)c)

LEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA (exceto nos casos pLEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA (exceto nos casos póós QT) s QT)

> 10 % formas jovens > 10 % formas jovens

Critical Care medicine january 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

SIRSSIRSTAQUICARDIA TAQUICARDIA Definida como maior que 2 DP para idade , Definida como maior que 2 DP para idade ,

na ausência de estna ausência de estíímulo externo febre, uso crônico de mulo externo febre, uso crônico de

drogas, estdrogas, estíímulo doloroso e persistentes num permulo doloroso e persistentes num perííodo de 30 odo de 30

min a 4 hmin a 4 h

Em crianEm criançças < 1 anoas < 1 ano BradicardiaBradicardia < 10 < 10 thth percentilpercentil para idade para idade

na ausência de estna ausência de estíímulo mulo vagalvagal ou doenou doençças congênitasas congênitas

Critical Care medicine january 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

SIRSSIRSTAQUIPNTAQUIPNÉÉIA IA

FR > 2 DP do normal para idade ou necessidade de FR > 2 DP do normal para idade ou necessidade de

ventilaventilaçção mecânica por um processo agudo na ão mecânica por um processo agudo na

ausência de doenausência de doençças as neuromuscularesneuromusculares ou em pou em póós s

anestanestéésico.sico.

Critical Care medicine - January 2005

Consenso de Consenso de SepseSepse 20052005

Contagem Contagem leucocitleucocitááriaria aumentada ou diminuaumentada ou diminuíídadapara idade ( não secundpara idade ( não secundáária a quimioterapia ou ria a quimioterapia ou leucopenialeucopenia induzida) ou > 10% de cinduzida) ou > 10% de céélulas jovenslulas jovens

Valores de referência para idadeValores de referência para idadeIDADEIDADE + 2DP + 2DP FC FC P10P10

⇑⇑ ⇓⇓FRFR + 2 DP+ 2 DP LEUCLEUCÓÓCITOSCITOS PASPAS -- 2DP2DP

RN a 1 semRN a 1 sem > 180 < 100> 180 < 100 > 50> 50 >34.000>34.000 < 65< 65

1 sem a 1 m1 sem a 1 m > 180 < 100> 180 < 100 > 40> 40 > 19500 < > 19500 < 50005000

< 75< 75

1 m a 1 A1 m a 1 A > 180 < 90> 180 < 90 > 34> 34 > 17500 < > 17500 < 50005000

< 94< 94

2 a 5 A2 a 5 A > 140 > 140 ---- > 22> 22 > 15500 < > 15500 < 60006000

< 100< 100

6 a 12 A6 a 12 A > 130 > 130 ---- > 18> 18 > 13500 < > 13500 < 45004500

< 105< 105

13 a 18 A13 a 18 A > 110 > 110 ---- > 14> 14 > 11000 < > 11000 < 45004500

< 117< 117

Critical Care medicine january 2005Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook

SEPSE = SIRS + InfecSEPSE = SIRS + Infecçção Documentada ou ão Documentada ou

SuspeitadaSuspeitada

SEPSE GRAVE = SEPSE GRAVE = SepseSepse + disfun+ disfunçção cardiovascular, ão cardiovascular,

ou SDRA ou 2 ou mais ou SDRA ou 2 ou mais disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãos

CHOQUE SCHOQUE SÉÉPTICO = PTICO = SepseSepse com disfuncom disfunçção ão CardioCardio--

vascularvascular apapóós infusão de 40 ml/kg fluido.s infusão de 40 ml/kg fluido.

Critical Care medicine january 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Cardiovascular: apão Cardiovascular: apóós a administras a administraçção de ão de

40 ml/kg num per40 ml/kg num perííodo de observaodo de observaçção de 1 hão de 1 h

Hipotensão Hipotensão PAsPAs < 5 < 5 thth para idade ou PAS < 2 DP para para idade ou PAS < 2 DP para a idade a idade HIPOTENSÃO NÃO HIPOTENSÃO NÃO ÉÉ NECESSNECESSÁÁRIA RIA ÉÉ APENAS APENAS

COMPROBATCOMPROBATÓÓRIA.RIA.

Necessidade do uso de drogas Necessidade do uso de drogas vasoativasvasoativas: : DopaminaDopamina> 5 > 5 ugug/kg/min ou /kg/min ou dobutaminadobutamina, , epinefrinaepinefrina e e norepinefrinanorepinefrina em qualquer dose.em qualquer dose.

Critical Care medicine january 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Cardiovascular: apão Cardiovascular: apóós a administras a administraçção de ão de

40 ml/kg num per40 ml/kg num perííodo de observaodo de observaçção de 1 hão de 1 h2 das seguintes altera2 das seguintes alteraçções :ões :

Acidose metabAcidose metabóólica lica inexplicadainexplicada BE > 5BE > 5

Aumento do Aumento do lactatolactato 2 vezes o valor normal2 vezes o valor normal

OligOligúúriaria < 0,5 ml/kg/h< 0,5 ml/kg/h

TEC > 5 segundosTEC > 5 segundos

Gradiente tGradiente téérmico MMrmico MM

Critical Care medicine january 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Respiratão Respiratóóriaria

paOpaO22 / FIO/ FIO22 < 300 na ausência de cardiopatia < 300 na ausência de cardiopatia ciancianóótica ou doentica ou doençças pulmonares pras pulmonares préévias.vias.

paCOpaCO22 >65 ou 20 >65 ou 20 torrtorr acima da linha de baseacima da linha de base

Necessidade de oxigênio > 50 % para manter Necessidade de oxigênio > 50 % para manter saturasaturaçção > 92 %ão > 92 %

Necessidade de VNI ou VPMNecessidade de VNI ou VPM

Critical Care medicine january 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Neurolão Neurolóógicagica

Escala de Escala de GlasgowGlasgow < 11< 11

ou decrou decrééscimo > 2 pontos do valor anteriorscimo > 2 pontos do valor anterior

HematolHematolóógicogicoPlaquetas < 80.000 ou decrPlaquetas < 80.000 ou decrééscimo de 50 % do seu scimo de 50 % do seu maior valor nos maior valor nos úúltimos 2 dias.ltimos 2 dias.

RNI ( Internacional RNI ( Internacional NormalizedNormalized ratioratio) > 2) > 2

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DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

disfundisfunçções de outros ões de outros orgãosorgãosDisfunDisfunçção Renalão Renal

CreatininaCreatinina ≥≥ 2 vezes o valor normal para idade ou 2 vezes o valor normal para idade ou aumento de 2 pontos da aumento de 2 pontos da úúltima ltima creatininacreatinina..

DisfunDisfunçção Hepão HepááticaticaBilirrubina total Bilirrubina total ≥≥ 4 mg/4 mg/dldl ( inv( inváálido para reclido para recéém m

nascidos)nascidos)

TGO maior que 2 vezes o limite para idade.TGO maior que 2 vezes o limite para idade.

Critical Care medicine january 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

Tipos de choque sTipos de choque séépticopticoChoque frio:RVS aumentada, reduChoque frio:RVS aumentada, reduçção da perfusão ão da perfusão

com diminuicom diminuiçção do não do níível de consciência, TEC > 2 vel de consciência, TEC > 2 seg, pulsos perifseg, pulsos perifééricos diminuricos diminuíídos, palidez cutânea, dos, palidez cutânea, extremidades marmextremidades marmóóreas e frias, reas e frias, oligoligúúriaria < 1 < 1 ml/kg/h.ml/kg/h.

Choque quente: Aumento da RVS, TEC < 2, Choque quente: Aumento da RVS, TEC < 2, ((VasoplVasopléégicogico), pulsos perif), pulsos perifééricos cheios, ricos cheios, oligoligúúriaria< 1 ml/kg/h.< 1 ml/kg/h.

Critical Care medicine january 2005

DEFINIDEFINIÇÇÕES do CONSENSO ÕES do CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE 2005INTERNACIONAL DE SEPSE 2005

Hemograma, PCR, Hemograma, PCR, ionogramaionograma,,gkicemiagkicemia,TP, ,TP, gasometria arterial,TTPA,Fibrinogênio, PDF, Dgasometria arterial,TTPA,Fibrinogênio, PDF, D--ddíímero,TGO,TGP,Urmero,TGO,TGP,Urééia,ia,CreatininaCreatinina

Culturas de todos os sCulturas de todos os síítiostios

Imagem quando necessImagem quando necessááriorio

PCR,BE,Il6.PCR,BE,Il6.ProcalcitoninaProcalcitonina

Critical Care medicine january 2005

DIAGNDIAGNÓÓSTICO LABORATORIALSTICO LABORATORIAL

DiagnDiagnóóstico Precoce.stico Precoce.

Via aVia aéérea : rea : OxigenioterapiaOxigenioterapia / Avaliar VPM./ Avaliar VPM.

2 acessos 2 acessos calibrosescalibroses em MMII em MMII se > 60 ml/kg e se > 60 ml/kg e sem estabilidade sem estabilidade Cateter central.Cateter central.

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia adequada. adequada.

FluidoterapiaFluidoterapia agressiva.agressiva.

Drogas Drogas inotrinotróópicaspicas, , vasopressorasvasopressoras CTCCTC

TRATAMENTOTRATAMENTO

Via aVia aéérearea

PRESERVAÇÃO DE ORGÃOS NOBRES

Acessos venosos perifAcessos venosos perifééricorico

BASÍLICACEFÁLICA

SAFENA

JUGULAREXTERNA

Acessos venosos centraisAcessos venosos centrais

Femural Jugular e subclávia

É Sepse ?

Qual o local de infecção ?

É Comunitária ou Nosocomial ?

Qual o Patógeno provável ?

Antibioticoterapia direcionada para o foco

ABORDAGEM AO PACIENTE COM ABORDAGEM AO PACIENTE COM SEPSE E CHOQUE SSEPSE E CHOQUE SÉÉPTICOPTICO

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍÍRICA INICIALRICA INICIAL

Faixa etFaixa etááriaria InfecInfecçção ão comunitcomunitááriaria

InfecInfecçção ão comunitcomunitááriaria

InfecInfecçção ão HospitalarHospitalar

InfecInfecçção ão HospitalarHospitalar

Foco RespiratFoco Respiratóório rio ou indeterminado ou indeterminado

Foco Digestivo ou Foco Digestivo ou UrinUrinááriorio

Foco RespiratFoco Respiratóório rio ou Cateterou Cateter

Foco Digestivo ou Foco Digestivo ou UrinUrinááriorio

RNRN AmpiAmpi + + GentaGenta

ou ou CefotaximaCefotaximaAmpiAmpi + + GentaGenta

ou ou CefotaximaCefotaximaVancoVanco ++

CefepimeCefepime ou ou AmicaAmica

CefepimeCefepime ++--AmicaAmica

1 a 3 m1 a 3 m AmpiAmpi + + CeftriaxoneCeftriaxone

CeftriaxoneCeftriaxone + + GentaGenta

VancoVanco ++

CefepimeCefepime ou ou AmicaAmica

CefepimeCefepime ++--AmicaAmica

ConsidConsid. . MeropenenMeropenen

3 m a 3 m a 7 A7 A

CeftriaxoneCeftriaxone ++--oxacilinaoxacilina

CeftriaxoneCeftriaxone VancoVanco ++

CefepimeCefepime ou ou AmicaAmica

CefepimeCefepime ++--AmicaAmica

ConsidConsid. . MeropenenMeropenen

Medicina intensiva – Pedro e Celiny 2004

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍÍRICA INICIALRICA INICIAL

Faixa etFaixa etááriaria InfecInfecçção ão comunitcomunitááriaria

InfecInfecçção ão comunitcomunitááriaria

InfecInfecçção ão HospitalarHospitalar

InfecInfecçção ão HospitalarHospitalar

Foco RespiratFoco Respiratóório rio ou indeterminado ou indeterminado

Foco Digestivo ou Foco Digestivo ou UrinUrinááriorio

Foco RespiratFoco Respiratóório rio ou Cateterou Cateter

Foco Digestivo ou Foco Digestivo ou UrinUrinááriorio

> 7 a> 7 a Penicilina G ou Penicilina G ou CeftriaxoneCeftriaxone

Considerar Considerar OxaOxa

CeftriaxoneCeftriaxone ou ou ClindamicinaClindamicina + +

amicaamica

VancoVanco ++

cepepimecepepime

ouou

meropenenmeropenen

AmicaAmica + +

CefepimeCefepime ou ou meropenenmeropenen

Casos Casos refratrefratáários rios

apapóós 7 a 10 s 7 a 10 dias sem dias sem identident. .

Do agenteDo agente

Considerar infecConsiderar infecçção ão por por candidacandida

MeropenenMeropenen + + VancoVanco+ + AnfotericinaAnfotericina BB

Considerar infecConsiderar infecçção ão por por candidacandida ou ou

anaeranaeróóbiobio

MeropenenMeropenen + + VancoVanco+ + AnfotericinaAnfotericina B ou B ou

metronidazolmetronidazol

Medicina intensiva – Pedro e Celiny 2004

FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA

ManutenManutençção intravascular,ão intravascular,

Corrigir prCorrigir préé carga,carga,

Manter equilManter equilííbrio brio áácido cido –– bbáásico e sico e

hidroeletrolhidroeletrolííticotico,,

Garantir capacidade de Transporte.Garantir capacidade de Transporte.

Agentes Agentes InotrInotróópicospicos//vasopressoresvasopressores

AGENTEAGENTE ALFA 1ALFA 1 BETA 1BETA 1 BETA 2BETA 2 DELTADELTA

DOPAMINADOPAMINA ++++ ++++ ++ ++++

DOBUTAMINADOBUTAMINA ++ ++++++ ++

ADRENALINAADRENALINA ++++++ ++++++ ++

NORADRENALINANORADRENALINA ++++++ ++

ISOPROTERENOLISOPROTERENOL ++++++ ++++++

Agentes Agentes InotrInotróópicospicos//vasopressoresvasopressores

AGENTEAGENTE ALFA 1ALFA 1 BETA 1BETA 1 BETA 2BETA 2 DELTADELTA

AMRINONAAMRINONA ++++ ++

MILRINONAMILRINONA ++++++

NITOPRUSSIATO DE NITOPRUSSIATO DE SSÓÓDIODIO

++++++

VASOPRESSINAVASOPRESSINA ++++++ ++

DIAGNDIAGNÓÓSTICO PRECOCESTICO PRECOCE

ANTIBIOTICO TERAPIA ADEQUADA

FLUIDOTERAPIA AGRESSIVAFLUIDOTERAPIA AGRESSIVA

LMN, 6 meses, sexo masculino, natural de Tucano (Ba) e procedente de FS.

Admitido em 06/04/04 com história de febre, diarréia e vômitos há 4 dias.

Foi internado em outra unidade do SUS Feira de Santana onde permaneceu

por 48 h e recebeu nesse período 80 ml/Kg de expansão com SF a 0,9 %

nas primeiras 12 h e venóclise com Sol 1:4 TH 100 % nas 48 h, sem diurese

satisfatória há 24 h, passando a cursar com dispnéia, piora dos vômitos,

edema e sufusões hemorrágicas no corpo, sendo transferido para UTI em

uso de ampicilina. Transporte: Perdeu acesso, Cateter de O2.

Interrogatório sistemático: sem outras queixas.

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

Antecedentes neonatais: nascido de parto normal, sem

intercorrências. Peso de nascimento de 3700 g.

Vacinação: em dia segundo genitor.

Antecedentes patológicos: nega internamentos anteriores,

transfusões sanguíneas. Relato de 1 episódio de IVAS há 1

mês.

Alimentação: aleitamento materno exclusivo.

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

MEG, descorado ++/4, taquidispnéico, desidratado grave, sonolento

FC: 203 bpm FR: 56 ipm PA: 76/34 mmHg Temp: 36,5 SaO2: 94% (Cateter de O2)

Ap. respiratório: Gemente e com tiragem subdiafragmática. Murmúrio vesicular rude sem ruídos adventícios.

Ap. cardiovascular: BRNF em 2 tempos sem sopros.

Abdomen: distendido, fígado a 4 cm do rebordo costal direito. Ruídos hidroaéreos presentes.

Extremidades: frias , mal perfundidas com TEC 7 segundos, e pulsos com amplitude diminuídos.

Pele: equimoses em membros inferiores.

SNC: sonolento, sem rigidez de nuca.

CASO CLCASO CLÍÍNICO NICO –– EXAME FEXAME FÍÍSICOSICO

Evolução clínica

1 DIH: Realizada intubação orotraqueal

Paciente mantinha sinais de desidratação c/ baixa perfusão após 60

ml/kg de expansão com cristalóide sendo iniciado dopamina de 10

mcg/kg/minuto.

Exames: hipoglicemia, e hiponatremia de 120 mEq/l, tendo recebido

correção rápida. Gasometria c/ acidose metabólica com pH 7,04 Bic 12,1,

tentada correção com bicarbonato, sem sucesso.

EVOLUEVOLUÇÇÃOÃO

DataData 5/045/04 5/045/04 5/045/04 5/045/04 5/045/04 6/046/04 6/046/04

HoraHora 1:301:30 5:425:42 11:811:8 1212 2121 9:529:52 1010

FiO2FiO2 30%30% 30%30% 30%30% 30%30% 100%100% 100%100% 100%100%

PHPH 7,237,23 7,087,08 7,017,01 7,047,04 6,856,85 6,76,7 6,856,85

PO2PO2 138138 99,799,7 116116 7474 58,558,5 5656 66,166,1

PCO2PCO2 21,321,3 37,737,7 5757 45,545,5 82,582,5 67,367,3 56,556,5

HCO3HCO3 8,88,8 1111 1414 12,112,1 14,314,3 9,89,8 9,89,8

CO2TCO2T 9,59,5 12,212,2 15,815,8 13,513,5 16,816,8 11,911,9 11,411,4

BEBE --1818 --1818 --1717 --1919 --1919 --2525 --2424

SaO2SaO2 98,498,4 9595 9696 87,587,5 9090 58,858,8 73,273,2

CASO CLCASO CLÍÍNICO NICO –– GASOMETTRIAGASOMETTRIA

Sumário de urina : Prot +, HB +, 8 piócitos/campo, 10 hemácias/campo, ausência de bactérias.

Líquor : 0 células. Glicose 44. Cl 108. LDH 14. Cultura negativa.

HIV negativo.

Hemoculturas e urocultura: negativos.

Cultura de pele e vesícula: crescimento de Pseudomonas aeruginosa em toda extensão do tecido biopsiado.

CASO CLCASO CLÍÍNICO NICO –– outros examesoutros exames

LMN

6 MESES

OBRIGADO !

OBRIGADO