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Monozygotic twin
Sibling, two affected parents
Sibling, one affected parent
Dizygotic twin
Sibling
Parent
Child
Half sibling
Aunt or uncle
Nephew or niece
Cousin
Adoptee
General population
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Risque d'avoir une SEP quand on a un parent atteint = proche du risque général. Donc pas de question de transmission à se poser si on veut avoir des enfants
VIE GENITALE : l’apogée…
LA GROSSESSE : SEP = FERTILITE NORMALE (Dwosh,2003)
Jusqu’en 50 → plutôt contrindiquée
Années 80 → doute
Années 90 → inversion tendance
Trimestre suivant l'accouchement
N o r e l a p s e7 3
R e l a p s e1 4
N o r e l a p s e8 8
N o r e l a p s e1 4
R e l a p s e1 2
R e l a p s e2 6
N o r e l a p s e1 1 4
N o r e l a p s e5 3
R e l a p s e2 4
N o r e l a p s e7 8
N o r e l a p s e2 0
R e l a p s e1 3
R e l a p s e3 5
R e l a p s e1 1 3
2 2 7 w o m e n i nt h e P R I M S s t u d y
Année précédant la grossesse
Grossesse
Relapse = Poussée No Relapse = Pas de Poussées
Etude portant sur 227 femmes avec un suivi de longue duréeETUDE PRIMS Confavreux, N Engl J Med, 1998
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8
Taux Annualisé de Poussées
Trimestres
avant grossesse
Trimestres
pendant
grossesse
Trimestres
après grossesse
Grossesse
Accouchement
On constate une baisse des poussées pendant la grossesse et une remontée après l'accouchement.
Score moyen handicap (EDSS)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8
Grossesse
Accouchement
Trimestres
avant grossesse
Trimestres
pendant
grossesse
Trimestres
après grossesse
La grossesse n'aggrave pas davantage le handicap
ProgestéroneOestrogènes
TH1 ↓TH2 TH1 TH2
ProgestéroneOestrogènes
GROSSESSE – POST-PARTUM
« Balance » immunologique plutot anti-inflammatoire = moins de poussées
Balance immunologique plutôt pro-inflammatoire = 30% de risque de poussée dans les 6 mois après l'accouchement
ue
PERIDURALE
Annualized relapse rate
(mean)
Trimester s
DELIVERY
Le groupe l'ayant eu n'a pas une évolution différente de l'autre
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.2
1.4
1.6
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4
Yes (N = 42)
No (N = 180)
Before Pregnancy Pregnancy After Pregnancy
1.0
SEP et vaccins
QUESTION 1 : Le vaccin anti HB peut-il déclencher la SEP ?
Colombie britannique
Adolescents
270 000 vaccinés (92-98)
→ Pas d’augmentation incidence SEP
Sadovnick, Lancet 2000;355:549-50
290 000 non vaccinés(86-92)
QUESTION 1 : Le vaccin anti HB peut-il déclencher la SEP ?
2 études cas témoins / infirmières
1 SEP (n=192) / 5 témoins / 1 Kc sein
Risque Relatif qd vaccin Hépatite B = 0,9: c'est à dire aucun risque supplémentaire ( ¥ délai / SEP)
Ascherio, NEJM 2001;334:327-32
QUESTION 1 : Le vaccin anti HB peut-il déclencher la SEP ?
Etude rétrospective Assurance Maladie
27 000 vaccinés / 107 000 non vaccinés
→ Pas d’augmentation d’incidenceZipp, Nature Med 1999;5:964-5
Au total l'ensemble des études ci-après sont convergentes pour écarter un lien statistique entre vaccin Hépatite B et création de la SEP
AUTEURSTYPE D’ETUDE
DéfinitionCas étudiés
RESULTATS
Touze et al. (1997)(Rev Neurol 2000 ;156(3) :242-46)
Etude cas-témoins « pilote »*121 cas/ 121 témoins
1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales< 2 mois : OR = 1,7 [0,8 ; 3,7]
Fourrier et al. (1998)(Br J Clin Pharm 2001 ;51 :489-90)
Comparaison cas observés/cas attendus *1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales
Excès faible non statistiquementsignificatif du nbre de cas observés(n=111) / aux cas attendus (n=102.7)
Costagliola (1998)(Non publiée)
Approche capture-recapture*Atteintes démyélinisantes centrales (ADC)
Facteur de sous-notification comprisentre 2 et 2,5 compatible avec un excèsstatistiquement significatif de cas
Zipp et al. (1998)(Nature Med 1999 ;5(9) :964-65)
Cohorte de 134 698 sujetsAtteintes démyélinisantes centrales
1 an : RR = 1,0 [0,3 ; 3,0]2 ans : RR = 1,0 [0,4 ; 2,4]3 ans : RR = 0,9 [0,4 ; 2,1]
Touze et al. (1998)(Neuroepidem 2002 ;21 :180-86)
402 cas/ 722 témoins*1ères poussées d’atteintes démyélinisantes centrales
0-2 mois : OR = 1,8 [0,7 ; 4,6]2-12 mois : OR = 0,9 [0,4 ; 2,0]
Abenhaïm et al. (1998)(Non publiée)
520 cas/ 2 505 témoins*ADC et Sclérose en Plaques
> 2 mois : OR = 1,4 [0,8 ; 2,4]≤ 12 mois : OR = 1,6 [0,6 ; 3,9]
Ascherio et al. (2000)(N Engl J Med 2001 ;344(5) :327-32)
192 cas/ 645 témoinsSclérose en Plaques
OR = 0,9 [0,5 ; 1,6]< 2 ans : OR = 0,7 [0,3 ; 1,8]
Confavreux et al. (2000)(N Engl J Med 2001 ;344(5) :319-26)
643 patientsEtude cas cross-over
Risque de poussée de Sclérose en PlaquesRR = 0,71 [0,4 ; 1,26]
Sadovnick et al. (2000)(The Lancet 2000 ;355 :549-50)
Cohorte d’enfants
Sclérose en Plaques
9 cas/ 288 657 enfants versus5 cas/ 289 651 enfants après lacampagne
De stefano et al. (2003)(Arch Neurol 2003 ;60 :504-9)
440 cas/ 950 témoins
Sclérose en Plaques
OR = 0,9 [0,6 ; 1,5]< 1 an : 0,8 [0,4 ; 1,8]1-5 ans : 1,6 [0,8 ; 3,0]> 5 ans : 0,6 [0,2 ; 1,4]
Hernan et al. (2004)(Neurology 2004 ;63 :838-42)
163 cas/ 1604 témoinsSclérose en Plaques
OR = 3,1 [1,5 ; 6,3]
Légendes : OR = Odds-Ratio, RR = Risque relatif, [ ] = Intervalle de confiance* Etudes réalisées à la demande de l’Afssaps ou financées par elle
Bilan des études épidémiologiques
QUESTION 2 : En cas de SEP,
le vaccin déclenche-t-il des poussées ?
VACCIMUS (1993-1997)
6 centres EDMUS
643 SEP sans poussée pendant 12 m
Suivi 1993-1997
Confavreux, NEJM 2001;344:319-26
Poussée
2 m 2 m 2 m 2 m 2 m
QUESTION 2 (bis) : VACCIMUS
RR poussée tous vaccins dans les 2 mois : 0,71
V. tétanos dans les 2 mois : 0,75
V. hépatite B dans les 2 mois : 0,67
→Pas d’augmentation du risque de Poussée dans les 2 mois suivant un vaccin
IL N’Y A PAS D’ASSOCIATION DEMONTREE ENTRE VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B
ET DEBUT OU POUSSEES DE SEPAFSSAPS. (2004). Vaccins contre l’hépatite B : résumé des débats de la Commission Nationale de Pharmacovigilance du 21 septembre 2004. www.agmed.sante.gouv.fr
WHO. (2004). Global Advisory Committee on Vaccine Safety, Final Statement, September 2004. www.who.int
Rutschmann OT, McCrory DC, Matchar DB. Immunization Panel of the Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines (2002). Immunization and MS. A summary of published evidence and recommendations. Neurology, 59:1837-1843.
NMSS. (2001). Research/clinical update February 2, 2001. www.nmss.org.Expanded Programme on Immunization (EPI). (1997). Lack of evidence that hepatitis B vaccine causes Multiple Sclerosis. Wkly Epidemiol Rec, 72:149-152.
Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 20-21 June 2002. (2002). Wkly Epidemiol Rec, 77:389-394.
Stratton K, Almario DA, McCormick MC. (2002). Immunization safety review : hepatitis B vaccine and demyelinating neurological disorders. Washington, DC: national Academies Press.
Conférence de Consensus sur la Sclérose en Plaques, Paris, 7 et 8 Juin 2001. (2001). Recommandations du Jury. Rev. Neurol (Paris), 157:1184-1192.
ANAES. (2003) Réunion de consensus. Vaccination contre le virus de l’hépatite B. 10 et 11 septembre 2003, Paris. Texte des recommandations. www.anaes.fr
Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. (2000). Multiple Sclerosis. N Engl J Med, 343:938-952.
Poland GA, Jacobson RM. (2004). Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J Med, 351:2832-2838.
Nourrissons :
La vaccination universelle, c ’est à dire de tous les nourrissons, est à recommander fortement en raison :
• du bénéfice collectif attendu : contrôler, voire in fine éliminer l ’hépatite B ;
• du bénéfice individuel à long terme : éviter la maladie en cas de pratiques futures à risque (transmission sexuelle, usage de drogue intraveineux et autres modes de contamination parentérale) ;
• de la qualité de la réponse et de la durée de la protection immunitaire en vaccinant à cet âge, lorsque le protocole complet est respecté ;
• de l ’absence de données actuelles permettant d ’établir l ’existence d ’un risque d ’effet secondaire grave
• de sa facilité potentielle de mise en œuvre dans l’organisation du système de santé français.
Professionnels de santé :
Conformément aux obligations réglementaires, les professionnels de santé (y compris les professionnels libéraux) doivent être immunisés contre l’hépatite B. Il s ’agit d ’une mesure destinée, non seulement à les protéger, mais aussi à prévenir la transmission du VHB aux patients.
Sujets exposés en raison d’une situation ou d’un comportement à risque sont concernés les :
• usagers de drogue par voie parentérale (usage intraveineux ou pernasal) ;
• personnes adeptes du tatouage ou du piercing ;
• personnes en contact avec un sujet porteur de l’AgHBs (en famille ou collectivité) ;
• personnes infectées par le VIH ou le VHC ;
• patients hémodialysés chroniques ;
• patients transfusés chroniques ;
• patients et personnels des structures accueillant des handicapés mentaux ;
• personnes, hétérosexuelles ou homosexuelles, ayant des partenaires sexuels multiples et/ou une maladie sexuellement transmissible récente ;
• voyageurs en pays de forte endémie ;
• détenus ;
• candidats à une greffe.
Enfants et adolescents :
Un programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents est fortement recommandé.
Il devra être poursuivi jusqu’à ce que les nourrissons ayant bénéficié de la vaccination universelle (à la condition d’un taux de couverture vaccinale satisfaisant) aient atteint la préadolescence. Cette recommandation se justifie par :
• le bénéfice collectif attendu en termes de contrôle, voire in fine d’élimination de l’hépatite B ;
• un bénéfice individuel attendu à court et moyen termes en fonction de l’âge, du fait de possibles comportements ou expositions à des situations à risque (sexualité, usage de drogue, profession à risque, etc.) ;
• au vu des résultats négatifs de l’étude épidémiologique publiée à ce jour ayant recherché une relation entre la vaccination et des effets indésirables graves pour cette tranche d’âge.
La SEP:
Une des rares maladies chroniques où aucune précaution particulière ne s’impose dans la vie quotidienne…
