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SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3)
Dr LORROT MathieService de Pédiatrie Générale
Hôpital Robert Debré
Référence :A.Bourrillon- G.BenoistAbrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011
CHAPITRES ABORDES (2)
n Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1)n Fièvren Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfantn Méningite du nourrisson et de l’enfantn Convulsions
Démarche diagnostique
1. Examen clinique comprend:Entretien initial (= interrogatoire) avec lepatient/ ses parents …..Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes…Circonstances de survenue ?…Puis examen physique
2. Aboutissement à une synthèse
Démarche diagnostique
On ne trouve que ce qu’on chercheOn ne cherche que ce que l’on connait
……Intérêt (nécessité) :
1) De connaître la normale et les pathologies2) Examen clinique (interrogatoire: anamnèse et
ATCD, inspection et auscultation)- D’abord orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection- Complet
OBJECTIFS
1) Diagnostiquer les situations pathologiques fréquentes de l’enfant
2) Identifier les situations d’urgences (terrainet signes de gravité +++)
3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines) n Traitementn Surveillance
Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (1)
1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques
pathologiques
2) Gravité ? Urgence ?Connaître les critères de gravité des situations cliniques
pathologiquesConnaître certains facteurs de risque de maladie sévère
(terrain= pathologie chronique sous jacente)
Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (2)
1) Diagnostic ?
Examen clinique: 1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire de la maladie).
. Préciser et vérifier les symptômesMotif de consultation ? (=Symptôme d’appel): fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion…. Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée, diarrhée..
2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience..
3) Examen physique (= auscultation)++Constantes (poids, pouls, FR, TA, …)Recherche signes spécifiques (ex: auscultation pulmonaire)
Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (3)
2) Gravité ? Urgence ?Terrain: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque,
pulmonaire, neuro…), immunodéprimé, contexte socio économique défavorisé
Examen clinique1) Interrogatoire (= anamnèse= histoire de la maladie).2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience..3) Examen physique (= auscultation)
Mesures objectives des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR)….
La fièvre
n Définition: température ≥38°C
n Causes majoritairement infectieuses…n Infections virales le + souvent bénignes
n Infections bactériennes parfois très gravesn Très graves (pronostic vital): septicémie,
méningite, purpura fulminans..n Graves: pneumonies, gastroentérites aigues…)n Moins graves: otite moyenne aigue..
La fièvre
n Interrogatoire: n La fièvre
n 1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ?n Depuis quand ?n Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?)
n Symptômes associés ?n Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation,
douleur ????
La fièvre
1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques
pathologiques
2) Gravité ? Urgence ?Connaître les critères de gravité des situations cliniques
pathologiquesConnaître certains facteurs de risque de maladie sévère
(pathologie chronique sous jacente, contexte socio-familial défavorisé)
Poids et constantes physiologiques de l’enfant
Nourrisson1 mois-2 ans
Enfant2- 4 ans
Enfant> 10 ans
Poids 4kg (1 mois) 12 kg (2 ans)
12kg (2 ans)16 kg (4 ans)
30kg (10 ans)
FC/min 80 à 155 70 à140 55 à 105
FR/mn 30 20 15
TA moy mmHg 65 à 80 70 à 85 80 à 95
Diurèse (ml/kg/h)
2-3 2 1-2
La fièvre
1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques
- Fièvre si température > 38°C
- Signes et symptômes associés ?Neuro: trouble de conscience, changement comportementORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnéeDigestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée, vomissements (quantifier)?Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peauOs et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle
Otite moyenne aiguë
Inflammation du tympan:-origine virale, associée à rhinopharyngite- origine bactérienne
Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne:- Otalgie- Bombement du tympan- Pus derrière le tympan- Perforation du tympan
2) La fièvre: gravité-urgence ?Fièvre « bien tolérée »
n Enfant rougen Cri toniquen Comportement normal (joue, mange)n Bonne hémodynamiquen Conscience normale
2) La fièvre: gravité-urgence ?
Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1):
Terrain < 3 mois, immunodéprimé…Examen clinique
1) Interrogatoire: trouble de conscience, refus alimentaire, inquiétude parentale (à écouter++)
2) Inspection:Pâleur, teint grisCri geignardApathie Purpura
2) La fièvre: gravité-urgence ?
Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2):
Terrain < 3 mois, immunodéprimé…Examen clinique
3) Examen physique complet (enfant nu +++)PurpuraSignes de choc septique:
Constantes hémodynamiques +++- hypotension ( TA)- tachycardie ( pouls)- temps de recoloration cutanée (> 4 s)- extrémités froides- marbrures des genoux
Définition purpuran Extravasation des hématies dans la peau.n Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression
n Purpura pétéchial n Purpura punctiforme (tête d’épingle)n Purpura ecchymotiques (plaques)n Pupura nécrotiquen Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression
n 2 étiologies principalement:n Manque de plaquettes (= thrombopénie)n Atteintes des capillaires (Infection +++)
La fièvre: gravité-urgenceLe purpura
Purpura fulminans= Septicémie à ménigocoqueFièvreChoc septiquePurpura
Taille > 3 mmou Eléments nécrotiques
Extrême gravitéMortalité élevée
Marbrures (genoux)Temps de recoloration
cutanée (TRC) > 4 s (abdomen)
La fièvre: gravité-urgenceChoc septique
FièvreHypotensionTachycardie
Troubles de conscienceExtrémités froides
n Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)
n Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)
n Fréquence respiratoire (FR)
Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions
n Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minuten Bradycardie: cœur trop lentn Tachycardie: cœur trop rapide
n Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)n Hypotension: tension artérielle trop bassen Hyper tension: tension artérielle trop élevée
n Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)n Dyspnée: difficulté à respirer
n Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentéen Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie
Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions
Examen cardio-vasculaire
Palpation des pouls périphériques :Membres supérieursMembres inférieurs: pouls fémoraux++
Recherche abolition ou diminution des poulsfémoraux en faveur d’une coarctation de
l’aorte (anomalie congénitale)
L’auscultation cardiaque
n FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrissonn Souffles :
n Le plus souvent systémiques : anorganiques
n Parfois organiques (svt > 3/6): Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale
n Continu (canal artériel)
Objectifs :F Diagnostic positif d’une détresse
respiratoireF Analyse
- du mécanisme et de la topographie (haute ou basse)
- pour évaluer la cause
F Recherche des signes de gravité
Détresse respiratoire
OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoire
RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE
= INSPECTION (enfant déshabillé)
Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal
Nouveau né
Nourrisson Enfant > 2-3 ans
Fréquence (c/mn)
40-50 20-40 18-20
Type de la respiration
Nasale Abdominale irrégulière
Bucconasale Thoracoabdominale
régulière
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE
1) Mesurer la fréquence respiratoire
2) Rechercher les signes de lutte respiratoire
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :1)FREQUENCE RESPIRATOIRE
n & (50 cycles / minute)9 POLYPNEE
n EXCEPTIONNELLEMENT ((< 15 cycles / minute)
9 BRADYPNEE = EPUISEMENT
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE
n TIRAGE (épuisement du diaphragme)n intensité (gravité)n topographie (sus-sternale, intercostale, sous-
costale)
n BATTEMENT DES AILES DU NEZ
38
Attention: Score de Silverman- réservé au nouveau né en salle de naissance- les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question d’examen !!!
Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson
Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
39 39Hôpital Robert DEBRE 39
Paramètres note: 0 note: 1 note: 2 Balancement thoraco-
abdominal à l’inspiration
absent thorax immobile seul l'abdomen se
soulève
respiration paradoxale
Tirage intercostal à l'inspiration
absent intercostal discret intercostal sus et sous
sternal
Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense
Battement des ailes du nez
absent modéré intense
Geignement expiratoire absent perçu au stéthoscope et discontinu
audible et continu
Score de Silverman (stricto senso réservé au nouveau né en salle de naissance)
OBJECTIF N° 2 :MECANISME ET TOPOGRAPHIE
2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)
inspiratoireobstruction nasale
pharyngée laryngée
2 tempsobstruction trachéale
expiratoireobstruction bronchiolaire
bronchique
temps prédominant
1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive
n Dyspnée inspiratoire :- nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né- pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée
ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien- laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage
ex: laryngites
n Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger
n Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaireex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique
2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive
= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)= ou insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale)
3) Dyspnée sine materia(cause neurologique, acidose…)
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravité
n Transport de l’oxygène:1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air que nous respirons aux alvéoles pulmonaire
n
2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires
n
3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus grâce au cœur
n
4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux mitochondries dans les cellules
n
5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de l’énergie
n Hypoxien Diminution de la quantité d’oxygène
distribuée aux tissus par le sang par unité de temps
n Saturation du sang en oxygène: n Sang artériel:
n PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 %n Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94
% (chez enfant) (adulte < 90%)
n Cyanosen Aspect bleu-violacé de la peau et des
muqueuses : présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de sang (si l’hémoglobine est normale…)
n Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)
OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1)
n INTENSITEn DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn
n Des SIGNES DE LUTTE respiratoire
n DIMINUTION n DES SIGNES DE LUTTEn BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)
n IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)
OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2)
n Signes d’hypoxie:n Pâleur, tachycardien Anxiété, agitation, troubles de consciencen CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour
de la bouche puis généralisée
n Signes d’hypercapnien Agitationn SUEURS
n HTA
Facile chez le grand enfant
n Syndrome infectieux : fièvre +
nSyndrome méningé :n Céphaléesn Vomissementsn Photophobie
Examen :n Raideur de la nuque
douloureuse et limitée
n Signe de Kernig : n Malade en décubitus dorsaln L’examinateur fléchit les
cuisses sur le tronc n Ceci provoque la flexion des
genoux et une douleur lombaire
1: Flexion cuisses/tronc
2: Entraine flexiongenoux
n Signe de Brudzinski : n Malade en décubitus
dorsaln L’examinateur fléchit
la nuque n Ceci provoque la
flexion des genoux et une douleur lombaire
DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON
n Geignardn Somnolence n Cris non calmés dans les bras de la mère n Convulsionsn Hypotonie
Fontanelle antérieure
Apaisement (câlins)
Méningite (bombée)
Déshydratation (creuse)
(Voie d’abord vasculaire exceptionnelle)
Convulsions (1)n Manifestation motrice d’une crise épileptiquen Sémiologie des mouvements convulsifs:
n Mouvements tonico-cloniques…n Hypertonie ou hypotonie isoléen Caractère symétrique ou nonn Description de l’épisode (début, durée)n Tolérance de l’épisode
n Consciencen Déficit neurologique post-critique
Convulsions (1)n Chez l’enfant
n Crise convulsive hyperthermique : n Les plus fréquentes n Nourrisson (6 mois-5 ans) dont le développement
psycho-moteur est normaln En l’absence de toute pathologie infectieuse du SNCn Bénignité
n Pathologie aigüe neurologique
n Récidivante: Epilepsie
Convulsions (2)
n Pathologie aigüe neurologiquen Fébrile:
n Méningite bactériennen Non fébrile
n Hématome sous dural aigu (traumatisme, maltraitance