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Semiologia Ortopédica Pericial Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes
2ª V E R S Ã O DO H I P E R T E X T O
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Módulos
• Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial
• Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns
• Módulo 3 – Doença Musculoesquelética
• Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais
• Módulo 5 – Exame Clínico
• Módulo 6- Marcha Humana (resumo)
• Módulo 7- Exame Físico Ortopédico
• Módulo 8 - Articulação Temporomandibular
• Módulo 9 – Coluna Cervical
• Módulo 10 – Testes Físicos Especiais
• Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar
• Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas
• Módulo 13 – Ombros
• Módulo 14 – Cotovelos
• Módulo 15 – Antebraços
• Módulo 16 - Punhos e Mãos
• Módulo 17 - Quadril
• Módulo 18 – Joelhos e Pernas
• Módulo 19 – Pés e Tornozelos
• Módulo 20 - Trauma Ortopédico
• Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor
• Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial
• Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
• Módulo 24 – Crédito de Imagens &
Referências Bibliográficas
• Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre
Exame Físico do Aparelho Locomotor
• Epílogo
Módulos
PRINCIPAIS DORTs
Assuntos do Módulo 23
PRINCIPAIS DORTs
1- Síndrome do túnel do carpo 2- Lombalgia aguda (mecânica) 3- Cervicalgia 4- Epicondilite bilateral 5- Epicondilite medial 6- Dor no ombro 7- Tendinite dos extensores e flexores do carpo 8- Tenossinovite de De Quervain 9- Dedo em gatilho 10- Cumulative Trauma Disorders 11- Fisiopatologia das Ler/Dort 12- Algologia em Ler/Dort 13- Testes especiais para tendinites inflamatórias 14- Testes especiais para neuropatias compressivas
Principais Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho, em nossa comunidade.
Fonte: Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho – Azambuja,M.I.R.; Brum,M.C.B.; Viana,M.C.V.; Fernandes,J.H.M.; in
Medicina Ambulatorial – Condutas de Atenção Primária 4ª ed., Schmidt,M.I.; Duncan, B.B.; Giugliani,E.R.J. & Et AL. - Artmed 2012
Tendinites inflamatórias Neuropatias compressivas Lombalgias, Cervicalgias SDM, SCDR-tipo I, SCDR-tipoII
Lesões de esforços repetitivos / Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho
Síndrome do Túnel do Carpo
Lombalgia Aguda (70% é mecânica)
- Niosh
Cervicalgia
Epicondilite Lateral
Epicondilite Medial
Dor no Ombro
Tendinite dos extensores e flexores do carpo
Tenossinovite de De Quervain
Dedo em Gatilho
Para saber mais sobre SCDR – síndrome complexa de dor regional e SDM- síndrome dolorosa miofascial acessar o módulo 5
LER / DORT
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
• MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Repetitividade
• Ciclos de 30 seg ou menos ou com um
mesmo elemento de trabalho ocupando
tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta
repetitividade (Silverstein, 1985);
• Tarefas desenvolvidas durante partes do dia e não durante toda a jornada não
ocasionariam lesões (Kilbom, 1994)
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Quanto à flexão do pescoço, o livro Ergonomia Aplicada ao Trabalho, de Húdson de Araújo Couto, editado pela Ergo Editora, em Belo Horizonte, em 1995, no seu volume I, páginas 260, 262 e 314, afirma que foram feitos trabalhos científicos em que se descobriu que
quanto maior o esforço muscular, maior a fadiga, maior é a atividade eletromiográfica, e maior é a pressão intradiscal nos discos intervertebrais.
MODELO DE FISIOPATOLOGIA
Usando eletromiografia de superfície, foram os pesquisadores verificando em quais ângulos se
obteria pequena pressão nos discos intervertebrais e baixa atividade eletromiográfica, chegando-se à conclusão de que o ângulo de conforto visual está em 32 a 44º, e que o maior conforto é observado a 37º com a horizontal, sendo que este conforto está relacionado às dorsalgias.
Prof. Dr. José Heitor M. Fernandes
Pós-Graduação Medicina Trabalho
ALGOLOGIA EM
A dor é um dos sintomas psico-físicos mais tradicionais dentro da medicina e merece ser avaliada na sua totalidade, dentro da concepção holística
do ser humano. O paciente com dor deve ser encarado como uma pessoa e não como
uma doença. É preciso adequar os tratamentos aos sintomas psico-físicos e às
doenças que estes sintomas estão denunciando.
Componente físico da dor descrito no século XVII por DESCARTES
Forte componente psicológico da dor demonstrado por FREUD
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
62
DOR
AMERT / DORT
• A Medicina nasceu, fundamentalmente, das tentativas de aliviar a dor :
“ Sedare dolorem divinum opus est. “
Hipócrates
• “ Nem tudo o que é mensurável é importante; nem tudo o que é importante é mensurável.”
A. Einstein
Como o Homem venceu a Dor Cirúrgica ?
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
64
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
65
Hospital Geral de Massachussets, Boston EUA, 16 de Outubro de 1846
Dr. William Thomas Green Morton Inventor da Anestesia Inalatória
Narcose por inalação de gases químicos
Primeira Demonstração Pública da Anestesia Cirurgica - 16 de Outubro de 1846-
DR. William Thomas Green Morton Dr. John Collins Warren
História da Anestesia Cirúrgica
Um monumento erigido pelos bostonianos sobre a tumba de Morton, no cemitério de Mount Auburn, nos arredores da cidade, tem o seguinte epitáfio redigido pelo Dr. Jacob Bigelow:
William T.G. Morton –“ Inventor e reavaliador da anestesia inalatória. Antes dele, todo o tempo cirúrgico era uma agonia. Depois dele a dor cirúrgica foi anulada. Deve a ciência a ele o controle da dor”.
DOR
• Estudos epidemiológicos revelam que está havendo aumento marcante da ocorrência de dor na população de numerosas regiões em todos os continentes.
• Dor é a principal razão pela qual 75%a 80% dos indivíduos procura o sistema de saúde;
• Estima-se que 30% a 40% da população brasileira apresente dor crônica.
DOR
AMERT / DORT
DOR VISÃO GERAL
• A dor é um sintoma muito frequente e desagra-
dável que pode levar a incapacidade funcional e ser responsável pelo surgimento de outras graves manifesrações clínicas, como a depressão.
COMPORTAMENTOS DE DOR
• Na dor aguda, encontram-se os comportamentos de tipo automático, que podem ou não ajudar o paciente. Os comportamentos respondentes são as respostas espontâneas aos estímulos dolorosos, como segurar o pé após deixar cair sobre ele um objeto pesado.
DOR
AMERT / DORT
COMPORTAMENTOS DE DOR
• Na dor sub-aguda surgem muitos comportamentos volicionais, como caminhar lentamente ou usar uma bengala,na tentativa de reduzí-la.
DOR
AMERT / DORT
COMPORTAMENTOS DE DOR • Os comportamentos de dor crônica são comportamentos
semelhantes aos encorajados ou reforçados positivamente, tendo, portanto, uma frequência muito maior da que poderia esperar.
P.ex., esfregar a região dolorosa do corpo pode ser um comportamento respondente, nos primeiros
estágios da dor.
DOR
AMERT / DORT
COMPORTAMENTOS DE DOR • Os comportamentos de dor crônica P.ex. – esfregar a região dolorosa do corpo... - pode ser um comportamento respondente, nos primeiros
estágios da dor, mas se o sofredor obtiver a simpatia desejada e os cuidados amorosos, sua frequência pode aumentar, transformando-se em comportamento operatório de dor.
Este tipo de comportamento pode controlar e limitar a
mobilidade e a função do paciente, se a dor cronificar.
DOR
AMERT / DORT
ANATOMIA E FISIOLOGIA
DO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL E PERIFÉRICO
O SNC, como visto por IRNM sagital
Cortesia da Philips Medical Systems
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES 92
Teoria de Melzack e Wall
• Estímulos em fibras nervosas grossas ( tipo A-beta e A alfa ) rapidamente levam a estimulação sensorial ( não dolorosa) ao nível da substância gelatinosa, que faz sinapse com interneurônios, exercendo ação inibitória pré-sináptica, “ fechando” a via ascendente de dor, que eventualmente traria o estímulo de dor mais lentamente pelas fibras tipo C.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
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FISIOPATOLOGIA DA DOR
Sistema Nervoso Central
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética
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Prof. Dr. José Heitor M. Fernandes
Pós-Graduação Medicina Trabalho
ALGOLOGIA EM
DORT / AMERT – QUADRO CLÍNICO
• Regiões Afetadas:
* Membros Superiores
* Cintura Escapular
* Coluna Cervical
• Quadro Clínico
* Dor
* Inflamação local
* Fadiga
* Incapacidade funcional
CARACTERÍSTICA CLÍNICA & INFERÊNCIA FISIOLÓGICA
LER / DORT
CARACTERÍSTICA CLÍNICA INFERÊNCIA FISIOLÓGICA
• História de dor no pescoço e * origem anatômica para a dor
hipomobilidade cérvico-torácica
• Dor referida * convergência - projeção / teoria
da contração muscular da dor re
ferida
• Queimação e choque * coativação de diferentes tipos
fibras
• Hipoestesia * perda da função mielínica afe-
rente
• Parestesia / disestesia * formação de impulsos ectópicos
• Hiperalgesia e alodínea * sensibilização de nociceptores
periféricos ou centrais
CARACTERÍSTICA CLÍNICA & INFERÊNCIA FISIOLÓGICA
LER / DORT
CARACTERÍSTICA CLÍNICA INFERÊNCIA FISIOLÓGICA
- Dor local passando a difusa * aumento do campo receptivo
- Hiperpatia * estado de dor neuropática
- Tendência à bilateralidade * reflexo medular
- Alterações vaso e sudomotoras * disfunção simpática
- Dermatografismo * reflexo axonal esagerado
- Fraqueza, caimbra, postura * reflexo ? antálgico ? distônico ?
característica
- Persistência, influência das emoções, * plasticidade do SNC incluindo
história pregressa da dor alterações do mecanismo des-
dente inibitório da dor
COHEN, ARROYO & CHAMPION, 1992
Ler / dort – INCAPACIDADE PARA O TRABALHO
• À MEDIDA QUE O INDIVÍDUO TORNA-SE INCAPACITADO
PARA O TRABALHO, AS POSSIBILIDADES DE RETORNO ÀS ATIVIDADES TORNAM-SE MAIS REMOTAS.
Ciclo Vicioso
INCAPACIDADE
COMPROMETIMENTO DA
QUALIDADE DE VIDA
DORT / AMERT – SOFRIMENTO E INVISIBILIDADE DA DOENÇA
Grande sofrimento do pelo preconceito da família Portador de Dort pelo preconceito colegas de trab. DIFICULDADES pelo médico perito ou do trab. * Abotoar “ soutien” * Fazer higiene pessoal * Pentear * Dormir à noite * Vida sexual dificultada
DOR EM LER / DORT
• ETIOLOGIA
* Excesso de nocicepção
* Desaferentação ( dor neuropática)
= lesão de estruturas nervosas com
perda do estímulo sensorial.
SDT = menor de 8% dos casos
* Ambas
* Psicogênica
DOR EM AMERT / DORT
• FISIOPATOLOGIA DA DOR NEUROPÁTICA
- É controversa.
É decorrente da interrupção subclínica, parcial ou total das vias somatossensitivas discriminativas em qualquer segmento do SNP e SNC.
1- FISIOPATOLOGIA DA DOR
AMERT / DORT
• Além do processo inflamatório, sabe-se que há outros mecanismos envolvidos.
Do contrário, como explicar as crises álgicas que são desencadeadas por estímulos a princípios não algiogênicos ?
• Sabe-se que em situações normais, o sistema supressor da dor é ativado e a dor inibida ou minimizada, diante de estímulos dolorosos.
2- FISIOPATOLOGIA DA DOR
AMERT / DORT
• Nos pacientes com LER / DORT , como a condição dolorosa é intensa ou prolongada, estímulos de natureza variada, mesmo não nocivos, são interpretados como dolorosos ( alodínea ).
• Dessa maneira, há uma alteração do sistema supressor de dor, o que torna os receptores da medula espinal e tálamo hipersensíveis a estímulos,
que em situações normais, seriam insuficientes
para causar sensações dolorosas.
3- FISIOPATOLOGIA DA DOR
AMERT / DORT
• HIPÓTESE NEUROGÊNICA - Quintner & Elvey, 1991
- origem em irritação de tecido nervoso relacionado
com MMSS, que adquiririam propriedade de aumentar a mecanosensibilidade e de formação de impulsos ectópicos, além de outros mecanismos fisiopatológicos de dor neuropática;
- alteração dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tensão mecânica excessiva e/ou fricção excessiva associada com trabalho manual pesado, repetitividade e posturas fixas de pescoço
e cabeça;
4- FISIOPATOLOGIA DA DOR
AMERT / DORT
• HIPÓTESE SECUNDÁRIA – Cohen, Arroyo & Champion, 1992
- Reflexo neuropático, como consequência a contínuos “ transbordamentos “ do portão aferente
da dor, a partir de estímulos provenientes de nociceptores e mecanorreceptores de sítios anatômicos relevantes que seriam articulações
apofisárias de coluna ou estruturas relacionadas a elas, músculos, tendões, cápsulas articulares de MM
SS, estruturas do sistema nervoso periférico.
Teoria de Melzack e Wall
• Estímulos em fibras nervosas grossas ( tipo A-beta e A alfa ) rapidamente levam a estimulação sensorial ( não dolorosa) ao nível da substância gelatinosa, que faz sinapse com interneurônios, exercendo ação inibitória pré-sináptica, “ fechando” a via ascendente de dor, que eventualmente traria o estímulo de dor mais lentamente pelas fibras tipo C.
5- FISIOPATOLOGIA DA DOR
AMERT / DORT
-
- A dor por nocicepção, especialmente a aguda, é fundamental para a preservação da integridade do indivíduo, pois alerta para a ocorrência de lesões no organismo.
- A dor neuropática, principalmente quando crônica, não apresenta este valor biológico.
No entanto é uma importante causa de incapacidade permnente.
DOR AGUDA
• Na fase inicial dos DORTs é devida as tendinopatias, bursites e mialgia.
• É caracterizada por quadro inflamatório agudo ( fenômeno flogístico = calor, rubor, dor, edema e perda de função ).
• A dor tem repercussões danosas sobre a economia orgânica. • A ausência ou inadequação do tratamento podem acarretar
consequências psicológicas e somáticas entre as quais a sua CRONICIDADE.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
120
DOR AGUDA
• A dor por nocicepção, especialmente a aguda, é fundamental para a preservação da integridade do indivíduo, pois alerta para a ocorrência de lesões no organismo.
• Nociceptor = um receptor preferencialmente sensível a estímulos
nóxicos ou estímulos que, quando prolongados, podem se tornar nóxicos.
• Estímulo nóxico= resulta de lesão de tecido normal.
CICLO RETRO-ALIMENTADOR
DOR
INFLAMAÇÃO
ESPASMO
Este ciclo perpetua e agrava os sinais e sintomas dos DORTs.
Na fase crônica, os doentes apresentam diversas afecções que, sinergicamente, integram o ciclo rtroalimentador.
DOR CRÔNICA CICLO DE DOR QUE PROVOCA ESPASMO,
EVOLUINDO PARA A INCAPACIDADE FUNCIONAL
DOR CRÔNICA
• É a que persiste além do tempo de resolução esperado da patologia que provocou o seu aparecimento.
• Caracteriza-se pela pequena detecção dos sinais físicos e sempre vem acompanhada de consequências financeiras e sociais.
• Ela esta associada a: * Depressão * Posturas anti-álgicas * Ansiedade * Aumento das preocupa- * Hostilidade ções somáticas
DOR CRÔNICA
• A dor crônica pode ser considerada como aquela que persiste além do tempo razoável para a cura de uma lesão, ou que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente em intervalos de meses ou anos.
• Na dor crônica, de forma geral, não ocorrem as respostas neurovegetativas presentes na dor aguda, devido à adaptação dos sistemas neuronais.
LER / DORT + DOENÇA DOR CRÔNICA
• Comprometimento do Sistema Nervoso
Periférico Motor
1. déficits motores representados por perda de destreza
2. fasciculações
3. amiotrofias
4. hiporreflexia
LER / DORT + DOENÇA DOR CRÔNICA
• Comprometimento do Sistema Nervoso Periférico
Sensitivo
1. hipoestesia
2. alodínea
3. hiperpatia
LER / DORT + DOENÇA DOR CRÔNICA
• Anormalidades Neurovegetativas
1. hiperidrose
2. anidrose
3. vasodilatação ou palidez cutâneas
4. dermografismo
5. piloereção
6. distrofia cutânea
7. atrofia óssea,muscular e dos anexos da pele
dort / amert casos agudos Não tratados Mal conduzidos dort / amert casos crônicos via final DOENÇA DOR CRÔNICA
DORT : CASOS AGUDOS CASOS CRÔNICOS
BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA
• O Biofeedback vem sendo indicado pelo Instituto Nacional da Saúde, nos Estados Unidos, como o método não medicamentoso mais eficiente para o tratamento das dores crônicas .
• Segundo o instituto, embora a eficácia da intervenção varie de acordo com a personalidade e a disciplina mental do paciente, todas as pessoas experimentam benefícios.
• Os pacientes que mais podem se beneficiar com o biofeedback são os que sofrem de cefaléia tensional, fibromialgia e artrite.
BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA
• O Biofeedback possibilita reeducação por meio de monitoração de aparelhos sensores eletrônicos que propiciam feedback visual e auditivo.
• O indivíduo é treinado a controlar funções fisiológicas ( tensão muscular, aceleração cardíaca, pressão arterial, sudorese e atividade mental, entre outros ).
• A parte comportamental do tratamento ensina técnicas que permitem alterar os padrões de comportamento.
Fonte: Ana Maria Rossi Ph.D., em Psicologia
BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA
• O Biofeedback refere-se a um processo pelo qual informações visuais ou auditivas sobre um aspecto do funcionamento do corpo servem para corrigir este funcionamento.
• O tratamento pela realimentação ( feedback )) é o modo de treinar os músculos do esqueleto usando o conhecimento dos resultados, e ajuda a corrigir a ação daqueles músculos.
BIOFEEDBACK E DOR CRÔNICA
• A razão para o treinamento por realimentação é que um canal sensorial intacto, geralmente a visão ou a audição, é usado para calibrar a representação cerebral de uma atividade quando a propriocepção está comprometida.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
133
DOR CRÔNICA - MESOTERAPIA
• O método mesoterápico, desenvolvido a partir de 1952 pelo médico francês Michel Pistor, consiste na injeção de uma mistura variável de medicamentos loco-regionalmente à afecção na camada intra-dérmica da pele.
• Por acreditar , na época, que o efeito medicamentoso se exercia apenas nos tecidos de origem embriológica mesodérmica, chamou-se a técnica de MESOTERAPIA.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
134
DOR CRÔNICA - MESOTERAPIA
• Em 27 de Outubro de 1987 a Academia Francesa de Medicina, considerou a mesoterapia como pertencendo à “ Formas Clássicas de Medicina”, sendo um ato médico.
• Indicações do método:
contraturas musculares, artralgias, tendinopatias,
dorsalgias, síndromes compressivas de nervos pe-
riféricos.
• Contra-indicações do método:
é contra-indicada em doenças sistêmicas ( p. ex.: artrite reumatóide, esclerodermia, espondilite anquilosante), lesões cutâneas.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
135
DOR NEUROPÁTICA
• É DESCRITA COMO QUEIMAÇÃO, FORMIGAMENTO
OU CHOQUES E PONTADAS EM ÁREAS EM QUE A
SENSIBILIDADE, A MOTRICIDADE E/OU AS FUNÇÕES
NEUROVEGETATIVAS ESTÃO ALTERADAS
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
136
DOR NEUROPÁTICA
• A combinação paradoxal da sensação reduzida e sensibilidade aumentada é particularmente importante porque reflete a ocorrência da desaferentação e hiperexcitabilidade neuronal no sistema nervoso causadas por dano.
CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES NEUROPÁTICAS
• Neuropatias periféricas: - mononeuropatias
- polineuropatias
• Dor central: - medular
- encefálica
• Causalgia ( SCDR tipo II )
• Distrofia Simpatico Reflexa ( SCDR tipo I )
• Dor de membro-fantasma e dor de coto
• Neuralgia pós-herpética
• Dor facial atípica e neuralgia do trigêmio
Escada de 3 - degraus
1 mild
2 moderate
3 severe
Morphine
Hydromorphone
Methadone
Levorphanol
Fentanyl
Oxycodone
± Adjuvants
A/Codeine
A/Hydrocodone
A/Oxycodone
A/Dihydrocodeine
Tramadol
± Adjuvants
ASA
Acetaminophen
NSAIDs
± Adjuvants
A dor é um dos sintomas psico-físicos mais tradicionais dentro da medicina e merece ser avaliada na sua totalidade, dentro da concepção holística
do ser humano. O paciente com dor deve ser encarado como uma pessoa e não como
uma doença. É preciso adequar os tratamentos aos sintomas psico-físicos e às
doenças que estes sintomas estão denunciando.
Componente físico da dor descrito no século XVII por DESCARTES
Forte componente psicológico da dor demonstrado por FREUD
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DOR EM AMERT / DORT
DORT / AMERT – TRATAMENTO DOENTES COM DOR CRÔNICA
O TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR
DE DOENTES COM DOR CRÔNICA
É MAIS EFICAZ E MENOS
DISPENDIOSO QUE A ADOÇÃO DAS
MEDIDAS TERAPÊUTICAS TRADICIONAIS.
DOR CRÔNICA
• INTERDISCIPLINARIDADE
se refere a um grupo de especialistas, que tenha conceituações comuns, que sintetize, de modo consensual, as respectivas avaliações clínicas, que apresente plano reabitacional integrado e que, principalmente manifeste disponiblidade a escutar e aprender, aceitando modificar suas próprias opiniões diante de evidências objetivas.
( Atendimento desejável ! )
143
DORT / AMERT – objetivos do tratamento e da reabilitação
• O controle dos sintomas
• A modificação do valor simbólico da dor
• A restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes
• A maximização dos potenciais remanescentes
• A prevenção da deterioração das condições físicas e comportamentais
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
144
DORT / AMERT – TRATAMENTO COM EQUIPE INTERDISCIPLINAR
• A AÇÃO ATRAVÉS DE VÁRIOS PROFISSIONAIS É EXTREMAMENTE IMPORTANTE NA RECUPERA- ÇÃO DO PACIENTE, VISANDO SUA REINTEGRA- ÇÃO PROFISSIONAL, SOCIAL E FAMILIAR. FASE AGUDA AMERT / DORT Paciente X Equipe Interdisciplinar = bom resultado FASE CRÔNICA AMERT / DORT Paciente X Equipe Interdisciplinar = resultado insatisfatório para ambos
DORT / AMERT – REABILITAÇÃO COM EQUIPE INTERDISCIPLINAR
REABILITAÇÃO
AÇÃO EQUIPE INTERDISCIPLINAR
REINTEGRAÇÃO DO PACIENTE
TRABALHO SOCIEDADE FAMÍLIA
DORT / AMERT – TRATAMENTO DOENTES COM DOR CRÔNICA
• PARA REABILITAR ESTES PACIENTES CRÔNICOS
É PRECISO ADOTAR MEDIDAS VISANDO À
MODIFICAÇÃO DAS ATITUDES, COMPORTAMENTO E
CRENÇAS
• O TRATAMENTO DOS DOENTES COM DORT DEVE
ENVOLVER INTERAÇÕES BIOLÓGICAS E PSICOSSOCIAIS
DORT / AMERT – TRATAMENTO DOENTES COM DOR CRÔNICA
• PRESUPÕE A FORMULAÇÃO INDIVIDUALIZADA
DE PLANOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
• EXIGE VÁRIAS MODALIDADES DE INTERVENÇÕES CONCOMITANTES OU SEQUENCIAIS
DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA”
• A Terapia Comportamental ou de Condicionamento Operatório é uma parte vital de qualquer programa de dor crônica.
• Presume-se que o distúrbio psicológico represente uma combinação de fatores aprendidos e de determinantes biológicos.
DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA”
Terapia Comportamental ou de
Condicionamento Operatório
Na dor crônica o comportamento disfuncional é um
produto de um aprendizado inadequado de como
lidar com a dor, que pode ser melhorado pela
aplicação de técnicas e princípios de aprendizagem
de novos comportamentos.
DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA”
Terapia Comportamental ou de Condicionamento Operatório
• A equipe que trata o paciente deve reforçar o comportamento positivo e desistimular o negativo.
• É preciso envolver a família do paciente, para que esta também reforce os comportamentos positivos.
• Esta terapia reforça os comportamentos positivos, ignorando os desadaptados negativos.
DORT / AMERT – TRATAMENTO DA “DOENÇA DOR CRÔNICA”
• OS MÉTODOS DE ENFRENTAMENTO ATIVO DEVEM SER ESTIMULADOS PARA PROPORCIONAR MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA E DA REINTEGRAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR.
Métodos de enfrentamento ativo
*automassagem *relaxamento
* imaginação dirigida * exercícios
* caminhadas
Há necessidade de reforço destes métodos 6 meses após o
seu início, devido ao decréssimo de sua eficácia (HCSP)
PARA MELHORAR O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT
• Identificação das estruturas anatômi-
cas lesadas
• Elucidação dos fatores perpetuantes do quadro
• Estabelecimento do perfil social e psi-
cológico do paciente
PARA ENTENDER O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT
• EM DOENTES COM DORT É FREQUENTE O ENVOLVIMENTO
ISOLADO OU ASSOCIADO DE MÚSCULOS, ARTICULAÇÕES, TENDÕES E NERVOS PERIFÉRICOS • O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DE CADA AFECÇÃO
VARIAM SIGNIFICATIVAMENTE
• A OCORRÊNCIA ASSOCIADA DE TENDINITES, DAS SÍNDROMES NEUROPÁTICAS E DA SDM EXIGE TERAPÊUTICAS ESPECÍFICAS PARA CADA UMA DAS AFECÇÕES
PARA ENTENDER O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS CASOS DE DORT
• EM SIGNIFICATIVA PARCELA DE INDIVÍDUOS NEM SEMPRE HÁ CORRELAÇÃO ENTRE ALÍVIO DA DOR E MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
• A COMPLETA ELIMINAÇÃO DA SENSAÇÃO DOLOROSA NEM SEMPRE É POSSÍVEL EM INDIVÍDUOS COM DOR CRÔNICA E DOENÇAS ESTRUTURADAS
ALVOS DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR QUE ATENDE PACIENTES COM DORT
• O ENCORAJAMENTO PARA O
DESENVOLVIMENTO DA AUTO-ESTIMA E PARA A EXECUÇÃO DAS TAREFAS
• A ELIMINAÇÃO DO MEDO DE QUE NOVAS LESÕES POSSAM SE INSTALAR
• A CORREÇÃO DOS DESAJUSTAMENTOS FAMILIARES,SOCIAIS E PROFISSIONAIS QUE CONTRIBUEM PARA O SOFRIMENTO
ALVOS DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR QUE ATENDE PACIENTES COM DORT
• A DIMINUÍÇÃO DO USO INDISCRIMINADO DE MEDICAMENTOS
• A INDEPENDÊNCIA DOS DOENTES QUANTO AO SISTEMA DE SAÚDE
• A ADAPTAÇÃO DOS INDIVÍDUOS PARA O DESEMPENHO DE ATIVIDADES COMPATÍVEIS COM AS CAPACIDADES FUNCIONAIS INDIVIDUAIS.
JOSÉ HEITOR MACHADO FERNANDES
157
O SNC , como visto por IRNM sagital
Cortesia da Philips Medical Systems
CONCLUSÃO
• Em função dos conhecimentos atuais, não mais nos cabe – a nós médicos, independentemente de especialidade – mostrar uma posição passiva e fatalista diante da dor aguda ou crônica, seja qual for sua etiologia.
• A finalidade deste trabalho é a de estimular a educação continuada e de elevar o nível de conscientização assistencial.
Cumulative Trauma Disorders
CUMULATIVE TRAUMA
DISORDERS
CLINICAL EXAMPLES:
UPPER EXTREMITY
MUN ORTHOPEDICS
CUMULATIVE TRAUMA
DISORDERS
• Carpal tunnel syndrome
• Dequervain’s tenosynovitis
• Tennis elbow
• Impingement syndrome shoulder
MUN ORTHOPEDICS
CARPAL TUNNEL
SYNDROME
• DEFINITION
• DIAGNOSIS
• INVESTIGATIONS
• TREATMENT
• CONTROVERSY
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
• Definition
– Compression neuropathy of the median nerve at
the wrist
– Most common diagnosis for WCC claims in the
U.S.
– In France CTS is not an allowable diagnosis
MUN ORTHOPEDICS
CARPAL TUNNEL
Palmar
aponeurosis
Median nerve
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
• Pain and Paresthesias on palmar-radial
aspect of hand
• Often worse at night
• Risk factors
– Intrinsic
– extrinsic
MUN ORTHOPEDICS
Carpal tunnel syndrome
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
• Intrinsic risk factors
– Anatomic variants
• Either decreased dimension of carpal tunnel or
increased volume of its contents
– Physiologic variants
• Diabetes , alcoholism , smoking , pregnancy ,
rheumatoid arthritis , myxedema
• All associated with edema
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
• Extrinsic factors
– Hand position
– Forceful use of hand
– Repetitive motion
– Vibration
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
• MRI has shown that wrist flexion
compresses the median nerve between
flexor retinaculum and tendons
• Minimizing wrist flexion/extension by
redesign of tools helps reduce CTS
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
• Forceful use of hand has not been well
established as a risk factor in epidemiologic
studies
• Repetitive motion is a risk factor for hand
pain BUT not specifically for CTS
• No correlation between hours of keyboard
work and CTS
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
and Vibration
• Hand-arm vibration syndrome
– Raynaud’s , sensory changes & sclerodactyly
– Digital nerves mainly
– Often misdiagnosed as CTS
• Definite dose-response relationship
– >50% incidence with >8000 hrs.
• Carpal tunnel release does not help
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
Role of Work
• Difficult to extrapolate epidemiologic studies to individuals
• Epidemiologic studies have major flaws
– Nonrigorous diagnosis
– Time relationship to starting job
– Background exposure (79% of time is not at work)
– Intrinsic risk factors not measured
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
Diagnosis
TEST SENSITIVITY SPECIFICITY
PHALEN’S 0.75 0.47
TINEL’S 0.60 0.67
COMPRESSION
TEST
0.87 0.90
SEMMES-
WEINSTEIN
0.83
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
• Electrodiagnostic tests
– Commonly done
– May not be as sensitive as clinical signs
MUN ORTHOPEDICS
CARPAL TUNNEL ANATOMY
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Syndrome
MUN ORTHOPEDICS
Carpal Tunnel Release
MUN ORTHOPEDICS
Dequervain’s Tendonitis
• Tendon entrapment not tenosynovitis
• Analogous to trigger finger
• APL & EPB tendons
• Originally described in 1895 and blamed on
“housework”
• Peritendinous fibrosis not inflammation
MUN ORTHOPEDICS
Dequervain’s Tendonitis
MUN ORTHOPEDICS
Dequervain’s Tendonitis
• No reports that relate incidence of
Dequervain’s to frequency or intensity of
repetitive work
• Tender over radial styloid
• Finklestein’s test
MUN ORTHOPEDICS
Finklestein’s test
MUN ORTHOPEDICS
Dequervain’s Tendonitis
Treatment
• Splinting
• Rest
• NSAIDS ?
• Steroid injection - 80% success
• Surgery
MUN ORTHOPEDICS
Dequervain’s tendonitis
MUN ORTHOPEDICS
Tennis elbow
Lateral epicondylitis
• Angiofibroblastic tendinosis
– Not inflammatory
– ?avascular or degenerative etiology
– ECRB origin
MUN ORTHOPEDICS
Tennis elbow
Lateral epicondylitis
MUN ORTHOPEDICS
Tennis elbow
Lateral epicondylitis
• Associated with repetitive use
– Occupational
– Sports
– Musicians
• Tender over lateral epicondyle
• Pain on resisted wrist extension
MUN ORTHOPEDICS
Tennis elbow
Treatment
• “comfort and cure”
• NSAIDS
• Steroid injection
• Rehab program – 4 months !!
• Rest
• Clasps
MUN ORTHOPEDICS
Tennis elbow
Lateral epicondylitis
• Surgery when all else fails
• Literature suggests 80% success rate
• Optimistic
• Post-op rehab is 6 months !
MUN ORTHOPEDICS
Tennis elbow
MUN ORTHOPEDICS
Tennis elbow
MUN ORTHOPEDICS
ROTATOR CUFF
MUN ORTHOPEDICS
ROTATOR CUFF
• Classic example of overuse
• Prolonged or repetitive overhead use of
arms
• Neer – impingement abrades tendons
• Continous cycle of overuse without
adequate repair
MUN ORTHOPEDICS
Overuse syndromes
MUN ORTHOPEDICS
Impingement Syndromes
• Subacromial bursitis
• Rotator cuff tendonitis
• Bicipital tendonitis
• AC arthritis
• Rotator cuff tear
MUN ORTHOPEDICS
Impingement Syndrome
MUN ORTHOPEDICS
Shoulder Anatomy
MUN ORTHOPEDICS
Acromion Morphology
MUN ORTHOPEDICS
Impingement :Hx & Px
• Repetitive overhead use of arm
• Swimmers,pitchers
• painful arc
• impingement signs
• decreased ROM active vs. passive
• pain with resisted motion
MUN ORTHOPEDICS
Impingement : treatment
• Avoidance of offending activity
• Physiotherapy
• NSAIDS
• Corticosteroid injection
• Surgery : Subacromial decompression
MUN ORTHOPEDICS
Impingement :Surgery
• Arthroscopic vs open decompression
• Cuff repair
• Excision outer end of clavicle
MUN ORTHOPEDICS
Acromioplasty
MUN ORTHOPEDICS
MUN ORTHOPEDICS
Rotator Cuff Tear
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16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
207
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
PATOLOGIAS TENDÍNEAS
INFLAMATÓRIAS
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
208
ESSENCIAL
• Estudar ao longo da vida;
• O Professor não ensina, ele cria as condições e ambiente propício à aprendizagem;
• A aprendizagem é responsabilidade do aluno;
• Os roteiros de estudo tem a finalidade de orientar o aluno sobre os pontos essenciais da temática ministrada;
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
209
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
•
TENDINITE BURSITE ARTRITE
Dói a mobilização Dói a digitopressão Dói a mobiliza-
ção
ativa ativa e passiva
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
210
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
O traumatismo dos tendões é relacionado com:
tensão
compressão
estresse por arrancamento
deformação do tendão
Os músculos e tendões trabalham como uma unidade
funcional única.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
211
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
.
A medida que aumenta o trabalho
muscular, há redução da perfusão
sanguínea, e como consequência, ocorre
deformação e perda da capacidade tênsil dos
tendões, do que resulta aumento da
fragilidade estrutural e predispõe para a
ocorrência de tendinopatias.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
212
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Na maioria dos casos, onde há tendinite, o músculo
está comprometido
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
213
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
•
TENDINITE BURSITE ARTRITE
Dói a mobilização Dói a digitopressão Dói a mobiliza-
ção
ativa ativa e passiva
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
214
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Tendinite do M. Supra-espinhoso Teste de Neer
Teste de Jobe (rotação externa )
Teste de Patte
Empty Can Test ( rotação interna)
Manguito Rotador
3 Rotadores Externos- Supra-espinhoso
- Infra-espinhoso
- Redondo Menor
1 Rotador Interno - Subescapular
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
215
Tipos de Forma de Acrômio - Bigliani
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
216
Tendinite com ruptura parcial de tendão
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
217
Ruptura completa do tendão do
Supraespinhoso
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
218
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Tendinite do Supraespinhoso
Síndrome do Impacto ( Impingement )
Os tendões do manguito rotador e da porção longa do Bíceps batem contra o ligamento córaco-acromial, superfície ântero-inferior do acrômio, e superfície inferior da articulação acromioclavicular.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
219
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Tendinite do Supraespinhoso
• Espectro da doença
Dos 20-40 anos
* TENDINITE INFLAMATÓRIA ( REVERSÍVEL)
edema, hemorragia no tendão
* SÍNDROME DO IMPACTO ( PROGRESSIVA )
espessamento e fibrose do manguito
Após 40 anos
* LACERAÇÃO DEGENERADA DO MANGUITO ROTADOR
alterações ósseas e ruptura do tendão do Bíceps
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
220
Tendinite calcificada de ombro
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
221
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Tendinite Calcificada do Manguito Rotador OMBRO DE MILWAKEE
- Frequentemente é achado radiológico incidental
- Tratamento conservador trás bom resultado
- Pode desaparecer em 6 meses sem tratamento
- Cirurgia ocasionalmente com debridamento do tendão ( artroscopia X exposição )
- -Deposição de pirofosfato de cálcio básico ( tex-
tura de pasta de dente )
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
222
Tendinite dos flexores do punho
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
223
Fibrose tecidual do tendão flexor
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
224
STC = Tenossinovite dos Flexores & Neurite do
Mediano
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
225
Tenossinovite de DeQuervain
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
226
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Doença de De Quervain
Decorre do espessamento do ligamento anular do carpo no 1º compartimento dos extensores , por onde passam o ECP e o ALP.
O processo inflamatório com o tempo acomete os tecidos sinoviais peritendíneos e os tendões.
Teste de Finkelstein
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
227
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Doença de De Quervain
As tendinites do ALP e ECP causam impotência funcional do polegar ou do punho e se associa algumas vezes, a alterações da sensibilidade no território do ramo superficial do nervo radial devido a sua proximidade com o 1º compartimento dos extensores.
Diagnóstico Diferencial = artrose da art. CMC
patologia do escafóide
síndrome da intersecção
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
228
Síndrome da Intersecção – atrito entre tendões
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
229
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Síndrome de Intersecção
É a inflamação entre as superfícies opostas do ALP e ECP.
É a tenossinovite do 2º compartimento dorsal do punho.
Quadro clínico: dor e sensibilidade no antebraçi distal dorsal quando o punho é movimentado.
Tratamento conservador com bom resultado na maioria dos casos.
Cirurgia p/ os casos crônicos: liberação da fáscia dorsal sobre a junção musculotendínea
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
230
Nódulo em Tendão
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
231
Estrutura Normal do Tendão
Fibras de colágeno em feixes paralelos
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
232
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
.
A medida que aumenta o trabalho
muscular, há re dução da perfusão
sanguínea, e como consequência, ocorre
deformação e perda da capacidade tênsil dos
tendões, do que resulta aumento da
fragilidade estrutural e predispõe para a
ocorrência de tendinopatias.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
233
Tendinite do Tendão de Aquiles
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
234
Arranjo anormal das fibras de colágeno, no tendão
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
235
Ponto Chave do Tratamento
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
236
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
•
TENDINITE BURSITE ARTRITE
Dói a mobilização Dói a digitopressão Dói a mobiliza-
ção
ativa ativa e passiva
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
237
Bolsa sinovial subacromial do ombro
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
238
Síndrome do Impacto – inflamação da bolsa subacromial
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
239
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Bursite Subacromial ( Ombro )
Produz dor regional quando se faz movimentos do
ombro em elevação -abdução e rotação externa.
Quando o tratamento é inadequado ( b.crônica )a
dor se irradia para a região escapular ou braços e
gera incapacidade funcional.
A bursite causa comumente dor no ombro.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
240
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Bursite Subacromial ( Ombro )
Dói a digitopressão ! !
Pode evoluir para:
ombro congelado ( capsulite adesiva )
instalação da síndrome ombro-mão, SCDR tipo I
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
241
Bursites – Snapping Scapula
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
242
Bursite Olecraniana Aguda
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
243
Bursite crônica olecraniana = bolsa sinovial espessada
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
244
Bursectomia olecraniana crônica
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
245
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
•
TENDINITE BURSITE ARTRITE
Dói a mobilização Dói a digitopressão Dói a mobiliza-
ção
ativa ativa e passiva
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
246
Artrite
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
247
Artrite Viral
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
248
Artrose Artrite
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
249
DORT / AMERT
Para haver reabilitação adequada
nos portadores de Dort / Amert é necessário:
Diagnóstico correto da natureza da(s) lesão(ões) e das estruturas acometidas.
• É frequente o envolvimento isolado ou associado de músculos, articulações, tendões e nervos periféricos.
• A ocorrência de tendinites, das síndromes neuropáticas, da SDM e de SCDR, exige terapêuticas específicas para cada uma destas afeccões.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
250
Indicações Bibliográficas
AAOS - 2005 Manole - 2005
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
251
Crédito de Imagens
• eOrthopod.com
MMG - Medical Multimedia Group,LLC
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
253
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
254
Síndrome do Túnel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
255
Sindrome do Tunel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
256
Síndrome do Túnel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
257
Síndrome do Túnel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
258
Síndrome do Túnel do Carpo
Cross Section
Carpal Tunnel
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
259
Síndrome do Túnel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
260
Síndrome do Túnel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
261
Síndrome do Túnel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
262
Síndrome do Túnel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
263
Síndrome do Túnel do Carpo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
264
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Síndrome do Túnel do Carpo (STC)
• ENMG VC/ latência sensitiva distal > 3,5 Pode-s observar a positividade dos seguintes testes:
* Abdução do polegar contrarresistência
* Teste de Phalen
* Teste de Phalen Invertido
* Sinal de digito-percussão no túnel
* Teste de compressão carpal
* Teste de compressão com garrote
pneumático
* Dois pontos de discriminação 2PD
* Hipotrofia tenar
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
265
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
266
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
267
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
268
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
269
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
270
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
271
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
272
Ponto Chave do Tratamento
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
273
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
274
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
275
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
276
Síndrome do Canal do Ulnar (cotovelo)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
277
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Síndrome do Canal Ulnar ( cotovelo ) Locais possíveis de compressão: Arcada de medial
* Digito-percussão positiva no canal ulnar
(próximo ao olécrano)
* Hipotrofia dos mm. Intrínsecos da maõ
( casos avançados )
* Hipotrofia da Eminência Hipotenar
* Alterações da sensibilidade na área do
nervo ulnar ( dedos anular e mínimo)
* Garra Ulnar
* Força de prensão diminuída.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
278
Síndrome do Desfiladeiro
Torácico
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
279
Síndrome do Desfiladeiro
Torácico
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
280
Síndrome do Desfiladeiro
Torácico
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
281
Síndrome do Desfiladeiro
Torácico
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
282
Síndrome do Desfiladeiro
Torácico
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
283
Síndrome do Desfiladeiro
Torácico
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
284
Síndrome do Desfiladeiro
Torácico
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
285
Síndrome do Desfiladeiro
Torácico
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
286
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Síndrome do Desfiladeiro Torácico ( SDT)
• Estas manobras são positivas em indiv. assintomáticos * Teste de Roos (braços elevados,abre e fecha mãos 3 min)
* Teste de Alen ( face voltada p / o lado oposto da lesão )
* Teste de Adson ( face voltada p / o lado da lesão )
* Compressão Costo-clavicular ( ombros para trás e p/ cima
* Diminuíção força muscular
* Hipotrofia muscular dos mm intrínsecos da mão
* Alteração da sensibilidade em 2 PD
* Teste da Hiperabdução MS ( M.Peitoral Menor comprime...)
RX da art. Subclávia para medição do fluxo arterial
ENMG – comprometimento raiz de C7
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
287
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
288
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
289
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
290
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
291
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
292
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
293
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
294
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
295
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
296
Síndrome do Canal de Guyon
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
297
Túnel do Carpo, Canal de Guyon e
Túnel do Ulnar ( no cotovelo)
Túnel do ulnar no
cotovelo -
compressão alta
Compressao alta do Ulnar Compressao baixa do Ulnar
STC
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
298
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Síndrome do canal de guyon
• Alteração de sensibilidade em dois pontos de
discriminação 2PD na área do n. ulnar
• Digito-percussão positiva sobre o n. ulnar
• Hipotrofia dos mm. Intrínsecos da mão ( interós-
seos e lumbricais )
• Força de prensa e pinça diminuídas
Compressão do n. ulnar na região do punho. Associado com da mão (
ex: uso de martelo )
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
299
Palpação para investigação da síndrome do pronador Polegar produz firme pressão sobre o m. pronador a uma distância de
três dedos de largura distalmente à prega do cotovelo
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
300
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Síndrome do Pronador Redondo • Compressã do n. mediano entre dois ventres musculares do
m. côndilo medial úmero).
• Flexão do cotovelo contra- resistência entre 120º e 160º
• Pronação do antebraço e flexão do punho forçadas
• Dígito-percussão positiva ao nível do m. Pronador redondo
• Dígito- percussão negativa do túnel do carpo
• Sinais de Phalen e Phalen invertido negativos
• Comprometimento sensitivo da Eminência Tenar
(hipoestesia na palma da mão = ramo cutâneo palmar )
• Déficit da oponência do polegar
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
301
Sindrome do Supinador
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
302
Sindrome do Supinador
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
303
Sindrome do Supinador
N. Interósseo
posterior
( ramo profundo
motor do n.
radial) –
Síndrome do
Supinador
Nervo interósseo
anterior – é
nervo motor – (
ramo do n.
mediano)
Síndrome do
nervo interósseo
anterior
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
304
Sindrome do Supinador
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
305
Sindrome do Supinador
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
306
Sindrome do Supinador ( Diag. Difer.)
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
307
Palpação da Arcada de Froshe
Síndrome do Supinador compressão do ramo interósseo profundo
do n. radial ( ramo motor) na arcada de Froshe
O local da
compressão é
palpado estando o
paciente com o
antebraço relaxado
e pronado.
A arcada de Froshe
se localiza a quatro
dedos de largura
distalmente ao
epicôndilo lateral.
O dedo indicador
do examinador
exerce pressão
neste local
reproduzindo a dor.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
308
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
Síndrome do Supinador ( sind. do n. interósseo post.)
Compressão do ramo motor do nervo radial na Arcada de que é fibrotendínea em 30% dos indivíduos.
• Dor profunda na face posterior do antebraço,
iniciando no terço proximal
• Não há alteração da sensibilidade
• Nos casos graves existe comprometimento motor do Extensor
comum dos dedos e do Extensor longo do polegar ( déficit
extensão das AMF dos dedos)
• A dor aumenta com os esforços e os movimentos de flexão /
extensão / pronação / supinação
• Sensação de fadiga
• Este quadro doloroso é recidivante
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
309
Sindrome do Supinador
N. Interósseo
posterior
( ramo profundo
motor do n.
radial) –
Síndrome do
Supinador
Nervo interósseo
anterior – é
nervo motor – (
ramo do n.
mediano)
Síndrome do
nervo interósseo
anterior
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
310
DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
Síndrome do Nervo Interósseo Anterior
• Trata-se da compressão de um ramo motor do n. Mediano, responsável pela inervação do M. Pronador quadrado, Flexor longo do polegar e Flexor profundo do indicador, se manifestando pela incapacidade de realizar a pinça normal, sem alterações sensitivas.
• Com o cotovelo fletido eliminamos a ação do m.Pronador redondo, podendo testar a força do m. Pronador quadrado contra resistência.
• Diagnóstico diferencial com ruptura tendínea.
• Tratamento de eleição é o conservador, reservando-se a descompressão cirúrgica para casos resistentes.
16/01/2012 Dr. José Heitor Machado
Fernandes
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DORT / AMERT
TESTES ESPECÍFICOS PARA
• Para haver reabilitação adequada
nos portadores de Dort / Amert é necessário o diagnóstico correto da natureza da(s) lesão(ões) e das estruturas acometidas.
É frequente o envolvimento isolado ou associado de músculos, articulações, tendões e nervos periféricos.
A ocorrência de tendinites, das síndromes neuropáticas e da SDM exige terapêuticas específicas para cada uma destas afeccões.
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