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Seminarios en Salud Mental
ACTUALIZACIÓN EN EL ABORDAJE ENFERMERO DE
PERSONAS CON TRASTORNO LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD (TLP)
Antonio Ramal MárquezCentro de Salud Mental de Adultos Horta‐Guinardó.
Barcelona.
Seminarios en Salud Mental
ÍNDICE
• Introducción al TLP: definición, conceptos básicos,
etiopatogenia, epidemiología y evidencia científica• Tratamientos especializados en la práctica asistencial• Manejo de la contratransferencia
Seminarios en Salud Mental
INTRODUCCIÓN AL TLP:
DEFINICIÓN, CONCEPTOS BÁSICOS, ETIOPATOGENIA,
EPIDEMIOLOGÍA
Y EVIDENCIA CIENTÍFICA
PERSONALIDAD
«Conjunción de todas nuestras características psicológicas
moduladas por nuestro entorno social y condicionadas por
nuestra biología, y que conforman nuestra forma de ser».(Vicente Rubio)
• La denominación límite se concibe como un nivel avanzado y potencialmente grave de funcionamiento desadaptativo de la personalidad.
• Significa un nivel habitual de comportamiento y un patrón duradero de funcionamiento alterado, que, si bien se puede estabilizar durante un considerable período de tiempo, dando la apariencia de un funcionamiento adaptado, persiste en el tiempo, causando limitaciones notables en la calidad de vida de las personas que lo padecen.
(Millon y Davis, 1998)
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL TLP
• Afecta al 1‐2 % de la población
general.• Supone
el 11‐20 % de los pacientes
tratados
en un centro
de salud
mental.• Representa el 18‐32 % de los pacientes
ingresados
en
unidades
de psiquiatría.• Constituye
el 30‐60 % de los pacientes
diagnosticados
de
trastorno de la personalidad
(TP).
• Lo padece el 25‐50 % de la población reclusa.• Afecta más
a mujeres
que a hombres, con una relación
de 3:1.• Carga hereditaria: proporción
de 5:1 (en familiares
de
primer grado).
CRITERIOS DE TLP (DSM‐IV)
1)
Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o
imaginario.2)
Patrón de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación.3)
Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí
mismo acusada y persistentemente inestable.
4)
Impulsividad en, al menos, dos áreas, que es
potencialmente dañina para sí
mismo (p. ej., gastos,
sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria,
atracones de comida) .5)
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o conductas automutilantes
(autolesiones).
6)
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad
del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa
disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas y, rara vez, unos días).7)
Sentimientos crónicos de vacío.8)
Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar
la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado
constante, peleas físicas recurrentes).
9)
Ideación paranoide
transitoria relacionada con el estrés,
abuso de sustancias o síntomas disociativos graves.
EJEMPLO
Una paciente piensa que su pareja le está
siendo infiel;
aunque no tiene pruebas de que esto sea cierto, se llega a
convencer de que es así
(criterio 1), reaccionando con
amenazas («si me pones los cuernos o me dejas, me
mato»), con ruegos («por favor, no me dejes, seré
buena»)
o con conductas destructivas como autolesiones en ambos
antebrazos con una cuchilla (criterio 5).
Puede recurrir a conductas compensatorias como beber,
tomar drogas o automedicarse para «dormir, desconectar
y no pensar»
e, incluso, puede acostarse con una o varias
personas a las que acaba de conocer para sentirse
«conectada con alguien». Otra respuesta habitual es
recurrir a conductas impulsivas y de riesgo (como conducir
de manera temeraria, gastar más dinero del que tienen o
apostar cosas que no les pertenecen) (criterio 4).
Los criterios diagnósticos y las características asociadas a
estos (no solo las descritas en el DSM) guardan una
estrecha relación entre ellos, alimentándose en las
interacciones del día a día.
SÍNTOMAS ESTABLES EN EL TIEMPO
• Problemas de identidad («difusión de identidad»).• Sensación crónica de vacío.• Deterioro/aislamiento social.• Baja autoestima.• Clínica depresivoide.
ETIPATOGENIA: MODELO BIOPSICOSOCIAL
• Vulnerabilidad genética:– Alteración de neurotransmisores.– Disfunción neurobiológica de la regulación emocional
y el estrés.• Factores psicosociales.• Desorganización en los procesos de apego.
PROBLEMAS EN LA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE
UN TLP
• Baja conciencia de trastorno.• Comorbilidad
con otros TP y con los trastornos del eje I.• Sesgos culturales.• Actitudes del clínico.• Edad del paciente.
INTERÉS CIENTÍFICO
• En los últimos años, se ha convertido en un tema de
gran interés, debido a varias razones:– Al aumento de la incidencia y prevalencia de este
trastorno.– A la presencia de comorbilidad
con otros trastornos
mentales.– Al desconocimiento de los factores causales.– A la falta de tratamientos específicos.
EVOLUCIÓN NATURAL Y CURSO
• Curso variable, muy
inestable en la juventud, con
tendencia
a estabilizarse
con el tiempo
(aproximadamente, a los 40 años, disminuyen
las
conductas
impulsivas
y evolucionan
hacia
cuadros
distímicos
graves).• Aumenta
el riesgo
de consumo de sustancias,
personalidad
antisocial y trastornos
afectivos.• Un tercio
de los pacientes
se «curan».
• La tasa de suicidio es del 10 %.• A los 15
años (de tratamiento), la mitad de las mujeres y una
cuarta parte de los hombres establecen vínculos estables. La
mitad consiguen un empleo estable que les regulariza.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• Autoagresiones y heteroagresiones persistentes.• Características antisociales.• Beneficios secundarios.• No tener trabajo ni pareja.• Bajo nivel de inteligencia.• Respuestas terapéuticas negativas.• Distocia sociofamiliar.• Problemas económicos.
TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS PARA EL TLP
• Diagnóstico y tratamiento precoz en la adolescencia.• Mayor investigación en las fases tempranas de
tratamiento (descontrol conductual).• Equipo multidisciplinario formado en TP.• Especial énfasis en la contratransferencia.• Atención al lenguaje no verbal (paciente/terapeuta).
• Contrato/compromiso terapéutico.• El vínculo terapéutico como herramienta de trabajo.• Trabajo estructurado centrado en el «aquí»
y el
«ahora».
EVIDENCIA CIENTÍFICA
• Aumento de la prevalencia del trastorno (el 2‐3 % de la
población).• No cumplen cinco o más criterios del DSM.• Mejoran la impulsividad, la suicidabilidad, las
autolesiones y la ansiedad.• Disminución de la tasa de ingreso, de las tentativas
autolíticas
y de la gravedad/letalidad de estas.
EVOLUCIÓN
• Recuperación deficitaria.• Mal ajuste social.• Déficits en la funcionalidad.• Persisten las dificultades en la integración de la
identidad.
PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Polimedicación
(el 41 % toma más de tres fármacos).• Duración del tratamiento: se pauta en momentos de crisis
(situación temporal), pero, después, se mantiene una vez
ha cedido el episodio que la motivó.• Abandono del tratamiento (baja adherencia).• Abuso de psicofármacos (riesgo autolítico).• Mala tolerancia a los efectos secundarios.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• NO hay evidencia de que la combinación de fármacos
mejore la eficacia.• La combinación de farmacoterapia + psicoterapia +
trabajo de actividades de la vida diaria (AVD)
podría
evitar el abandono e incumplimiento terapéutico.
• Bateman y Fonagy (2000):
los tratamientos
psicoterapéuticos que resultan efectivos para los TLP
comparten que:– Están bien estructurados.– Enfatizan el cumplimiento (contrato terapéutico).– Están claramente focalizados en el TLP.– Son coherentes con la teoría en la que se basan.– Son de larga duración (mínimo, 1 año).– Promueven una fuerte alianza terapéutica.
– El terapeuta desempeña un papel activo y
participativo.– Están integrados en los servicios de salud
disponibles.
Seminarios en Salud Mental
TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS
EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL
MODELOS TEÓRICOS • Según los modelos teóricos específicos actuales:1)
Modelo dialéctico‐conductual (Linehan): «teoría
biosocial».2)
Modelo psicodinámico
(Kernberg): «psicoterapia
focalizada en la transferencia».3)
Modelo de Bateman y Fonagy: «psicoterapia basada en
la mentalización».4)
Modelo de Beck: «terapia basada en esquemas».
TEORÍA BIOSOCIAL (Linehan)
• Biosocial: disfunción
del sistema de regulación
emocional producto
de la interacción
entre aquello
biológico
y un ambiente
invalidante
= alta
vulnerabilidad
emocional.• Entorno invalidante: patrón
de crianza
que da
respuestas
inapropiades o no contingentes
a la
comunicación
de experiencias
íntimas.
DISREGULACIÓN EMOCIONAL IMPULSIVIDAD
+ENTORNO INVALIDANTE
IDENTIDAD
INTERPERSONAL
INESTABILIDAD EMOCIONAL
COGNITIVO
CONDUCTUAL
Modelo biosocial del TLP (Linehan, 1993).
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP
CAMBIO ACEPTACIÓNDialéctico
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN
FILOSOFÍA DIALÉCTICA EN LA RELACIÓN DE AYUDA
• Usar el método
dialéctico
como herramienta
fundamental
para poder trabajar
sus
hábitos
de vida y
autocuidado
que estén alterados.• Dialéctica: «estilo de diálogo
persuasivo
y visión
específica de la realidad
que evita la extrema
polarización
de las creencias
y acciones»
(se pueden
producir
dos opiniones
distintas
y contrarias
ante
una
misma
situación).
• Validación: se comunica al paciente de manera no
ambigua que su conducta tiene sentido.
ASUNCIONES SOBRE LOS PACIENTES
• Los pacientes
lo hacen
lo mejor
que pueden.• Los pacientes
quieren
mejorar, aunque
no sepan
cómo.• Los pacientes
deben
aprender
nuevas
conductas
en
muchos
contextos.• Los pacientes
pueden
no ser responsables de sus
problemas, pero, de ellos, depende
resolverlos.
• Los pacientes
necesitan
hacerlo
mejor, esforzarse
más
y
estar más
motivados
para cambiar.• La vida de algunos
pacientes
es insoportable
tal como
actualmente
la están
viviendo.
EL PROFESIONAL ANTE EL PACIENTE • Planteamientos generales:– Lo importante es la relación
con el paciente.– Lo secundario es el síntoma; no nos distraigamos en la
impulsividad, la comida, la droga, etc.– Es imprescindible conocer lo máximo posible al
paciente, su vida, características, antecedentes, familia,
aficiones, etc.
• Es absurdo
e imposible
pretender
ser neutrales.• Debemos
vigilar nuestra
contratransferencia.• Hay
que evitar las «fantasías»
de salvación
y
omnipotencia.• Se debe
evitar traspasar
los límites
de lo profesional
por
la excesiva
implicación.• Tenemos
que admitir
que la problemática
del paciente
puede
movilizar
nuestros
propios
problemas.• Hay
que establecer
la alianza
terapéutica
(relación
real
entre iguales).
DIFICULTADES GENERALES DE MANEJO
• Altera el funcionamiento
de los servicios.• Frecuentan
los servicios
de urgencias
(«síndrome de la
puerta
giratoria»). • Aparición
de conductas
de imitación
de síntomas
de otros
pacientes.• Esfuerzo
extra por parte
del personal de enfermería.
• Actitud prejuiciosa, de rechazo
e incomprensión
por
parte
de los profesionales.• Mutiplicidad
de síntomas, que requieren
de estrategias
de intervencion
distintas.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL TLP• Coordinación y continuidad de los cuidados.• Referencia de casos.• Ayuda/soporte a la terapia.• Atención individual y grupal específicas a pacientes y
familias.• Intervención en crisis.• Llamadas telefónicas.• Formación continuada.
• Docencia.• Investigación.• Supervisión de casos.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y TLP
• Un mayor cuidado en la relación con el paciente.• Un papel más activo por parte de todo el equipo
multidisciplinario (objetivos comunes y consensuados
con el paciente/equipo).• Límites claros en el encuadre asistencial y terapéutico
en el que trabajemos.• Actitud flexible por parte del equipo asistencial y
terapéutico.
• Capacidad de los profesionales para crear una atmósfera
empática.• Control exhaustivo de la contratransferencia.
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MANEJO DE LA CONTRATRANSFERENCIA
• «[…] es necesario entender que muchas enfermeras se
encuentran ante un paciente con el que tienen que
trabajar y que tiene conductas muy complejas y
estresantes».• «Algunas enfermeras describen a los pacientes con TLP
como los más difíciles de tratar en su práctica asistencial».
• «Los pacientes con TLP atraen mayor número de
respuestas negativas del equipo de enfermería que los
pacientes diagnosticados de esquizofrenia o depresión. La
razón de esta actitud negativa estriba en que los pacientes
con TLP les hace estar más pendientes de sus conductas y
de las causas de sus conductas».• «Los pacientes con TLP son, a menudo, difíciles de tratar
desde el trabajo enfermero; tal vez se deba a la falta de
conocimiento y comprensión del trastorno».
REACCIONES CONTRATRANSFERENCIALES• Ansiedad, miedo, inseguridad o terror
P. ej., paciente: «Me da asco la gente que tiene miedo»
(quedándose en silencio, mirándote
fijamente).- Sentirse chantajeadoP. ej., paciente: «Pensé
que eras diferente y que te
preocupaba realmente lo que me ocurriese. Ya veo que
eres igual que todos. No te preocupes, ya sé
lo que haré
esta noche».
- Sentimientos de culpabilidadP. ej., paciente: «Me he tomado las pastillas, porque
te he llamado a las 13 h y, a las 17 h, aún no me
habías llamado».
• Fantasías de rescateP. ej., paciente: «Eres la única persona que me puede
ayudar y comprender; si no fuese por ti, no estaría vivo».- Sensación de falta de valía o «sentirse un fraude»P. ej., paciente: «Este caso se te ha quedado
grande. Reconoce que no sabes cómo tratarme y acabemos
con esta farsa».
- Sentirse «invadido»P. ej., paciente: «Siempre hablamos de mí. ¿Tienes
pareja o hijos? La próxima vez, podemos quedar en una
cafetería».
ALTERNATIVAS A LA CONTRATRANSFERENCIA (I)
• IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA– Teoría/supuesto:
• Mecanismo de defensa
que estas personas suelen
utilizar para distanciarse de una parte de sí
mismas
que no quieren o que no les gusta y atribuirla a
otra persona.
–Alternativa:• Intento de comunicación
por parte del paciente.
Pretende hacer que el profesional le comprenda
haciéndole sentir lo que él siente. Esto nos puede
ayudar a comprender sus miedos.
• LÍMITES:– Teoría/supuesto:
• Límites rígidos. No respetan los límites de los
profesionales. Hay que tener un especial cuidado
con estas personas manipuladoras. Lo hacen para
fastidiar («a ver si piensan que es el único paciente
que tengo»).
ALTERNATIVAS A LA CONTRATRANSFERENCIA (II)
Es fundamental fijar límites firmes (horarios,
llamadas, etc.). No se pueden permitir ciertos
comportamientos.
–Alternativa:• Límites flexibles. No respetamos las limitaciones de
los pacientes. Hay que tener un cuidado especial con
estas personas tan sensibles. No son conscientes de
cómo su comportamiento afecta a los demás.
Permitir que se salten los límites que se establecen
(como estrategia) para saber cómo actúa esta
persona en la vida real. Así, tendremos más
información y podremos ayudarles.
• AUTOLESIONES:– Teoría/supuesto:
• Son llamadas de atención. *Actuaciones: «desarmar a la persona», quitar
cuchillos y objetos cortantes de la casa, retirar
medicación, dormir con la persona para evitar que
se mate, etc. Decirles a los familiares que, si no
controlan en todo momento a la persona, «se
acabará
matando».
ALTERNATIVAS A LA CONTRATRANSFERENCIA (III)
–Alternativa:• Es una petición de auxilio.*Actuaciones: la mejor arma es la confianza en la
persona. No tomar medidas drásticas. Llegar a
acuerdos y dar responsabilidad. No invalidar. Solo
intentar evitar la disponibilidad de medios
(medicación, objetos cortantes, etc.) en las crisis muy
agudas. Desculpabilizar
a los familiares.
Ayudarles a asumir que, si una persona se quiere
suicidar, lo acabará
haciendo, aunque siempre hay
posibilidad de evitarlo y, por lo tanto, es
importante intentarlo.
SITUACIÓN DE CRISIS COMO CIRCUNSTANCIA HABITUAL
DEL PROCESO TERAPÉUTICO
• Comprensión de la emoción sin validar la conducta
disruptiva.• Evitar la vivencia de fracaso.• Capacidad de contener la emoción: desdramatización.• Seguridad (paciente/terapeuta).
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA • Analizar el problema ahora:- Focalizar
en el momento actual (motivo de
consulta/demanda).- Intentar identificar los acontecimientos claves que han
desencadenado la situación actual de crisis.- Formular y resumir la situación problemática; llegar a un
acuerdo sobre los elementos principales del problema.- Valorar las expectativas
del paciente con respecto a su
urgencia (demanda de ingreso, medicación, ventilación
emocional, etc.).
CONCLUSIONES• Atender las emociones, validar, no juzgar, tener una
actitud empática.• Hacer una minuciosa recogida de información y demanda
del paciente.• Potenciar el autocontrol y la autoestima.• Promover el autocuidado y sus capacidades.• Reforzar las respuestas adaptativas.• Intentar asegurar una continuidad asistencial pactada con
el paciente.
«En realidad, morir no es mi deseo, pero encarcelada en la
oscuridad, no encuentro idea más atractiva que lanzarme
al abismo. Me planto delante del balcón, esperando tener
fuerzas para poder dejarme caer, pero llorando suplico no
ser capaz de hacerlo. Táchame de “cobarde”; hazlo, pero
recuerda que juzgar es muy fácil cuando no es uno mismo
quien lo vive y lo sufre en sus carnes». S.A.R.
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