SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA - ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Este síndrome se origina en la deficiencia de surfactante pulmonar. Éste último, mezcla de fosfolípidos, principalmente dipalmitoil fosfatidil colina, es el responsable de la estabilización distal del alvéolo a volúmenes pulmonares bajos al final de la espiración, gracias a que reduce la tensión superficial. Cuando existe déficit de surfactante, el recién nacido puede no ser capaz de generar el aumento de la presión inspiratoria requerido para insuflar las unidades alveolares, lo que resulta en el desarrollo de atelectasia progresiva.

Etiología y FisiopatologíaLa principal causa de SDR es el déficit de agente tensoactivo (disminución de la producción y

secreción). La imposibilidad de conseguir una capacidad residual funcional (CRF) adecuada y la tendencia de los pulmones afectados a hacerse atelectásicos tienen una relación estrecha con la elevada tensión superficial y con la ausencia de agente tensoactivo. Los componentes principales del agente tensoactivo son la dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina), el fosfatidilglicerol, las apoproteínas (proteínas del agente tensoactivo: SP-A,-B,-C,-D) y el colesterol. A medida que avanza la edad gestacional, se sintetiza cada vez más fosfolípidos que se almacenan en las células alveolares de tipo II. Estos agentes tensoactivos de superficie son liberados hacia los alveolos, donde disminuyen la tensión superficial y ayudan a mantener la estabilidad alveolar al evitar el colapso de los pequeños espacios aéreos al final de la espiración.

Las cantidades producidas o liberadas pueden ser insuficientes para cubrir las demandas postnatales, debido a la inmadurez.

El déficit de surfactante también origina inflamación pulmonar y daño del epitelio respiratorio conduciendo a edema pulmonar y aumento de la resistencia de la vía aérea. Esto último contribuye al daño pulmonar con mayor deterioro de la función pulmonar. Paralelamente, el pulmón dañado disminuye su capacidad de reabsorción de líquido, la que resulta ineficiente, contribuyendo al edema pulmonar. Finalmente, éste último puede estar, además, exacerbado por las respuestas sistémicas al síndrome de distress respiratorio que contribuyen a la retención de líquidos.

Manifestaciones ClínicasEn su los recién nacidos con este síndrome son prematuros. Las manifestaciones clínicas son

consecuencia de la función pulmonar anormal y la hipoxemia. Los recién nacidos afectados presentan taquipnea y distintos grados de dificultad respiratoria. La taquipnea, al acortar el tiempo espiratorio, reduce la pérdida del volumen pulmonar en el pulmón con déficit de surfactante. Otros signos típicos son el quejido, un esfuerzo compensatorio para prevenir el colapso alveolar al final de la espiración; aleteo nasal que reduce la resistencia nasal y refleja la utilización de musculatura respiratoria accesoria; y retracción esternal, subcostal e intercostal debido a la disminución de la compliance pulmonar asociado a una pared torácica muy complaciente.

Los ruidos respiratorios pueden ser normales o atenuados y presentan un soplo rudo tubárico; en las inspiraciones profundas, pueden escucharse estertores finos, sobre todo en las bases pulmonares posteriores. La evolución natural de la enfermedad sin tratamiento consiste en un empeoramiento progresivo de la cianosis y de la disnea. r. La cianosis de origen pulmonar suele disminuir en respuesta a incrementos en la fracción de oxígeno del aire inspirado (FiO2), salvo en casos de malformaciones extremadamente graves o cuando la patología pulmonar está asociada a un cortocircuito derecha-izquierda a través del conducto arterioso y/o foramen oval por hipertensión pulmonar.

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma por radiografía de tórax la que típicamente muestra una disminución del volumen pulmonar y la opacidad difusa reticulonodular que simula el aspecto del vidrio esmerilado con broncograma aéreo. La radiografía de tórax muestra un patrón característico con pulmones poco aireados y bajo volumen pulmonar (atelectasia difusa), al que se añaden datos que se correlacionan bien con la gravedad. Se distinguen cuatro grados o tipos de gravedad creciente:

Tipo I: patrón reticulogranular fino y homogéneo como vidrio esmerilado. Tipo II: similar al anterior pero más denso y con broncograma aéreo más visible. Tipo III: pacificación alveolar difusa y confluente con menor volumen pulmonar. Tipo IV: “pulmón blanco”. Ausencia prácticamente total de aire en el parénquima pulmonar,

cuya densidad no se distingue de la silueta cardíaca.

Evolución radiológica de la enfermedad de membrana hialina (EMH) tras administración de surfactante. A: EMH grave

(tipo IV) (edad: 1 h); B: tras dos dosis de surfactante (edad: 8 h).

Enfermedad de membrana hialina grave: evolución a enfisema intersticial

pulmonar.

Otros estudios: El análisis de gases en sangre muestra hipoxemia que responde a la administración de oxígeno suplementario. La pCO2 puede estar inicialmente normal o levemente elevada. Habitualmente se eleva en la medida de que la enfermedad empeora. Al progresar la enfermedad, el recién nacido puede desarrollar hiponatremia como resultado de la retención de líquido, la que habitualmente mejora con la restricción de volumen. La FiO2 necesaria para mantener un color sonrosado del paciente (y una saturación de oxígeno de la hemoglobina [SatO2] adecuada medida por pulsioximetría), junto con el test de Silverman, son buenos indicadores clínicos de la gravedad de la insuficiencia respiratoria.

Puntuación de Silverman para valoración de la dificultad respiratoria neonatal

Tratamiento

Manejo General: (ante sospecha) FIO2 y presiones controladas. Hospitalización en UCI Neonatal. Ambiente térmico neutral. Monitorización Cardiorrespiratoria continua , saturación de pulso y medición de presión

arterial Oxigenoterapia para mantener saturación 88-94% según pauta. Aporte de solución glucosada, según peso de nacimiento. Considere aporte de

aminoácidos el segundo día de vida en el menor de 1.000 g. y ALPAR en el menor de 1.500 g, si no puede iniciar alimentación enteral precoz.

Mantener equilibrio hemodinámico, evitar cambios bruscos de presión arterial y/o volemia por el riesgo de HIV.

Exámenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx. tórax, gases, glicemia o dextro. Ante sospecha de infección, hemocultivo.

Infección connatal: a veces es muy difícil diferenciar clínicamente una EMH y la bronconeumonía especialmente estreptocócica, incluso pueden combinarse.

Reevalúe la presencia de infección según exámenes y evolución. En caso de parto inminente, y no se cuenta con UCI, traslado del prematuro una vez

estabilizado.

Restricción de fluidosLa restricción de volumen y el adecuado monitoreo metabólico son componentes importantes del

manejo general de estos recién nacidos. El débito urinario está disminuido en los recién nacidos con distress respiratorio, aun cuando el gasto cardíaco es adecuado. Esta respuesta es primariamente originada en los niveles aumentados de arginina vasopresina circulante y los niveles disminuidos del factor atrial natriurético. Además, el daño pulmonar causado por la propia enfermedad respiratoria o por su terapia puede resultar en aumento de la filtración de fluidos en la microcirculación pulmonar, dando origen a edema pulmonar. Más aún, se ha observado que la mortalidad y morbilidad en los pacientes prematuros ha sido menor en los grupos que han sido sometidos a restricción de líquidos, en comparación a los que no fueron restringidos.

Manejo respiratorioa) Uso de Surfactante:

a. Requiere Intubación oro traquealb. Dosis a usar: 100mg/ Kg/dosis.

RN pretérmino menor de 27 semanas:Uso de esquema de rescate precoz: (antes de las 2 hrs. de vida) a todo aquel RN < de 750grs. que

presente dificultad respiratoria y requiera oxígeno> 30%. Puede usarse en forma profiláctica en el menor de 750 gr. y/o 27 semanas siempre que se cuente con personal experimentado, con un

sistema seguro de ventilación manual que incluya manómetro para medir la presión de ventilación y se asegure una ventilación simétrica.

RN pretérmino mayor de 27 semanas entre 750 - 1500g:Ante sospecha clínica de SDR y requerimiento de oxígeno > 40% en CPAP. Una vez hecho el

diagnóstico, idealmente antes de las 2 horas de vida, y en cualquier caso, antes de las 24 horas de vida.

RN pretérmino mayor de 27 semanas y > 1500g: Ante sospecha clínica de SDR, y si tiene un a/A O2< 0.25 estando en CPAP.

Tratamiento precoz (Recomendación: A):Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina, apenas establecido el

diagnóstico en el menor de 1.500 gramos, idealmente antes de las 2 horas de vida. En el mayor de 1.500 g. se debe evaluar respuesta inicial al CPAP. Este tratamiento ha demostrado ser el ideal para el manejo de la membrana hialina por su relación costo-efectividad.

Criterios de retratamiento con surfactantePacientes que persistan con requerimientos altos de Oxígeno y/o Ventilación Mecánica debe

considerarse retratarlos, para ello deben evaluarse al menos cada 6 horas después de la primera dosis. Se retratará con una dosis, si estando en VM, requiere PMVA >7 y FiO2 > 0.3 con una radiología compatible con EMH.

Sólo considerar uso excepcional de tercera dosis si:PMVA >7 y relación a/A O2 < 0.25 y Rx. compatible con EMH, en ausencia de patología intercurrente

(Ductus, atelectasia etc.)

Manejo Ventilatorio

El objetivo de la ventilación mecánica es lograr una oxigenación y ventilación adecuadas, evitando el trauma por presión, volumen y oxígeno en aquellos pacientes con falla respiratoria grave.

Aquellos RN de peso menor o igual a 750 g. y/o 27 semanas idealmente se conectaran a VM para recibir Surfactante de rescate precoz o en su defecto deberán ser trasladados a la brevedad a un centro especializado para tratamiento.

En aquellos RN > 27 semanas que respiren espontáneamente y requieran oxígeno < de 30%, se debe considerar el uso de CPAP profiláctico, con PEEP 5-7 y FiO2 hasta 0.4 (Recomendación: B).

Todo recién nacido que cursa con síndrome de dificultad respiratoria conectado a CPAP profiláctico, que no logra saturaciones de O2 > 88%, pO2 >50 con FiO2 <40%, tomar GSA y Radiografía, proceder a la intubación y aplicación de surfactante (Recomendación: A).

Si después de la aplicación de Surfactante, el RN requiere PIM <18 y FiO2 <40%, para pO2 > 50%, puede extubarse y seguir tratamiento en CPAP según esfuerzo respiratorio.

Debe considerarse antes de extubar el inicio de Aminofilina o cafeína en menores de 30 semanas y ante cualquier episodio de apneas (Recomendación: A).

Debe permanecer en VM: mientras requiera PIM>18 y FiO2 >40% para saturar>88% y tener pO2 >50. ó si presenta pCO2 >55 con pH <7,25, apneas que requieren ventilación a presión positiva o más de 1 apnea por hora que requiera estímulo.

Inicialmente es recomendable SIMV o en su defecto IMV. La estrategia ventilatoria debe ser usar ventilación cuidadosa: volúmenes corrientes entre 4-5ml/kg, lograr acoplamiento de ventilaciones espontáneas con ventilaciones asistidas. (Recomendación: B).

1. Mantener pO2 50-80 mm Hg2. Mantener pCO2 45-60 mm Hg.3. Mantener pH>7,25

Se recomiendan los siguientes parámetros iniciales de IMV:- PIM 15-20 cm H2O (lo suficiente para mover el tórax)- PEEP 5 cm H2O (lo suficiente para reclutar alvéolos)- TIM 0,3-0,4 seg. (Constante de tiempo corta en EMH)- FR 30-60 x min. (Suficiente para lograr ventilación deseada)

Si fracasa la ventilación mecánica convencional ó ante la presencia de enfisema intersticial, considerar uso de ventilación de alta frecuencia.

Manejo Ventilatorio post surfactante: La mecánica pulmonar mejora rápidamente post surfactante, por lo que se debe vigilar y

monitorizar permanentemente al paciente para disminuir el PIM en la medida que mejore la excursión toráxica y la saturación.

Disminuir FiO2 para mantener saturación entre 88 – 94%. No disminuir PEEP, salvo que exista evidencia radiológica de sobredistensión alveolar. Mantener FR 40 y disminuir una vez que el PIM sea K 16 y pCO2 sea < 45. Extubación: cuando el esfuerzo respiratorio sea espontáneo y adecuado, gases en rango

aceptable y parámetros ventilatorios mínimos según rango de peso:

En los RN menores de 30 semanas, se sugiere, previo a extubación, cargar con Aminofilina 6 mg/k y luego dosis de mantención de 2 mg/k/dosis cada 8 horas endovenoso o cafeína (Evidencia A).

Según esfuerzo respiratorio, extubación a CPAP nasofaríngeo y mantener según evolución respiratoria y presencia de apneas. (Evidencia A).

HIPOGLICEMIA EN EL RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO

El término “hipoglucemia” significa concentración baja de glucosa en la sangre. La hipoglucemia neonatal no es una afección médica en sí, sino una característica de enfermedad o de la incapacidad para adaptarse al pasar del estado fetal, con un consumo continuo de glucosa por vía transplacentaria, a la vida extrauterina, donde el suministro de nutrientes es intermitente.Tiene mayor probabilidad de ocurrir cuando los lactantes se enfrían o cuando se retrasa el inicio de la alimentación.La adaptación metabólica al nacer incluye la movilización de las reservas de glucógeno (glucogenólisis), la síntesis hepática de glucosa a partir de otros sustratos (gluconeogénesis) y la producción de combustibles cerebrales alternativos como los cuerpos cetónicos. Los procesos que sirven para lograr que haya glucosa y otros combustibles se describen colectivamente como contrarregulación. Se activan principalmente por el glucagon y la adrenalina. La concentración de glucosa en la sangre es solo una pieza de un rompecabezas metabólico complejo y no puede interpretarse por sí sola.No se ha definido adecuadamente lo que constituye un “intervalo normal” para los valores de glucosa sanguínea en el recién nacido. Los valores se ven influidos por el peso al nacer, la edad gestacional, el método de alimentación y la edad posnatal. Se han hecho pocos estudios de los lactantes amamantados, y en ellos no se han definido las modalidades de alimentación ni la ingestión láctea.Hay controversia sobre la definición de lo que constituye una concentración “sin riesgo” de glucosa sanguínea; es decir, un valor por debajo del cual hay riesgo de menoscabo del desarrollo del sistema nervioso a largo plazo. La hipoglucemia asociada con signos clínicos anormales (hipoglucemia sintomática) acarrea consecuencias negativas a corto y a largo plazo, pero no son concluyentes las pruebas de que haya riesgo cuando faltan los signos clínicos (hipoglucemia asintomática). Esto era de esperar, puesto que el mantenimiento de la función cerebral depende por igual de la capacidad para movilizar los combustibles alternativos (por ej., cetonas) y de la concentración de glucosa sanguínea.

De lo anterior se desprende que la madurez prevista de la respuesta contrarreguladora y la presencia o la ausencia de síntomas influyen tanto como la concentración de glucosa sanguínea

a la hora de decidir si se debe o no dar tratamiento. No puede establecerse una definición rígida de hipoglucemia que se aplique a todas las situaciones clínicas.

No se ha comprobado que las concentraciones bajas de glucosa sanguínea en los bebés de término sanos que son amamantados acarreen consecuencias perjudiciales. Los bebés de término sanos que son amamantados a libre demanda no requieren ningún alimento o bebida diferente de la leche materna.

El tamizaje de la hipoglucemia mediante tiras reactivas a base de oxidasa de glucosa tiene poca sensibilidad y especificidad. En los lactantes en riesgo, es preferible medir ocasionalmente la glucemia en el laboratorio antes de una toma. Además, el tamizaje de la hipoglucemia en los bebés de término sanos que son amamantados es inapropiado porque no se ha definido un intervalo normal de valores de la glucemia.

Hay ciertos indicios de que, frente a la hipoglucemia, los bebés de pretérmino y los bebés que son pequeños para la edad gestacional muestran una respuesta contrarreguladora limitada.

Por consiguiente, es importante la detección y el tratamiento de la hipoglucemia en estos grupos.Otros grupos de lactantes en riesgo de hipoglucemia temprana son los que están infectados, los que han padecido asfixia durante el parto y los nacidos de mujeres diabéticas. Tal vez se requiera alimentación complementaria para prevenir y tratar la hipoglucemia en estos grupos. La hipoglucemia que recurre o persiste más allá de las 48-72 horas de edad del niño sugiere una afección médica subyacente (por ej., error congénito del metabolismo o trastorno endocrino).

ETIOLOGÍA

a. Disminución de depósitos de glucógeno o de producción de glucosa endógena, generalmente en neonatos con síndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de madre diabética ó en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino.b. Aumento de la utilización de glucosa.c. Aumento de la utilización y disminución de la producción de la glucosa u otras causas.

FISIOPATOLOGÍAEn la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a través de la placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una brusca suspensión de este aporte de glucosa en el neonato.

El recién nacido a término normal, cuenta con los mecanismos para controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucógeno y la gluconeogénesis a partir de aminoácidos.Entre la 1ª y 2ª hora de vida, se produce una baja fisiológica de la glicemia a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteración de estos mecanismos produce hipoglicemia.

CARACTERÍSTICAS DE LA HIPOGLUCEMIALa vulnerabilidad de los lactantes prematuros y de las madres diabéticas a la hipoglucemia se reconoció a principios de la historia de la neonatología. El carácter transitorio de la hipoglucemia y la infrecuencia evidente de manifestaciones clínicas hicieron que muchos supusieran que las concentraciones bajas de glucosa sanguínea entre estos grupos eran inocuas y “fisiológicas”, en contraposición a la hipoglucemia causada por enfermedades metabólicas y endocrinas. Sin embargo, en 1959 Cornblath et al. describieron a ocho lactantes de 2 días de edad, nacidos de madres con toxemia preeclámptica, que presentaban síntomas (apnea, cianosis, coma y convulsiones) junto con concentraciones reducidas de glucosa sanguínea (1-24 mgdl). Los autores describieron una respuesta clínica a una solución glucosada administrada mediante venoclisis y pusieron de relieve la evolución de la hipoglucemia: “desaparece espontáneamente pero es muy refractaria“. Le evolución de este grupo pequeño de lactantes fue deficiente. Cinco de ellos eran normales en el momento del seguimiento al cabo de un período de dos semanas a once meses pero uno murió y en dos de ellos persistían las anormalidades neurológicas. Después se hicieron otras descripciones de las secuelas neurológicas relacionadas con la hipoglucemia sintomática (es decir, la relacionada con signos clínicos que desaparecen cuando aumenta la concentración de glucosa en la sangre) en el recién nacido.

HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA Y ASINTOMÁTICAA pesar de la caracterización clínica de la hipoglucemia neonatal basada en la concentración de glucosa sanguínea, se debatía si la hipoglucemia, en particular la que no presentaba signos clínicos, solo se asociaba con secuelas en el desarrollo del sistema nervioso o las causaba. Las secuelas neurológicas a largo plazo se observaron en 35% de los que tenían hipoglucemia sintomática y en 20% de los que tenían hipoglucemia asintomática; aunque otros no pudieron encontrar ninguna relación.En un gran estudio retrospectivo de casos y testigos, Koivisto (14) y colegas observaron 151 casos de hipoglucemia neonatal (definida como la concentración de glucosa sanguínea <30 mgdl) durante un período que duró hasta cuatro años. La serie de testigos constó de 56 recién nacidos asintomáticos tratados al mismo tiempo que no presentaban hipoglucemia ni enfermedades neonatales. En el 94% de los 66 sujetos con hipoglucemia asintomática y el 95%

de los testigos se observó un desarrollo normal en el seguimiento. Entre los 85 que habían padecido hipoglucemia sintomática, solo 50% de los que presentaban convulsiones (8 lactantes)y 88% de los que tenían síntomas no convulsivos presentaban un desarrollo normal. Por consiguiente, en este estudio no se observó ninguna anormalidad importante en el desarrollo del sistema nervioso en los lactantes con hipoglucemia asintomática. Los autores pusieron de relieve la tendencia que tiene la hipoglucemia sintomática de presentarse más tarde que la asintomática en la evolución clínica. Se sacaron conclusiones análogas en un estudio de seguimiento recientemente publicado que se realizó en la India, de 107 casos de hipoglucemia neonatal asintomática o sintomática.Pildes et al. (16) examinaron el efecto del tratamiento en el pronóstico en un estudio prospectivo de 39 casos. Se seleccionaron 41 testigos en la primera semana de vida, tratando de equiparar en la mayor medida posible las características de sexo, peso, edad gestacional, grupo étnico, modalidad de parto, condiciones al nacer, composición química sérica y fecha de nacimiento. En el momento del seguimiento (entre 5 y 7 años de edad), solo en dos casos la hipoglucemia ”adecuadamente tratada“ era el único factor asociado con secuelas neurológicas que pudo determinarse. Lamentablemente, a pesar del arduo esfuerzo para aparear los casos y los testigos prospectivamente, había una diferencia sorprendente en el número de lactantes pequeños para la edad gestacional (72,2% de los casos, 28,8% de los testigos). Esto pone de manifiesto la deficiencia del método de casos y testigos para estudiar si la hipoglucemia misma influye en el resultado o si es solo un indicador aproximado de otros factores de riesgo. Sinclair (17) ha señalado recientemente que todos los estudios realizados hasta la fecha han sido demasiado imperfectos para demostrar una correlación definitiva entre la hipoglucemia y el resultado del desarrollo. Parece probable que el único medio para estudiar adecuadamente este problema sería un estudio aleatorizado de intervención.

HOMEOSTASIS ANORMAL DE LA GLUCOSANiños de pretérmino. Se ha reconocido durante muchos años que las concentraciones de glucosa sanguínea de los lactantes de pretérmino tienden a ser inferiores a las de los lactantes de término. Esto se consideraba un estado “fisiológico”, aunque no se ha comprobado que los lactantes de pretérmino sean más resistentes a los efectos de la hipoglucemia que los de término.Las razones de la propensión del lactante de pretérmino a contraer hipoglucemia son muchas. En primer lugar, las reservas de energía al nacer, tanto de glucógeno hepático como de grasas, son sumamente reducidas. Las diferencias en el contenido de grasas son particularmente importantes; las grasas representan solo 2% del peso corporal a las 28 semanas de gestación pero casi 16% al término del embarazo. Aunque las grasas en sí no se pueden convertir en glucosa, su movilización y oxidación reduce la captación y la oxidación de la glucosa.

En segundo lugar, resultados recientes indican que los lactantes de pretérmino presentan concentraciones de insulina plasmática superiores a las de los lactantes de término cuando se relacionan con la concentración de glucosa plasmática. Al parecer, la razón insulinaglucosa elevada y la inmadurez relativa de la cetogénesis persisten durante algunos meses después del nacimiento. Este fenómeno no ha sido explicado, aunque es posible que la mayor ingesta proteínica de los lactantes de pretérmino, necesaria para responder a su potencial de crecimiento más rápido, sea un estímulo insulinógeno. Se ha sabido durante años que la secreción de insulina en los lactantes de término (como lo indica la excreción de péptido C) se modifica mediante la ingesta proteínica alimentaria y se relaciona con la razón valinaglicina plasmática.Tercero, es probable que las vías gluconeogénicas sean menos maduras que en los lactantes de término. Por ejemplo, la expresión de glucosa-6-fosfatasa en los microsomas era reducida en las muestras de necropsia hepática obtenidas de lactantes de pretérmino de hasta 1 año de edad y entre 24-36 semanas de gestación al nacer. Esta enzima cataliza el paso final de la glucogenólisis y de la gluconeogénesis.Dado el mayor riesgo de hipoglucemia asociada con el nacimiento de pretérmino, algunas investigaciones recientes se han centrado en la eficacia de la respuesta contrarreguladora. Hawdon et al. estudiaron a 62 bebés de pretérmino clínicamente estables (media de gestación: 31 semanas, intervalo: 25-36 semanas; media de peso al nacer: 1760 g, intervalo: 830- 3203 g). Las concentraciones de ácidos grasos no esterificados y cuerpos cetónicos de los lactantes de pretérmino eran significativamente inferiores a las de los lactantes de término.Además, los lactantes de pretérmino que tenían concentraciones de glucosa sanguínea bajas no presentaban concentraciones mayores de cuerpos cetónicos como se observó en los lactantes nacidos a término. El intervalo de edad gestacional en este estudio es notable. A las 36 semanas de gestación se observó un aumento considerable del potencial cetogénico, pero este estudio de observación transversal no pone de manifiesto si esto es un suceso relacionado con el desarrollo, o si refleja sencillamente las diferencias en el manejo clínico de los bebés <36 semanas de gestación. Recuérdese que Beard et al. observaron cetonuria en más de 50% de lactantes prematuros después de un ayuno prolongado (48-72 horas). Sin embargo, no se midieron las concentraciones de cetona sanguínea.En resumen, los lactantes de pretérmino presentan una mayor incidencia de hipoglucemia y una capacidad reducida de movilizar los combustibles metabólicos alternativos. 1

La concentración de glucosa sanguínea de los recién nacidos pretérmino tienden a ser inferiores a los de recién nacido a término debido a:

1 Hipoglucemia del recién nacido. Anthony F Williams, DPhil, FRCP Catedrático y consultor en Neonatología. Facultad de Medicina del St. George Hospital Londres, Reino Unido. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/doc147.pdf

1. En primer lugar, las reservas de energía al nacer, tanto de glucógeno hepático como de grasas, son sumamente reducidas. Las diferencias en el contenido de grasas son particularmente importantes; las grasas representan solo 2% del peso corporal a las 28 semanas de gestación pero casi 16% al término del embarazo. Aunque las grasas en sí no se pueden convertir en glucosa, su movilización y oxidación reduce la captación y la oxidación de la glucosa.

2. En segundo lugar, resultados recientes indican que los lactantes de pretérmino presentan concentraciones de insulina plasmática superiores a las de los lactantes de término cuando se relacionan con la concentración de glucosa plasmática. Al parecer, la razón insulinaglucosa elevada y la inmadurez relativa de la cetogénesis persisten durante algunos meses después del nacimiento. Este fenómeno no ha sido explicado, aunque es posible que la mayor ingesta proteínica de los lactantes de pretérmino, necesaria para responder a su potencial de crecimiento más rápido, sea un estímulo insulinógeno.

3. vías gluconeogénicas sean menos maduras que en los lactantes de término. Por ejemplo, la expresión de glucosa-6-fosfatasa en los microsomas era reducida en las muestras de necropsia hepática obtenidas de lactantes de pretérmino de hasta 1 año de edad y entre 24-36 semanas de gestación al nacer. Esta enzima cataliza el paso final de la glucogenólisis y de la gluconeogénesis.

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y ADAPTACIÓN METABÓLICA AL NACER

La glucosa, los aminoácidos y el lactato son los principales sustratos de energía durante la vida fetal, y la glucosa satisface aproximadamente la mitad de la necesidad energética total. La glucosa atraviesa la placenta por difusión facilitada por un gradiente de concentración entre el plasma materno y el fetal, y las concentraciones de glucosa en el plasma fetal equivalen a 70-80% de las del plasma venoso materno. El consumo neto de glucosa fetal depende en gran medida de la concentración de glucosa sanguínea materna y del gradiente de concentración placentaria, pero por término medio es de aproximadamente 7 g por kg de peso fetal por día (5 (mgkg)min), cifra que es casi equivalente a la tasa de producción de glucosa endógena después del nacimiento. Los sistemas enzimáticos que participan en la gluconeogénesis y la glucogenólisis están presentes en el hígado fetal, pero permanecen inactivos a menos que los active el ayuno materno extremo. Peso por peso, el hígado fetal contiene cerca de tres veces más glucógeno que el hígado adulto y las reservas de glucógeno hepático al nacer constituyen aproximadamente el 1% de las reservas de energía de la criatura al nacer.

La tasa de transporte de ácidos grasos placentarios varía entre las especies en proporción a la adiposidad del recién nacido. Se cree que la oxidación de grasas es cuantitativamente menos importante que la oxidación de aminoácidos y glucosa, y las tasas de producción de cuerpos cetónicos son bajas durante la vida fetal. El medio endocrino fetal está dominado por la insulina. La insulina no atraviesa la placenta y la secreción fetal se ve influida por las concentraciones de glucosa y aminoácidos en el plasma fetal. Por consiguiente, el eje de insulina fetal es independiente del eje de insulina de la madre. Las células beta del páncreas fetal se vuelven sensibles a la glucosa en etapa relativamente avanzada de la gestación y la masa de células beta aumenta notablemente en el último trimestre del embarazo. Se ha sugerido que este puede ser un período crucial del desarrollo en el que la disponibilidad de sustratos programa irreversiblemente el desarrollo de los islotes pancreáticos, lo cual influye en la respuesta metabólica a la glucosa en etapa posterior de la vida y predispone a ciertas características de enfermedades en la edad adulta. La insulina promueve el anabolismo en el feto al estimular la captación de glucosa en los músculos y el tejido adiposo. Por lo tanto, el último trimestre del embarazo es un período de crecimiento fetal rápido, en particular de depósito de grasa en el tejido adiposo. De esta forma, se establecen reservas energéticas en preparación para el nacimiento.Normalmente, la concentración de glucosa sanguínea se regula dentro de un intervalo mucho menor que otros combustibles metabólicos, y varía solo en un factor de 2 a 3. En cambio, las concentraciones de cuerpos cetónicos y de ácidos grasos no esterificados pueden variar en un factor de diez a cien en diferentes condiciones fisiológicas. Este control estricto de la concentración de glucosa sanguínea durante el estado posterior a una comida (o posprandial) y el estado de ayuno (o posabsortivo) se realiza al equilibrar el uso de glucosa en los tejidos con la producción de glucosa endógena. El hígado es el principal sitio de producción de glucosa endógena; aunque, después del ayuno prolongado, hasta el 10% de la glucosa circulante puede originarse en el riñón. La glucosa se produce mediante la degradación de glucógeno (glucogenólisis) o se sintetiza a partir de glicerol, lactato, piruvato y los precursores de aminoácidos glucogénicos, de los cuales la alanina es cuantitativamente la más importante. El término general usado para describir los procesos mediante los cuales el cuerpo pone la glucosa a disposición en el estado de ayuno es contrarregulación.

El páncreas es una glándula de secreción mixta, compuesta por dos tipos principales de tejidos: 1) los acinos, que secretan jugos digestivos y 2) los islotes de Langerhans que secretan Insulina, Glucagón y Somatostatina directamente a la sangre. Este órgano en el ser humano tiene de uno a dos millones de islotes de Langerhans, compuestos por tres tipos principales de células, a , b y d . Las células b constituyen el 60 % y son las que producen y secretan InsulinaEl estimulador aislado más importante de la secreción de Insulina es la glucosa

El hígado es el principal órgano blanco del Glucagón. Su unión a receptores específicos en la membrana del hepatocito activa a la Adenilciclasa mediante proteína Gs. El AMPc generado estimula a la fosforilasa, la cual intensifica la velocidad de la degradación del Glucógeno, en tanto que inhibe a la Glucogeno-sintetasa y por tanto la formación de Glucógeno.La secreción de Insulina es pulsátil y bifásica. Ante una breve exposición de las Células b a la glucosa se produce una liberación rápida pero pasajera, sin embargo si la exposición es

continua se produce una liberación de los gránulos prefabricados y posteriormente una síntesis “ de novo” .

Efectos de la Insulina en el hígado Uno de los principales efectos a nivel hepático de la Insulina es promover la captación de

glucosa y el almacenamiento en forma de glucogeno. Esto comprende varias etapas simultaneas:

• La insulina inactiva a la fosforilasa hepática, principal enzima que degrada glucogeno a glucosa.

• Facilita la entrada de glucosa a los hepatocitos por aumento de la actividad de la Glucokinasa.

• Promueve la síntesis de glucógeno por inducción de la Glucogeno sintetasa

• Inhibición de la Glucosa-6 -fosfatasa.

En casi todos sus aspectos, las acciones del Glucagón son opuestas a la de la insulina. • Favorece la movilización de la glucosa más que su almacenamiento

• Ejerce un efecto glucogenolítico inmediato e intenso a través de la activación de la glucogeno-fosforilasa hepática.

• Impide la síntesis “de novo” de Glucógeno a partir de moléculas fosforiladas de glucosa, al inhibir la Glucogeno-Sintetasa.

• Estimula la Gluconeogeneis al aumentar la tasa de captación de aminoácidos por los hepatocitos.

• Incrementa las actividades de la PEPCK, Fructosa 1-6 bifosfatasa y la Piruvato carboxilasa.

HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO

La bilirrubina es el producto terminal del catabolismo del heme derivado principalmente de la degradación de la hb de los glóbulos rojos. El paso de limitación de la frecuencia en esta producción es la oxidación del heme para formar un pigmento verde denominado biliverdina, proceso controlado por la enzima heme oxigenasa.Cada molécula de heme catabolizada genera cantidades equimolares de bilirrubina y monoxido de carbono. Otras fuentes de heme son proteínas como la mioglobina, los citocromos y la oxido nítrico sintasa. La bilirrubina existe en muchas formas en la sangre pero se une de manera predominante a la albumina sérica.Dentro de las células hepáticas, la bilirrubina no conjugada se une de inmediato a las proteínas intracelulares; de éstas, la ligandina es la más importante. Luego se convierte en una forma excretable y soluble a través del proceso de conjugación que consiste en la transferencia de

uno o dos residuos de ácido glucoronico del difosfato de uridina de acido glucoronico (UDPGA) para formar un monoglucoronido o un conjugado de diglucuronido. La glucoroniltransferasa de difosfato de uridina (UDPGT) es la principal enzima en este proceso. La conjugación esta alterada en recién nacidos debido a una reducción de la actividad de la UDPGT y un nivel relativamente bajo de difosfato de uridina de acido glucoronico. La bilirrubina conjugada es hidrolosuble y se excreta en la orina, pero se excreta mas rápido como bilis hacia el intestino. La bilirrubina conjugada se metaboliza posteriormente por las bacterias en el intestino y se excreta en las heces.La hiperbilirrubinemia se presenta como conjugada o no conjugada. Las dos formas implican diferentes causas fisiopatológicas con distintas complicaciones. A diferencia de la hiperbilirrubinemia no conjugada, que es transitoria y fisiológica en le periodo de recién nacido, la conjugada es siempre patológicaLa hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la inmadurez de su sistema de conjugación y excreción hepático.En los recién nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso central puede ocurrir con cifras bastante más bajas que en el niño a término. Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la albúmina sérica, capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Entre estos hay que mencionar los siguientes: bajas proteínas séricas, acidosis, enfriamiento.En la mayoría de los casos se presenta con una concentración de bilirrubina total mayor de 2 mg/dl.La ictericia se hace evidente clínicamente cuando la concentración total de bilirrubina es mayor de 5 mg/dl.Hay dos tipos de hiperbilirrubinemia: Hiperbilirrubinemia directa Hiperbiirrubinemia indirecta-Ictericia presente hasta en el 70% de los RN de pretérmino.- Hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a:1. Inmadurez de su sistema de conjugación y excreción hepático.2. Aumento de la síntesis de bilirrubina.3. Fijación y transporte menos efectivo 4. Aumento de absorción de bilirrubina a través de circulación enterohepática

Las [ ] de bilirrubina en RN prematuros son más que en los RN a término, persisten más tiempo y es más probable que se asocien con lesión neurológica que en los RN a término.

Son factores de riesgo importantes: edad gestacional baja, exposición temprana a la nutrición parenteral, ausencia de alimentación enteral y sepsis. 2

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2 Gomella, Cunningham, Eyal, Zenk. Neonatología. Sexta edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina. Año 2005

HIPOTERMIA DEL PREMATURO

INTRODUCCIÓN.

A. Termorregulación: capacidad que tienen los seres vivos (homeotermos) de mantener una temperatura (Tº) corporal estable, por medio de mecanismos que regulan las pérdidas y la producción de calor.

B. Entorno térmico neutro: límites precisos de la Tº ambiental en los cuales el ser vivo (RN), no necesita incrementar ni disminuir la producción de calor por sobre los niveles naturales de reposo y que muestra consumo mínimo de O2.

C. Factores que influyen en la pérdida de calor del RN. Alta relación superficie/volumen. Menor aislamiento cutáneo: piel delgada que facilita las pérdidas por evaporación. Control vasomotor: el organismo se aísla del frío externo por vasoconstricción cutánea.

Este mecanismo es inmaduro a mayor prematurez. Postura corporal: limita sus defensas frente a ambientes fríos.

TERMOGÉNESIS Hipotálamo es el órgano que alberga el mecanismo central de regulación térmica. Metabolismo de la grasa parda o Termogénesis química, constituye el mecanismo más

importante de producción de calor en el RN, correspondiendo a una reacción química mediada por la noradrenalina, reacción que es exotérmica por lo que libera calor y se lleva a cabo en la grasa parda. La grasa parda constituye + 2 a 6 % del peso corporal del RN y está situada alrededor de los grandes vasos, riñones, suprarrenales, axila, nuca y entre las escápulas. Su volumen es menor en RN de Pretérmino y una vez utilizada no se repone.

MECANISMOS DE PÉRDIDA DE CALOR EN EL RN Conducción: el RN pierde calor al tomar contacto con superficies frías. Convección: el RN transfiere calor por las corrientes de aire producidas a su alrededor. Radiación: el RN pierde calor por medio de las ondas infrarrojas desde la piel caliente al

medio ambiente. Evaporación: pérdida calórica al transformarse el líquido en vapor. Ocurre en el período

de RN cuando el niño está bañado, en líquido amniótico. Aumentan las pérdidas insensibles, que son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional Se debe a

la falta de queratinización de la epidermis y la vasodilatación de los vasos sanguíneos subcutáneos.

EFECTOS DEL ENFRIAMIENTO DEL PREMATURO:Surge un aumento de la actividad metabólica basal con el fin de incrementar la temperatura

que trae como consecuencia: Acidosis Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia Detención de la curva del peso

MANEJO DEL AMBIENTE TÉRMICO DEL RN.

A. Prevención de las pérdidas de calor en RN sano.1. Condiciones ambientales en Sala de Partos Tº 27 – 28 ºC.2. Atención inmediata en cuna con calor radiante.3. Secarlo y envolverlo en paños tibios. El RN puede perder por evaporación hasta 0,3 º C x

minuto en la Tº cutánea).4. Favorecer el contacto con su madre (piel a piel) para evitar pérdidas calóricas (mientras

se produce el alumbramiento).5. Vestirlo: usar en lo posible gorro de algodón para prevenir pérdidas significativas de calor

a través del cuero cabelludo.6. Traslado con su madre y control de Tº, especialmente durante el periodo de transición

(Rango de Tº axilar normal entre 365 y 37 ºC).

B. Prevención de las pérdidas de calor en RN enfermos.1. Considerar los tres primeros puntos de lo indicado en A.2. Traslado en incubadoras calentadas previamente.3. En RN. muy enfermos y cuando es importante su acceso, usar cunas radiantes con servo

control.4. Las cubiertas de plástico transparente serían eficaces para evitar la pérdida de calor por

convección y para disminuir las pérdidas insensibles de agua, además, estas cubiertas limitarían el movimiento del aire. No usar cúpulas de acrílico.

5. Estabilizar la temperatura axilar entre 365 y 37º C.6. El uso de cuna radiante esta limitada a RN graves e inestables ya que aumenta

considerablemente las pérdidas insensibles.7. Cubrir con mantillas los chasis radiográficos.

8. Trasladar al RN lo antes posible a incubadoras de doble pared con lo cual se evita perdidas de calor por radiación.

9. Usar las incubadoras de doble pared con servo control de Tº, manguillas y húmedad.10. Asegurarse que el termistor queda bien adherido a la piel y sobre tejidos blandos.11. Usar O2 temperado y humidificado.12. Colocar las incubadoras alejadas de paredes externas, ventanas, luz directa del sol y

fuentes de calor.13. Cubrir al RN con una mantilla cuando sea necesario abrir laincubadora para

procedimientos.14. Calentar las mamaderas en lo posible a 37 ºC sobre todo en RN menores a 1500 gr., lo

cual evita la termogénesis postprandial, mejora el metabolismo y los efectos cardiovasculares.

15. Registro seriado de Tº axilar cada 3 a 4 horas en RN estables.16. Favorecer cambios de posición.17. Manejar la Tº de la incubadora de acuerdo a las tablas de neutralidad térmica, según

edad y peso (Tabla 1).18. El RN en cuna, se puede vestir siempre que esté por lo menos con un monitor de

saturación de oxigeno.19. Usar en lo posible colchones de calentamiento (Baby Warmer), si el RN es bajado de

incubadora a cuna con peso inferior a 2000 g.

BIBLIOGRAFÍA

1. NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA. 18 AVA EDICIÓN. BARCELONA, ESPAÑA: EDITORIAL ELSEVIER SAUNDERS.2009.

2. GOMELLA-CUNNINGHAN-EYAL-ZENK. NEONATOLOGÍA. 6TA EDICIÓN. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA.

3. TAEUSCH, BALLARD.TRATADO DE NEONATOLOGÍA DE AVERY. SÉPTIMA EDICIÓN4. HALAC Y OTROS. TRASTORNOS METABOLICOS DEL RECIEN NACIDO. DISPONIBLE EN: