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Pruebas de coagulación
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente 2do añoMedicina Interna UNAB
•Fase Mesoblástica
•Fase Hepática
•Fase Mieloide
ONTOGÉNESIS
ERITROPOYETINA
HEMOSTASIA
Discrasias sanguíneas: Plaquetas
Plaquetas
• Número
• Función
• Contenido de los granulos
• Liberación de los gránulos
• Síndromes
Trombocitopenia.
ESPLENOMEGALIA DILUCIONAL.
DISMINUCIÓN DE PRODUCCIÓN.
AUMENTO DE DESTRUCCIÓN.
Aplasia.Radiación.Infección.Toxinas.Drogas.
Infiltración de la MO (tumores,
fibrosis, granulomas)
Trombopoyesis inefectiva.
Megaloblastosis.
No inmune Inmune.
Prótesis valvulares.
PTT.CID.
Vasculitis.
Autoinmune: PTI Isoinmune: neonatal,
purpura post transfusion.
Inducida por drogas.
“inappropriate performance of the test by an inexperienced
technologist, use of antiplatelet therapy, fragile skin, quantitative
or qualitative platelet disorders, or a bleeding disorder
such as von Willebrand disease”
Test de agregabilidad plaquetaria
Contenido gránulos
1.Mepacrina
2.Nucleótidos
Liberación gránulos
1.ATP
2.Serotonina
Discrasias sanguíneas: Factores de coagulación
PTT
• Factores de la vía intrínseca: Factor XII, Prekalicreina, Kininogeno de alto peso molecular, Factores IX,XI y VIII.
• Factores de la vía común: X,V y II.
• Factores evaluados pueden disminuir en grado variable antes de ser detectados por alteración de PTT: Factor VIII (35%-45%) Factor XII(10%-15%) Factor VII (35%40%)
PT
• Factor de la vía extrínseca: Factor VII.
• Factores de la vía común: Factores X,V y II.
• También sirve para evaluar terapia con Warfarina.
• INR: Estandarización internacional del PT para pacientes quienes reciben Warfarina.
• ISI: International sensitive Índex: Respuesta de la tromboplastina a la reducción de factores vitamina K dependientes.
Artefactos?
• Hematocrito• Concentración
anticoagulante• Ayuno • Tiempo de la
recolección
Pasos
1. Artefacto?
2. Anticoagulantes?
3. Enfermedad sistémica?
4. Test adicionales?
5. TPT corregido?
PTT prolongado PT normal
PT Prolongado PTT normal
PT y PTT Prolongados
Asociados a sangradoDéficit Factor VIII,IX y XI; Acs Factor VIII y Factor IX absorbido por amiloide
Deficiencia de factor VII (raro)
Condiciones medicasAnticoagulantes, CID, enfermedad hepática, Déficit de vitamina Trasfusión masiva, Acs contra factor V
No asociados a sangradoFactor XII;Prekalicreina,Kininogeno HMW, anticoagulante lupico
Leves defectos en factores X,V,II y disfibrinogenemias
Deficiencias en la vía común (raras)Factor X,V, II y disfibrinogenemias.
Deficiencia de único factorExamen de inhibidor especifico
Deficiencia de único factorExamen de inhibidor especifico
Deficiencia de único factorExamen de inhibidor especifico
Deficiencia de múltiples factoresPan inhibidores
Deficiencia de múltiples factoresPan inhibidores
PTT prolongado, PT normal o prolongado y no sangrado
PTT y PT normales con sangrado
PTT PROLONGADODeficiencia de factor XIIDeficiencia de PrekalicreinaDeficiencia de Kininogeno HMWAnticoagulante lupico
Deficiencia de factor XIII o inhibidor.Deficiencia o defecto de alfa-2 antiplasmina.Deficiencia del inhibidor del activador del plasminogeno tisular.Defecto de la alfa-1-antitripsina de Pittsburgh.
PTT Y PT PROLONGADOSDisfibrinogenemia con defecto de la liberación del fibrinopeptido B.Anticoagulante lupico.
Peculiaridades clínicas
PACIENTES SANGRANDO
Trombosis:Factores de coagulación
Factores generales procoagulantes
Obesidad
Inactividad física
Embarazo
Anticoncepción hormonal
Malignidad
Post quirúrgico
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.
Factores de riesgo TVP
Estados procoagulantes hereditarios
Defecto Incidencia Porcentaje de pacientes
con estado procoagulante
1. Factor V Leiden 5-10% 20-60%
2. Mutación del Gen de Protrombina 2-4% 6-8%
3. Homocisteinemia -- 10%
4. Deficiencia Proteína C 1:200 <5%
5. Deficiencia Proteína S -- <5%
6. Deficiencia Antitrombina 1:2-5,000 <1%
7. Disfibrinogenemia Desconocido ~1-2%
8. Lipoproteinas elevadas
Factores de riesgo TVP
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.
Estados procoagulantes adquiridos
Defecto
1. Sindrome de Ac Antifosfolípidos
2. Coagulación intravascular diseminada
3. Trombocitopenia inducida por heparinas y Síndrome trombótico
4. Enfermedad intestinal inflamatoria
5. Desordenes mieloproliferativos
6. Síndrome nefrótico
7. Hemoglobinuria paroxística nocturna
Factores de riesgo TVP
Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.
ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA
Paciente con Trombosis Venosa
Exámen físico e historia clínica completa
1. Considerar si el pacientepresenta alguno de los
Siguientes criterios:Meno a 50ª
Trombosis recurrenteTrombosis en sitios inusualesHistoria familiar de trombosis
Trombosis idiopática
2. Considerar factores de riesgoTransicionales o medioambientales:
Trauma, cirugía, POP, embarazo,Inmovilización, anticonceptivos
3. Si es positivo sólo 2
No másbúsquedas
Si está presente 1 ,ó + 2
Estudiar trombofilia
Condiciones adquiridas adicionales
Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39
Coagulación global: PT, PTTa, TT, Fibrinógeno Factor V de Leiden
Análisis DNAResistencia a la prot C activada - Factor V Leiden
Libre
Ag Antitrombina
Mutación FII G200210A
Antitrombina
Proteina C
Proteína S
Ag Proteína C
Ag Proteína S
Total
ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA
Primer paso estudios de alta probabilidad
Segundo paso estudios de alta probabilidad
Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39
+
HomocisteínaFactor VIII
Repetir 3 a 6 meses despuésdel inicial
Considerar laboratoriosde baja probabilidad
Si todos son negativos
Disfibrinogenemia Tiempo de trombinaTiempo de reptilasa
ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA
Segundo paso estudios de alta probabilidad
Primer paso estudios de alta probabilidad
ActividadAntígeno
Actividad/antígeno
Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39
Trombosis:Plaquetas
I. Clonal thrombocytosisA. Essential (primary) thrombocythemiaB. Other myeloproliferative disorders (polycythemia vera, chronic myelogenous leukemia, myeloid metaplasia, myelofibrosis)II. Familial thrombocytosisIII. Reactive (secondary) thrombocytosisA. Transient reactive processes
1. Acute blood loss2. Recovery ("rebound") from thrombocytopenia3. Acute infection, inflammation4. Response to exercise
B. Sustained processes1. Iron deficiency2. Postsplenectomy, asplenic states3. Malignancies4. Chronic inflammatory and infectious diseases (inflammatory bowel disease, temporal arteritis, tuberculosis, chronic pneumonitis)5. Response to drugs (vincristine, epinephrine, all-trans-retinoic acid, some antibiotics, cytokines and growth factors)6. Hemolytic anemia
Trombocitosis
Trombocitosis
Trombocitosis