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DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et AppareillageNancy : 18-19-20 mars 2009Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet
Titre : Membres résiduels normaux et pathologiquesAuteurs : J Paysant, JM André
© Cofemer 2009 et les auteursTous droits réservés
Membres résiduelsnormaux et pathologiques
• Séméiologie clinique
• Explorations
• Conduite à tenir
du moignon au membre résiduel…
La classification de l’OMS- positif : santé et non morbidité
Moignon (stump) = connotation négative- de moignier, esmoignier “mutiler",- de mundiare : couper pour nettoyer,- de mundus “pur" : purification…
"Stump" "Residual limb"
Résidu en français … "reste"
Les membres résiduels
Membres résiduels « normaux »Membres résiduels défectueuxMembres résiduels pathologiques
• partie restante d’un segment de membre
• adaptation de chacun des tissus aux nouvellesconditions
• moignon « normal », optimal
• Évolution prévisible, anticipation
MEMBRE RESIDUELdit « NORMAL »1 Membre résiduel : objectifs
• Efficacité biomécanique / Tolérance tissus mous
• Importance technique : attache, appui, mobilisationde l ’appareillage
• Importance psychologique
cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
Niveaux d’amputation• « être conservateur »
• le moignon court : peu mobile, faible, contraintesd ’appui importantes, suspension aléatoire
• le moignon long : efficace, inesthétique, troublestrophiques distaux, encombrants.
Amputations de cuisseet de jambe
Désarticulation etamputation de Gritti
Intervention de Syme
• Désarticulation tibio-tarsienne et section des malléoles
• exubérance parties molles,• pli cutané interne,• ulcérations distales
Amputations de pied
Amputation de Pirogoff
Désarticulation tarso-métatarsiennede Lisfranc
Désarticulation médiotarsienne de Chopart
Amputation transmétatarsienneAmputation d ’orteils
Problématique des amputations del ’arrière-pied
• Déséquilibre FD/FP
évolution vers pied varuséquin
• Rééquilibration impérative
– par points transosseux(CPL-cuboïde, JA-scaphoïde, ExtO)
– par arthrodèse tibio-astragalo-calcanéennne
• résultat à long terme ...
cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
Problématique desamputations de l ’arrière-pied
# médio avant-pied
Espaces cutané et sous-cutané
• Origine et qualité desvalves
• suture d ’affrontement
• suture plan par plan, pointà point
• drainage des liquides
• mobilisation des espacescutanés et sous-cutanés
Moignon ouvert / Moignon fermé
Espaces cutané et sous-cutané• Une peau saine, épaisse et sensible.
• Fermeture en 1 temps, cicatrisation dirigée
• greffes cutanées superficielles
• lambeaux musculo-cutanés vascularisés
• cicatrice frontale ouparaterminale• plutôt postérieure• non adhérente, fine
Section osseuse et périoste
• niveau de section
• abrasion extrémités, anglede Faraboeuf
• obturation canalmédullaire, hémostase
• suture périostée
configuration de l’os
dans le moignon +++
cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
muscles• Rétraction, amyotrophie,
dégénerescence graisseuse
• Intérêt de l ’ostéomyoplastie
Insertions musculairesdéséquilibre ago-antagonistes
mise en tension efficace ?fibrose-rétraction ?
• Amputation de cuisse– fléchisseurs courts et puissants (sf DA, cout.) /
extenseurs bi-articulaires (sf GF)
– retension des IJ, appareillage en flexum de H (GF)
– abducteurs courts et respectés / add +/- réséqués
FLEXUM - ABDUCTUM
• Amputation de Jambe– fléchisseurs haut insérés (sf jumeaux bi-
articulaires)– extenseurs respectés– flexum iatrogène : installation, rééducation
• Amputation de pied– muscles antérieurs sectionnés (JA, extO)– muscles postérieurs préservés (triceps) VARUS - ÉQUIN
Vaisseaux et nerfs
• dissection et ligature individuellela plus distale
• évolution « normale » desvaisseaux
• rôle de l ’ostéomyoplastie
• traction et section franche
• enfouissement
• ni ligature, ni infiltration
Membre résiduel « normal » : résultatd ’un nouvel équilibre sous appareillage
• pigmentation, altération fibres élastiques
• kératinisation
• température locale, sudation, pH
• compression tissus mous, pression négative
• plans de clivage, bourse
• amyotrophie (perte fibres musculaires, dégénerescencegraisseuse, sclérose extrémités)
• ostéoporose distale ou étendue
• ...
• Pansement 1/j ou1j/2
• Sérum physiologique, éviter désinfectant ,pansement sec
• petit pour mobilisation
• Tissu élastique, sur mesure (couvre moignon Bottu®)
• Possibilité de compressif et déclive entre les séances
• Adaptation selon le stade de souffrance cutanée– tulle gras et corticotulle
– pansements spéciaux
Co
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cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
• Rougeur, phlyctène vidée– Hydrocolloïde mince transparent (duoderm
extramince®)• Nécrose
– Sèche : hydrogel® et plaque Hydrocolloïde mincetransparent (duoderm extramince®)
– Humide : hydrogel® et plaque alginate (comfeelseasorb®)
– Exsudat malodorant : hydrogel® et plaque charbon(ActiSorb plus®)
• Ulcération– Hydrocolloïde opaque (duoderm®) +/-alginate ou
charbon• Bourgeonnement, épidermisation
– Absorbant : hydrocellulaire (allevyn®)– Simple interface : pansement interface (adaptic®)
Co
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x • Nécrose– Importance de l’excision mécanique
• barbottage eau bétadinée/oxygénée
• excision mécanique à pince ciseaux bistouri
– Pansements spécifiques
Co
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x
Petit nécessaire pour soins locaux
• Ciseaux, bistouri, curette et compresses
• tulles : gras, bétadiné, corticotulle
• vaseline
• Diprolène* (eczéma de contact)
• Diprolène* sous pst occlusif, silicone et compression(chéloïde)
• solutions tannantes rarement utilisées
– mercurochrome (Merfène*)
– Sulf de Cu 0,25g + tannin 2,5g, + alcool60° 250ml
– colorant de Ziehl
• épilation…
• miroir d ’observation...
Co
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x Situations fréquentes
• phlyctène : percer, conserver le toit, éosine (voirenitrate Argent), pansement sec ou hydrocolloïdemince transparent
• hyperkératose: abrasion, vaseline salicylée
• folliculites : savon selon pH, biseptine*
• mycoses : savon selon pH, imidazolés moignon etprothèse
• hypersudation : pas d’urgence à traiter, sulfate de Cu10%, talc+ditropan*, toxine botulique
Co
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x
Anesthésie et analgésie
• Information éclairée, rassurer
• Anesthésie Générale et Loco-régionale (bloc)
• Analgésie locorégionale tronculaire (voirerachidienne) durant 3 à 5 jours
• pompe à morphine PCA
• Dafalgan et AINS
• Co-analgésiques
neurotropes et TENS :
à la demande
MEMBRES RESIDUELSDEFECTUEUX
• en raison de l’étiologie
• en raison de l’acte chirurgical
• en raison de la rééducation
membres résiduels à hauts risques
2
cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
membres résiduels défectueux
membres résiduels pathologiques
avant l'appareillage
après l'appareillage …
Membres résiduels défectueux
ETIOLOGIES
• Artériopathies
• Traumatismes graves
• Brûlés / gelés
• Infectés
• Terrain (vieillards, enfants…)
• lésions tissulaires multifocales
•A
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/ T
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cicatrices de revascularisation / fixateurs •T
rau
ma
tiqu
es
greffes cutanées / chéloïde
•T
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mal perforant : diabète / lèpre /
Membres résiduels défectueux
ACTE CHIRURGICAL
• Peau• Os• Nerf• Hémostase• Reconstruction (greffes…)
• acte imparfait (sauvetage…)
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J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
•C
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urg
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Moignons à oreilles / en gueule de requin •C
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Moignon ouvert / cicatrice en étoile
•C
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Arrêt de cicatrisation / bourgeonnement exubérent •C
hir
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Coupes osseuses incorrectes
•C
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urg
ie
Reconstructions /Réimplantations
Membres résiduels défectueux
REEDUCATION
• Oedème
• Déformations orthopédiques
• Retard d’appareillage
• retards…
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J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
•C
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lâchage de sutures •ré
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Flexum
MEMBRES RESIDUELSPATHOLOGIQUES
• Approche clinique– Les troubles trophiques
– Les douleurs de l’amputé
• Approche paraclinique– Les explorations
MEMBRES RESIDUELSPATHOLOGIQUES
• Infections
• Mécaniques
• Allergies
• Vasculaires
les troubles trophiques
3
Membres résiduels pathologiques
INFECTIONS
• Dermites microbiennes
• Folliculites
• Furoncles
• Mycoses¬Plis / cicatrices / «moignon à oreille»
• hygiène
•In
fect
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0stéite / infection du moignonDermatose microbienne
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J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
Membres résiduels pathologiques
IRRITATION MECANIQUE
• Pigmentation
• Durillons
• Hyperplasies verruqueuses
• Bourrelets / hygroma
• Kystes épidermiques
• Plaies torpides
• conflits moignon/emboîture
• I
rrita
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s m
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Conflit emboîture / moignon
• I
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Pigmentation / Hyperkératose / Verrucosités / • I
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Kystes sébacées / épidermoïdes [sur cicatrice]
• I
rrita
tion
s m
éca
niq
ue
bursite
Irritations mécaniques
bourrelets
• Erythème• Phlyctène• Inflammation• Hygroma / Bursite (vraie ou non)
∗ défaut d’emboîture
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J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
•Ir
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bourrelet / hygromas
Membres résiduels pathologiques
ALLERGIES
• Vernis
• Chrome (tannage)
• Durcisseurs
• Nouveaux matériaux¬ Silicone / ?
• composants emboîture/manchon
•A
llerg
ie
Lésions eczèmateuses / vernis / cuir / silicone
Membres résiduels pathologiques
TROUBLES VASCULAIRES
• Artériels– Compression : tricolore (aiguë)
– Artéritique : flasque, froid (chronique)
– Shunt arterio-veineux : fistules
• Veineux– Phlébites du moignon
– Moignons noirs et pigmentés
• Lymphatiques– Moignons blancs et durs
•V
asc
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Compression artérielle / collet
1-Compressionextérieure àl'emboîture…
2-Compressionpar collet del'emboîture
à la marche, à la station debout…
1 2
•V
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ula
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artérite chronique / atrophies
cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
•V
asc
ula
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Compression / manchon / angioscanner
0
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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
pO2
pCO2
Avec manchon
Sansmanchon
Avec manchon
•V
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Compression artérielle / collet / angioscanner
sans prothèse avec prothèse et appui simuléAxe
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•V
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Shunt AV / variations de volume
Amputation traumatique tibialeavec pontage fémoro-poplité
droit saphène in-situ
•V
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insuffisance du retour veineux / succion
Membres résiduels pathologiquesINADAPTATION à la PROTHESE
• Changement du moignon◊ Amaigrissement
◊ Œdème / Prise de poids
◊ Croissance : Moignon conique
◊ Changement de prothèse
• inadaptation / désadaptation
•In
ad
ap
tatio
n
Diminution du volume du moignon / 'pompage' / désalignement
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J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
•In
ad
ap
tatio
n
moignon conique [sucre d'orge] / vieillard
MEMBRES RESIDUELSPATHOLOGIQUES
les douleurs de l’amputé
3
• Un phénomène très fréquent
• Deux diagnostics étiologiques un peu faciles :
– le membre fantôme douloureux
– l’inadaptation de la prothèse
• Des causes multiples
• Quelle est la topographie de ladouleur ?
• Quelles sont les composantes dela douleur ?
• Y a-t-il des facteurs déclenchantou de résolution ?
Le
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po
se
r Q1 : topographie de la douleur ?
• Le membre fantômedouloureux– Habituellement localisée, le plus souvent
distal– Des réorganisations cérébrales
• Le membre résidueldouloureux– Survenue brutale– Presque toujours symptomatique d’une
pathologie locale
• Les algies diffusantes– à partir du moignon, en amont et en aval– Tableau d’hyper-excitation de la corne
postérieure de la moelle épinière
• Cette classification topographique donne une orientation• Cependant des intrications sont possibles…
Membre fantôme douloureux
Membre résidueldouloureux
Algie diffusante
Q2 : composantes de la douleur ?
• Douleurs par excès de nociception– Nocicepteurs périphériques au sein de tissus lésés– Amplifiées par des phénomènes inflammatoires
• Douleurs neuropathiques– Ne dépendent pas uniquement des nocicepteurs
périphériques– Lésions des nerfs périphériques ou de régions du SNC,
avec toujours une diminution des influx de la régiondouloureuse
cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
Description séméiologiquedes douleurs neuropathiques
• Systématisation ?– Systématisation neurologique (trajet, déficits…)– Non systématisées, diffuses, séméiologie atypique (SNA, tonus…)
• Spontanées ou provoquées ?– Spontanées
• Continues (souvent brûlures)• Paroxystiques (décharges électriques, éclairs…)
– Provoquées• Allopathie : douleur pour une stimulation normalement non douloureuse• Hyperalgésie : douleur exagérée pour une stimulation normalement
douloureuse
• Sensations non douloureuses ?• Paresthésies : sensations anormales: fourmillement, picotements,
engourdissement• Dysesthésie : idem mais désagréable
Q3 : Y a-t-il des circonstancesdéclenchantes ou de résolution ?
• Douleurs au repos, avec ou sans prothèse,éventuellement la nuit– Algohallucinose
– Névrome avec éphapses
• Douleurs à l’appui : évoque une cause mécanique– Pathologie osseuse du membre résiduel : fracture de fatigue,
ostéonécrose…
– Pathologie articulaire : coxarthrose…
• Soulagement en serrant le moignon– Plutôt neurologiques : algohallucinose, névrome…
• Soulagement en enlevant le manchon– Plutôt vasculaires notamment artériel
• Douleurs à la marche
– Apparaissant ou augmentant à la marche• Pathologies inflammatoires des tissus mous : bursites…• Névrome pathologique une cause locale irritative• Claudication vasculaire : artériopathie du moignon• Insuffisance lymphatique
– Augmentant à la marche et s’aggravant àl’arrêt de la marche (appui)
• Compression extrinsèque artérielle (appareillage) : douleurvasculaire paradoxale
• # Artériopathie du membre CL : claudication habituelle à lamarche
– S’améliorant à la marche• Membre fantôme douloureux• Névrome avec éphapses• Compression artérielle extrinsèque par appareillage (au début
seulement)
1. Douleur dans le membre fantôme
– La douleur référée• Liée à une pathologie affectant des structures dont les
afférences partagent les mêmes projections que celle dumembre fantôme
• Exemples : IDM (MS fantôme G), Sd thalamique (membre fantôme),coxarthrose (MI fantôme)
• Traitement étiologique
– La douleur projetée• Liée à l’irritation proximale des nerfs destinés au membre
amputé• Exemples : sciatalgie par HD (irradiations métamériques dans le
fantôme), obstruction artérielle proximale (claudication dans lefantôme)
• Traitement étiologique
– L’Algo-Hallucinose : le membre fantômedouloureux
Le
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• Algo-Hallucinose : membre fantômedouloureux
– Membre fantôme normal• s’installe à l’interruption nerveuse• Peut être ou devenir douloureux
– Caractéristiques• Douleur localisée et plutôt aux extrémités• Séméiologie neuropathique ++• Souvent systématisation neurologique
– décharge, torsion, froid, fourmi, crampe…– parfois non (étau, ongle incarné, fer rouge, corps étranger…)
• Parfois identique à la douleur préopératoire• Non permanente : par périodes (qq H à qq j)• Continue ou paroxystique
– Fréquents facteurs déclenchant• émotions, zone gâchette, miction, défécation, éjaculation,
éternuement, affection viscérale…
– Aggravée• par pathologie du moignon : ++
– Soulagée• par serrement, par appareillage, par utilisation• Rôle des afférentations ++ :
– place des thérapeutiques par miroir– place de la réalité virtuelle
Le
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ran
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x
• Description des sensations corporellesressenties après amputation– Perception de la situation réelle (absence de membre)
– Perception exacerbée du membre (membre fantôme)• Sensation vivide
• Normal ou pathologique
– Perception d’un corps normal, identique à ce qu’il étaitavant (illusion de normalité corporelle)
• Condition habituelle
• En attention partagée, activité motrice automatique,vigilance basse…
Le
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cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
Caractéristiques des fantômespathologiques
AcuitéFormePostureMouvementRéminiscenceDouloureux
Le
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Assemblage du schéma corporel
• À partir d’informations somato-sensorielles instantanées
• À partir de référentiels (engrammes) mémorisés– Référentiel inné (espèce)
– Référentiel identitaire (construction schéma corporel in utero etenfance)
– Référentiel autobiographique (événements de la vie)
Perception Référentielinné
Référentielidentitaire
RéférentielAuto-
biographique
Informations somato-sensoriellesinstantanées
Fantôme normal : phocomèles amputés
ouinon
nonoui
nonnon
ouioui
Fantômes déformés - oui non oui
Fantômecommémoratif/de rappel
- possible oui oui
Illusion de normalitécorporelle
- oui non non
Perception de l’état réel - non non oui
Mécanisme : Plasticité cérébrale
• Imagerie fonctionnelle– TEP, IRMf, MEG…
– Expérimentation animale
• Descriptions cliniques– Pieds/pénis, pied/anus
- Amputation de l'homonculecortical- Réorganisations cérébrales
Réversibilité
Le
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Les traitements
• Préventif– éviter toute mémorisation de la douleur péri-opératoire, tout
accés à des événements antérieurs mémorisés– par un encadrement antalgique et une ré-afférentation
précoce
• Nouvelle voies thérapeutiques– Usage de leurres sensoriels : miroir, imagerie mentale…– Place de la réalité virtuelle pour une ré-afférentation
• Traitement spécifique des douleurs neuropathiques• Traitement des facteurs d’irritation périphériques
(démarche étiologique)
Le
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2. Douleur dans le membre résiduel
– Pathologie intercurrente ou évolutive• Fracture, évolution artériopathie, ostéïte, dégénerescence
maligne…
– Pathologie spécifique• Pathologie d’interface / mécanique
– Pathologie des tissus mous, osseux, vasculaires…
– Adaptation prothétique
• Souffrance de petits filets nerveux sous cutanés– troubles neurologiques diffus, hyperalgésie, fréquent troubles
sympathiques
– Topiques anesthésiques, infiltrations, toxine ?
• Pathologie névromateuse : lésion intrinsèque (éphapse)Le
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– Névrome douloureux : lésion intrinsèque
• Localisation :– dans le moignon– mais pouvant irradier dans le fantôme et en amont
• Caractéristiques– Douleurs neuropathiques fulgurantes– Troubles vasomoteurs, sudoraux voir moteurs fréquents
• Palpation reproduit les troubles• Physiopathologie :
– Éphapses entre différentes fibres et pousses nerveusesenvahissant les tissus
– Autres types de névromes• Névrome transitoire (4 semaines d’activité spontanée à la
cicatrisation)• Névrome physiologique agressé par des pathologies du moignon,
notamment inflammatoires (diminution du seuil douloureux) :lésion extrinsèque
Le
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cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
Le névrogliome physiologique
- Fibres de repousse nerveuse- Tissu conjonctif
des modifications anatomiques…des modifications histologiques…des modifications fonctionnelles…
Le
né
vro
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mp
uté Échographie
– Imagepseudokystique
– Massehypoéchogène
– En continuitéavec le nerf
– Perte de sastructure fibrillaire
– Taille < 10mm
IRM
– Masse ovoïde ou rondeà limite nette
– +/- hétérogène– Hypo intense en T1– Signal intermédiaire ou
hyper signal en Rho fatsat
– Prise de contrastevariable après injectionde Gadolinium
– Perte de l’aspectfasciculé
– Taille > 10 mm
Ax T1
Ax T1 + Gado
Coro Rho Fat Sat
Sag T1
"Si la douleur devient habituelle, il faut rechercher lacause hors du fait anatomique : par eux-mêmes ilsne sont rien. Il y a tant de névromes indolores. S'il enétait autrement la chirurgie serait impossible car elleen crée sans cesse. Il faut chercher ce qui active lescicatrices nerveuses…"
André Leriche
• Douleurs neuropathiques fréquenteschez les amputés.
• Névrogliome mis en évidence parune imagerie performante.
Responsabilité du névrome ?
Tai
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La taille du névromeLes facteurs d’irritation (moignons défectueux, appareillage…)
« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui irrite le nerf : imagerie
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cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
Moteur VégétatifDouleur SensitifÉphapses
Court-circuit entre
fibres nerveuses
Névrome pathologique(intrinsèque)
« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui active le nerf : PEM Potentiels Evoqués
Moteursstimulation des aires motrices
• Effets adjacents : manifestationsvégétatives, douloureuses…
• PEM « positifs » traduit l’existenced’éphapsesL
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évro
me
de
l’a
mp
uté
Etude clinique,explorations des nerfs
• 34 amputés de membre inférieur– 24 avec symptômes du moignon, provoqués ou
spontanés– 10 sans symptômes du moignon, ni provoqués ni
spontanés
• TMS à J0,• TMS à J+4 semaines,• TMS à 6 semaines après chirurgie du névrome
• Symptômes provoqués, temps de conduction totale
• IRM du membre résiduelLe
né
vro
me
de
l’a
mp
uté
24 amputés symptomatiques
12 névromes7 névromes
11 autres pathologies du moignon
TMS
IRM
Chirurgienévrome
Traitement médical
etAdaptation prothétique
3
8
9
3
1
12
TMS - TMS +
RepriseChirurgie TMS -
12
12 + 12 -
IRM
Traitement médical
etAdaptation prothétique
1
• Névrome asymptomatique
• Douleurs précoces : 1er au 28èmejour– Activité spontanée des repousses
axonales– Hypersensibilité pression, adrénaline
(néovaisseaux)…
• Douleurs tardives : > 1 mois– Névromes pathologiques
(intrinsèque)• Transmissions éphaptiques (ex : C - Â)• Envahissement des tissus de cicatrisation• Trajets aberrants (fibres récurrentes)
– Névromes normaux (extrinsèque)• Abaissement du seuil de la douleur• Stimulations nociceptivesL
e n
évro
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mp
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Analyse séméiologique clinique
TMS
Suspicion de névrome
+ -IRM IRM
névrome
chirurgie
Autre pathologie du moignon
Médical etAppareillage
névrome
Pas de chirurgie
Médical etAppareillage
cofemer DES MPR MPR et Appareillage
J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09
3. Algie diffusante
– La causalgie• Brûlure ou écrasement intense de l’ensemble du
membre• Continu avec terribles renforcements au contact, aux
stimulations sensorielles ou sensitives, à l’intentionmotrice…
• Troubles vasomoteurs, troubles de température, decoloration…
• Retentissement émotionnel, affectif +++• Traitement difficile : traitements médicamenteux et
neurochirurgicaux d’exception
Le
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Les traitements de ladouleur de l’amputé
• traitement étiologique si possible
• traitement palliatifs à visée nociceptive mais surtoutà visée neuropathique
à ne pas négliger :les antalgiques à visée nociceptive
• Paracétamol ® : 1g x 4
• Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens– À doses AI efficaces– Intérêt majeur initial et dans mécanisme de sensibilisation– Problème de tolérance au long cours
• Antalgiques niveau II– en particulier le Tramadol® LP et LI : 300mg/j
• Morphiniques– Intérêt majeur initial– Efficacité possible sur la douleur neuropathique (algoHallucinose et
causalgie)– Efficacité et tolérance dose-dépendante– Forme retard et libération immédiate (++)
Les antidépresseurs à visée antalgique
• Les tricycliques : la référence– Plutôt pour les douleurs continues, sourdes, brûlures,
dysesthésies…– Doses modérées, progressives, paliers mini 7j, plus de 6 mois
– Laroxyl® 25, 50, 40mg/ml ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 25-150 mg/j
– Anafranil® 10, 25, 75 ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 100-250 mg/j
• Les nouveaux antidépresseurs– Effexor® 25, 50, 37,5 et 75 LP : 2prise ou 1 prise (LP) ; 150mg/j
– Deroxat® 20, 20mg/ml : 20-40 mg/j
– Seropram® 20, 40mg/ml : 20-60mg/j
Les anti-épileptiques à visée antalgique
• Plutôt pour douleurs paroxystiques
• AlgoHallucinose et allodynie
• Les nouveaux– Neurontin® gabapentine : 100, 300, 400, 600, 800 : 1800 mg/j
– Lyrica® prégabaline : 25, 50, 75, 100, 150, 200 : 150 à 300mg/j
– Lamictal® : 200 mg/j et Epitomax® : 200 à 600mg/j
• Les anciens– Rivotril® 2, 2,5mg/ml : 1-4 mg/j
– Tegretol® : 300-1000 mg/j
Le TENS
• Effet de contre stimulation et gate-control
• sur trajet ou métamère (à proximité si hyperesthésie)
• 100 Hertz, 2 à 3X/j, 1H30
• Douleur neuropathique, origine quelconque
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Les topiques locaux
• Anesthésiques locaux : lidocaïne et pilocaïne : EMLA® ,Neurodol tissugel®, Versatis emplâtre®
– allodynie, hyperalgésie
– douleur paroxystique
• Capsaïcine (paprika) : Zostrix®capsic crème– Allodynie, hyperalgésie au chaud
Les infiltrations
• Anesthésique : naropéïne®, bupivacaïne®– Test avant chirurgie du névrome (remplace ou complète PEM)
– Traitement palliatif du névrome
• Blocs Sympatholoytiques : test à Phentolamine®– Causalgie
• Toxine Botulinique®– En cours d’évaluation
Les traitements d’exception
– Médicaments IV puis Per os• Anesthésique anti-arythmiques
– Lidocaïne® puis Mexitil®– douleurs fulgurantes, névrome récalcitrant, hyperalgésie
• Anesthésique antagoniste NMDA– Kétamine® puis Kétamine®, Amantadine®– Allodynie, hyperalgésie
– Médicaments intrathécaux• Baclophène®, clonidine®, tizanidine®, kétamine®…
Les traitements de neurochirurgied’exception
• Évaluation technique, contextuelle, psychologique.• Stimulation médullaire
– Douleurs neuropathiques sévères et troublesvasosympathiques
• Stimulations des noyaux sensitifs du thalamus– Atteintes plexiques avec paroxysmes hyperalgiques
• DREZotomie microchirurgicale– Atteintes plexiques– Échec de stimulation médullaire
Stratégie thérapeutique : douleursneuropathiques
• En première intention– Si zone peu étendue
• Trajet neurologique : TENS• Sans systématisation : EMLA
– Si zone étendue, irradiation à distance• Si paroxystiques : plutôt nouveaux anti-épileptiques• Si continues : plutôt Tricycliques• Selon humeur et sommeil
– Intérêt du Tramadol– Si allodynie mécanique : EMLA, anti-épileptiques– Si hyperalgésie au chaud : capsaïcine
• En seconde intention : opiacés
• En recours : UETD– Perfusions Kétamine– Perfusions Lidocaïne– Injections intrathécales– Neurochirurgie : stimulation médullaire et DREZ
• La douleur avant d’être chronique est aigue !!
– Point de départ périphérique, nociceptif• AINS, antalgiques périphériques, morphine
• Tôt et fort
• Limite les phénomènes de sensitization notammentmédullaires
– Déafférentation est automatique (perte du membreet section nerveuse)
• Ré-afférentation précoce multimodale
• Appareillage précoce
• Limite les réorganisations défavorables
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• Questions difficiles, diagnostique etthérapeutique
• Interrogatoire attentif et structuré• Imagerie et explorations ciblées• Des solutions d’appareillage, des
ressources médicales et chirurgicales
Membres résiduelspathologiques
• co
nclu
sion
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