FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARUProgram Pascasarjana Doktor Ilmu Hukum

Fakultas Hukum Universitas Brawijaya

1. Form BIODATA

Nama :

Gelar Depan :

Gelar Belakang :

No KTP :

Nomor NPWP :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : (dd-mm-yyyy)

Jenis Kelamin :

Nomor Telepon :

Nomor HP (koneksi WA) :

Alamat Asal :

RT :

RW :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kota/Kabupaten :

Provinsi :

Negara :

Kode Pos :

Alamat di Malang :

Email :

Agama :

Kewarganegaraan :

Status Nikah :

Golongan Darah :

Nama Ayah Kandung :

Nama Ibu Kandung :

Sumber Biaya :

Jenis Pekerjaan :

2. Form INSTANSI

Nama Instansi :NIP/NIK :Alamat Instansi :No.Telpon Instansi :

Email Instansi :Website Instansi :Isian tambahan apabila Jenis Pekerjaan adalah Dosen.NIDN : (khusus jenis pekerjaan adalah Dosen)Homebase Dosen :

Universitas :Jenjang :Program Studi :

Kopertis (angka arab) : (khusus Perguruan Tinggi Swasta)

3. Form PROGRAM STUDI

Jenjang : Fakultas : Program Studi : Kekhususan/Minat : Kampus : Kelas : Reguler / Reguler II

Judul Rencana Proposal :

4. Form KUALIF'IKASI AKADEMIKTPA :

Tanggal ujian : Score : Penyelenggara : Kerjasama OTO-BAPENAS : (kerjasama atau tidak)Bahasa Inggris :

Jenis Tes Bahasa Inggris : Tanggal Ujian : Score : Penyelenggara :

Pendidikan S1Jenis PTN / PTS :Kode PT : Kode Perguruan Tinggi sesuai dengan PDPTNama Perguruan Tinggi : Akreditasi PT :Fakultas :Jurusan :Jenjang :Program Studi :Tanggal Lulus :Predikat Kelulusan :Gelar yg diperoleh :Judul Skripsi :IPK :SKS :Nomor Ijasah :

Pendidikan S2 :Jenis PTN / PTS :Kode PT : Kode Perguruan Tinggi sesuai dengan PDPTNama Perguruan Tinggi : Akreditasi PT :Fakultas :Jurusan :Jenjang :Program Studi :Tanggal Lulus :

Predikat Kelulusan :Gelar yg diperoleh :Judul Skripsi :IPK :SKS :Nomor Ijasah :

5. Form REKOMENDASI & ESSAY

Rekomendasi 1 :Nama Pemberi Rekomendasi :Jabatan :Instansi :Analisa Kekuatan :Analisa Kelemahan :

Rekomendasi 2 :Nama Pemberi Rekomendasi :Jabatan :Instansi :Analisa Kekuatan :Analisa Kelemahan :

Rekomendasi 3 :Nama Pemberi Rekomendasi :Jabatan :Instansi :Analisa Kekuatan :Analisa Kelemahan :

Karya Ilmiah /Jurnal IlmiahNama Jurnal :ISSN :Volume :Bulan Tahun Terbit :Judul Artikel :Alamat Website :

6. Form REKOMENDASI & ESSAYKTP (asli)KK (asli)Daftar Riwayat HidupSurat Keterangan Sehat termasuk bebas narkobaRekomendasi 1Rekomendasi 2Rekomendasi 3Surat Penugasan / Ijin Belajar dari Atasan (jika sudah bekerja)Surat Keterangan Kesanggupan Membayar Biaya PendidikanTPA (asli)TOEFL (asli)Ijasah S1(asli)Transkrip S1 (asli)Skripsi : (cover, lembar pengesahan, abstrak/ringkasan/kesimpulan)Ijasah S2 (asli) :Transkrip S2 (asli) :Tesis : (cover, lembar pengesahan, abstrak/ringkasan/kesimpulan)Karya Ilmiah : (cover, lembar pengesahan, abstrak/ringkasan/kesimpulan)Rencana Proposal Disertasi : (keseluruhan)

Form BPPDN : (khusus yang mengajukan/sumber biaya dari BPPDN)Kartu Peserta BPPDN : (khusus yang mengajukan/sumber biaya dari BPPDN)Bukti Bayar Biaya Pendaftaran (asli)Foto Berwarna 3X4