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Selektive Interne Radiotherapie – SIRT aus der Sicht des Onkologen
Dr. med. Dorit Kürschner
Klinik für Internistische Onkologie und Hämatologie Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig
B
I
O
SIRT Grundlagen
• Grundlage Blutgefäßversorgung: gesundes Lebergewebe > 75 % aus Pfortader Tumor (Metastasen) > 90 % aus den Aa. hepaticae
• Prinzip: Einbringen von radioaktiven Yttrium- 90 -Mikrosphären ( SIR– Spheres® ) in die arteriellen Gefäße der Leber, Anreicherung der Mikrosphären in den präkap. Gefäßen des Tumors → ionisierende ß - Strahlung
B I
O
SIRT B I
O
• Tumornekrose durch direkte Bestrahlung, embolisierender Effekt der Mikrosphären ( keine ischämische Nekrose ), Dosiseskalation der Rtx am Tumor unter Schonung des gesunden Gewebes
B I
O
Effektive Strahlendosis im Vergleich B I
O
Effective Dose: Testicular Ca Lymphoma Myeloma
Curative Doses: Adenocarcinoma
RILD – Radiation-Induced Liver Disease
Preoperative
Radiation: Rectal Ca
20 Gy: 30 40 50 60 70 100 90 80
SIRT
Kennedy et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60: 1520–1533.
SIRT- Indikation I B I
O
• EU Zulassung für die Therapie von unresektablen Lebertumoren
• Lokoregionale Therapie ohne Einfluß auf die extrahepatische Erkrankung
• Einsatz bei leberdominanter Erkrankung, wenn keine Resektion , Transplantation (HCC) oder RFA möglich …als Monotherapie bei: → mCRC und and. metast. Karzinomen (chemorefraktäre Erkr.) → HCC ( 1st-line, 2nd-line) → mNET ( 1st-line, 2nd-line) → Cholangiocellulären Karzinomen ( 2nd-line)
SIRT- Indikation II B I
O
• Einsatz in Kombination mit systemischer Chemo- und Antikörpertherapie bei → mCRC ( 2nd-line,in Studien 1st-line) → mNET ( 2nd-line) → Mammakarzinome ( 2nd-line)
• Studienergebnisse: früherer Einsatz führt zu größerem Benefit
• Potential für Downstaging mit der Möglichkeit der sekundären Resektion oder Ablation
Warum die SIRT früher einsetzen? B I
O
Benefit
0
5
10
15
20
25
30
35
8.3 9.4
6.4
12.2 12.8
29.4
Med
ian
ove
rall
su
rviv
al (
mo
nth
s)
3.5
SIR-Spheres vs.† supportive care
(Rühl et al 15) (n = 58)
5FU/LV + SIR-
Spheres†
(van Hazel et al 9)
(n = 21)
Irinotecan + SIR-Spheres†
(van Hazel et al 12) (n = 25)
First-line chemo + SIRT
Salvage therapy with SIRT Potential
Irinotecan
(Schoemaker et al 11) (n = 174)
Second-line chemo + SIRT
16.6 mo
2.8 to 5.8 mo
4.8 mo
16.6 months up to 5.8 months 4.8 months
van Hazel et al. J Surg Oncol 2004.88:78–85. Schoemaker et al. Brit J Cancer 2004;91:1434–41. van Hazel et al. J Clin Oncol 2009;27:4089–95. Rühl et al. ECCO 15 Eur J Cancer Suppl 2009;7(2):343 Abs. 6071.
† SIR-Spheres microspheres
SIRT- Kontraindikation I B I
O
• vorausgegangene perkutane Bestrahlung der Leber • deutliche Einschränkung der Leberfunktion
- Bilirubin > 34 µmol / l ( 2mg / dl ) - Quick < 70 % - Thrombozyten < 75 Gpt/l - klinisch: Ascites - manifeste Cholestase
• Tumorlast hepatisch > 50-75% • fehlende Hyperperfusion der Filiae
SIRT- Kontraindikation II B I
O
• disseminierte extrahepatische Metastasierung • > 20% hepatopulmonale Shunts, bestimmt durch
Technetium – MAA - Scan • Gefäßanomalien in der prätherapeutischen
Angiografie, die zu einem signifikanten Reflux von Blut aus der A. hepatica in den Magen, Pankreas oder Darm führen
• Komplette Pfortaderthrombose • Lebenserwartung < 3 Monate
B I
O
Tumor Board Chirurgie Radiologie
Gastroenterologie Intern. Onkologie Strahlentherapie Nuklearmedizin Pathologie andere FB
Konsensus für SIRT
Pre- Treatment Screening ,
CT / MRT/Sonovue-Sonografie Labor
Hep. Angiografie , protektive Embolisation von extrahep.Gefäßen und 99mTc-MAA Scan
Voraussetzungen erfüllt Leberdominante Erkrankung Leberfunktion ausreichend Tumorbefall < 50%
Bremsstrahlung (gamma) Scan post-implant-Dokumentation
Applikation der 90Y-Microspheres
2. Wenn Voraussetzungen erfüllt , dann
Gefäßdiagnostik 1. Staging komplettieren
Besprechung Bildgebung im Team, Tumorvolumen Dosisfestlegung Therapieplanung
1–2 Wochen
1–2 Wochen
1 Woche
posttherapeutisch
Nach Kennedy A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: 13–23.
SIRT Nebenwirkungen/Komplikationen B I
O
• Postembolisations-Syndrom (Fieber, Schmerzen,
Übelkeit) • Leberwertveränderungen
• Ektope Implantation (GI Ulzeration, Pankreatitis,
Cholezystitis) sorgfältige Gefässanalyse und ggf. -okklusion, medik. Prophylaxe
• Strahlenhepatitis (RILD) und Veno-Occlusive Disease (VOD) - bis zu 3 Monate nach RXT (Aszites, Albumin, AP, Bilirubin)
• Strahlenpneumonitis (durch MAA Lungen Shuntstudien vermieden)
SIRT – eigene Erfahrungen B I
O
• 24 Patienten ( Kolonkarzinome 13/ NET 3/ HCC 3/ Mamma-CA 1/andere CA 4)
• Krankheitsstabilisierung 2-24 Monate, median 8 Monate TTP
• Nebenwirkungen/Komplikationen: PES 1x ausgeprägt prärenales Nierenversagen 1Pat. reversibel RILD 4 Patienten
• Kolonkarzinome: 3 Patienten zuvor Lebermetastasenchirurgie, 9 Patienten 2 oder mehr Chemotherapielinien
SIRT – Follow up B I
O
Follow up Woche • Klin.Untersuchg.+ Labor 2 - 6 , 12 ,18 • TU-Marker 2,4,6,12 • CT /MRT 10 -12, 24, 36 • PET 10 -12, 24, 36
→ morphologisches ≠ metabolisches Ansprechen!
SIRT aus radiologisch- interventioneller
Sicht
J. Scheibe
Aufgaben des Radiologen
Indikationsstellung
• Abschätzung des Tumoranteils am Lebervolumen Problem: Volumetrie zu aufwendig, Abschätzung?!
art. Blutflussvolumenanteil ist eigentl. relevant!
• Angiographie: Typ der art. Leberversorgung, Fluß in V. portae
Katheterpositionierung für Nuk-Med (1.Sitzung MAA-SPECT / 2. Sitzung SIRT)
• Nachweis der art. Hypervaskularisation!
Planung und Ausführung
Nachweis von Kollateralisierungen! (Katheter-CT)
Ausschluß von Embolisatverschleppung: ggf. Coiling, Katheterlage- und alt. Flusskontrolle
Technik und Material • Axiom Artis mit großem BV
(2012 Gerät mit FD / Rotationsangio / Dyna- CT geplant)
• CT (16- Zeilen MSCT) unmittelbar benachbart
• Angiographie : transfemoraler (transbrach.) Zugang) bei erhebl. elong. Beckenachsen lange 4 -F-Schleuse
4-F-Katheter 38er Lumen, Cobra (bis Sidewinder)
Teleskoptechnik mit Progreat- 2,7-F - System, 1,10 lang incl. 21er Führungsdraht (Terumo)
Coils: 0,18 Hilal oder Tornado (Cook) ggf. ablösbare Coils (Azur / Terumo)
(notwendiger Fluß zur opt. Kontrastierung der art. Stämme!)
Technisches Vorgehen (1. Sitzung) • Zöliako- und Mesenterikographie, ggf. Portogr. • Selektive- bzw. superselektive Hepatikographie Cave: (A. cystica?), A.gastroduodenalis, atypische Abgänge oder atypische Fremd- versorgungen aus Leberarterien • Verlegung zur Szintigraphie mit am geplanten Embolisationsort liegendem Katheter • Ggf. Angio-CT nach Szintigramm (Coiling?!)
Kontraindikationen aus angiographischer Sicht: • Allgemeine Angiographiekontraindikation • Pfortaderthrombose • AV-Kurzschlüsse • Technische Probleme der selektiven Angiographie (Varianten!) • Varianten mit dem Risiko von Fehl- embolisationen (Magen, Darm, Pankreas) ohne Möglichkeit des Coiling
unmögliche Variante
(HCC mit AV-Kurzschluss)
unmögliche Variante (Tr. coel. – Verschlüsse)
art. Hypervaskularisation: Hepatikogr. oder CT mit art. KM via Katheter Goldstandard!
Der „ideale“ Patient !
unkomplizierte Variante
komplizierte Variante
Katheterlage zur SIRT
Technisches Vorgehen (2. Sitzung)
• Ggf. Coiling extrahep. aberrierender Gefäße • Selektive bzw. superselektive Platzierung des Katheters zur SIRT, evtl. in zwei tumor- versorgende Arterien pro Sitzung • Applikation der Yttrium-Mikrosphären unter alternierender Kontrolle des Blutstromes mittels zwischenzeitiger KM-Injektion
(Cave! retrograde Fehlembolisation)
Coiling während 1. oder 2. Sitzung?
• anfangs in 1. Sitzung aus Managementvorteil im Anschluß an MAA-SPECT (Kontraindikation?)
• jetzt in 2. Sitzung unmittelbar vor SIRT Nachteil: nicht planbarer Zeitbedarf Vorteil: keine „Kollateralen-Neubildung“ im Intervall
(bei akzident. Coilfehlplatzierung Gefäßverschlußrisiko unmittelbar vor SIRT
geringer)
Coiling der A. cystica?
Fehlplanung!
3. Ebene?
komplizierte Variante mit atyp. Duodenarterien
laminarer Fluss techn. nicht coilbar
laminarer Fluss
differenter Embolisationsgrad
Katheterpositionen zur SIRT
Stase
2 aberrierende Arterien
1
2
1
1
2
Zusammenfassung • Indikationsstellung in Tumorkonferenz
Tumorlast, Leber- hämatolog. Reserve, Radiosensitivität • 1. Sitzung: Diagnostik angiographisch und Nuk-Med • 2. Sitzung: ggf. Coiling, möglichst proximale, ggf. superselekt.
Katheterpositionierung (lamin. Fluss!) flussgesteuerte Applikation der vorberechneten
Dosis von Sirtex- Partikeln (REILD!)
• Erweiterung der Palette intervention. Lebertumortherapie Differentialindikation TACE – SIRT nach Chemo-
bzw. Radiosensibilität und Lokalisation
• Vorteil einmalige Intervention (ggf. zweizeitig) • Ziel: Intervention in früherem Stadium (SIRFLOX-Studie?)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Durchführung der SIRT
Nuklearmedizinischer Teil
THEMA
Delitzscher Straße 141 | 04129 Leipzig Telefon 0341/9 09 24 80 o. 0341/4 77 99 82 | Telefax 0341/9 09 24 81
E-Mail [email protected] www.nuklearmedizin-stgeorg-leipzig.de
Dr. med. Kerstin HOHDORF
GLIEDERUNG
- vorbereitende Diagnostik
- Implantation
- posttherapeutisches Regime
VORBEREITENDE DIAGNOSTIK/STAGING
- Leberdominanz?
- Skelettszintigraphie
- PET-CT mit F18-FDG
ossäre Metastasierung
vitales Tumorgewebe Leber
Lungenmetastasierung, Lymphknotenmetastasierung
SKELETTSZINTIGRAMM
anterior posterior
PET-CT MIT F18-FDG
coronal
Mit freundlicher Genehmigung: Prof. Dr. med. habil. Osama Sabri, Klinikdirektor Universität Leipzig, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
INTRAARTERIELLE DIAGNOSTIK
- 100 MBq Tc99m-MAA
- dynam. Szintigramme bis 5´p.i.
- statische Szintigramme 10´p.i.
- SPECT der Leber (3 Ebenen)
Erfassung betroffener Leberanteile
über Partikelgröße (ca. 35 µm) der Makro-Albumin-Aggregate (MAA) Simulation der Therapiebedingungen
quantitative Bestimmung des Leber-Lungen-Shunts
QUANTIFIZIERUNG LEBER-LUNGEN-SHUNT
< 10% Applikation volle kalkulierte Aktivitätsmenge 10-15% 20% Reduktion 15-20% 40% Reduktion > 20% KEINE APPLIKATION
SPECT LEBER
PARTIKEL
Harzkugeln, Durchmesser ca. 35 µm
Y90 beladen (Elektronen-Emitter)
HWZ 2,7 d
Reichweite 2,5 bis max. 10 mm
VORBEREITUNG IMPLANTATION
Ermittlung individuelle Aktivitätsmenge
Körperoberfläche, Tumorbefall Leber (%)
66% für re (33% für li) Leberlappen
+ 10% (Schlauchsystem)
IMPLANTATION
BREMSSTRAHLEN-SZINTIGRAMM
anterior posterior
DOSIMETRISCHE ÜBERWACHUNG AUF STATION
- Messung effektive Dosis
- Kontrolle auf Kontamination
mobiler Kontaminationsmonitor
Delitzscher Straße 141 | 04129 Leipzig Telefon 0341/9 09 24 80 o. 0341/4 77 99 82 | Telefax 0341/9 09 24 81
E-Mail [email protected] www.nuklearmedizin-stgeorg-leipzig.de
Dr. med. Kerstin HOHDORF