SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN RS

Drs. Husin RM,M.Kes

Pudir III Akademi Perekam Medis dan Informatika Kesehatan

Yayasan RS.Dr.Soetomo Surabaya

A. Rumah Sakit

1.Pengertian Rumah Sakit

Tahun 1994, Departemen Kesehatan RI menyatakan bahwa rumah sakit

merupakan pusat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar dan

medik spesialistik, pelayanan penunjang medis, pelayanan perawatan, baik rawat

jalan, rawat inap maupun pelayanan instalasi. Rumah sakit sebagai salah satu

sarana kesehatan dapat diselenggarakan oleh pemerintah, dan atau masyarakat.

Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

159b/Men.Kes/Per/II/1988 tanggal 29 Februari 1988, disebutkan bahwa :

a. Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan

pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga

kesehatan dan penelitian.

b. Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan

kesehatan semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar sampai dengan sub

spesialistik.

1

2.Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Menurut SK Menkes nomor : 983/Menkes/SK/IX/1992 tanggal 12

November 1992 disebutkan bahwa tugas dan fungsi rumah sakit umum adalah

sebagai berikut :

a. Tugas rumah sakit

Adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil

guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang

dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan

serta melaksanakan upaya rujukan.

b. Fungsi rumah sakit umum adalah menyelenggarakan sebagai berikut :

1) Pelayanan medis

2) Pelayanan penunjang medis

3) Pelayanan dan asuhan keperawatan

4) Pelayanan rujukan

5) Pendidikan dan pelatihan

6) Penelitian dan pengembangan

7) Administrasi umum dan keuangan

B. Rekam Medis

1.Pengertian Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data

medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan

2

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk

keperluan lainnya.

2. Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan

rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu

factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

3. Kegunaan Berkas Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat

dari berbagai aspek, diantaranya adalah :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang

diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum

3

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya

menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat

dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di

rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka

pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari

kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut

dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si

pemakai.

f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

C. Sistem Informasi Rumah Sakit

1. Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit

4

Sistem informasi rumah sakit di Indonesia sudah dikembangkan sejak

tahun 1972, dengan dikeluarkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor

651/XI-AU/PK/72 yang mengatur sistem pelaporan rumah sakit sebagai

pengganti sistem yang sebelumnya ada. Pada perkembangan berikutnya, sistem

pelaporan rumah sakit disempurnakan kembali sebagai revisi ketiga dengan surat

keputusan menteri kesehatan RI No 691 A /Menkes/SK/XII/84. Pembakuan dari

pada sistem pelaporan rumah sakit merupakan landasan di dalam upaya

memantapkan sistem informasi rumah sakit, karena salah satu modal utama untuk

menunjang kelancaran informasi adalah tersedianya data dasar dari unit pelapor.

2. Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit

a. Pencatatan

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat dikelompokkan ke

dalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis.

Untuk mendapatkan data medis yang baik, ada beberapa hal yang dapat

diperhatikan oleh dokter dan ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu mencatat

secara tepat waktu, up to date, cermat dan lengkap, dapat dipercaya dan

menurut kenyataan, berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya,

sehingga tidak bertele-tele, bersifat subjektif sehingga menimbulkan kesan

jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit

yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu:

5

1) Catatan yang bersifat kolektif

Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut buku register.

Buku register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.

2) Catatan yang bersifat individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang

diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-

lembaran yang dinamakan rekam medis.

b. Pengolahan data medis

Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut

diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus

harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah

sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan

laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas (Depkes RI, 1994).

c. Penyusunan dan analisis data

Penyajian data menurut sifatnya dapat berupa :

1) Data deskriptif, masih menggambarkan keadaan apa adanya dan belum

memberikan gambaran makna daripada keadaan tersebut.

2) Data analitik, sudah dapat memberikan makna dari pola keadaan sesuatu

sehingga dapat memberikan suatu informasi yang dapat dipakai sebagai

bahan tindak lanjut oleh pengambil keputusan.

3. Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi

rumah sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan untuk

6

mewujudkan sistem ini. Data tersebut dikumpulkan melalui berbagai formulir

standart sesuai dengan frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang

perlu dilaporkan antara lain :

a. Data kegiatan rumah sakit (RL.1)

Formulir RL.1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai

kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi rawat

darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan

radiologi, pengujian kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan

kesehatan jiwa, kegiatan transfusi darah, kegiatan pengujian kesehatan,

kegiatan farmasi rumah sakit, kegiatan pemeriksaan laboratorium klinik,

kegiatan rujukan, kegiatan keluarga berencana. Formulir ini dibuat setiap

triwulan oleh masing-masing rumah sakit berdasarkan pencatatan harian yang

dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup semua keadaan

mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga

pada triwulan yang bersangkutan.

b. Data kegiatan morbiditas rumah sakit, terdiri dari :

1) Kegiatan morbiditas individual pasien rawat inap yang meliputi :

a) Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya mencakup: jati

diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab

luar cedera dan keracunan, operasi atau tindakan keadaan keluar

rumah sakit dan sebagainya.

b) Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya mencakup :

jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan,

7

diagnotis utama, masa getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar

rumah sakit, tanggal melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup

atau mati.

c) Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya

mencakup : tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir

bayi, berat lahir, keadaan lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar

rumah sakit.

2) Rekapitulasi data keadaan morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a,

dan RL2a1 untuk laporan survailans terpadu) memuat data kompilasi

penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut

daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit ke sepuluh. Untuk

masing-masing kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah

pasien keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah

pasien keluar mati.

3) Data status informasi (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat

informasi tentang penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.

4) Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit

(RL2b, dan RL 2b1), memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas

pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar

klasifikasi internasional penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing

kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah kasus baru menurut

golongan umur dan menurut seks serta jumlah kunjungan.

8

c. Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), memuat data identitas

rumah sakit, surat ijin penyelenggaraan, direktur rumah sakit, fasilitas

kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas unit rawat jalan.

d. Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), memuat informasi rekapitulasi data

jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan

status kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan

rumah sakit memuat data pribadi, data pekerjaan, pendidikan lanjut,

pengalaman kerja, latihan jabatan dan status kepegawaian.

e. Data peralatan rumah sakit (RL5) memuat informasi rekapitulasi data jumlah

peralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber pengadaan dan

keadaannya, dan RL5a yang merupakan data individual peralatan medik di

rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, kapasitas dan

sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992).

4. Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit

Kegunaan sistem informasi RS dapat dibedakan menjadi

a. Sistem informasi untuk pembangunan rumah sakit

Informasi yang dikirim dari sumber informasi (rumah sakit) ke pusat

(Depkes) dapat dipakai sebagai acuan atau pedoman.

b. Sistem informasi untuk manajemen rumah sakit

Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit dapat dipakai untuk keperluan

manajemen dalam rangka mencapai tujuan pembangunan dan pengembangan

rumah sakit yaitu peningkatan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan.

5. Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit

9

Dalam pelaksanaan pengelolaan sistem informasi rumah sakit, dijumpai

banyak permasalahan baik yang dikarenakan faktor dari unit pelaporan maupun

dari unit pengelola seperti :

a. Dari unit pelapor terutama menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi data

yang dilaporkan

Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini

dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat

kesadaran untuk menghasilkan laporan yang baik disebabkan adanya sikap

belum merasa memiliki dan memerlukan data untuk unitnya sendiri,

bertambahnya macam-macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai

konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya macam

dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan

program, menyebabkan bertambahnya beban kerja petugas pelaporan rumah

sakit.

b. Dari unit pengelola ditingkat pusat, berkisar pada terbatasnya dana untuk

pembinaan dan pelatihan serta bertambahnya kebutuhan akan data (Nugroho,

1996).

D. Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk

dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.

10

Sistem pelaporan di RS Surabaya pada umumnya menggunakan sistem

desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu

tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.

1. Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu

a. Laporan intern rumah sakit

b. Laporan ekstern rumah sakit

Ad. a. Laporan intern rumah sakit

Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun

konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

Indikasi laporan adalah :

1) Sensus harian, meliputi

a) Pasien masuk rumah sakit

b) Pasien keluar rumah sakit

c) Pasien meninggal di rumah sakit

d) Lamanya pasien dirawat

e) Hari perawatan

2) Prosentase pemakaian TT

3) Kegiatan persalinan

4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya

5) Kegiatan rawat jalan penunjang

Ad. b. Pelaporan ekstern rumah sakit

11

Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan

peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI,

Kanwil Depkes RI (sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota

Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :

1) Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)

2) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)

3) Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL

2a1)

4) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)

5) Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL

2b1)

6) Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

a) Pasien Umum (RL 2.1)

b) Pasien Obstetrik (RL 2.2)

c) Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

7) Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)

8) Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)

9) Data individual Ketenagaan RS (RL 4a)

10)Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)

2. Periode Pelaporan

a. (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi

setiap bulan

b. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali

12

c. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali

d. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan

e. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan

f. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10

setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI

g. (RL 3) dilaporkan setahun sekali

h. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali

3. Saluran Pengirim Laporan

Laporan kegiatan rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim

ke Dir jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan

tembusan ditunjukan ke :

a. Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi)

b. Ka Din Kes Propinsi

c. Ka Din Kes Kabupaten

d. Direktur Rumah Sakit

e. Pertinggal (Arsip)

Sedangkan laporan lainnya (RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat

rangkap 2 yang asli dikirim ke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya

untuk Arsip rumah sakit

4. (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap

bulan

5. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali

6. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali

13

7. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan

8. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan

9. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap

bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI

10. (RL 3) dilaporkan setahun sekali

11. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali

12.yang dijadwalkan oleh departemen Kesehatan

a. Untuk pelaporan bulanan / tribulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan

paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.

b. Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada tahun

berikutnya.

c. Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari

masing-masing unti terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada

bulan berikutnya.

d. Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien rawat inap

sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan dalam

berkas RM setelah disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya :

1) Diagnosa

2) Sebabkematian bila pasien meninggal

3) Nama dan tanda tangan dokter

Kelengkapan data lainnya diisi oleh petugas rekam medis (RS Darmo, 1999).

14

E. Evaluasi

Menurut Depkes RI (1991) Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian

tujuan yang telah ditentukan dalam menilai efektifitas suatu rencana. Tujuan evaluasi

dapat juga berguna sebagai :

1. Alat untuk memperbaiki kebijaksanaan pelaksanaan program dan perencanaan

program yang akan datang.

2. Alat untuk memperbaiki alokasi sumber daya.

3. Alat untuk memperbaiki pelaksanaan suatu kegiatan yang sedang berjalan.

4. Alat untuk mengadakan perencanaan kembali yang lebih baik dari pada suatu

program.

15