LOS SEGUROS DE SALUD

¿Qué es el seguro?

El seguro es un medio para la cobertura de los riesgos al transferirlos a una aseguradora que se va a encargar de garantizar o indemnizar todo o parte del perjuicio producido por la aparición de determinadas situaciones accidentales. 

Es una fórmula eficaz de cobertura que implica pagar una cierta cantidad por una prestación o indemnización futura en caso de que se presente una situación adversa, que en algunos casos, puede ser extrema (por ejemplo, si se incendia un auto).

¿Que son los Seguros de Salud?

Son aquellos Seguros que incluyen a todas las pólizas que cubren el riesgo para solventar los gastos generados a causa de una enfermedad o un accidente.

Las prestaciones de salud a través de un centro asistencial o mediante el reembolso de los gastos de asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria o cualquier otro gasto.

Tipos de seguros:

Seguros Personales: En los seguros personales, el objeto asegurado es la persona. Se protege al individuo ante la ocurrencia de un evento que le afecte directamente, como puede ser el fallecimiento, la supervivencia, la alteración de su salud o, en algunas ocasiones, su integridad psíquica.

1. Seguros de vida:

La característica fundamental de los seguros de vida es que el pago de la cantidad pactada en el contrato depende del fallecimiento o supervivencia del asegurado.

En función de la finalidad del seguro de vida, se distinguen tres tipos:

Seguros de Fallecimiento Seguros de Supervivencia Seguros mixtos

Seguros de FallecimientoEs habitual que se denominen también seguros de riesgo. Si el asegurado fallece antes de que finalice el contrato, se garantiza a los beneficiarios designados en la póliza el pago del capital contratado. Si el asegurado llega con vida al vencimiento del contrato, éste se da por finalizado sin ninguna contraprestación por parte de la entidad de seguros.

Seguros de Supervivencia Es habitual que se denominen también seguros de ahorro. Si el asegurado vive al finalizar el contrato, se garantiza a los beneficiarios o a él mismo el pago del capital o renta contratada.

Seguros MixtosLa compañía de seguros garantiza el pago de un capital a los beneficiarios al fallecimiento del asegurado, o bien al vencimiento del seguro si en esa fecha vive el asegurado.

2. Seguros de Accidentes Personales:El seguro de Accidentes Personales tiene por objeto la prestación de indemnizaciones en caso de accidentes que provoquen la muerte o incapacidad del asegurado.

Algunos ejemplos de accidentes que suelen estar cubiertos por las pólizas de seguros son:

La asfixia o lesiones a consecuencia de gases o vapores, inmersión o sumersión, o por ingestión de materias líquidas o sólidas no alimenticias.

Las infecciones derivadas de un accidente cubierto por la póliza. Las lesiones que sean consecuencia de intervenciones quirúrgicas o

tratamientos médicos motivados por un accidente cubierto por la póliza.

Las lesiones sufridas a consecuencia de legítima defensa.

Las coberturas que habitualmente se contratan en este tipo de seguro son:

Fallecimiento accidental:La aseguradora abonará a los beneficiarios designados por el tomador o, en su defecto, a los herederos legales, el capital fijado si el asegurado fallece a consecuencia de circunstancias previstas en la póliza.

Invalidez permanente y total: La aseguradora abonará al asegurado el capital fijado en la póliza en caso de incapacidad permanente y total, causada por accidente, cuando el accidente provoque lesiones como:

– Ceguera total– Enajenación mental. – Parálisis completa, etc.

Invalidez permanente y parcial:El asegurador pagará un porcentaje del capital asegurado para esta garantía, de acuerdo con la mayor o menor gravedad de la lesión y conforme a una tabla o baremo que se especifica en las condiciones generales de la póliza.

Garantía de Asistencia Sanitaria:El seguro puede cubrir la prestación de la asistencia médico-farmacéutica y hospitalaria como consecuencia de un accidente.

En las pólizas de accidentes personales es frecuente enumerar los casos o hechos concretos que quedan excluidos para definir mejor la cobertura. Algunos son:

Las consecuencias de enfermedades o intervenciones quirúrgicas no motivadas por un accidente.

Las lesiones sufridas en estado de perturbación mental o de embriaguez, etc.

3. Seguros de Salud o

Enfermedad:El Seguro de Salud o Enfermedad proporciona al titular y a su familia una cobertura sanitaria, asistencial y en ocasiones de carácter económico, en el supuesto de sufrir alguna dolencia o enfermedad.

Modalidades

ASISTENCIA SANITARIAEl asegurado recibe cobertura asistencial medicoquirúrgica dentro de un cuadro de profesionales y centros concertados con la compañía.

Las coberturas principales consisten en prestaciones de servicios. Habitualmente están incluidas las siguientes coberturas: – Asistencia médico-quirúrgica.– Gastos farmacéuticos.– Internamiento en clínicas y hospitales.

INDEMNIZACIÓNEl titular recibe una cantidad económica fijada en la póliza que se percibe en caso de ocurrir determinadas situaciones relacionadas con su estado de salud (hospitalización, baja laboral, etc.)Las coberturas principales son fundamentalmente las siguientes:1. Indemnización por Incapacidad Temporal (o por “baja laboral”) Ofrece una cantidad diaria al asegurado mientras no pueda desempeñar su actividad profesional habitual. 2. Indemnización por hospitalización por cualquier causa La compañía aseguradora abona al asegurado una cantidad diaria mientras se encuentre ingresado en un centro hospitalario independientemente de la circunstancia que haya provocado dicha hospitalización. 3. Indemnización por Intervención quirúrgica Por esta garantía se abonará al asegurado, en un solo pago, una cantidad (fijada de acuerdo a un baremo) en caso de que sufra una operación quirúrgica.

INDEMNIZACIÓN POR ENFERMEDADES GRAVESSe proporciona un capital en caso de que al asegurado se le diagnostique o sufra una enfermedad de especial relevancia (por ejemplo, infarto de miocardio, infarto cerebral, cáncer, los accidentes cerebro-vasculares, la insuficiencia renal crónica, etc.). Habitualmente, suele aplicarse un plazo de carencia desde la contratación de la póliza (6 meses).

4. Seguros de Dependencia:

La dependencia es aquella situación en la que una persona no puede valerse por sí misma. El aumento de la esperanza de vida está generando un incremento progresivo de las personas dependientes; a esta realidad debe añadirse la dependencia por razones de enfermedad y otras causas de discapacidad o limitación.Las leyes han incorporando un sistema de prestaciones públicas basadas en ayudas para el cuidado de las personas que están en situación de dependencia. Por su parte, la actividad aseguradora está desarrollando productos complementarios adecuados a estas necesidades.Su objeto es garantizar una indemnización en forma de renta, capital o prestación de un servicio siempre que el asegurado se encuentre en situación de dependencia.

Legalmente, una persona es dependiente cuando concurren los siguientes factores:1. Existe una limitación física, psíquica o intelectual.2. Existe una incapacidad para realizar las labores cotidianas por uno mismo.3. Existe la necesidad de contar con la asistencia de una tercera persona.Estas limitaciones y necesidades deben requerir cierta duración e intensidad en el tiempo.Por ejemplo, están en situación de dependencia las siguientes personas:

Aquellas que están en silla de ruedas y que no necesitan ayuda para realizar algunas actividades como vestirse o comer pero que precisan ayuda para superar determinadas barreras arquitectónicas como cruzar un paso de peatones o subir a un autobús.

Personas mayores enfermas que dependen de sus familiares o de otros individuos para realizar cualquier actividad de la vida cotidiana tales como asearse, levantarse, comer, etc.

Personas que necesitan atención y terapia adecuada a sus necesidades en momentos en los que sus familiares no pueden hacerse cargo de ellas.

Las exclusiones más frecuentes son las siguientes: Cualquier enfermedad o incapacidad conocida por el asegurado

con anterioridad a la entrada en vigor de la cobertura del seguro. Tentativa de suicidio. Engaños o actos ilícitos cometidos por el asegurado.

LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD (EPS)

¿Qué son las EPS?

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atención para la salud que viene prestando ESSALUD al régimen contributivo. Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA). ¿Cómo funciona el Sistema EPS?

Las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a ESSALUD para que sus trabajadores estén cubiertos ante la eventualidad de cualquier enfermedad que puedan presentar sin hacer distinción para todos los diagnósticos de capa simple (atenciones más frecuentes y menos complicadas, principalmente ambulatorias) y los de capa compleja (casos de mayor severidad). Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba a ESSALUD se divide en un 2.25% para la EPS elegida y 6.75% se sigue aportando a ESSALUD.

Al afiliarse a una EPS el trabajador conserva su derecho de atenderse en ESSALUD en capa compleja y los subsidios de ley, quedando a cargo de la EPS la cobertura obligatoria de todos los diagnósticos de capa simple, pudiendo otorgar mayores coberturas.

¿Qué ventajas ofrecen?

Tendrá a su disposición alternativas de servicios y planes de atención de salud, ofrecidos por cada EPS.

Los servicios que le brinden las EPS deberán ser de alta calidad y competencia.

Tendrá nuevos beneficios: prevención y educación para la salud (chequeo médico, vacunación y otros), mayor tiempo de lactancia, no exclusión de enfermedades preexistentes y salud mental.

Obtendrá sus citas para consultas en el momento y horario que más le convenga.

Podrá reclamar, de ser necesario, primero ante su EPS y en segunda instancia ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

El aporte abonado por su empleador seguirá siendo el mismo. Usted y su empleador podrán realizar aportes voluntarios para obtener

mayores beneficios en el plan de salud de las EPS.

¿Por qué es mejor una EPS? • Atención de calidad con los mejores médicos especialistas. • Atención personalizada en las mejores clínicas privadas a nivel nacional. • Elección de los horarios de citas que más te convengan. • Programas especializados en prevención de enfermedades y charlas para mejorar tu calidad de vida. • Permite afiliar en planes adicionales a tus hijos mayores de 18 años y n

menores de 25 años y 11 meses, como a tus padres menores de 70 años.

EL SOAT

Es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) que cubre las lesiones corporales y muerte, que tú y tus acompañantes y peatones pueden sufrir por causa de un accidente de tránsito. Todo vehículo automotor aún sin placa de rodaje debe contar con un SOAT, independientemente de cualquier otro tipo de seguro que se tenga contratado.

El SOAT es un seguro obligatorio establecido por Ley con un fin netamente social. Su objetivo es asegurar la atención, de manera inmediata e incondicional, de las víctimas de accidentes de tránsito que sufren lesiones corporales y muerte.

Características:

Cubre a todas las personas que resulten víctimas de un accidente de tránsito, sin importar la causa del accidente.

No tiene límite el número de personas que pueden ser afectadas. Las sumas aseguradas no se reducen con la ocurrencia de los

accidentes. No se necesita pronunciamiento de autoridad alguna para atender a las

víctimas. Todos los vehículos automotores que circulen por el territorio nacional

deben contar con el SOAT. El pago de las respectivas indemnizaciones se hará sin ninguna

investigación respecto a la responsabilidad en el accidente.

Exclusiones:Los siguientes accidentes no son cubiertos por el SOAT:

Los causados en carreras de automóviles y otras competencias de vehículos motorizados.

Los ocurridos fuera del territorio nacional. Los ocurridos en lugares no abiertos al tránsito público. Los ocurridos como consecuencia de guerras, eventos de la naturaleza

u otros casos fortuitos o de fuerza mayor originada por causas ajenas a la circulación del vehículo automotor.

El suicidio y la comisión de lesiones auto inferidas utilizando el vehiculo automotor asegurado.

¿Por qué es necesario el SOAT?

Al comentar la trascendencia de un Seguro eminentemente Social como el SOAT debemos detenernos a pensar por un momento en los Accidentes de Tránsito y sus consecuencias de lesiones, discapacidad, muerte y dolor, que por su volumen e impacto han sido calificados por la Organización Mundial de la Salud como un problema de salud pública y que requiere, por tanto, de urgentes medidas. Pensamos que reducir los accidentes de tránsito requiere de una Política Integral de Estado. A continuación algunas cifras :

El Perú tiene alrededor de 1’500,000 vehículos automotores (incluyendo moto taxis).

En Lima transitan el 70% y en provincias el 30%. El 70% son de uso particular, el 20% de servicio público de pasajeros y

el 10% de carga. Los vehículos con SOAT llegaron a ser 985,000 a nivel nacional; hoy no

alcanzan los 910,000 debido a falsas expectativas de SOAT regionales promovidos por Gobiernos Regionales, Fondos contra accidentes de tránsito administrados por los mismos transportistas y promovidos por algunas Municipalidades, con la creencia que su precio es más barato.

El SOAT ha atendido a la fecha alrededor de 280,000 victimas. Del total de victimas atendidas más de 12,000 fallecieron y 268,000

quedaron lesionados. (Algunos inclusive inválidos e incapacitados). El 61% de las victimas las ocasiona el servicio público, el 32% el

particular y el 7% los servicios de carga y otros. El 65% de las victimas son ocupantes y el 35% son peatones. El SOAT a la fecha ha atendido siniestros por más de US$ 200’000,000 El 60% de dicho importe corresponde a gastos de curación, 28% a

muerte y el 12% a invalidez permanente, incapacidad temporal y sepelio. Los Hospitales del Ministerio de Salud a nivel nacional, tienen una tarifa

mayor para victimas del SOAT.