ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Patol. 2010;43(2):86–87

1699-88

doi:10.1

Corr

www.elsevier.es/patologia

Temas doctrinales

Segunda opinion en Patologıa

The second opinion in Pathology

Ricardo Garcıa Gonzalez

Servicio de Anatomıa Patologica, Hospital Ramon y Cajal, Madrid, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 21 de enero de 2010

Aceptado el 26 de enero de 2010On-line el 22 de abril de 2010

El medico realiza el diagnostico y propone el tratamiento de unpaciente en funcion de sus conocimientos de la patologıa y de lacorrecta interpretacion y aplicacion de los medios tecnicos a sudisposicion. El diagnostico es un proceso de interpretacion de datosy las diferentes opciones terapeuticas son consecuencia del mismoy por lo tanto, estan sujetos a error o a diversas interpretaciones.

El concepto de Segunda Opinion Medica (SOM) supone elcontraste de opiniones entre profesionales para ayudar en la tomade decisiones sobre el manejo del paciente, valorando la aptituddel diagnostico y los riesgos y beneficios de la terapia planteadafrente a otras alternativas. Los medios de comunicacion social,respondiendo al creciente interes de la sociedad por la salud,difunden las diferentes opciones diagnosticas y terapeuticas enlos distintos problemas de salud. La generalizacion del uso deInternet ha supuesto la aparicion de gran cantidad de portalesonline de empresas que ofertan una SOM individualizada con elasesoramiento de especialistas medicos.

En Espana, en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, lospacientes tienen derecho legal a la SOM1 regulado por lasdiferentes legislaciones de cada comunidad autonoma, todassimilares en su esencia. Por otro lado, la mayorıa de las companıasde seguros ofertan esta opcion en sus polizas. Incluso, muchosplanes de salud requieren que los pacientes obtengan una SOMantes de someterse a una terapia importante. A veces, son lospropios pacientes o sus familiares (inducidos o no por un asesorlegal) los que solicitan la SOM.

La SOM tiene un especial sentido cuando se trata de unaenfermedad oncologica. Tanto el diagnostico como el tratamientodel cancer esta ligado al informe anatomopatologico en susdiversas modalidades y la obtencion de una Segunda OpinionPatologica (SOP) es una practica cada dıa mas habitual. Losoncologos responsables de prescribir y aplicar un tratamientoque, generalmente, conlleva considerables efectos secundarios,

55/$ - see front matter & 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L.

016/j.patol.2010.01.003

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pretenden la maxima seguridad diagnostica. Asimismo deseantener la posibilidad de contrastar su actitud con el patologo)de proximidad*, si es preciso, poder comparar las muestrasdiagnosticas con otras que pudieran obtenerse a lo largo de laevolucion de la enfermedad o de recapacitar su actitud en funcionde nuevos conocimientos medicos2.

La practica de una SOP entre patologos se ha realizadotradicionalmente. En los casos problema, es frecuente solicitar laopinion de un colega al que se confiere una autoridad profesional.Habitualmente, la consulta se realiza de una manera informal y nodebe considerarse estrictamente como una SOM3. En estas)consultas* solo excepcionalmente se solicita un informe escritodel patologo )consultor*. Las nuevas tecnologıas de telecomuni-caciones y especialmente Internet, ayudan a la patologıa y a lospatologos. La telepatologıa es una reciente aportacion, auninsuficientemente desarrollada, consistente en la transmision deimagenes mediante fotografıa digital o vıdeo permitiendo eldiagnostico microscopico y proporcionando una SOP on-line. Sehan dado algunos pasos para la creacion de una Red Nacional deTelediagnostico mediante una red interactiva (Red UniNet)4, perose requiere una infraestructura informatica aun fuera del alcancede la mayorıa de los patologos.

La creciente frecuencia con la que los pacientes oncologicos sederivan a centros especializados de tratamiento, ha determinadoque muchos de ellos consideren como condicion necesariapara aceptar y tratar al paciente la revision previa del diagnosticoanatomopatologico, puesto que una SOP puede modificarla estrategia terapeutica. Las companıas de seguros potencianesta practica al haber comprobado el ahorro que puede suponer elcambio de terapia en los casos de discrepancia5. Por otrolado, las empresas especializadas en SOM se ven favorecidaspor la contribucion economica que puede proporcionar laSOP6. En ocasiones, los mismos pacientes son los quedemandan la SOP, al considerar como error medico una posiblediscrepancia, lo que puede dar pie a una reclamacion judicialdineraria.

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R. Garcıa Gonzalez / Rev Esp Patol. 2010;43(2):86–87 87

El error en el diagnostico anatomopatologico es la causa masfrecuente de demandas en la especialidad por considerarlo inductorde un fracaso en el manejo clınico del paciente causante de lesionessecundarias. Aunque se tienda a disminuir al maximo, el error es unacondicion ligada a la practica medica7, tambien en patologıa.

El diagnostico anatomopatologico no emana de una )maquinade alta precision*, sino que es una compleja integracion mentalbasada en la interpretacion de los cambios observados en lascelulas y en los tejidos influida, en mayor o menor grado, por losconocimientos teoricos y experiencia del patologo6. Es unacombinacion de los datos obtenidos utilizando unos procedimien-tos tecnicos (MO, ME, IHQ, etc.) que, por sı solos, no condicionan eldiagnostico con la capacidad del patologo para su acoplamiento enun esquema diagnostico previamente establecido, basado enconceptos conocidos de la enfermedad y acuerdos de consensopara su denominacion. Su caracter esencialmente subjetivo haceque no sea razonable esperar siempre un acuerdo completo entrediferentes observadores; circunstancia que deberıa ser conocidapor los pacientes y por los medicos.

Es bien conocida la variacion interobservadores, incluso entreexpertos, en la interpretacion del mismo material para diagnos-tico patologico. Esta circunstancia es valida, del mismo modo, enel analisis de las tecnicas mas objetivas como las inmunohisto-quımicas, las moleculares u otras. Varios autores han estudiado lavariacion diagnostica existente entre un primer estudio y otrosegundo, de experto, en la practica totalidad de las areas de lapatologıa. Tsung8 encuentra errores hasta en el 6% de los casosremitidos para tratamiento al Sun Yat-Sen Cancer Center deTaiwan. El porcentaje total de casos discrepantes con repercusionclınica no es alto, aunque puede tener un fuerte impacto humanoy economico. En el Southampton General Hospital, Ramsay9

estima que solo el 1,36% de los informes de patologıa contienenerrores diagnosticos u omisiones que pudieron tener incidencia enel manejo de los pacientes. Y en sendas revisiones de las biopsiasdiagnosticas de pacientes referidos al Johns Hopkins MedicalCenter10 y a la University of Iowa Hospitals and Clinics11 seencontro unicamente un 1,4 y 2,3%, respectivamente, de erroresque modificaron la actitud clınica. Recientemente, Frable12 hapublicado un detallado analisis de la bibliografıa medica en la quese basan los medios de comunicacion para denunciar los errores yconcluye que, en ocasiones, los datos invocados son insidiosos.

Los profesionales, los pacientes o sus representantes legales ylas instituciones o empresas pueden requerir una SOP solicitandoel material patologico (preparaciones citologicas, histologicas y/obloques de parafina) a los servicios de origen que son losdepositarios de esas muestras, no los propietarios, y estan en laobligacion legal de facilitarlas.

La emision de una SOP puede ofrecer francas dificultades. Enmuchas ocasiones, el patologo consultor tiene que expresar suopinion con escasos o nulos datos sobre las condiciones delpaciente en el momento en que se emitio el primer informe. Aveces, por el contrario, conoce muchos mas datos clınicos y laevolucion de la enfermedad lo que facilita el segundo diagnostico.Por otra parte, debe hacer un juicio sobre preparaciones cito ohistologicas en condiciones a las que no esta habituado lo que, almenos, puede aumentar la dualidad diagnostica. Dado que elprocesamiento citohistologico de las muestras no es rigurosa-mente homogeneo en los diferentes laboratorios, es muyconveniente y a veces imprescindible para la SOP, el conocimientodel estudio realizado por los patologos de origen por lo que, juntoa las muestras ()cristales* y/o )bloques*), es recomendabledisponer siempre de una copia del informe anatomopatologicoemitido, no de su resumen o transcripcion clınica.

El patologo se encuentra en la necesidad de, por un lado,proporcionar el material anatomopatologico sobre el que se haemitido un diagnostico y por otro, emitir un segundo diagnostico

sobre preparaciones histologicas o citologicas ya estudiadas ydiagnosticadas por otro colega. No existen normas establecidaspara el manejo de estas situaciones lo que hace que cada patologoactue segun su criterio. En ocasiones, enviamos las muestras concierto recelo o las recibimos con prevencion sobre su tecnificaciono interpretacion.

En consecuencia, creemos conveniente tener presente unaspautas elementales en el manejo de esta situacion:

1.

El paciente tiene derecho a reclamar las muestras sobre las quese ha efectuado el diagnostico anatomopatologico.

2.

El patologo tiene la obligacion de conservar en deposito esasmuestras durante el tiempo exigido por la legislacion vigente13,y debe proporcionar las mismas dentro del tiempo requeridopara su conservacion.

3.

El patologo debe acompanar las muestras con una copia delinforme emitido.

4.

El patologo deberıa solicitar un )recibo* de la retirada de lasmuestras ()cristales* y/o )bloques*).

5.

El patologo )consultor*, al menos, debe acusar recibo de lasmuestras y proporcionar al patologo de origen una copia de suinforme (SOP).

6.

El informe del )consultor* deberıa, para eludir infundadosconflictos legales, manifestar su concordancia o equivalenciacon el diagnostico inicial; o bien explicar los criterios en losque se basa una discrepancia que condicione una variacionpronostica y/o terapeutica.

7.

Las muestras recibidas para SOP pueden quedar en nuevodeposito del patologo )consultor* o su institucion.

El hecho es que la SOP es una practica cada vez mas frecuente que,surgida )bajo el paraguas* de la mayor seguridad diagnostica, deinnegable beneficio para el paciente, puede contener un ciertocomponente defensivo y mercantil tanto a nivel individual comoinstitucional. Los patologos nos debemos acostumbrar a esta practicasin sentirnos controlados por ella. Y los clınicos y los pacientes tienenque saber que la SOP no es el gold standard del diagnostico patologicoque la SOP no es infalible y que la discrepancia en una SOP nosignifica necesariamente un error diagnostico11.

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