2/16/2015

1

Ophthalmology Cases from a Primary Care Perspective

Shabari Seetharam, M.D.

Arizona Retina and Vitreous Consultants

Eye Anatomy

Retinal Anatomy

• http://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/uploaded_images/NORMALcopy‐737523‐792494.jpg

2/16/2015

2

Gross Anatomy

Definitions

• Slit Lamp

• Fundus

– Posterior Pole

–Midperiphery

– Periphery

• Anterior Segment

2/16/2015

3

Presbyopia

The Eye Exam

Dermatochalasis

2/16/2015

4

Styes

Other Anterior Abnormalities

Dry Eye

2/16/2015

5

Dilated Eye Exams

Cataracts

PSC cataract

2/16/2015

6

Cortical Cataract

Floaters

Posterior Vitreous Degeneration

2/16/2015

7

Floaters

Case 1

• 33 yo female c/o blurred vision right eye

• When she looks at faces they are blurred.

• PMHx:  G2P2   

• Meds: None

• POHx: None

• Cannot pinpoint onset, maybe past week

• Progressive decline

• C/o pain, exacerbated with eye movement

Case 1

• Vision

– 20/40 OD

– 20/25 OS

• IOP

– 20

– 19

• Pupil Exam

– 43 OU, +right APDExample of Central Scotoma

2/16/2015

8

2/16/2015

9

Fundus Exam

The next step in management?

• A. Begin IV antibiotics for likely orbital abscess

• B. Obtain Fluorescein Angiogram to evaluate for retinal vasculitis

• C. Order an MRI to evaluate for inflammatory lesions

• D. Observe with close follow‐up as this is likely a retinal migraine

• E. Begin IV steroids for inflammatory disorder

2/16/2015

10

Diagnosis

• Answer: E; Diagnosis—Retrobulbar Optic Neuritis– Truly a clinical diagnosis– C is also correct, expect to see optic nerve enhancement and evaluate for MS

• Etiology– Manifestation of Multiple Sclerosis– Idiopathic– Viral papillitis usually anterior optic neuritis (see inflammation on fundus 

exam)• VZV, EBV, HSV

– Infectious cause unusual in adults– Granulomatous inflammation (Sarcoid)

• Treatment: IV steroids followed by oral taper– NOT ORAL—increased risk of recurrence– Optic Neuritis is self limited

Summary

• Classic Presentation of Optic Neuritis

– Female pt in childbearing years with subacute vision loss. Central scotoma.

• RELATIVE Afferent Pupillary Defect

• Blurred vision—probe for specific defects

Eye Pain

• Pain Associated with Corneal injury

– Sharp or Stabbing

– c/o foreign body sensation.

– Associated with Tearing*

– Better with eye closure

– Can be worse with blinking

–Worse with reading/sustained activities

– Occasionally c/o Light Sensitivity

2/16/2015

11

Eye Pain

• Pain associated with high intraocular pressure

–Headache/Deep throbbing pain

–Acute Angle Closure Glaucoma (ER setting)

• Pain associated with Uveitis

–Headache/Deep throbbing pain

– Sensitivity to Light as Iris Constricts

Eye pain

• Eye Pain in optic neuritis worsened with eye movements.

• After intraocular surgery, worry about endophthalmitis.

• Referred pain to the eye.

Cellulitis—Preseptal or Postseptal?

2/16/2015

12

Orbital Septum

Orbital Signs

• Proptosis

• Chemosis 

• Ophthalmoplegia

• Decreased visual acuity/color vision

• Pupillary abnormalities

• ex

Case 2

• 48 yo female. PMHx: Hypertension.  Meds: Hydrochlorothiazide 25mg.  

• POHx: Myopia since age 16. Wears soft contact lenses.

• Family history: +eye surgery in father, unsure what surgery.

• Noticing flashing arcs of light x3 days in the left eye. Yesterday woke up with floaters

• Pt thinks it is a little blurry for her to read with the left eye. No visual field defect.

2/16/2015

13

Case 2

• Exam

– 20/20; 20/30

– Pupils 53 OU, no APD

– IOP 15, 17

• Anterior Segment ‐‐ Normal

• Posterior Segment

– Vitreous +pigmented cell

– Dot hemorrhage in the periphery

• http://www.djo.harvard.edu/files/7288_1173.jpg

2/16/2015

14

• http://www.mvretina.com/presentation/images/tear.jpg

Posterior Vitreous Detachment

• http://www.retinacarecenternj.com/images/p‐pvd_diagram_100.jpg

2/16/2015

15

• http://coloradoretina.com/wp‐content/uploads/2008/10/tear.jpg

• http://www.nethradhama.org/images/retinal_tear_2.jpg

2/16/2015

16

Management of Retinal Detachment

• In Office:

– Very early and peripheral detachments can be lasered

– Pneumatic Retinopexy

• In the OR:

– Pars Plana Vitrectomy 

– Scleral Buckle

Pars Plana Vitrectomy (PPV)

2/16/2015

17

Scleral Buckle

Case 3

• 68 yo male with intermittent loss of vision in the right eye. He has had 2 episodes in the past 2 weeks. The top half of vision looked like “snow on the TV.” Lasted about 2 minutes each time.

• PMHx: Lung Cancer s/p RLL lobectomy. Hypertension. Hyperlipidemia. Meds: Lipitor, Diovan.  FHx: Diabetes.

• POHx: Cataract Surgery OU 5 years ago.

Amaurosis Fugax

• Intermittent loss of visual field

• Can be total or partial

• Vision returns to normal between episodes

• Conventionally Unilateral **

• Painless– If there is headache or pain consider Giant Cell Arteritis• Jaw Claudication/Scalp Tenderness/ Wt loss/Weakness

– Pain may also be sign of carotid dissection 

2/16/2015

18

Amaurosis Fugax

Amaurosis Fugax

• http://www.nature.com/eye/journal/v20/n9/images/6702113f2.jpg

2/16/2015

19

Differential of Amaurosis Fugax

• Carotid Stenosis

• Cardiac Emboli

• Giant Cell Arteritis

• Vasospasm (Retinal Migraine)

• Gaze Evoked (orbital mass)

Work‐Up for Amaurosis Fugax

• Carotid Dopplers*

• Transthoracic Echocardiogram

• Blood Pressure

• Lab work for vascular risk factors: CBC with differential, hyperglycemia, hyperlipidemia

– ESR/CRP when GCA suspected

• Imaging if concern for orbital mass or carotid dissection.

Differential of Transient Binocular Vision Loss

• Posterior Circulation TIA– Vertebrobasilar artery insufficiency

• Vertebral artery dissection

• Migraine

• Papilledema (Increased Intracranial Pressure)

2/16/2015

20

Case 4

• 32 yo female c/o mild blurring of the left eye when reading. For the past few months.

• PMHx: Rheumatoid Arthritis x 5 years.  Medications: On Plaquenil 200mg PO BID; Prednisone 5mg PO daily.  FHx: Glaucoma.

• POHx: Needed antibiotics for a “scratch on her eye” 1 year ago.

Case 4

• Exam– 20/20; 20/25

– Pupils 53 OU, no APD

– IOP 15, 17

• Anterior Segment– L/L—nl

– C/S—w/q

– K—clear

– AC –D/Q

Which of these Cataracts is caused by Prednisone?

• Posterior Subcapsular • Nuclear Sclerotic

2/16/2015

21

Plaquenil Toxicity

• Early signs show‐‐ RPE mottling, speckling of retina.

• Later sign is frank atrophy

• Would expect bilateral maculopathy, but can be asymmetric in the early stages

• Mechanism not completely understood– Affects photoreceptor metabolism

– Medication binds to melanin in RPE

2/16/2015

22

• http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases‐i/case139/Slide2.jpg

Advanced Maculopathy

Plaquenil Toxicity

• Recommend Baseline exam

– If abnormalities on baseline, consider other med.

• Q1 year after*

• Toxicity not reversible, and may even progress after cessation (build up in RPE)

• Increased Dosage (>6.5mg/kg/day; >1000g cumulative dose)

– Renal disease, Liver Disease, >60 yo

2/16/2015

23

Medication with Ocular Side Effects

• Plaquenil ‐‐Maculopathy

• Prednisone –subcapsular cataracts– Central serous retinopathy

• Tamsulosin– Intraoperative Floppy Iris Syndrome

• Ethambutol –Optic neuropathy

• Sildenafil –Dyschromatopsia

• Bisphosponates ‐‐ Uveitis

• Sulfa Medications (Topamax)– Choroidal Effusion

Case 5

• 43 yo male, type I diabetic, hypothyroid– Complains of mobile spider web/cloud in vision.

• Is this likely due to:A) Macular Edema from Hypothyroidism

B) Tear film instability from Diabetes

C) Macular Edema from Diabetes

D) Neovascularization from Diabetes

E) Cataract from a combination of thyroid disease and diabetes

2/16/2015

24

Diabetic Macular Edema (DME)

2/16/2015

25

DME in Cross‐Section

Diabetic Care

• Diabetes Control and Complications Trial

– Lowering a1c by 1% reduces risk of ocular complications by ~35%

• Rosiglitazone may* increase DME

• Hemodialysis can help decrease DME

• Control other vascular risk factors

– Blood Pressure/Lipids/Sleep Apnea/Sickle Cell/Anemia/CHF/Renal Disease

Hypertensive Retinopathy

2/16/2015

26

Trauma

Conjunctivitis

• Allergic Conjunctivitis– Itching

– Antihistamines

– Steroids

• Viral looks like allergic but without itch

• Bacterial

2/16/2015

27

Case 6

• 73 yo male. PMHx: CAD s/p CABG, osteoarthritis, pulmonary fibrosis.

– Complains of fixed spot in vision

– Noticed when watching TV, could not see clearly with right eye when rubbing the left eye

– Could it be a cataract? .

Exudative (Wet) Macular Degeneration

2/16/2015

28

Treatment for Exudative AMD

Intravitreal Injections

• Often Monthly

• Avastin (Bevacizumab)

• Lucentis (Ranibizumab)

• Eylea (Aflibercept)

Treatment for Wet AMD

• Injectable medications

2/16/2015

29

Dry AMD

Early  Intermediate

Dry AMD

2/16/2015

30

Complement Cascade

MAC Attack

2/16/2015

31

Glaucoma

• What is it?

– A slowly progressive optic neuropathy 

– Usually, but not always, associated with high eye pressure

– Normal eye pressure is between 10‐21 mmHg

Glaucoma

• “Patients with glaucoma should check with their doctor before starting this medication.” 

• Anticholinergic component to many drugs

• Can lead to relative pupillary block

2/16/2015

32

• http://i1.ytimg.com/vi/leMexvs9HVU/hqdefault.jpg

Using a direct ophthalmoscope

• Have the patient look over your shoulder– Prevents Miosis– Moves optic nerve closer to your view

• Use a small light if pt is undilated

• If your prescription is 0, you still may need to dial in a ‐2

• Pivot the light

Dilation

• Tropicamide 0.5% or 1%– Anticholinergic– Dilation and Cylcoplegia

• Phenylephrine 2.5%– Sympathomimetic– Dilation without Cycloplegia

• Risk of Angle Closure Glaucoma 1/20,000

2/16/2015

33

View through a Direct Scope

Slit Lamp

2/16/2015

34

AAO recommendations

Thank you

Papilledema