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SEDOANALGESIA EN
PACIENTES VENTILADOS.
DROGAS DE SEGUNDA LINEA
German Intensivista
Sanatorio
German BonettoIntensivista Pediátrico
Sanatorio Allende Córdoba
ENCUESTA SOBRE SEDACION Y ANALGESIA EN PACIENTES CON ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EN UTIP DE ARGENTINA
� 45 UTIPs de 43 establecimientos
� El 49% (n=21) de las instituciones son efectores del sistema público de salud
� El 67% de las UTIPs encuestadas formaban parte de hospitales / instituciones Generales,
mientras que el 33% (N=15) se encontraban en centros Pediátricos o maternos infantiles
� 3 de recuperación cardiovascular y 1 de inmunosuprimidos
son polivalentes, albergando 14 de ellas recuperación cardiovascular.
� El promedio de camas de las 44 UTIPs relevadas fue 10,6
ENCUESTA SOBRE SEDACION Y ANALGESIA EN PACIENTES CON ASISTENCIA RESPIRATORIA
MECANICA EN UTIP DE ARGENTINA
El 49% (n=21) de las instituciones son efectores del sistema público de salud
encuestadas formaban parte de hospitales / instituciones Generales,
mientras que el 33% (N=15) se encontraban en centros Pediátricos o maternos infantiles
inmunosuprimidos, las restantes 41 Unidades
son polivalentes, albergando 14 de ellas recuperación cardiovascular.
relevadas fue 10,6 + 6,5
Localidad CANTIDAD DE INSTITUCIONES
Ciudad Autónoma de Buenos Aires 15
Córdoba 9
Provincia de Bs As, Conurbano bonaerense 9
Provincia de Bs As, interior 2
Tucumán 2
Chaco 1
Mendoza 1
Salta 1
Misiones 1
San Luis 1
San Juan 1
Tiopental Etomidato Propofol Ketamina Midazolam Diazepam Clor/Levomep. Hidrato de Cloral
Proporción de uso de los distintos fármacos sedantes en las UTIPs en Ptes en ARM
Fármacos Sedante
Frecuencia de uso de los distintos fármacos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tiopental Propofol Ketamina Midazolam Diazepam Clor/Levomep. Hidrato de CloralFrecu
en
cia
de u
tilizació
n
Fármacos Sedante
Frecuencia de uso de los distintos fármacos
sedantes en las UTIPs
Ocacional (< 25% de los pacientes)
Frecuente (> 50% de los pacientes)
Simpre
AAS Ibuprof. Paracet. Morfina Fentanilio Remifentanilo Meperidina Codeína
Proporción de uso de los distintos fármacos analgésicos en las UTIPs en Ptes en ARM
Fármacos Sedante
Frecuencia de uso de los distintos fármacos Analgésicos en las UTIPs
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AAS Ibuprof. Paracet. Morfina Fentanilo Remifentanilo Meperidina Codeína
Fre
cu
en
cia
de
uti
liza
ció
n
Fármacos AnalgésicosOcacional (< 25% de los pacientes)
Frecuente (> 50% de los pacientes)
Simpre
Clonidina Dexmedet. Propofol Ketamina Clor/Levomep. Hidrato de Cloral
Fenobarbital Tiopental
Fármacos Coadyuvantes
Proporción del uso de coadyuvantes frente a refractariedad a la sedación en Ptes en ARM
Fármacos Coadyuvantes
Frecuencia de uso de los distintos fármacos coadyuvantes en las UTIPs
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Clonid. Dexmed. Propofol Ketamina Clor/Levom. Hid. De Cloral
Fenob. Tiopental
Frecu
en
cia
de u
tilizació
n
Fármacos Coadyuvantes Ocacional (< 25% de los pacientes)
Frecuente (> 50% de los pacientes)
Simpre
Estudio RCT NO publicado
327 niños propo 2% Propo 1% Otros sedantes
Incremento en la mortalidad 11% - 8% - 4% respectivamente4% respectivamente
Encuesta 12/13 Unidades intensivas
Droga de 2 o 3 linea
82% procedimientos o corto plazo
39% AVM prolongada difícil sedación
67% uso hasta dosis 10 mg/k/h
1 solo centro estudiado
174/955 (18%) recibió propofol
X dosis 3 mg/k/h rango 1-6 mg/k/h
X 13 hs rango 2-179 hs
Ninguno <3 mg/k/h y <72hs EA
Encuesta 184/214 Unidades Intensivas
79% 145 usan propofol
Protocolo de tiempo y dosis <4 mg/k/h y < 48
7 casos de SIP
67% uso hasta dosis 10 mg/k/h
19% periodos >72 hs
15% ambas cosas
NO revelaron casos de SIP
Retrospectivo 2009-2010
71/222 recibieron propofol
X dosis 2,3 mg/k/h ( rango 0,5-6)
X tiempo 6,7 días (rango 0,5-40)
Prospectivo observacional
n: 338 20 UTIP UK
3% recibió propofol
No EA asociados a propofol
Droga de 2 línea
X tiempo 6,7 días (rango 0,5-40)
Ningún pte EA graves NI SIP
Encuesta 13 UTIPs 86% respondieron
100% se uso para inducción anestesica
70% para procedimientos
12% infusión continua
Protocolado 4 mg/k/h <48 hs
No EA
No SIP 10 ptes tuvieron Ac MTB relacionados con enfermedad de base
Ahorro de opioides y sedantes
Dosis de hasta 67 mcg/k/min <48 hs es seguro
Retrospectivo 142 pacientes
Protocolo 50mcg/k/min bolos 1 x hs 1mg/k
Marca efectividad de sedación en No EA
tuvieron Ac MTB relacionados con enfermedad de base
Diseño: Prospectivo � 2 grupos
Midazolan infusión continua (0,05-0,3 mg/k/h) n:20
Hidrato cloral (25-50 mg/k/dosis) + Prometazina (0,5 – 1 mg/k/dosis)
TODOS LOS PACIENTES RECIBIAN MORFINA
n:20 si fracasa con un esquema
1 mg/k/dosis) n:23 se cambia al otro
LA EVALUACION satisfactoria fue significativa para
el grupo de H cloral y prometazina para
mantenimiento de la sedación de niños
críticamente enfermos
� Reporta serie de casos
� Agitación refractaria * Delirio
Reporta serie de casos
Agitación refractaria * Delirio
* Excitación paradojal a benzo
* Destete de AVM
Para determinar el efecto de la ketamina sobre la tolerancia
Una dosis de ketamina que no cause sedación adicional.
El objetivo de este estudio es definir una dosis no sedante
Añadir una dosis de ketamina no sedante a los regímenes
el desarrollo de la tolerancia sin la confusión de la sedación
tolerancia de opioides.
.
sedante de ketamina y su farmacocinética.
regímenes de sedación actuales, lo que nos permitiría monitorear
sedación añadida
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA Inicia
Fentanilo + Midazolan Definieron tolerancia para lograr
AVM >48 hs clonidina
Melatonina e Hidrato de cloral
Reanudacion Fentanilo ½ dosis y titular hasta COMFORT –B 12
PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA Inicia infusión de ketamina
Definieron tolerancia para lograr (COMFORT-B scale
12–18 and NISS 2 ( x 48-72 hs)
B 12–18 and NISS 2
Estudio retrospectivo � 50 pacientes ( 1 mes-14 años)
Refractariedad a sedoanalgesia � > fentanilo 10 ug
>Morfina 100 ug
>Midazolan 0,4 mg/k/h rango días 2
� 5 días de pentobarbital se inicia fenobarbital para evitar síntomas de retirada
� 36 pacientes recibieron <4 días � 6 desarrollaron síntomas neurológicos (resolvieron en 3
� 14 pacientes recibieron >4 días � descenso progresivo de barbitúricos y fenobarbital oral nocturno
14 años)
ug/k/h
ug/k/h rango de dosis 1-6 mg/k/h
0,4 mg/k/h rango días 2-37 días media 4
se inicia fenobarbital para evitar síntomas de retirada
6 desarrollaron síntomas neurológicos (resolvieron en 3-5 días)
descenso progresivo de barbitúricos y fenobarbital oral nocturno
Estudio retrospectivo n:8 /642 pacientes (1,2% requirió pentobarbitalEstudio retrospectivo n:8 /642 pacientes (1,2% requirió pentobarbital
Fue utilizado como droga de segunda línea Rango 13-1170
Luego de inicio de barbitúricos se suspendieron Bloq musculares y < 60 % opioides y 40%
60% presentó complicaciones (hemodinámicas-farmacodermia
pentobarbital) pentobarbital)
1170 hs Media 15 días Dosis 1-4 mg/k/h
musculares y < 60 % opioides y 40% benzodizepinas
farmacodermia- SNC)
Revisión sistemática � disminución días AVM y ESTADIA en UTIRevisión sistemática � disminución días AVM y ESTADIA en UTI
NO INCLUYE NINGUN ESTUDIO PEDIATRICO
días AVM y ESTADIA en UTIdías AVM y ESTADIA en UTI
NO INCLUYE NINGUN ESTUDIO PEDIATRICO
REVISION QUE INCLUYE 6 ESTUDIOS � 3 CLONIDINA
3 DEXMEDETOMIDINA
OBJETIVO � comparar aquellos pacientes de UTIP que recibieron α2 agonistas en su esquema de sedoanalgesia vs aquellos que no los incluyeron y objetivar que proporción de tiempo se alcanzo objetivo de sedación
RESULTADO PRIMARIO: Proporción de tiempo que se alcanzo el objetivo de sedación ( medido por un score de sedación como tiempo objetivo de sedación/ tiempo total de sedación)
RESULTADO SEDUNDARIO: Consumo de opioides y benzodiacepinas comparando ambos grupos
Estadía en AVM Estadía en UTIP Reacciones adversas
3 DEXMEDETOMIDINA
comparar aquellos pacientes de UTIP que recibieron α2 agonistas en su esquema de vs aquellos que no los incluyeron y objetivar que proporción de tiempo se alcanzo objetivo de
: Proporción de tiempo que se alcanzo el objetivo de sedación ( medido por un score de sedación como tiempo objetivo de sedación/ tiempo total de sedación)
: Consumo de opioides y benzodiacepinas comparando ambos grupos
Estadía en AVM Estadía en UTIP Reacciones adversas
Analisis secundario de RESTORE n: 596/ 1224 pacientes (49%) usaron
4 grupos � Dex e ( periextubacion, se inicia el mismo día o el previo a
Dex p ( iniciado dentro de los primeros 2 días y se mantiene >50% tiempo de AVM, no peri
Dex s ( usa dex como coadyuvante o droga secundaria, no peri
Nunca se prescribió DexNunca se prescribió Dex
Análisis de regresión, reflejando las decisiones de practica clínica y se comparo el uso de:
� Dex p vs todos los pacientes
� Dex s vs el resto de los ptes excepto los de dex p
� Dex e vs dex nunca prescripta
INCREMENTO uso de Dex � Dex p 6- 17%
Dex s 17- 32%
Dex e se mantiene en un rango de 13
n: 596/ 1224 pacientes (49%) usaron dex 2 sem a 17 años
, se inicia el mismo día o el previo a extubación)
( iniciado dentro de los primeros 2 días y se mantiene >50% tiempo de AVM, no peri extub)
como coadyuvante o droga secundaria, no peri extub)
Análisis de regresión, reflejando las decisiones de practica clínica y se comparo el uso de:
e se mantiene en un rango de 13-17%
• Dex p � n:138 11% mayoría de los ptes de este grupo fueron asma o reactivos de
media dosis diaria 0,6 mcg/k/h media duración 6 días
28% de este grupo uso dex 2 días posteriores a la
� < opioides 12,4 vs 18,5 dosis acumulada
� > clases de sedantes (propo y keta)
� menos días de avm 5 vs 6,8 d
• Dex e � n:178 15% pocos con ARDS severo, la mayoría con reactividad
media dosis diaria 0,3 mcg/k/h media duración 2 días previos 1
� > numero de sedantes > anti delirium
� > numero de eventos de dolor y agitación
� < tiempo de destete 2,1 vs 2,3
de este grupo fueron asma o reactivos de via aérea
/k/h media duración 6 días
2 días posteriores a la extubación� Dex p vs todos los
pacientes
n:178 15% pocos con ARDS severo, la mayoría con reactividad via aérea, difícil despertar
/k/h media duración 2 días previos 1 dia posterior extubacion
� Dex e vs dex nunca prescripta
• Dex s � n:280 23% incluye mayor numero de PARDS severo y mayor FMO
media dosis diaria 0,5 mcg/k/h
27% recibió post extubación. Inicio fue luego de 4 días media de uso 2 días
� > opioides (53 vs 13 mg/kg dosis acumulada)
� > benzodiacepinas (42 vs 9,5 mg/kg acumulada)
� > numero de clases de sedantes (4 vs 3)
� experimentaron > dolor 22% vs 11% y agitación 52% vs 33%
� > días de AVM 9,9 vs 5,6 (excepto vs dex p)
� > días de recuperación de ARDS (4,7 vs 2,2)
� > duración del destete de AVM (4,1 vs 2,2)
� > días en UTIP (14,6 vs 8,3) > días en hospital 23 vs 14
n:280 23% incluye mayor numero de PARDS severo y mayor FMO
. Inicio fue luego de 4 días media de uso 2 días
experimentaron > dolor 22% vs 11% y agitación 52% vs 33%
� Dex s vs el resto de los ptes
excepto los de dex p
> días en UTIP (14,6 vs 8,3) > días en hospital 23 vs 14
� Dex p beneficios en niveles de sedación y
despertar
� Dex e en los que no toleran despertar
abrevia el destete
� Dex s no aparenta beneficios