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Secretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde
O Sistema de Vigilância Epidemiológicada Tuberculose Multirresistente no Brasil
Miguel Aiub Hijjar
8o. Congresso de Saúde Coletiva11o. Congresso Mundial de Saúde Pública
Elementos da nova estratégia da OMSElementos da nova estratégia da OMS- Stop TB strategy -- Stop TB strategy -
Elementos da nova estratégia da OMSElementos da nova estratégia da OMS- Stop TB strategy -- Stop TB strategy -
Fonte: www.who.int/tb/publications/en/Fonte: www.who.int/tb/publications/en/Fonte: www.who.int/tb/publications/en/Fonte: www.who.int/tb/publications/en/
• Perseguir os cinco elementos da estratégia DOTS;• Combater outros desafios como: TB/HIV, TBMR, TB em populações em risco como moradores de favelas, prisioneiros, migrantes, usuários de drogas e diabéticos;• Fortalecer o sistema de saúde;• Integrar o setor público e o privado;• Mobilização social e empoderamento;• Promoção de pesquisas.
• Perseguir os cinco elementos da estratégia DOTS;• Combater outros desafios como: TB/HIV, TBMR, TB em populações em risco como moradores de favelas, prisioneiros, migrantes, usuários de drogas e diabéticos;• Fortalecer o sistema de saúde;• Integrar o setor público e o privado;• Mobilização social e empoderamento;• Promoção de pesquisas.
SISTEMA DE VIGILÂNCIA DA TBMR (BRASIL)
Histórico: Década de 60 esquemas padronizados – década de 70 esquemas I e III
Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR - RS,SP,BA,PA,RJ
Início da década de 90 - Ministério da Saúde decide enfrentar a questão da resistência(Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Centro de Referência Prof.Hélio Fraga)
1995 – 1999 – Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos
– Validação do Esquema Terapêutico Padronizado para TBMR
SISTEMA DE VIGILÂNCIA DA TBMR (BRASIL)
2000 – Notificação Sistemática dos casos de TBMR - Definição dos Centros de Referência - Armazenamento dos dados - Fornecimento da Medicação
2000 – 2005 – Principais Resultados2004 -Parceria Projeto MSH2006 – Sistema de informação “on line”
1994-96 1996-99 1999-2002
35 settings*
~50,000 pts
Representing
16% reported SS+TB
20% global population
58 settings (Σ=72)
68,104 pts
Σ 28% rep. SS+ cases
Σ 33% global pop.
Trends in 24 settings
77 settings (Σ=109)
64,184 pts
Σ 39% rep. SS+ cases
Σ 42%global pop.
Trends in 46 settings
http//www.who.int/tb/publications/who_htm_tb_2004_343/en/*country or region within large country
9.4EstoniaIvanovo(Rusia)
Latvia
Henan (China)
Iran
Liaoning(China)5 7.810.4
99.3
12.2
Tomsk(Rusia)
13.7
Israel14.2
6.6
5.3
Ivory Coast
4.9Ecuador
14.2Kazakhstan
13.2Uzbekistan
Lithuania
Fonte: DRS Report #3
R. Dominicana
Multiresistencia-TB em casos novos 1994-2003
Peru
Guatemala3.7
3.0BRASIL
1,1
RESISTÊNCIA ÀS DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSEBRASIL, 1995 - 1997
RESISTÊNCIA VIRGENS DE
TRATAMENTO (PRIMÁRIA)
TRATAMENTO PRÉVIO
(ADQUIRIDA)
TOTAL (COMBINADA)
ALGUMA DROGA 8,5 % 21,0 % 10,6 %
MDR 1,1 % 7,9 % 2,2 %
N = 5.138 Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA Bol Pneumol Sanit 2003 jan/jun, 11 (1); 76-81
Tamanho amostral
Unidade Federada
Pacientes sem trat. anterior
Pacientes com trat. anterior
Unidade Federada
Pacientes sem trat. anterior
Pacientes com trat. anterior
AC 210 31 MG 744 97
AP 210 23 ES 380 87
AM 180 114 RJ 570 660
PA 390 217 SP 784 300
RO 240 69 Sudeste 2478 1144
RR 127 10 PR 300 219
TO 249 14 SC 112 167
Norte 1606 478 RS 513 438
MA 465 169 Sul 925 824
PI 450 86 MT 360 62
CE 300 356 MS 346 65
RN 430 59 GO 350 88
PB 420 67 DF 366 37
PE 262 452 Centro-Oeste 1422 252
AL 432 87 BRASIL 10326 4396
SE 326 41
BA 810 381Nordeste 3895 1698
“population proportionate cluster sampling”
Inquérito de resistência âs drogas do tratamento da TB
Modelo de Sistema de Vigilância para TBMRPrincipais realizações:
• 1. Novo sistema de informação (SI) desenvolvido com aplicativos para gerenciamento de fármacos de 2a. linha.
• 2. Novo modelo de descentralização desenvolvido e capacitação de profissionais de saúde realizado (treinamentos específicos com metodologia e materiais educativos).
• 3. Modelo de vigilância + diretrizes implementadas nos 26 estados e Distrito Federal + SI gerenciado pelo Ministério da Saúde no nível central (sustentabilidade garantida).
Fluxo do diagnóstico, tratamento, acompanhamento e
informação
Modelo de Vigilância para TBMR: Resultados (1)
Validado e implementado o novo modelo descentralizado para manejo de pacientes TBMR e vigilância nos 26 estados e o Distrito Federal reforçando:
• A capacidade de diagnóstico, tratamento e supervisão, com monitoramento dos casos TBMR em todos os centros de referência.
• O controle e manejo dos fármacos para TBMR (abastecimento e distribuição).
• A integração, compartilhamento e divulgação da informação para todos os centros de referência e todos os níveis do PCT.
Modelo de Vigilância para TBMR: Resultados (2)
Programa de Formacão:Aproximadamente 450 professionais de saúde (de 61 Centros de Referencia) treinados:44% médicos28% enfermeiros11% asistentes sociais17 % outros (farmacêuticos, psicólogos, biólogos, etc ...)
Melhoria da capacidade de diagnóstico e das práticas clínicas realizadas.
Melhoria da qualidade das informações e do armazenamento dos dados.
Aumento de taxa de detecção durante o segundo ano do programa.
336 335
306
373
311310
300
310
320
330
340
350
360
370
380
nú
me
ro d
e c
as
os
LANÇAMENTO DO NOVO SISTEMAABRIL 2004
Notificações de Casos TBMR2000 - 2005
2000 2001 2002 2003 2004 2005
1995 – 1999 = 227 2006 = 101TOTAL = 2.299
Ano N = Reci - Retra
1995-99 227 0
2000 310 1
2001 336 3
2002 335 10
2003 306 24
2004 311 30
2005 373 25
2006 101 6
Total 2398
Tuberculose Multirresistente Brasil - 1995 a junho 2006
2.299 99
Fonte: CRPHF-SVS-MS
8,71
28,58
48,23
10,12
4,36
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE
%
Fonte: GT-SINAN (Atualizado em Outubro/2003)/CRPHF agosto 2005
Divisão percentual dos casos de Tuberculose por Região. Brasil 2001.
TBMR 8,0 18,0 63,4 6,9 3,7(2000-2005)
Ano N = HIV + ( % )
1995-99 227 17 102000 310 23 142001 336 20 122002 335 23 142003 306 24 152004 311 20 122005 373 25 152006 101 10 6
Total 2299 162 7
Tuberculose Multirresistente Brasil - 1995 a junho 2006
Fonte: CRPHF-SVS-MS
20 520 1020 1520
Bilateral cavitario
Bilateral não cavitario
Unilateral cavitario
Unilateral não cavitario
Normal
157
305
312
1503
1% 22
13%
14%
7%
65%
Tuberculose Multirresistente – Primeiro TratamentoBrasil – 1995-2005
12 = Ganglionar periférica7 = Extrapulmonar disseminada2 = Óssea1 = Peritoneal / renal
Total – 2.999
24
95
304
602
655
510
109
0 100 200 300 400 500 600 700
< 20 anos
21 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 a 70
> 71 anos
Tuberculose Multirresistente – Primeiro TratamentoBrasil – 1995-2005
Total – 2.999
O sistema de tratamento datuberculose no Brasil
O sistema de tratamento datuberculose no Brasil
E-IR6H6Z2
E-II(m)R9H9Z2+C
VT
ABANDONO ÓBITO
CURA
RA
RC
E-IR
R6H6E6Z2
FALÊNCIA
E-IIIS3Z3E12Et12
F F
F F MRF F
“Controle da Tuberculose – Uma Integração Ensino-Serviço”
TBMR - resultados de tratamento em dois momentos- ensaio clínico multicêntrico, não randomizado -
REF: Dalcolmo M, et al J Pneumol 1999. CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L,
Andrade M, Cardoso N, 2001, não publicado.
1995 - 1997n= 187
Alta / Favorável 56%Falência 27%
Óbitos 7%Abandono 8%
HIV 3 / 187 = 1,6%
INTERVENÇÕES PARA O SEGUNDO
GRUPO 1998 - 2000
n= 107Tratamento por 18
m Supervisão
Mais consultasRecursos humanos
locais - TDO
TBMR - resultados de tratamento em dois momentos- ensaio clínico multicêntrico, não randomizado -
TBMR - resultados de tratamento em dois momentos- ensaio clínico multicêntrico, não randomizado -
Fonte :CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade M, Cardoso N, 2001. Fonte :CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade M, Cardoso N, 2001.
1995 - 1997n= 187
Alta / Favorável 56%Falência 27%
Óbitos 7%Abandono 8%
HIV 3 / 187 = 1,6%
1995 - 1997n= 187
Alta / Favorável 56%Falência 27%
Óbitos 7%Abandono 8%
HIV 3 / 187 = 1,6%
1998 - 2000n= 107
Alta / Favorável 76%
Falência 7%Óbitos 8%
Abandono 2%
HIV 7 / 107 = 6,5%
1998 - 2000n= 107
Alta / Favorável 76%
Falência 7%Óbitos 8%
Abandono 2%
HIV 7 / 107 = 6,5%
TBMR: AM 12 / OFLX / TERIZIDON / EMB / CLOFAZIMINE (18 meses)TBMR: AM 12 / OFLX / TERIZIDON / EMB / CLOFAZIMINE (18 meses)
Resultado do 1º Tratamento TBMR ( 2000 – 2004)
2000 2001 2002 2003 2004
Estudo de coorte Dados parciais
CURA
ABANDONO
ÓBITO
FALÊNCIA
EM TTMT
Padrão de resistência TBMR 1o. tratamento
Cura
0 Droga 1 Droga 2 Drogas
4 7 116 318 187 97 49
17 54 22 16 7Abandono
3 Drogas 4 Drogas 5 Drogas 6 Drogas
58 115 97 46 28Óbito 3 5
26 48 37 23 9Falência 4
217 535 343 182 937 16
778
116
352
147
n = 1393
Cura % (57,1) (43,8) (53,5) (59,4) (54,5) (53,2) (52,7) (55,9)Fale. % (------) (25,0) (12,0) ( 9,0) (10,8) (12,6) ( 9,7) (10,6)
• Publicação de material educativo / versão final do Guia de Vigilância da TBMR
• Manter estreito apoio a todos os centros de referência e acompanhamento do controle de estoque dos fármacos
• Conduzir análise integrada dos dados do banco TBMR e do SINAN
• Avaliar o novo sistema, implementar ajustes e correções e ampliar recursos “online” (fórum, cursos, “e-room”)
• Melhorar a capacidade diagnóstica e o manejo dos casos de TBMR
• Expandir o modelo para todos os casos de retratamento• Registrar os progressos e avanços no conhecimento da TBMR
Modelo de Vigilância para TBMR Próximos passos e perspectivas
Miguel Aiub HijjarCentro de Referência Prof. Hélio Fraga