Sebagai pelaksana dalam ____________________( sebutkan jenis kegiatan / pekerjaan yang dilaksanakan) penyelenggaraan Ujian Nasional Tahun Pelajaran 201..../201....., dengan ini menyatakan bahwa saya :1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Nasional sebagai tugas negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut3. Tidak akan memberitahukan/menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung