NO.RMNama :Tgl.Lahir :

SEBAB KEMATIAN Jenis Kelamin :Ruang Rawat :

Ia. Penyakit atau keadaan yang langsung a. ........................................................................... Lamanya ( kira-kira ) mulai sakit hingga mengakibatkan kematian penyakit tersebut dalam ruang meninggal duniab.penyakit-penyakit (bila ada) yang b. Disebabkan oleh ( akibat dari ) .............................................................. menjadi lantaran timbulnya sebab ........................................................................... .............................................................. kematian tersebut pada a. Dengan c. Penyakit tersebut dalam ruang disebabkan menyebut penyakit yang menjadi oleh ( akibat dari ) pokok pangkal terakhir ...........................................................................

IIPenyakit lain yang berarti danmempengaruhi pada kematian itu tetapitidak ada hubungannya dengan penyakit-penyakit tersebut dalam I.a.b.c.

Keterangan khusus untuk :I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)

a. Macam Ruda Paksa ..............................................................................b. Cara Kejadian Ruda Paksa ..............................................................................c. Sifat Jelas (Kerusakan Tubuh) ..............................................................................

II. KELAHIRAN MATI (Still Birth)a. Apakah ini Janin lahir matib. Sebab Kelahiran mati ..............................................................................

III. PERSALINAN KEHAMILAN a. Apakah ini peristiwa persalinan b. Apakah ini peristiwa kehamilan □ Tidak

IV. OPERASIa.Apakah disini dilakukan operasib.Jenis oprasi ..............................................................................

Bantul,...................................................................................Yang memberikan keterangan sebab

kematian

(.............................................................)

2. Pada isian titik-titik diisi uraian 3. Pada isian yang memberi keterangan sebab kematian diisi tanda tangan dan nama dokter

□ Ya □ Tidak

□ Ya □ Tidak□ Ya

□ Ya □ Tidak

Keterangan : 1. Berilah tanda centang (√)pada kotak (□) yang sesuai

Umur: Th. L/P*)

Kelas :

Lamanya ( kira-kira ) mulai sakit hinggameninggal dunia............................................................................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................Bantul,...................................................................................

Yang memberikan keterangan sebabkematian

(.............................................................)