UNITATEA /f AGENTIA NATIONALAPENTRU

PLATI $I INSPECTTE SOCIALA

ADMINISTRATIVTERITORIALA

cv.ww - UEC LqA"qTIE sE (FWLA qfiS'nl g{rww

W.tfii a,esr&wauttw &ryfi$i di aristcnfd sociafrStimapi cetdl4ni, Statuf romLn, fu confornitate eu pre.veferite con*itufionab, daregte sd vd ajute sd {q$ipi

matnmtefe speeiafe prin cate trecefi, {vs. Si famifra [rx. Sentru acelstd vd a{reshn ruydrnintea sd citipi cu foarteruuttd ataryie farmukruf gi sd compbtapi cu sinceritate toate dateb sofrcitate, conforn indicapiitor {e mai jos.

Qu speranla cd situapia {vs. personaft se va scfrimila tn &ine cAt mai curdn{, vd muQumim pentru tnpetegere!

qffJ, ,tcest capita[ af cererii se compfeteazd de cdtre soficitant. Oacd sofrcitantut este pefivdna tndreptdgitd

I a numepropriu Ea cafrtate fe reprezentant atfamitbi mch A t" numcte pnsoawi fu[reptdfite

ild rog sd ayoilali acortarea

sdu(ryrezentantu{famifrei, &tefe se r)arwpetd y k Cap. 2.

A. Subsemnatul(a):

Numele L*J*J_*' ,rJ I. I l_,1

I L l*l I IPrenumele

C"O ,rr"ri.Cetdtenia?

gianume (tara)

rllt

I,I

-l_l,uE f:*{l- II lttrton-ur I

Act de identitate/doveditor* (cople atagatd) L-_.,

Eliberat de I

(*) Pentru cetdtenii romdni: Pentru cetdtenii strdini sau aoatrizi:Bl - buletin de identitate P - pagaport psr - permis de gedere temporardCl - carte de identitate

CIP - carte de identitate provizorieDl - document de identitate

PSTL - permis de $edere pe termen

Domiciliul/Date de contact: Strada

Nr. Bl. Sc. Et. Apart.

Localitatea

Judet

Regedinfa (loc de gedere obignuitd) este in afara Romdniei?

E*, EOU, in localitatea ........ lara

l---}Romana

L.-L .*L. Jseria L^r. *i* r Nr. t ..r L. ..i

r Ladatade I r i r i ii^-.-1.,..- i" " I,._".r,._....1" ,-J. -_1lzzl(tt)(aaaPentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiand:CIN - certificat inregistrare

CR - carte de rezidentd

SectorI

fr.Urro*fui sociat *,qAro@ pt. srslincreafanifui l!,,njuto*tui p entru incdfzire

Numele

Prenumele

Senttu

Cag,2, aatu [espre persodna incfrcptdyita

Cod

Cetilenia?

f] noman;

Act de identitate/doveditor" (copie atagatd)

Eliberat de

(") Pentru cetdtenii rom6ni:CN - Certiflcat de nastereBl - buletin de identitateCl - carte de identitate

Hffi"-) eianume(lara)

Pentru cetetenii streini sau apatrizi:PST - permis de gedere temporardDl - document de identitatePSTL - permis de gedere pe termen lung

La data de(zzl(lt)(aaaa)

Pentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiand:CIN - certificat inregistrareCR - carte de rezidenld

CIP - carte de identitate provizorieP.

Domiciliul/Date de contact:Strada

Nr.

Localitatea

Judet i

elefon

Daci a locuit in afara tirii in ultimii 2 ani?

Apart.

[}salariatSitualia profesionatd? l-lindependent

l-., Oa Jin Oerioada anitor

I in perioada anitor

Altele

Dacd a lucrat in afara lirii in ultimii 2 ani?

f-l O" J in Rerioada anitor

LJ- | ^

I ln perioada anilor

Venituritotale real

Aiutor Social

Alocatia pentru Sustinerea Familiei

tr,tl lucrdtor ocazionat [}u.levl--}student

|ara

lara

tlm I Drepturi ?n curs

2t

Starea civili? f] cdsdtorit(d) [--] necdsdtorit(a) f] uniune consensuald

l-l veduv(d) m divorlat(a) [l despdrtit(d) in fapt

Situatia gcolari? I-l qenerale [J medii

Daciteneficiazd sau a beneficiat de unele Or"ptw

Grad de dizabilitate?

Lemne,

tru

E,ru,

Cgg.$ Qate despre famifra persoanti tn{reptdpite fonnatd din .,...,. pcrsoane m*jare (inctusiv pe.rsoand

indreptdpitd) y ......,. copii:

a) coate fespre parteneruf/partenera persoanei in[reptdpite :

6) cOate fespre copiii persoanei tnfreptdpite:

1.Numele

Prenumele

numenc

-tt x"d*Ltl-lcopilin curatela

lSitualia scotari? I*lpre$cotar [elev cls. I -Vlll ]J S.ou,, nr... ..

l- '--'- --'-'-'

ffitata tt'oii n'elev cls lx-xll f] ro.'

Grad de dizabilitate? []}D? (se vor ataga acte doveditoare)

Daci beneficiazi de unele drepturi de asistenli sociali? (se vor araga acte doveditoare)

l_lru, [jDa. din atte tari [Da,din Romania

(*) Pentru cetdtenii romSni:

GN - certificat de nagtere

Bl - buletin de identitate

Cl - carte de identitate

CIP - carte de identitate provizorie

P - pasaport

Pentru cetdtenii skdini sau abakizi:PST - permis de gedere lemporard

Dl - document de identitate

PSTL - permis de gedere pe termen lung

Pentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiani:CIN - certificat inregistrare

CR - carte de rezidenld

1 ,1,,. l,.ll_I_JJ_J_.t*-.L*1*-_J"*_-L**I*_L*r-*.1 1l*-t r | -1,r I I r

Prenumele l;lJ-t'l I I 1,,. l--"1 *L.i*.1.*"t*,t--J-_l*_l r t-i l*l ...1 1.._t L,tnumenc

gianume (tara)..,

atagati) L*-L - L.J.__..,i Seria f*_:__ r*: Nr.

d€ t' L---LJ*t;t-t*r-lL -l--.J -r.-t-"".1 -L--*t Ladatade LrJJ- l-*1.-l--j

acd a locuit in afara ldrii in ultimii Z ani? f], Nu

I in perioada anilor ........I loal^I ln perioada anilor ...

lara ..

Jara ....

a lucrat in afara tdrii in ultimii 2 ani?

totale realizate in luna anterioard depunerii cererii ? t**L-t .l J lei

a Numeletl' Prenumele

I

I

od numeric

de identitate/doveditor* te Seria Nr'L,t-t

Relatia de rudenie cupersoana indreptdf iti?

l-llcooil natural

f-llcooilin tutelS

l-lcooiladootat

I-l copil in curatelSHn

copil in plasament familial

copil incredintat spre adoplie

Situatia gcolard?

Griad de dizabilitate? f] N, l--|'Da (se vor atasa acte doveditoare)

tci beneficiazi de unele drepturi de asistenti sociald? (se vor ataga acte doveditoare)

llru, l-lior. din alte tdri nlo".oin Romdnia

f) Pentru cetdtenii rom6ni:CN - certificat de nagtere

Bl - buletin de identitate

Cl - carte de identitate

CIP - carte de identitate provizorie

Pentru cetdtenii strdini sau aoatrizi:

PST - permis de gedere temporard

Dl - document de identitate

PSTL - permis de gedere pe termen lung

Pentru cetdtenii UE, SEE sau Confed. Elvetiand:

CIN - certificat inregistrare

CR - carte de rezidenld

,r NumeleZ' Prenumele

I r*L*t_L I r ".*t-*t.*_1".1._tr*-l_.1",--L-j*-"1_l__L*L*L_-l_._J

I

I

lSeria

Relafia de rudenie cupersoana indreptititi?

_-llcooit natural

llcooilin tutelS

_-l.cooiladootat

]cooilin curateld-J:-

Situatia gcolard?lorescolar

Itara stuoii

lelev cls. I -Vlll 'l f Scoata nr.....,:,<

Holarr nlc lY-Yll I I t "r"

Grad de dizabilitate? I.ug ]iDa (se vor ataga acte doveditoare)

rci beneficiazi de unele drepturi de asistentd sociali? (se vor ataga acte doveditoare)

l-lttu [--}oa.oin Romania

c) Aate [espre cefefafte persoane fin fami fia p ers o an ei fn [re.

3.Numele,iii .1,

Cetitenia?

IiRomane

de identitate/doveditor* (copie atagati)

Daci a locuit in afara tirii in ultimii 2 ani?

[r.lrr1gl ['pensionar Esn ut l-lstudent

fi]inO.p"nO.nt l]lucrdtor aqricol [-llucrdtor ocazional Ietev

Daci a lucrat in afara lirii in ultimii 2 ani? [ *,

[-li Oa {in oerioada anilor

+il^

I ln perioada anilor

[-]uE lffin.ue I sianume (tara) .,.......

I-lta.a rtuoii

enituri totale reatizate in luna anterioard depunerii cererii ?'

-

lGrad de dizabilitate? H,n, HDa (sevolalagaactedoveditoare)I

[-lueI-lNon-uE

-Act de identitate/doveditor* (copie atagati)Eliberat de

Daci a locuit in afara tdrii in ultimii 2 ani?

gi anume (tara) .........

lara ...

Jara ..

ngc..ralu llmedii l-lsuoerioare

E,sdelat En -nn,Situalia profesionali? Iltndependent l-l'lucrdtor aqricot

l-l o" {in Rerioada anilor

|.#t^

[ [n perioada anilor

Dacd a lucrat in afara tdrii in ultimii 2 ani? Ll Nu

enituritotale realizate in luna anterioard depunerii cererii ?

Grad de dizabilitate? nruu l-l Da (se vor atasa acte doveditoare)

4.Numele

Prenumele

numenG

q.J- .-i l-l I l -l l-L-i-Irt:_l_IIIIIl_l II Il-

'1**|'1*L -.1 _l I l*L l_-l-_Ll..]-.-]-l--L i .r r*r I I i L--l

.L-Ljffi

La data de

.r lei

CAp, 4, in continuare se vor compfeta fate pivinf focutnyo;farnifiei/persoanei singure tnfreptdpitd:

Proprietate personalS

in inchiriere public/privat

Modul de dobindire al locuinteil---} cumodrarel#i-

lll Mostenire

'l camera

2 camere

4 camere> 4 camere

J

l-llimpreund cu altd persoand singurd sau familie

cu pereli exteriori din cirdmidi nearsi sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic

;:f""".trr"ti" "u

structura de rezistenld din beton armat, metal, lemn, piatre, cirimidi arsi sau din orice alte materialeI ll' A

lrezuttate in urma unui tratament termic ai/sau chimic

Oacd are incfreiatil ltotild. de asi.gurate d tocuinlei?

Eanitia 1^rsodnt singurd. tntrelttdlitd. se incd.tze{te cu:

Denumire furnizor

Codul titularului de contract

Denumire furnizor l.,t L

Codul client i

Aqp,, l, in acest Capitof se vor compfeta fatete pri,tinf toate ,teniturife Si 6unuri[e famifiei/persoanei singur,

?ndreptdpit e tn tuna,,,....,

61mfiate cn pretederi[e art. 8 alin (1) din legea nr.416/2001 , ,,La stabilirea venitului net lunar al familiei sau, dupd caz, at

nei singure.se lau in considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat in luna anterioard depunerit

cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurdri sociale de sfal asigurdri de gomaj, indemnizalii, alocalii gi aiutoare cu

permanent, indiferent de bugetut din care se suportd, obligalii legale de intrelinere gi alte creanle legale, cu exceplia

pentru suslinerea famitiei, prevdzutd de Legea nr. 277/2010, republicatd, cu modificdrile 9i completdrile ulterioare, a

de stat pentru copii, prevdzutd de Legea nr. 61/1993, republicatd, cu modificdrile gi completdrile ulterioare, a

personal complementar prevdzut de Legea nr. 448/2006 privind proteclia gi promovarea drepturilor persoanelor cu

repubticatd, cu modificdrile gi comptetdrile ulterioare, a ajutoarelor de stat acordate in baza Ordonanlei Guvernulu

nr. 14/2010 privind mdsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de staf acordate producdtorilor agricoli, incepdnd cu anu

2010, aprobatd cu modificdri gi comptetdri prin Legea nr. 74/2010, cu completdrile ulterioare, a burselor gcolare, a sumelot

in baza art. 51 alin. (2) din Legea educaliei nalionale nr. 1/2011 , cu modificdrile gi completdrile ulterioare, t

stimulentului educalionat oferit, conform prevederilor Legii nr. 248/201 5, cu modificdrile ulterioare, sub formd de tichet socia

stimularea pafticipdrii in invd{dmdntul pregcolar a copiilor provenili din familii defavorizate, a spriiinului financiatde Hotdr1trea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor 9i a cuantumului spriiinului financiar ce st

elevilor in cadrul Programului nalionat de proteclie sociald "Bani de liceu", cu modificdrile gi completdrile

e, a sumelor acordate in baza Programului nalional de proteclie sociald "Bursa profesionald" prevdzut dr

Guvernului nr. 1.062/2012 privind modatitatea de subvenlionare de cdtre stat a costurilor pentru elevii carr

frecventeazd invd{dm1ntul profesional, precum gi veniturile oblinute din activitdlile cu caracter ocazional desfdgurate dr

zilieri in condtliile Legii nr.52/201 1 privind exercitarea itnor activitdli cu caracterocazional desfdgurate de zilieri, republicatd."

I oaze NATURALE

A|tele ...,,,.......,..,.,.........................

E*, l--Xo". la societatearrJ-

Odcd po[ila acoperd riscurife o\figatorii (cutremur. afunecdri fe teren. inun[alii\

DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE

din profesii libere veniturile oblinute din exercitareae, de avocat, notar, auditor flnanciar, consultant fiscal, expert, contabil autorizat, consultant de plasament in valori mobiliare,

sau a altor profesii reglementate, desfigurate in mod

adeverinli eliberati deAdministratia financiard

comerclale provenite din fapte de come( ale contribuabllilor, dinde servlcll, precum 9i din practicarea unei meserii

din valorificarea sub orice formi a drepturilor de proprietateprovin din brevete de inventie, desene 9i modele, mostre,

de fabrici gi de comer!, procedee tehnice, know-how, din drepturiautor gi drepturi conexe dreptului de autor Si altele asemenea

ALTE

qe4 {e contract de munci/raport de serviciu

la domiciliu al persoanei v6rstniceVenitul lunar realizat ca membru asociat sau persoani autorizati

lndemnizatia de gomaj gi/sau venit lunar de completare

lndemnizatiile din activitili desfigurate ca urmare a unei functii

adeverinli eliberati deAdm. financiari

lndemnizatii din activititi desfdgurate ca urmare a unei iunclialese in cadrul persoanelor iuridice firii alte drepturi ale personalului militar

ari bruti, precum 9i suma dinadministratorilor la companii/societiti nalionale,

la care statul sau o autoritate a administraliei publlocale este actionar maJoritar, precum 9i la regiile autonomeRemuneratia obtinuti de directori in baza unui contract de

alte persoane, in baza contractului de mandat, potrivit legii privi

primite de membrii fondatori ai societigilor

, in consiliul de administratie, membrii directoratuluiconsiliului de supraveghere, precum gi in comisia de cenzori

lunari a asociatului unic, la nivelul

neplititoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelulstabilit pentru indemnizatia primiti pe perioada delegiriidetagirii in alti localitate, in lari gi in striinitate, in

lndemnizatia administratorilor, precum gi suma din profitulcuvenite administratorilor societitilor comerciale potrivitconstitutiv sau stabilite de adunarea generali a

adeverinti eliberati deAdm. financiari

unor hotiriri judecitoregti rimase definitive 9i irevocabile,actualizarea acestora cu indicele de

lndemnizatille lunare ptetitde neconcurenti, stabilite conform contractului individual de munciOrice alte sume sau avantaje de naturi saiariaU ori asim

,, in bani gi/sau in naturi, provenind din cedareabunurilor mobile 9i imobile, oblinute de citre proprietar,

alt Cetinitor legal, altele dec6t veniturile dinadeverinli eliberati de

din transferul titlurilor de valoaredin operaliuni de vinzare-cumpirare de valuti lade contract, precum Si orice alte operaliuni similare

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** et

1

2

3

4

adeverinta eliberati deangajator

ariul asistentului personal al persoanei cu handicaorriul asistentului maternal

7

I adeverinti eliberati deAdm financiari

9 manclat postal /extrasde conU dricizie

10

11

12

13

't4

15

16

17

18 umele primite de reprezentantiiin orqanisme tripartite. Dotrivit leoii

19

20

21

22

23

24

Y E,IYI il DrN CEDAREA FOLOSTNTET BUNURTLOR

25Adm- financiari

yE,Nt I UKt UtN tNVESIITII26 Dividende27 Venituri impozabile din dobdnzi aoeveflnla eilDerala ge

Adm. financiari28

29 adeverintd eliberatd deAdm. financiari

30 din lichidarea unei persoane juridice

DE STAT

pogtal /extras de

AGRICULTORI

MILITARE

mandat pogtal /extras deconU decizie

lndemnizatia pt. persoanele care gi.au pierdut total sau parliacapacitatea de munci ca urmare a participirii la revolulie gi

pogtal /extras de

lndemnizalia de insotitor pentru pensionari gr. I

lndemniza[ia lunari pentru activitatea de liber-profesionist a

NlzATil $tSTTMULENTE PENTRU C COPILULUI

ului pind la virsta de 2 sau 3 ani

PERMANENT

lunari acordati magistratilor intiturali din justilie din

mandat pogtal /extras delunari acordatd persoanelor persecutate din motive

ndemnizatia, sporul sau renta acordati invalizilor, veteranitor 9i

lunari pentru persoanele care au efectuatin cadrul Directiei Generale a Serviciului Munciiin perioada 19S0.1961

pogtal /extras de

lndemnizatia lunari pentru pensionarii sistemului de pensii,membrii ai uniunilor de creatie, legal constituite 9i recunoscute capersoane juridice de utilitate publici

de merit acordati in temeiul Lesii nr.118/2002

Iunaridehranlpentffi

DIN ACTIVITATI AGRICOLE

din cultivarea 9i -aloriliiarea Tioffi', in sere gi solarii special destinate acestor

adeverinti eliberati deinistratia financiariVenituri din cultivarea s@

Venituri din exploatarea pepinierelor v@

ministratia financiardrecoltare, in stare naturali, de pe terenurile agricoleprivati sau luate in arendd, citre unit6!i specializatecolectare, unitdli de procesare industriali sau citre alte unitili

ainptemiicecu@ih din jocuri de noroc ce cuprind ciqtigufih realizab ca

" p"riiratii lairxuri & noroc, inclusiv cele de tipfitck-pot

INTELO

ffipropdetah gi

aceeh.lia, altele decit cele cu tiflu de

DIN ALTE SURSE

Ad min-nbatia fi nanciari

fizici indePendenti

orice altl entitab, ln cadrul unei activitl$ pentsu o

fizici in legiturii cu care suportatorul nu are o rela$e generatoare

FffiETe h socieHtile de asigurlri, Ga urmare

de asigurare incheiat lnte pdrfi cu ocazia tsagerilor

;ffi pre! pentu anumib

qi alb drepfrrri, primib de persoanele fzice pensionari'

i, potsivlt claqelor contmctului de munci sau in baza

@ntindonorariidinffiidentificabcafiind

Aiutorul btrnesc lunar pentru persoanele Gate au devenit irrcapabih

de munctin perimda efectuirii unei pedepse privative de libertab

IT LUNAR TOTAL AL F

r Ner LUNAR PE MEMBRU DE FA[4!!!E

(") se vor anexa pentru fig*f l"i.?:.:^t,ffli:,," arrma rnrari a ancsrorA

lunarf, de plasament

cBunuriimoSifc

T

in zona urbani si 2.000 mp in zona rurali

terenui aninate Si

de seminceri (ha

'a seminceri

inale, condimentare, aromatice

ri(100 m2

Itr

C% 6, fu10fafitatea [e pktd af ajutoare[or (cu exgepyia ajutoare[or pentru incdtzirea focuin,tei cu energie

termicd, gaze ndturdfe yi energie efecticd)

I-l uanoat pogtal

E in cont bancar Nume titular cont ...........

Numir cont bancar .,...............

Deschis la banca

Cag,7, Oecfar pe propie rdspunfere Si su6 sancpiunik Co[ufui penaf cd [atefe Si informapiife prezentate

sunt compbte Si corespunf reafitdpii Si md o6fig sd a[uc fa cunoStinla autoritdyifor, tn scris Si in termenu[

prevd.zut fe fege, orice mofficare a situafiei mai sus prezentate care poate con[uce [a tncetarea sau

susp en [are a [rep turi br,

Aatu,

\fimeb sofrcitantutui

.9enniltura.

S e ato"teaz d umitoare ft do ammte :

1.

1

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

t2.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

/\