2013-11-18

1

Société dentaire de la Vallée du Richelieu

Benoît Lalonde, DMD, MSDSpécialiste en médecine buccale

Revue de médecine buccaleRévision de certains protocolesPatients anticoagulésProthèses orthopédiquesProthèses orthopédiquesParesthésie et anesthésiques locauxPrévention de l’endocarditeRégulateur cardiaque (pacemaker)Bisphosphonates

Revue de médecine buccaleGestion de conditions cliniquesLésions buccalesCas de douleursCas de douleursStomatopyrose (Burning Mouth Syndrome)ATM

Patients Patients anticoagulésanticoagulés

2013-11-18

2

Patients «anticoagulés»Antiplaquettaires

Acide acétylsalicylique (Asaphen)

Cl id l (Pl i )Clopidogrel (Plavix)

Anticoagulants

Warfarine (Coumadin)

Dabigatran (Pradax)

C di  Coumadin Pradax

Warfarine (Coumadin)Patients

Hx d’embolie pulmonaire ou autres

V l   diValve cardiaque

Fibrillation auriculaire

Thrombose veineuse

Anticoagulant

Durée d’action: plusieurs jours…

Méchanisme d’actionInhibition de l’utilsation des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K

II, VII, IX, XCascade de coagulation

8

Cascade de coagulationIntrinsèque vs extrinsèque

Mesuré par le ‘PT’ et normalisé avec RNI PT du patient / PT de référence

Études ont démontré des chirurgies dentaires sans augmentation du risque de saignement postopératoirejusqu’à un RNI de 3.5‐4

2013-11-18

3

Prise en chargeS’informer de la raison de prise du Coumadin et vérifier si une antibiothérapie prophylactique serait indiquée  (ex. valve cardiaque prothétique)Vérifier le RNI au rendez vous de consultationVérifier le RNI au rendez‐vous de consultationSi < 3.5:  Procéder avec la chirurgie en utilisant des mesures hémostatiques locales telles que Surgicel®, Hemcon®, Gelfoam® et/ou sutures non‐résorbables

Consultation médicale non nécessaire.

Prise en chargeRNI > 3.5:  demander une consultation médicale pour déterminer si l’on peut diminuer le RNI à moins de 2.5.  Advenant un refus, référer le patient en milieu hospitalier ou en bureau privé (chirurgie buccale et hospitalier ou en bureau privé (chirurgie buccale et maxillofaciale).Rince‐bouche d’acide tranexamique 4,8% (Cyclokapron)

CoaguchekAppareilpour vérifier le RNI lors du rendez‐vous de consultation Résultats fiables et rapidesNé i l   d      l  Nécessite une plus grosse goutte de sang que pour le glucomètre

2013-11-18

4

2013-11-18

5

2013-11-18

6

Dabigatran/PradaxInhibiteur direct de la thrombine.Moins de variation que le coumadinUtilisé chez les patients avec fibrillation auriculairepour prévenir les emboliespour prévenir les embolies.Procéder avec la chirurgie planifiée en utilisant des mesures hémostatiques locales.En cas de saignement prolongé, arrêter le dabigatranpour 48 heures.

Durée d’action limitée dans le tempsDemi‐vie de 12 à 17  heures

2013-11-18

7

A id   ét l li li  (A i i ®) Acide acétylsalicylique (Aspirine®) Clopidogrel (Plavix®)

Acide acétylsaliciliquePatients

Angine stable

Infarctus du myocarde

AVC

À risque d’évènement thromboembolique

Antiplaquettaire

Durée de vies des plaquettes (10 jours) vs…

AINS (demi‐vie du médicament)

2013-11-18

8

Méchanisme d’actionInhibition irréversible des enzymes Cox‐1* et Cox‐2 Dosage quotidien: 80 /160 / 325mg 

Études ont démontré des chirurgies dentaires sans augmentation du risque de saignement postopératoire  

Augmentation du risque de complications cardiovasculaires suite à la discontinuation de l’aspirine**

Prise en chargeS’informer de la raison de prise d’aspirine

Procéder avec la chirurgie en utilisant des mesures hémostatiques locales telles que su Surgicel®, Hemcon®, Gelfoam® et/ou sutures non‐résorbables.Gelfoam  et/ou sutures non résorbables.

Informer le patient d’appliquer une pression adéquate avec compresse ou sac de thé.

Recommander l’application intermittente de glace/froid au site chirurgical.

Consultation médicale non nécessaire.

Clopidogrel (Plavix®)Patients

Stent cardiaqueValve cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInfarctus du myocardeFibrillation auriculaireACVAccident ischémique transitoire

Antiplaquettaire

Mécanisme d’actionInhibiteur spécifique de l' gation plaquettaire induite par l' nosine diphosphate (ADP) Dosage quotidien: 75 / 300 mg

Études ont démontré des chirurgies dentaires sans augmentation du risque de saignement postopératoire 

Augmentation du risque de complications cardiovasculaires suite à la discontinuation du clopidogrel

2013-11-18

9

Prise en chargeS’informer de la raison de prise de clopidogrel + vérifier s’il y a nécessité ou non d’antibiothérapie prophylactique

Procéder avec la chirurgie en utilisant des mesures hémostatiques locales telles que Surgicel®, Hemcon®, Gelfoam® et/ou sutures non‐résorbables

Rince‐bouche d’acide tranexamique 4,8% (Cyclokapron)

Prise en charge*Recommander l’application intermittente de glace/froid au site chirurgical

Consultation médicale non nécessaireConsultation médicale non nécessaire

Porteur d’un tuteur vasculaire…Précautions opératoires avant la biopsie

Non nécessaire de prescrire des antibiotiques en h l i   f  i l  t t    été i t llé il      i  prophylaxie sauf si le tuteur a été installé il y a moins 

de 6 mois (vs 6 semaines…  ?)Maintenir l’Asaphen et le Plavix sans modification

2013-11-18

10

JADC, septembre 2006, Vol. 72, No7

JADC, septembre 2006, Vol. 72, No7 JADC, septembre 2006, Vol. 72, No7

2013-11-18

11

Prothèses orthopédiques et médecine dentaire…

Pendant plusieurs années aucune recommandation spécifique…Première déclaration conjointe ADA‐AAOS (American Dental Association ‐ American Academy of (American Dental Association  American Academy of Orthopaedics Surgeons)en 1997Deuxième déclaration conjointe en 2003

Que les prothèses totales (hanche, genou)Pas les plaques, vis, ligatures

Puis, déclaration unilatérale de l’AAOS en 2009…

2013-11-18

12

Prothèses articulaires complètesProphylaxie antibiotique ne s’applique qu’aux cas 

d’arthroplastie complète (hanche, genou, autres)

Ne s’applique pas aux clous et vis orthopédiques  implants Ne s applique pas aux clous et vis orthopédiques, implants 

dentaires, ligatures métalliques

Prothèses orthopédiques et médecine dentaire…

Ce que l’AAOS recommandeProphylaxie antibiotique pour tout les patients porteur de prothèses de remplacement

Genou, Hanche

Réaction dans les journaux dentaires et médicauxPas de nouvelles données probantes justifiant cette nouvelle recommandationAugmenterait de façon substantielle le nombre de prescriptions…

2013-11-18

13

Décembre 2012

2013-11-18

14

JODQ Vol. 50, avril-mai 2013

2013-11-18

15

JADA 2003; 134 (7) 895-898

JADA 2003; 134 (7) 895-898 JADA 2003; 134 (7) 895-898

2013-11-18

16

JADA 2003; 134 (7) 895-898

2013-11-18

17

2013-11-18

18

National Institute for Healthand Clinical Excellence

2013-11-18

19

2013-11-18

20

Traitement de l’ostéoporoseRéduit l’activité ostéoclastique

Deux formes

Par voie orale – souvent une fois par semaine

Par voie intraveineuse  une fois par annéePar voie intraveineuse – une fois par année

Autres molécules existent et peuvent être associées                                  à des cas d’ostéonécrose des maxillaires

Prolia (denosumab)

Pas un bisphosphonate

Inhibiteur de lingand RANK

Empêche la maturation des pré‐ostéoclastes en ostéoclastes

Traitement de l’ostéoporoseTraitement par voie orale

Fosamax (alendronate)

Actonel (risedronate)

B i (ib d t )Boniva (ibandronate)

Traitement par voie IV

Reclast (acide zolédronique)

Aclasta (USA)

Prolia

Voie IV

Aux six mois

À des fins oncologiques …Patients qui souffrent d’un cancer et qui sont traités par BP par voie IV

Souvent une injection par moisMolécules couramment utiliséesMolécules couramment utilisées

Aredia (pamidronate)Zometa (zoledronate)

ATTENTIONLes patients qui souffrent de myélome multiple sont souvent sous une forme de BP par voie IVBien questionner le patient et contacter centre hospitalier

Ostéonécrose des maxillaires reliée à la thérapie anti‐résorptive (ARONJ)

Anciennement appelée ostéonécroses aux bisphosphonates (BON)

Uniquement au niveau des maxillaires

Suite à une chirurgie osseuse

Exposition spontanéeExposition spontanée

Importance de connaître la maladie traitée par ces médicaments

Ostéoporose risque de 0,10 %

Métastases osseuses, myélome multiple, maladie de PagetRisque de 1 à 10%

Aredia, Zometa

2013-11-18

21

Facteurs à considérer chez patients sous BP

Le BP utilisé Puissance, dose, voie d’administration et durée du traitement

Facteurs locaux Facteurs locaux Infection locale active, exostoses, tori, etc.

Condition générale du patient Diabète, chimiothérapie, corticothérapie systémique, tabac, etc.

Considérations importantesInformation générale

Consentement éclairé ++++Offrir des alternatives à la chirurgieT  i i    d i   iTout inscrire au dossier patient

Le C‐Télopeptide (CTX)Suite à l’arrêt des bisphosphonates

«drug holiday»Paramètres pour calibrer le risque d’ostéonécrose

ié    bi h h t (ONB)associée aux bisphosphonates (ONB)

Augmentation de 25 pg/ml par mois suite à l’arrêt≥  200 pg/ml = niveau sécuritaire

Le C‐Télopeptide (CTX)

«C‐Terminal  Cross‐Linking Telopeptide»Libéré durant la résorption osseuse

Dé d ti  d   ll è  t  Dégradation de collagène type 1C‐télopeptide est augmentéDiminué durant un tx sous bisphosphonates

Proposé par Marx en 2007 pour connaître l’importance de l’activité des bisphosphonates

2013-11-18

22

Rôle du C‐terminal télopeptide (CTX)

Aucune évidence scientifique sur son utilitéPrévenir ONEstimer risque de développer ON

V i i  i   ê   h     i    Variation importante même chez un patient sans txAttendre les données probantes à ce sujet

Traitements dentaires(Patient avec ostéoporose)

Moins de trois ans (ADA , 2 ans)

Optimiser la santé buccale, ajustement des prothèses

Ri  d t  tt   é i d   t t è  f iblRisque durant cette période est très faible

Chirurgie à composante osseuse (exo, apectomie, paro, 

implants) représente un risque minime

Un sextant à la fois…

Rince‐bouche à la chlorhexidine jusqu’à guérison

Moins de 3 ans de traitement par BPUn sextant à la foisAttendre guérison complète avant de procéder à autres sextantsExpliquer alternatives à la chirurgie s’il y en aRB à la chlorhexidine avant la chirurgie 

’ l dContinuer CHX en post‐op jusqu’à guérison complète du siteSuivi régulier jusqu’à guérison complèteRx Antibiotique selon le jugement clinique

Infection parodontale activeInfection périapicale activeEtc. 

Traitements dentaires(Patient avec ostéoporose)

Plus de trois ans

Arrêt du médicament ?

Pas d’études prouvant hors de tout doute son efficacité 

à prévenir l’ON

Décision prise par le MDÉvaluation basée sur le risque de fracture osseuse plutôt qu’en prévention de 

l’ostéonécrose

Chirurgie la moins traumatique possible

2013-11-18

23

Plus de 3 ans de traitement par BPAvis du médecin 

Possibilité d’arrêter le BP pour une période de 3 mois avant chirurgie et jusqu’à guérison complète du site Si la situation clinique le permet et si le MD accepteJamais arrêter de façon unilatérale

Suivre les mêmes précautions pour autres patients sous BP

À des fins oncologiques …Protocole pour patients traités par BP par voie IV à des fins oncologiques

Risque nettement plus élévé.Di i  l   ti t à    t  d t i  h it li            Diriger le patient à un centre dentaire hospitalier           ou à un CBMF.

2013-11-18

24

2013-11-18

25

2013-11-18

26

Stimulateur / cardioverteur‐défibrillateur implantés

Prophylaxie n’a jamais été recommandée pour les stimulateurs / cardioverteur‐défibrillateursAppareil combiné (stimulateur/cardioverteur/défibrillateur)( / / )Risque d’interférence avec tout appareil qui émet des ondes électromagnétiques   ??

Micro‐onde, cellulaireEn dentaire: électrochirurgie, détartreur ultrasonique, lampe à polymériser

Études in vitro faites sur des appareils dentaires (marque et modèle) et un cardioverteur spécifiques ce qui rend difficile l’établissement d’une recommandation générale… J Can Dent Assoc

2011;77:b113_f

Stimulateur / cardioverteur‐défibrillateur implantés

Reconnaître le risque éventuel d’utiliser certains appareils dentaires chez un patient portant un régulateur ou un défibrillateur implantéPas de protocole universel…pCas par casDemander la carte d’information que le patient a en sa possessionContacter le fabriquant et demander un document confirmant, si c’est le cas, la précaution à prendreNoter au dossier

2013-11-18

27

Implant cochléaire….Reconnaître le risque éventuel d’utiliser certains appareils dentaires chez un patient portant un régulateur ou un défibrillateur implantéPas de protocole universelPas de protocole universel…Contacter le centre au CHUQ…

Secrétariat du centre d’expertise en implant cochléaire  (418) 691‐5420 Service ORL de l’HDQ (418) 691‐5490 

2013-11-18

28

Cause des paresthésiesNerf lingual,Nerf dentaire inférieureContact direct ou indirect de l’aiguille ?Neurotoxicité de l’anesthésie locale ?

Prévention des paresthésiesPolitique de l’U de M

Pour les blocs anesthésiquesÉviter les solutions anesthésiques au‐delà de 2 %

Solutions au delà de 2% OK pour infiltrationsSolutions au‐delà de 2% OK pour infiltrations

2013-11-18

29

Gestion des paresthésiesDocumenter le casPrise de prednisone ??

Pas d’évidence scientifiquement prouvé

Histoire de casEnfant, 13 ansPlainte principale

Gencives qui gonflentbSaignent au brossage

Mauvais goût …

Présentation cliniqueHistoire médicale et personnelle

Histoire médicaleSans particularitéNe prend pas de médicamentA   ll i  Aucune allergie connue

2013-11-18

30

Des indices…

Prise (antérieure) de médicaments

Problèmes gastro‐intestinaux ?

Saignement spontané ?

Des indices…

Prise de médicaments

Hyperplasie gingivale médicamenteuse…

HYPERPLASIE GINGIVALE MÉDICAMENTEUSE

Peut être généralisée ou locale

Tissu non inflammé, fibreux

Médicaments les plus reconnus

Phénytoine (Dilantin)

Bloqueurs calciques (Nifédipine / Adalat )

Cyclosporine (Néoral)

2013-11-18

31

Hyperplasie gingivale médicamenteuse (nifédipine / Adalat) Des indices…

Saignement spontané

Baisse de la capacité à coaguler…

d lBaisse des plaquettes..

Leucémie

2013-11-18

32

Examen radiologique normal  

Des indices…

Problèmes gastro‐intestinaux

Maladie de Crohn

lLésions intra‐orales caractéristiques

2013-11-18

33

Maladie de Crohn Maladie de Crohn 

2013-11-18

34

Traitement de la maladie de Crohn

Corticostéroïdes topiques (Kenalog‐Orabase)

Rince‐bouche de cortisone

Le Crohn systémique doit être stabilisé pour stabiliser 

le Crohn buccal…

5‐ASA, prednisone

2013-11-18

35

Histoire de casHomme, 42 ansPlainte principale

«Abcès» qui partent et qui reviennent                             d  t    tde temps en tempsPrésent depuis plusieurs moisLe stress semble déclencher le problème

Présentation clinique

Histoire médicale et personnelleHistoire médicale

Diabète non insulino‐dépendant (type 2)Hypercholestérolémie 

Histoire médicale et personnelleHistoire médicamenteuse

Metformine (hypoglycémiant oral)Lipitor

Histoire personnelle Ne fume pas Alcool à l’occasion

2013-11-18

36

Examen clinique extra‐oral Pas de lymphadénopathie

Faciès d’apparence normal

Aucune atteinte cutanée détectable à l’examen Aucune atteinte cutanée détectable à l examen 

Des indices…

Ulcères génitaux ?

Fièvre ?

Problèmes gastro‐intestinaux ?

Délais de guérison ?

Saignement spontané

Des indices…

Ulcères génitaux 

Syndrome de Behcet

d b dPatients du bassin méditérranéen

Atteinte oculaire (uvéite)

Aphtes buccaux et génitaux

2013-11-18

37

Des indices…

Fièvre 

Premier contact infectieux

Maladies viralesMaladies virales

Varicelle

Gingivostomatite herpétique primaire

Herpangine

Normalement, symptômes systémiques

Fièvre, ganglions enflés

2013-11-18

38

Des indices…

Problèmes gastro‐intestinaux

Maladie coeliaque (gluten)

Maladie de Crohn

Lésions intra‐orales caractéristiques

Maladie de Crohn  Maladie de Crohn

2013-11-18

39

Des indices…

Délais de guérison 

Neutropénie

d l b l bl ( h l )Baisse des globules blancs (neutrophiles)

Risque augmenté d’infection…

Plaies cutanées qui ne cicatrisent pas ou très lentement…

2013-11-18

40

Des indices…

Saignement spontané

Baisse de la capacité à coaguler…

d lBaisse des plaquettes..

Leucémie

2013-11-18

41

2013-11-18

42

2013-11-18

43

Traitement des aphtes buccaux

Corticostéroïdes topiques (Kenalog‐Orabase), Lyderm

Rince‐bouche de cortisone (TNHD)

Rince‐bouche de tétracycline

Éliminer produits d’hygiène buccal contenant du LAURYLSULFATE 

DE SODIUM (SLS) ??

Émulsifiant, tensioactif, utilisé dans les shampoings, gels douche, 

dentifrices, par exemple (fait mousser et dégraisse). 

Dentifrice Biotene, certaines marques de Sensodyne

Anti‐viraux topiques ou systémiques inefficaces

2013-11-18

44

ÉLIXIR T.N.H.D.

instructions au pharmacien

Tétracycline 500 mg(Peut être substitué par minocycline 100 mg)

Nystatine 12 ml

H d ti 100Hydrocortisone 100 mg

Diphenhydramine (élixir) 12.5 mg / 5 ml qs pour faire 250 ml

disp. : 250 ml

Sig. : Utiliser 5 à 10 ml (1 à 2 cuillérées à thé) en rince-bouche, retenir et faire circuler en bouche 2 minutes et cracher, bid, p.c.

Cas cliniquePatient âgé de 66 ans

Gencives qui saignent

Détartrage douloureux +++Détartrage douloureux +++

Histoire de la plainte principaleCondition présente depuis plusieurs mois

Symptômes semblent varier rapidement Symptômes semblent varier rapidement 

Stress augmente l’activité de la maladie

Histoire médicale et personnelleHistoire médicale

Hypercholestérolémie

Angine de poitrine

2013-11-18

45

Histoire médicale et personnelleHistoire médicamenteuse

PravacholAsaphen 80 mgPl iPlavix

Histoire personnelle Ne fume plus depuis 4 ansAlcool à l’occasion

Examen clinique extra‐oral Pas de lymphadénopathie

Aucune atteinte cutanée détectable à l’examen

Conjonctives normales et asymptomatiques Conjonctives normales et asymptomatiques 

Examen clinique intra‐oral «Gingivite» d’aspect inhabituel

Présence d’une vésicule a/n gencive attachée            

zone 32‐33

Zone 45: zone atrophique entourée d’une macule 

blanchâtre

2013-11-18

46

Procédures diagnostiquesTest de NikolskyBiopsie incisionnelle

Signe de Nikolsky + PEMPHIGOÏDE CICATRICIELLE

2013-11-18

47

Traitement / prise en chargePrincipalement les corticostéroïdes topiques

Crème, gel, élixir

Traitement «occlusif»

À l’aide d’une gouttière

Dapsone

Traitement occlusif

2013-11-18

48