Denumire Furnizor: Spitalul Municipal CalafatMedic: <id_mdcurant>Specialitatea: <id_specialitate>Contract incheiat cu: CJAS DOLJNr. Contract: 242

Scrisoare medicala*)

Stimat(a) coleg(a), va informam ca pacientul dv. <nume> <prenume>, nascut la data de <data_nasterii>, CNP <cnp>, a fost consultat in serviciul nostru la data de <data_internare>, externat la data de <data_externare>Motivele prezentarii: ……………………………………………………………..………………..…...……………………………………………………………………………………………………………

Diagnosticul: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Anamneza:…………………………………………………………………………………………………….………- factori de risc ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….………

Examen clinic:- general ……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….- local ………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….

Examene de laborator:- cu valori normale …...……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….- cu valori patologice ...……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….

Examene paraclinice:- EKG …...…………………….…………………………………………………………………..…..…- ECO …...…………………….…………………………………………………………………..…..…- RX ……...…………………….…………………………………………………………………..…..…- Altele …...…………………….…………………………………………………………………..…..……………………………………………………………………………………………………………….

Tratament recomandat…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….

Unitatea judeteana de diabet zaharat

Nr. de inregistrare a asiguratului:

Data: ……………….. Semnatura si parafa medicului: ……………………………..…

Calea de transmitere:- Prin asigurat ……………………….- Prin posta ………………………….

*) Scrisoarea medicala se intocmeste in doua exemplare, din care un exemplar ramane la medicul care a efectuat consultatia/serviciul, iar un exemplar este trimis medicului de familia/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.