SclérodermieSyndrome de chevauchement (Sharp)

Bruno TRIBOUT

Médecine Vasculaire

CHU AMIENS

Sclérodermie

Définition

maladie auto-immune systémique

caractérisée une fibrose (augmentation du tissu conjonctif)

cutanée et viscérale

Epidémiologie

âge début : 30 - 60 ans

Sexe : 4 / 1 Incidence : 20 pour 106 habitants

Cas familiaux : susceptibilité génétique

Sclérodermie : clinique (1)Phénomène de Raynaud : doigts, orteils, nez, oreilles

3 phases : pâleur (vasospasme)

cyanose (ischémie)

érythème (hyperémie réactionelle après retour flux)

ischémie : acrosyndrome vasculaire permanent

nécrose digitale

Atteinte cutanée en 3 phases

phase œdèmateuse : aspect ferme , bouffi, gonflé

phase d’induration

phase d’atrophie : assouplissement

Atteinte cutanée pratiquement constante

élément-clef diagnostique et pronostique

corrélation entres extension cutanée et pronostic général

Sclérodermie : clinique (2)

Atteinte cutanée (suite)

infiltration scléreuse parfois précédée par phase oedémateuse peau luisante, indurée, ne se laisse pas pincer

rétraction des doigts en flexion : signe de la prière

impossibilité de mettre les mains à plat l’une contre l’autre

nez pincé,

bouche rétractée avec plis radiaires et limitation ouverture

appréciée par distance entre arcades dentaires (N 35 mm)

cuirasse invalidante

atrophie cutanée tardive

Sclérodermie : clinique (3)

Atteinte cutanée (suite)

calcifications sous-cutanées ulcérations

pulpaires, MP, IPP, IPD

télangiectasies péri-unguéales ou péri-buccales diffuses

pigmentation a : mélanodermie, dépigmentation

dépilation

Sclérodermie : clinique (4)Atteinte ostéo-articulaire

polyarthralgies > arthrites

poignets, mains, genoux, chevilles

crépitements et frottements provoqués par mobilisation des tendons

ostéolyse distale des dernières phalanges résorption complète

Atteinte musculaire

déficit musculaire des ceintures

rhabdomyolyse

syndrome myogène EMG

myosite

Atteinte neurologique

névralgie du trijumeau

syndrome du canal carpien

Sclérodermie : clinique (5)Atteinte digestive

Œsophage : péristaltisme 1/3 inf : dysphagie

tonus sphincter oesophagien inf : reflux GO

oesophagite, ulcérations peptiques, sténose

endobrachyoesophage

ic : FOGD, manométrie, PH métrie

Estomac : gastroparésie

Intestin grêle : péristaltisme

épisodes subocclusifs : de pseudoobstruction

pullulation microbienne : diarrhée, de malabsorption

Colon : pseudodiverticules à collet large, mégacolon

Sclérodermie : clinique (6)

Atteinte pulmonaire

fibrose interstitielle pulmonaire

- stade évolué : dyspnée, râles crépitants, restrictif

- stade précoce : dépistage

capacité de transfert du CO DLCO

alvéolite neutrophilique (PNN) aspect verre dépoli au scanner

cancer bronchiolo-alvéolaire développé sur fibrose pulmonaire

HTAP avec ou sans atteinte interstitielle pulmonaire

échocardiographie fuite tricuspide

Sclérodermie : clinique (7)

Atteinte cardiaque

péricarde

péricardite aiguë

épanchement péricardique chronique asymptomatique

myocarde

secondaire : HTA, HTAP fibrose pulmonaire

primitive : myocardiopathie spécifique par fibrose en foyers

douleurs thoraciques, dyspnée, tb rythme ou conduction, IC

angor ou IDM à “coronaires normales”: vasospasme coronaire

ic scintigraphie au thallium :

a perfusion et fonction VG réversibles induites par le test au froid

Sclérodermie : clinique (8)

Atteinte rénale

HTA isolée

crise rénale sclérodermique

syndrome hémolytique et urémique

insuffisance rénale progressive avec oligurie

HTA sévère maligne à rénine élevée

anémie hémolytique microangiopathique avec schizocytes

microangiopathie thrombotique artériolaire glomérulaire

Sous-types de sclérodermie : Classification (1)

Pré-sclérodermie : Surveillance + + +

phénomène Raynaud et capillaroscopie anormale

AC antinucléaires spécifiques

anti-topoisomérase-I,

anti-centromères

nucléolaires

ischémie digitale

Facteurs prédictifs d’évolution : Raynaud Sclérodermie

ulcérations pulpaires

capillaroscopie anormale :

mégacapillaires ou raréfaction capillaire

anti-topoisomérase-I sclérodermie diffuse

anti-centromères sclérodermie limitée

Sous-types de sclérodermie : Classification (2)Sclérodermie cutanée diffuse

Atteinte cutanée (œdème ou induration)

survenue 1 an survenue de Raynaud

extension au tronc et partie proximale des membres (bras)

Frottement avec friction de tendons

Atteintes viscérales : survenue précoce et fréquente

interstitielle pulmonaire

insuffisance rénale oligurique

digestive diffuse

myocardique

Capillaroscopie :

mégacapillaires et raréfaction-destruction capillaire

Anti-topoisomérase-I (anti-Scl-70) : 30 % des cas

sensibilité 38 % ; spécificité : 100 %

Sous-types de sclérodermie : Classification (3)

Sclérodermie cutanée limitée : CREST syndrome

de Raynaud depuis des années (parfois des décennies)

Atteinte cutanée : extension limitée aux extrémités

mains, face (péri-buccal), pieds et avants bras

Atteinte viscérale tardive (10 - 15 ans) :

HTAP atteinte interstitielle pulmonaire

calcifications sous-cutanées

télangectasies

atteinte digestive

Capillaroscopie :

mégacapillaires sans raréfaction-destruction capillaire

Anti-centromères : 70 - 80 % des patients

sensibilité : 60 % ; spécificité : 100 %

CREST syndrome

Calcinosis

Raynaud’s phenomenom

Eosophagal dysmotility

Sclerodactyly

Telangectasia

Sous-types de sclérodermie : Classification (4)

Scléroderma sine scleroderma

de Raynaud Absence d’atteinte cutanée

Révélation par l’atteinte viscérale

fibrose pulmonaire

crise rénale sclérodermique

atteinte cardiaque

atteinte digestive

AC antinucléaires spécifiques peuvent être présents

anti-topoisomérase-I,

anti-centromères

nucléolaires

Capillaroscopie anormale

Mégacapillaires et destruction capillaire

dermatomyosite

syndrome de Sharp

Association autres maladies auto-immunes

Syndrome de Goujerot-Sjögren

CREST > sclérodermie diffuse

sec buccal : xérostomie

fibrose glandes salivaires accessoires liée sclérodermie

Thyroidite auto-immune de Hashimoto

TSH us, anti-thyroperoxydase

Cirrhose biliaire primitive

CBP et CREST : syndrome de Reynolds

auto-AC antimitochondries de type II

Association sclérodermie et cancer

Cancers bronchiques : quelque soit le type

stade tardif de fibrose pulmonaire

carcinome bronchiolo-alvéolaire : le plus fréquent

Cancer du sein : stade précoce de sclérodermie

Facteurs d’environnement

Silice : silicose : syndrome d’Erasmus

mineurs, prothésistes dentaires …

Solvants organiques

Chlorure de vinyle

Résines époxy

Silicone : prothèses mammaires

Etats sclérodermiformes

Réaction du greffon contre l’hôte : GVH

GVH chronique après allo-greffe de moelle osseuse

Forme frontière

Fasciite à éosinophiles ou syndrome de Shulmaninfiltration sous-cutanée avant-bras et jambeshyperéosinophilie sanguineinflammation des fascias, aponévroses

Syndrome de Sharp

Sclérodermie : physiopathologie

Infiltrat Lymhocytes T activés

lésions cutanées débutantes

périvasculaire

aux sites de dépôts actifs de tissu conjonctif

Endothélium : activation

Plaquettes : activation, sécrétion TGF , PDGF

Fibroblastes : acquisition et maintien du phénotype fibrogénique

prolifération et synthèse matrice extracellulaire

Fibrose : dépôt de matrice extra-cellulaire

Autres maladies auto-immunes : Polyarthrite rhumatoïde

activation système immunitaire

infiltration tissu conjonctif

prépondérance dégradation > dépôt matrice extra-cellulaire

Traitement de fond

Décevant

Corticoïdes : décevants

sclérodermie oedémateuse, péricardite aiguë, synovite, myosite

Immunosuppresseurs : échec

cyclophosphamide atteinte pulmonaire au stade d’alvéolite

D-pénicillamide : interfère avec synthèse du collagène

efficacité retardée 6 mois

Colchicine

Autogreffe de moelle osseuse : surmortalité majeure

Traitement symptomatiquePhénomène de Raynaud

inhibiteurs calciques sauf nifédipine (effet sur SIO : RGO)

Ischémie ou nécrose digitale : prostacycline, iloprost

Oesophagite de reflux : inhibiteur pompe protons

cisapride si spasme oesophagien

Gastroparésie : érythromycine

Pseudoobstruction : sandostatine

Diarrhée et malabsorption par pullulation microbienne

cyclines

HTA, Crise rénale sclérodermique, HTAP, Myocardite

inhibiteurs de l ’enzyme de conversion IEC

HTAP sévère : prostacycline en aérosols,

bosentan (anti-endothéline) per os

Syndrome de Sharp 1972

Terminologie, synonymes

connectivite mixte mixed connective tissue disease (MTCD)

syndrome de chevauchement

Tableau clinico-biologique

association de manifestations

lupus, sclérodermie, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde

et présence d’auto-anticorps Anti-“RNP” ribonucléoprotéine

Evolution vers

lupus, sclérodermie, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde

Anti-“RNP” non spécifiques car retrouvés

lupus (ethnie négroïde) et sclérodermie

Sharp : épidémiologie, clinique (1)Femmes, adulte jeune, HLA-DR4

Phénomène de Raynaud

dès début, constant, aggravation progressive

méga-capillaires à capillaroscopie

Infiltration des doigts : doigts boudinés

peau tendue ne se laissant pas plisser

perte des poils

début de déformation des doigts en crochet

Syndrome du canal carpien

Sharp : épidémiologie, clinique (2)Polyarthralgies périphériques > arthrites

nondéformante et nondestructrice

MP, poignet > pieds

ténosynovite extenseurs et fléchisseurs des doigts

Atteinte musculaire

myalgies proximales spontanées, provoquées à palpation

sans déficit de force musculaire

rarement polymyosite, rhabdomyolyse

Péricardite aiguë

non constrictive

sensible aux corticoïdes

Sharp : biologieAuto-anticorps anti-nucléaires

fluorescence mouchetée

titre élevé

Auto-anticorps anti-antigènes nucléaires solubles

anti-U1-snRNP

dépistage en Outcherlony, confirmation en immunoblot

non spécifiques car retrouvés

lupus (ethnie négroïde) et sclérodermie

Facteurs rhumatoïdes

Sharp : évolutionVers un lupus

signes cutanés : rash malaire, alopécie,

atteinte glomérulaire

anti-DNA natif, hypocomplémentémie

Vers une sclérodermie

atteinte oesophagienne

atteinte pulmonaire

HTAP

neuropathie du trijumeau

Vers une polymyosite

Vers une polyarthrite rhumatoïde

arthrosynovite déformante, destructrice

nodules rhumatoïdes

Sharp : critères diagnostiques

Critère biologique : obligatoire

présence d’auto-anticorps anti-“RNP” à titre élevé > 1000

anti-U1-snRNP

Outcherlony confirmé en immunoblot

Critères cliniques : au moins 2

phénomène de Raynaud (obligatoire)

doigts boudinés

arthrosynovite non destructrice

myalgies ou myosite

Critères d’Alarcon Segovia (1989) modifiés par Kahn (1996)

Sharp : traitement

Syndrome de Sharp limité

AINS, aspirine, antipaludéens de synthèse (Plaquenil®)

syndrome de Raynaud : inhibiteur calcique

atteinte articulaire et/ou musculaire : corticoïde

Connectivite majeure : idem forme primitive affection