Upload
nguyentuong
View
223
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Este o boală cronică a ţesutului conjunctiv, caracterizată prin anomalii
vasculare complexe structurale si functionale , cu fibroză şi leziuni
degenerative, care interesează tegumentul şi organele interne
Scleros = dur
Derma = piele
Boală rară (<1‰)
Incidenţa creşte cu vârsta ( incidenţa maximă: 20-40 de
ani)
F/B: >3:1
EPIDEMIOLOGIE
ETIOLOGIE
1. Factori imunologici
- anomalii serologice : hipergammaglobulinemie, crioglobulinemie, FR +, ANA
prezenti (90%)
- autoanticorpi specifici: anticentromer, antitopoizomerază I (antiScl70)
- ↑ activitatea LTh (CD4+); ↓ activitatea LTs (CD8+)
- ↑ IL-2 = acţiune proinflamatorie
2. Factori de mediu
▪ Stress
▪ factori toxici: expunere la praf de siliciu, policlorură de vinil, hidrocarburi
aromatice (benzen), uleiuri toxice, medicamente (bleomicină, pentazocin) 3. Genetici:
- anomalii cromozomiale
- HLA DR 1 – forme limitate; HLA DR 2 si DR 5 – forme difuze de
sclerodermie; - HLA A1 si B8
PATOGENIE
Incomplet cunoscută
Trăsătura dominantă: supraproducţia şi acumularea de colagen, fibronectină, glucozaminoglicani în tegumente şi viscere, posibil prin alterarea celulelor endoteliale şi apoi prin activarea fibroblaştilor
Patogeneza SS cuprinde 4 etape majore:
1. anomaliile imunologice
2. disfuncţia vasculară şi lezarea celulelor endoteliale
3. repararea (remodelarea) vasculară excesivă care determină cicatrizare şi fibroză
4. atrofia tisulară şi a organelor
Injuria vasculară si proliferare
Disfuncţia endotelială
1. activitate crescută a radicalilor liberi de oxigen
2. expresia scazută a sintetazei NO endoteliale(NOS)
3. polimorfismul genei NOS
4. disponibilitate scazută a substratului NOS, L-arginina
5. anticorpii circulanţi anticelulă endotelială ce determină
apoptoza celulelor endoteliale
Injuria vasculară si proliferare
Initial are loc un proces de infiltrare cu celule mononucleare si apoptoză a celulelor endoteliale urmate de fibroză perivasculară
Factorul von Willebrand - un marker de injurie tisulară
Apoptoza celulelor endoteliale este mediată de Ac anti celulă endotelială
Ac anti celulă endotelială
se corelează cu extensia si severitatea bolii
nu sunt specifici sclerodermiei
pot fi secundari apoptozei endoteliale, mai degrabă decât cauza primară a apoptozei.
De asemenea leziunea endotelială pare a fi datorată si serin-proteazelor continute de Ly T citolitice, precum si de hipoxia ţesuturilor înconjuratoare.
Endotelina in Sclerodermie
• Endotelina – rol cheie in patogenia sclerodermie, una din cele
mai puternice substante vasoconstrictoare, avand si proprietati
proinflamatorii si profibrotice
• Creşterea producţiei de endotelină, în particular în forma
sistemică, cu fibroză pulmonară (nivel ridicat de ET-1 in
lavajul bronho-alveolar), HTAP, şi criză renală
•
La nivelul pielii
creşterea expresiei de ET-1
atât în tegumetul implicat
cât si cel sănătos, în vasele
superficiale, in stadiile precoce
creşterea situsurilor de legare
a ET-1 cu upreglarea ETAR si
ETBR in microvase, epiderm
si foliculii piloşi (fig.2)
creşterea expresiei ET-1
se asociază cu gradul de
hiperpigmentare a pielii
in stadiile precoce a SS
Afectarea renală
Injuria celulelor endot.
Proliferare intimala
Ingustarea lumenului
Scaderea fluxului
sanguin
Hiperplazia aparatului
juxtaglomerular
Cresterea productiei,
eliberarii de renina
HTA maligna
Criza renala in SS
Scaderea PC Prod. fibrina,
agreg. plachetara
Anemie hemolit.
μangiopatica Corticosteroid
Fenomen Raynaud renal
hTA (infectii,
droguri,
deshidratare) Insuf. Cardiaca
Aritmiile
Cresterea
Ang II
HTA
IECA
Afectarea pulmonară
Fac. de risc preexistenti Predispozitie genetica
Injurie
vasc.
pulmonara
Hipoxie/ tromboembolism/
disfunct. endoteliala
Chei: NO, PC si
endotelina Chei: serotonina,
TGF, canale de K
Disfunctie
endoteliala Activare
plachetara
Prolif. celulelor
netede
Disfunct. vasc. pulm/ ocluzie/ tromboembolism
Progresie HTAP
1. Afectarea vasculara:
baza mecanismului fiziopatologic din
sclerodermie
explica modificarile clinice ce apar la nivel
cutanat si visceral: fenomenul Raynaud,
telangiectazii, ulceratii digitale, HTAP, criza
renala sclerodermica, afectarea miocardica
si GI
MORFOPATOLOGIE
MORFOPATOLOGIE
Afectarea vasc. Manif.
clinica
Patol. moleculara Celule afectate in
vase
Fen. Raynaud Ischemie digitala Anomalii ale
microcirculatiei si
hemoreologice
Celule endoteliale si
pericite
HTAP
Izolata Prolif fibroasa si
vasospasm care det.
ingrosare arteriala si
ocluzie vasc.
Cel. endoteliale
Secundara/ in
relatie cu fibroza
pulm
Fibroza interstitiala
coexista cu ingrosarea
arteriala si ocluzia
vasc.
Cel. musc. netede
Afectare macrovasc/
ATS
Afectarea art.
carotide
Boala obtructiva
arteriala periferica
Dezv. ateromului, a
striurilor grasoase si
formare de capisoane
fibroase duce la
ocluzia vasului,
ingrosarea mediei si
fibroza vaselor
Fibroblasti adventiciali
MORFOPATOLOGIE
2. Tegumente:
- la debut - aspect edemaţiat,
apoi indurat, infiltrat cu aspect
ceros, rigid
- afectare preponderenta a
tegumentelor mainilor, fata,
brate, antebrate, mai rar
trunchi si membre inferioare
MORFOPATOLOGIE 3. Tub digestiv (toate
straturile):
- esofag (60%) în 2/3 inferioare, stomac, duoden, intestin subţire, colon: subţierea mucoasei, atrofierea musculaturii netede, creşterea cantităţii de colagen în submucoasă şi seroasă
- Scaderea peristalticii, disfunctie sfincteriana
- Complicatii – ulceratii, adenocarcinom pe zonele de metaplazie
Esofag
MORFOPATOLOGIE
4. Plămân:
- > 50% bolnavi
- fibroză interstiţială difuză, îngroşarea membranei alveolare, fibroză peribronşică
- Modificari vasculare : initial functionale, ulterior structurale cu proliferari intimale, fibroza perivasculara, ocluzie vasculara → HTAP
MORFOPATOLOGIE
5. Rinichi:
- preponderent leziuni vasculare
- hiperplazie intimală a arterelor interlobulare, necroză fibrinoidă a arteriolelor aferente, îngroşarea membranei bazale glomerulare
- hemoliza microangiopatica si hiperplazie aparat juxtaglomerular → eliberare ↑ renina si Ang
6. Cord:
degenerarea fibrelor miocardice, arii neregulate de fibroză
interstiţială, fibroză a ţesutului de conducere, interesarea
pericardului
7. Sistem osteoarticular:
- sinovită, colagenizare, resorbtii osoase, osteoliză mai ales la
falangele distale, coaste, mandibula
8. Sistem muscular:
infiltrate limfocitare perivasculare, interstiţiale, degenerarea
fibrelor musculare netede, fibroză interstiţială
MORFOPATOLOGIE
TABLOU CLINIC
Debut: necaracteristic sau cu fenomene Raynaud
Perioada de stare: 1. Sindrom Raynaud (95%) – reacţie vasoconstrictoare
anormală - prima expresie clinică a tulburărilor vasculare
- de obicei precede fibroza
- afectează atât circulaţia cutanată cât şi cea sistemică terminală de la nivelul rinichiului, inimii, plămânilor şi tractului gastrointestinal
-3 faze: a) faza sincopală apare la frig vasoconstricţie →întreruperea bruscă a circulaţiei arteriale
→ culoare albă, rece, dureroasă b) faza asfixică – culoare albăstrui-cianotică c) faza hiperemică – culoare roşie, fără dureri
2. Manifestări tegumentare - la debut: edemul degetelor şi mâinilor (săptămâni, luni, ani) - faza de induraţie (piele tare, îngroşată, fără elasticitate,
aderentă de planul profund al ţesutului subcutanat) + ulceraţii ale pulpei degetelor, ale proeminenţelor osoase - cicatrici cutanate - anomalii de pigmentare, telangiectazii, calcificari subcutane - faţă: subţierea buzelor, ştergerea ridurilor, gură mică
(microstomie), subţierea nasului, riduri periorale = facies imobil de “icoană bizantină”
- maini : aspect de ” gheara” * Scorul Rodnan : cuantificarea afectarii tegumentare; 17 zone,
aprecierea ingrosarii cutanate de la 0-3
3. Manifestări osteoarticulare - dureri, edeme şi redoare la nivelul articulaţiilor degetelor (mâini,
picioare) prin artrite neerozive
- reducerea mobilităţii articulare
- scurtari ale falangelor distale prin osteoliza
4. Manifestări musculare: - rare (prin miozită şi slăbiciune musculară)
5. Manifestări digestive - plenitudine gastrică, disfagie mai ales pt solide, arsură
retrosternală, regurgitaţii, RGE
- aspectul radiologic de “esofag de sticla”
- dilatare gastrică prin atonie → evacuare târzie
- hipomotilitatea intestinului subţire, meteorism, sindrom de malabsorbţie (diaree + scădere ponderală, anemie)
6. Manifestări pulmonare - dispnee de efort, tuse seacă - pneumonie de aspiraţie - în final: cord pulmonar cronic - principala cauza de mortalitate 7. Manifestări renale (criza renala sclerodermica) - hipertensiune arterială, uneori malignă - insuficienţă renală - hematurie, proteinurie 8. Manifestări cardiace - pericardită, insuficienţă cardiacă, bloc atrioventricular, aritmii (datorate
fibrozei miocardice), angină pectorală 9. Alte: - uscăciunea ochiului şi/sau a mucoasei bucale - nevralgia de trigemen, de nerv median - disfunctii sexuale
Explorări paraclinice
1. Teste de inflamaţie: VSH, PCR, alfa 2 globuline, fibrinogen
2. Anomalii imune - gamaglobuline, IgG, crioglobuline - AAN (95%), mai specifici fiind Ac antitopoizomerază (Scl 70) pt
formele difuze, Ac anti centromer pt formele limitate (sdr CREST), Ac anti U3RNP la pacientii cu HTP, Ac anti ARN polimeraza III pt criza renala sclerodermica
3. Biopsie cutanată: - proliferări endoteliale intimale, subţierea mediei, depunere de colagen
în derm, infilitrat inflamator perivascular, atrofia epidermului in std avansate
4. Anomalii hematologice: anemie multifactorială 5. Anomalii vasculare - arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului 6. Alte explorări: tub digestiv (“esofag de sticlă”), plămân (opacităţi diverse –
fagure de miere în 2/3 inferioare), cord (EKG, echo)
Diagnostic pozitiv Criteriile diagnostice ale SS
Diagnosticul pozitiv al SS se stabileşte conform criteriilor propuse de Asociaţia Reumatologilor Americană în 1980 şi include:
Criteriul major: afectarea sclerodermică a pielii, răspîndită proximal de articulaţiile metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene.
Criterii minore:
• Sclerodactilia.
• Ulceraţiile digitale şi/sau cicatrice pe falanga distală.
• Fibroza bazală pulmonară bilaterală.
1 criteriu major + 2 minore → SS veridică
Diagnostic diferenţial
1. Sdr Raynaud idiopatic
2. Fasciita difuza cu eozinofile
3. Poliartită reumatoidă
4. Lupus eritematos sistemic
5. Polimiozită
6. Scleredem
7. Boală mixtă a ţesutului conjunctiv
Forme clinice
1. Sclerodermia sistemica
a) cu afectare cutanată difuză
b) cu afectare cutanată limitată
= sdr CREST
Calcinoză subcutană, fenomen Raynaud, disfuncţie
Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii
c) Sclerodermia sine scleroderma
d) Sdr overlap
2. Sclerodermia localizată
a) liniara
b) in placi (morfee)
Tratament Urmareste corectarea anomaliilor vasculare si imunologice,
stoparea fibrozei excesive
Terapia ameliorează simptomele şi funcţia viscerelor
Mijloace:
1. corticoterapia:
• doar la pacienţi cu afectare viscerală (pulmonara, miozita)
• Poate precipita o criza renala
2. terapia antiplachetară (aspirină)
↓
Blocarea TXA2 (vasoconstrictor şi agregant)
↓
Reduce vasoconstricţia
3. Terapia antifibrozantă
Colchicină 1 mg/zi, 6-12 luni →↓formării de colagen
Vitamina E; Piascledine
Methotrexat, Ciclosporina, Interferon
Dpenicilamina (→↓formării de colagen): 250 mg/zi → se creşte progresiv
Terapia biologica (anti TNFbeta) – in curs de evaluare
4. Tratamentul sindromului Raynaud
Măsuri generale: evitarea frigului (mănuşi), oprirea fumatului
Vasodilalator: prazosin (alfa blocant postganglionar), prostaglandine, blocante de calciu (de tip nifedipin retard 30-90 mg/zi), unguent cu nitroglicerină, ketanserin (antagonist de serotonină), pentoxifilin, antagonisti R endotelina, prostaciclina (Iloprost), inhibitori de 5 fosfodiesteraza (Sildenafil)
5. Măsuri simptomatice:
Antiacide (omeprazol)
Prokinetice (metoclopramid)
Malabsorbţie (tetraciclină 2 g/zi)
HTA (IECA)
Fibroză pulmonară
○ Corticopterapie
○ Vaccinare antigripală anuală
○ Vaccinare antipneumococică (la 5 ani)
Manifestări cardiace: tratamente obişnuite (IC; aritmii etc.)
HTP : std I si II – inhibitori de R pt endotelina si PC subcutan
(Treprostinil)
std III si IV – PC in adm iv (Epoprostenol) sau inhalator
(Iloprost)
Criza renala: IEC, antag R Ang
Evoluţie şi prognostic
Boală severă
Evoluţie cronică (ani, zeci de ani): ameliorări şi
agravări
Interesările viscerale (rinichi, cord, plămân) agravează
prognosticul
Poate fi şi subacută → deces în câţiva ani prin
insuficienţă cardiacă sau acccidente vasculare
Bibliografie
1. Jennifer G. Walker and Marvin J. Frizler Systemic Sclerosis. In Yehuda
Shoenfeld, Ricard Cervera, M. Eric Gershwin editors. Diagnostic Criteria in
Autoimmune Diseases USA: Humana Press, 2008, 31-37.
2. Anca Musetescu, Paulina Ciurea. Sclerodermia. In Paulina Ciurea
Reumatologie Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 55-85.
3. Ruxandra Ionescu. Sclerodermia. in Ruxandra Ionescu Esentialul in
Reumatologie Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 382-399.
4. David H. Collier Systemic Sclerosis. In Sterling G. West editor.
Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY ε BELFUS, INC., 2002, 151-
160.
5. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E.
Weinblatt, Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia,
Elsevier, 2008.
6. Barbara White. Scleroderma. Rheumatic Disease Clinics of North
America 2003; 29 (2): 211-441.