Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroitSciatique, cruralgie et canal lombaire étroit

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Le conflit disco-radiculaireLe conflit disco-radiculaire

Sciatique et CruralgieSciatique et Cruralgie

Pathologie très fréquente chez l’adulte

Environ 100 000 cas par an en France, 37000 interventions

La sciatique traduit la souffrance des racines L5 et/ou S1

La cruralgie traduit la souffrance des racines L3 et/ou L4

Pathologie très fréquente chez l’adulte

Environ 100 000 cas par an en France, 37000 interventions

La sciatique traduit la souffrance des racines L5 et/ou S1

La cruralgie traduit la souffrance des racines L3 et/ou L4

1) Clinique de la sciatique1) Clinique de la sciatique

Diagnostic assuré par l’interrogatoire

Anamnèse : parfois un passé de lombalgique

évoluant par crises de plus en plus fréquentes et durables.

Survenue de la radiculalgie parfois à la suite d’un effort. Lombosciatalgie

Sciatalgie seule : rupture du ligament

Diagnostic assuré par l’interrogatoire

Anamnèse : parfois un passé de lombalgique

évoluant par crises de plus en plus fréquentes et durables.

Survenue de la radiculalgie parfois à la suite d’un effort. Lombosciatalgie

Sciatalgie seule : rupture du ligament

Caractère de la douleur : perçue comme un élancement ou un

étirement d’intensité variableImpulsive : aggravée par les efforts

physiques, la poussée abdominale, les efforts de toux…

Topographie très préciseL5 : face postérieure de la fesse, face postéro-

externe de la cuisse, creux poplité, face externe du mollet, dos du pied, gros orteil.

S1 : face postérieure de la fesse et de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bords externe du pied, derniers orteils.

Caractère de la douleur : perçue comme un élancement ou un

étirement d’intensité variableImpulsive : aggravée par les efforts

physiques, la poussée abdominale, les efforts de toux…

Topographie très préciseL5 : face postérieure de la fesse, face postéro-

externe de la cuisse, creux poplité, face externe du mollet, dos du pied, gros orteil.

S1 : face postérieure de la fesse et de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bords externe du pied, derniers orteils.

Douleur calmée par le reposSouvent accompagnée de

paresthésiesNécessité de préciser l’absence ou

non de troubles génito-sphinctériens (vidange vésicale, défécation) depuis l’apparition de la lombo-sciatalgie

Douleur calmée par le reposSouvent accompagnée de

paresthésiesNécessité de préciser l’absence ou

non de troubles génito-sphinctériens (vidange vésicale, défécation) depuis l’apparition de la lombo-sciatalgie

Examen physique.A) examen du rachis

Patient debout puis couchéAttitude : cyphose, attitude

antalgiqueMouvements dans le plan sagittal et

frontalLa pression en dehors de la ligne des

épineuses peut réveiller la radiculalgie : signe de la sonnette

Examen physique.A) examen du rachis

Patient debout puis couchéAttitude : cyphose, attitude

antalgiqueMouvements dans le plan sagittal et

frontalLa pression en dehors de la ligne des

épineuses peut réveiller la radiculalgie : signe de la sonnette

B) examen neurologiqueFaire marcher sur la pointe des

pieds puis sur les talonsL5 : muscles de la loge antéro-

externe de la jambe (releveurs du pied)

S1 : triceps sural (flexion du pied)

B) examen neurologiqueFaire marcher sur la pointe des

pieds puis sur les talonsL5 : muscles de la loge antéro-

externe de la jambe (releveurs du pied)

S1 : triceps sural (flexion du pied)

Étude de la sensibilité : recherche d’une hypoesthésie.

Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des OGE

Étude des réflexes ostéo-tendineuxRéflexe achilléen : S1Pas de réflexe pour l’étude de L5

Étude de la sensibilité : recherche d’une hypoesthésie.

Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des OGE

Étude des réflexes ostéo-tendineuxRéflexe achilléen : S1Pas de réflexe pour l’étude de L5

Signe de Lasègue noté de 0 à 90°Signe de Lasègue noté de 0 à 90°

étude de la musculature abdominale, souvent déficiente

Examen de hanches pour diagnostic différentiel

étude de la musculature abdominale, souvent déficiente

Examen de hanches pour diagnostic différentiel

2) Clinique de la cruralgie2) Clinique de la cruralgie

Le trajet douloureux intéresse la face antérieure de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la face interne de la jambe (L4)

Réflexe rotulien peut être diminué ou aboliLasègue négativeLéri : extension de la cuisse sur le bassinDéficit moteur intéresse le quadriceps et le

jambier antérieur pour L4.

Le trajet douloureux intéresse la face antérieure de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la face interne de la jambe (L4)

Réflexe rotulien peut être diminué ou aboliLasègue négativeLéri : extension de la cuisse sur le bassinDéficit moteur intéresse le quadriceps et le

jambier antérieur pour L4.

3) Examens complémentaires

3) Examens complémentaires

Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin

Scanner lombaire on décrit le niveau de la hernie en

fonction des vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé : exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1

Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin

Scanner lombaire on décrit le niveau de la hernie en

fonction des vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé : exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1

IRM lombaire

RadiculoScanner

IRM lombaire

RadiculoScanner

4) Formes particulières4) Formes particulières

La sciatique paralysante : urgence chirurgicale

La sciatique hyperalgique : résistante à la morphine, urgence chirurgicale

Le syndrome de la queue de cheval : survenue de troubles sphinctériens, associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur, urgence chirurgicale

La sciatique paralysante : urgence chirurgicale

La sciatique hyperalgique : résistante à la morphine, urgence chirurgicale

Le syndrome de la queue de cheval : survenue de troubles sphinctériens, associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur, urgence chirurgicale

5) Diagnostics différentiels5) Diagnostics différentiels

Douleurs des membres d’origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose…)

Artérite des membres inférieursSciatiques non discales

Douleurs des membres d’origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose…)

Artérite des membres inférieursSciatiques non discales

6) Traitements6) Traitements

A) traitement médicalReposMyorelaxants (myolastan, coltramyl…)Anti-inflammatoires non stéroïdiensAntalgiques de niveau II voire IIIParfois corticoïdes par voie généraleInfiltration péri-radiculaire sous scopieEfficace 9/10 même si hernie visualisée

A) traitement médicalReposMyorelaxants (myolastan, coltramyl…)Anti-inflammatoires non stéroïdiensAntalgiques de niveau II voire IIIParfois corticoïdes par voie généraleInfiltration péri-radiculaire sous scopieEfficace 9/10 même si hernie visualisée

École du dos : « verrouillage » de la ceinture lombaire, renforcement des muscles abdominaux et paravertèbraux.

École du dos : « verrouillage » de la ceinture lombaire, renforcement des muscles abdominaux et paravertèbraux.

B) Traitement chirurgical

Indiqué pour les sciatiques rebelles et récidivantes et dans les situations d’urgence (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue de cheval)

B) Traitement chirurgical

Indiqué pour les sciatiques rebelles et récidivantes et dans les situations d’urgence (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue de cheval)

Intervention de référence : discectomie.Abord de l’espace interlamaire par

voie postérieure : réclinaison des muscles paravertébraux, résection du ligament jaune, repérage du fourreau dural et de la racine

Ablation de la hernie et résection la plus complète possible du matériel discal inter-corporéal

Intervention de référence : discectomie.Abord de l’espace interlamaire par

voie postérieure : réclinaison des muscles paravertébraux, résection du ligament jaune, repérage du fourreau dural et de la racine

Ablation de la hernie et résection la plus complète possible du matériel discal inter-corporéal

Lever à J1 post-opératoire avec MKDE

Position assise à J5Séjour en rééducation

recommandé

Lever à J1 post-opératoire avec MKDE

Position assise à J5Séjour en rééducation

recommandé

Traitements chirurgicaux alternatifs :Sous endoscopie (tube de metrix) :

même efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité d’opérateur entraîné

Nucléotomie percutanée

Traitements chirurgicaux alternatifs :Sous endoscopie (tube de metrix) :

même efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité d’opérateur entraîné

Nucléotomie percutanée

Complications de la chirurgie :RaresBrèches durales avec fuite de LCRPlaies radiculairesPlaies vasculaires (artère iliaque primitive)Infections pariétalesSpondylodiscite (1%)À plus long terme : récidive, fibrose

exubérante

Complications de la chirurgie :RaresBrèches durales avec fuite de LCRPlaies radiculairesPlaies vasculaires (artère iliaque primitive)Infections pariétalesSpondylodiscite (1%)À plus long terme : récidive, fibrose

exubérante

Canal lombaire étroitCanal lombaire étroit

I. Définition du canal lombaire étroit

I. Définition du canal lombaire étroit

Cause anatomique d’un conflit entre le contenant (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et le contenu (sac dural et racines de la queue de cheval à l’étage lombaire.

Cause anatomique d’un conflit entre le contenant (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et le contenu (sac dural et racines de la queue de cheval à l’étage lombaire.

Les canaux étroits congénitaux

Les canaux étroits congénitaux

Rares et globalement étroits.Étroitesse lombaire, mais aussi

dorsale et cervicale

Rares et globalement étroits.Étroitesse lombaire, mais aussi

dorsale et cervicale

Les canaux lombaires étroits constitutionnelsLes canaux lombaires étroits constitutionnels

Trouble de la croissance osseuseLames épaisses et raccourcies

Trouble de la croissance osseuseLames épaisses et raccourcies

Les canaux lombaires étroits acquis

Les canaux lombaires étroits acquis

Facteurs dégénératifsPeut rester asymptomatique

pendant de nombreuses annéesÂge moyen ou avancéPeut être décompensé par un

facteur compressif supplémentaire (exemple : HDL)

Facteurs dégénératifsPeut rester asymptomatique

pendant de nombreuses annéesÂge moyen ou avancéPeut être décompensé par un

facteur compressif supplémentaire (exemple : HDL)

II. PhysiopathologieII. Physiopathologie

Compression mécanique des racines : souffrance des éléments nerveux

Facteur vasculaire : ischémie radiculaire et et stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activité; les troubles s’amendent au repos.

Compression mécanique des racines : souffrance des éléments nerveux

Facteur vasculaire : ischémie radiculaire et et stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activité; les troubles s’amendent au repos.

III. Symptomatologie du CLE

III. Symptomatologie du CLE

60 ans

Professions sollicitant le rachis lombaire : maçon, livreur, conducteur d’engins, ouvriers agricoles…

60 ans

Professions sollicitant le rachis lombaire : maçon, livreur, conducteur d’engins, ouvriers agricoles…

1) Claudication radiculaire intermittente

1) Claudication radiculaire intermittente

Noté dans 30% des casLes symptômes n’apparaissent qu’à la

marche (périmètre de marche)Fatigabilité de + en + intense des

membres inférieurs : faiblesse, lourdeurParesthésies, engourdissement +/-

systématisésRégression des symptômes au reposAttitude en cyphose (vélo)

Noté dans 30% des casLes symptômes n’apparaissent qu’à la

marche (périmètre de marche)Fatigabilité de + en + intense des

membres inférieurs : faiblesse, lourdeurParesthésies, engourdissement +/-

systématisésRégression des symptômes au reposAttitude en cyphose (vélo)

2) Radiculalgies2) Radiculalgies

Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale

Lombalgie associéeDistinction avec épisode de

lombosciatique banale par imagerie

Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale

Lombalgie associéeDistinction avec épisode de

lombosciatique banale par imagerie

3) Syndrome de la queue de cheval

3) Syndrome de la queue de cheval

rareModéré et de distribution

asymétrique

rareModéré et de distribution

asymétrique

4) Le syndrome douleur et amyotrophie

4) Le syndrome douleur et amyotrophie

Douleur lombaire ancienneAmyotrophie touchant un

quadriceps ou un triceps sural progressive plus souvent unilatérale que bilatérale

Baisse de force sans douleur radiculaire

Douleur lombaire ancienneAmyotrophie touchant un

quadriceps ou un triceps sural progressive plus souvent unilatérale que bilatérale

Baisse de force sans douleur radiculaire

IV. Examen cliniqueIV. Examen clinique

PauvrePas de déficit sensitivo-moteurAtrophie musculaire

PauvrePas de déficit sensitivo-moteurAtrophie musculaire

V. Diagnostic différentielV. Diagnostic différentiel

Artérite des membres inférieursClaudication intermittente

médullaireNeuropathies périphériquesPseudo-myopathies iatrogènesSyndrome des jambes sans repos

Artérite des membres inférieursClaudication intermittente

médullaireNeuropathies périphériquesPseudo-myopathies iatrogènesSyndrome des jambes sans repos

VI. Examens complémentaires

VI. Examens complémentaires

Radiographies standards du rachisScanner lombaire : analyse les

composants osseux et discaux, mensurations

IRM lombaire : retentissement sur les racines

Radiculo-scanner : sténose canalaireen sablier

Radiographies standards du rachisScanner lombaire : analyse les

composants osseux et discaux, mensurations

IRM lombaire : retentissement sur les racines

Radiculo-scanner : sténose canalaireen sablier

VII. TraitementVII. Traitement

1) Traitement médicalLors des crises évolutives : repos,

antalgiques, AINSTraitement postural par MKDE

1) Traitement médicalLors des crises évolutives : repos,

antalgiques, AINSTraitement postural par MKDE

2) Traitement chirurgical Échec du traitement médicalConsiste en une laminectomie lombaire

large pour traiter toute la zone lésionnelle

Incluant parfois la cure d’une discopathie associée

Nombre de niveaux traités en fonction de la clinique et de l’imagerie

Risque élevé de brèche durale

2) Traitement chirurgical Échec du traitement médicalConsiste en une laminectomie lombaire

large pour traiter toute la zone lésionnelle

Incluant parfois la cure d’une discopathie associée

Nombre de niveaux traités en fonction de la clinique et de l’imagerie

Risque élevé de brèche durale