Schlussbericht der Schweizerischen … · 2020. 11. 21. · Schlussbericht Reg.-Nr.: 2015052401 Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 2 von 28 Allgemeine Hinweise zu

Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST

Service suisse d’enquête de sécurité SESE

Servizio d’inchiesta svizzero sulla sicurezza SISI

Swiss Transportation Safety Investigation Board STSB

Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle 3003 Bern Tel. +41 58 462 54 30, Fax +41 58 463 00 76 [email protected] www.sust.admin.ch

Schlussbericht

der Schweizerischen

Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST

über die Entgleisung eines Trag-schnabelwagens

vom 24. Mai 2015

in Aarau (AG)

Reg.-Nr.: 2015052401

Schlussbericht Reg.-Nr.: 2015052401

Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 2 von 28

Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht

Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Gemäss Arti-kel 15 des Eisenbahngesetzes (EBG, SR 742.101) sind Schuld und Haftung nicht Gegen-stand der Untersuchung.

Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- und Haftungsfragen zu klären.



Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung ................................................................................................................ 5

Überblick ................................................................................................................................ 5

Untersuchung ........................................................................................................................ 5

Kurzdarstellung ...................................................................................................................... 5

Ursachen ............................................................................................................................... 6

Sicherheitsempfehlungen und Sicherheitshinweise ............................................................... 6

1 Sachverhalt ..................................................................................................................... 7

1.1 Ort des Ereignisses .................................................................................................. 7

1.2 Vorgeschichte .......................................................................................................... 7

1.3 Ablauf des Ereignisses ............................................................................................. 8

1.4 Schäden ................................................................................................................. 11

1.4.1 Personen ......................................................................................................... 11

1.4.2 Infrastruktur ..................................................................................................... 11

1.4.3 Fahrzeuge ....................................................................................................... 11

1.4.4 Dritte ............................................................................................................... 11

1.5 Beteiligte und betroffene Personen ........................................................................ 11

1.5.1 Bahnpersonal .................................................................................................. 11

1.6 Beteiligte und betroffene Unternehmen .................................................................. 14

1.6.1 Infrastruktur ..................................................................................................... 14

1.6.2 Transportunternehmung .................................................................................. 14

1.6.3 Sondertransportfirma ....................................................................................... 14

1.6.4 Fahrzeugeigentümer ....................................................................................... 14

1.7 Infrastruktur ............................................................................................................ 14

1.7.1 Bahnanlage ..................................................................................................... 14

1.7.2 Stellwerk ......................................................................................................... 15

1.7.3 Leittechnik ....................................................................................................... 15

1.8 Fahrzeuge .............................................................................................................. 16

1.8.1 Übersicht ......................................................................................................... 16

1.8.2 Tragschnabelwagen ........................................................................................ 16

1.9 Kommunikation ...................................................................................................... 18

1.10 Auswertung der Datenaufzeichnung ....................................................................... 18

1.10.1 Fahrdatenschreiber ......................................................................................... 18

1.10.2 Gesprächsaufzeichnung .................................................................................. 18

1.11 Besondere Untersuchungen ................................................................................... 19

1.11.1 Planung des Sondertransportes mit Lademassüberschreitung ........................ 19

1.11.2 Durchführung des Sondertransportes mit Lademassüberschreitung................ 20

1.11.3 Abweichungen zwischen Planung und Durchführung ...................................... 20

1.11.4 Fahrwegdisposition ......................................................................................... 20



2 Analyse ......................................................................................................................... 21

2.1 Technische Aspekte ............................................................................................... 21

2.1.1 Infrastruktur und Planungsgrundlage ............................................................... 21

2.1.2 Tragschnabelwagen ........................................................................................ 21

2.2 Betriebliche Aspekte .............................................................................................. 22

2.3 Menschliche Aspekte ............................................................................................. 22

3 Schlussfolgerungen ...................................................................................................... 24

3.1 Befunde ................................................................................................................. 24

3.2 Ursachen................................................................................................................ 24

4 Sicherheitsempfehlungen, Sicherheitshinweise und seit dem Unfall getroffene Massnahmen ................................................................................................................ 26

4.1 Sicherheitsempfehlungen ....................................................................................... 26

4.2 Sicherheitshinweise ............................................................................................... 26

4.2.1 Warnsystem gegen unzulässige Radentlastung .............................................. 26

4.2.2 Sensibilisierung der Mitarbeiter im Umgang mit grossen Abweichungen ......... 27

4.3 Seit dem Unfall getroffene Massnahmen ................................................................ 27



Zusammenfassung

Überblick

Verkehrsmittel Eisenbahn

Beteiligte Unternehmen

Transportunternehmen SBB Cargo AG, Olten

Infrastrukturunternehmen SBB AG, Infrastruktur, Bern

Dritte Felbermayr Transport- und Hebetechnik GmbH & Co KG (Felbermayr), Linz (AT)

Beteiligte Fahrzeuge Lokomotive Am 843 061-3 SBB Cargo AG

Werkzeugwagen 43 81 9084 001-9 Felbermayr

Werkzeugwagen 21 81 2256 713-2 Felbermayr

Mannschaftswagen 63 54 89-29 015-8 Felbermayr

Tragschnabelwagen Uaai 83 81 9972 322-5 Felbermayr

Ort Aarau (AG)

Datum und Zeit 24. Mai 2015, 01:27 Uhr

Untersuchung

Die Meldung traf am 24. Mai 2015 um 02:34 Uhr ein. Die Untersuchung wurde am gleichen Tag durch den Untersuchungsdienst der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST) eröffnet.

Für die Untersuchung standen zur Verfügung:

Bestandsaufnahme vor Ort;

Fotos, vor Ort aufgenommen;

Auskünfte der beteiligten Personen und Unternehmen;

Übersichtsplan Signalanlagen Bahnhof Aarau;

Weichenverlegepläne;

Fahrdaten des Zuges;

Planungsgrundlagen und -unterlagen sowie Anordnung des Sondertransportes;

Betriebshandbuch des Tragschnabelwagens.

Kurzdarstellung

Am 24. Mai 2015, um 01:27 Uhr entgleiste im Güterbahnhof von Aarau kurz nach der Abfahrt ein in einem Zug eingereihter 32-achsiger Tragschnabelwagen mit drei Achsen auf einer Wei-che. Das Ladegut, ein Transformator, musste vorgängig seitwärts verschoben werden. Der Wagen befand sich zum Zeitpunkt der Entgleisung auf zwei ablenkenden Weichen in einer S-Kurve. Es wurde niemand verletzt und der Sachschaden war gering.



Ursachen

Die Entgleisung ist auf zwei kausal zusammenhängende Faktoren zurückzuführen:

Eine zu grosse Seitenverschiebung des Ladegutes und die daraus resultierende Entlas-tung der kurvenaussenseitigen Räder in einer S-Kurve;

Eine falsche Vorgabe in der Anordnung aufgrund eines Fehlers im Informatiktool „Railwin“, der einen unzulässigen Fahrweg ermöglichte.

Beigetragen haben:

Das unkritische Ausführen der Verschiebung um mehr als das Vierfache des angeordne-ten Wertes.

Ein fehlendes Warnsystem bei unzulässiger Radentlastung.

Sicherheitsempfehlungen und Sicherheitshinweise

Mit diesem Bericht werden zwei Sicherheitshinweise ausgesprochen.



1 Sachverhalt

1.1 Ort des Ereignisses

Abbildung 1 und Abbildung 2: Übersichtskarten des Entgleisungsortes. Basiskarte re-produziert mit Bewilligung des Bundesamtes für Landestopografie Swisstopo (JA150149).

1.2 Vorgeschichte

Für die Beförderung von grossen Lasten, wie Transformatoren oder Generatoren, auf der Bahn stehen Spezialwagen zur Verfügung. Da diese Güter in ihren Abmes-sungen meist grösser sind, als es das Lichtraumprofil1 erlaubt, werden sie als aus-sergewöhnliche Sendung mit Lademassüberschreitung befördert. Dies setzt eine besondere Vorbereitung und Durchführung des Transportes voraus.

1 Das Lichtraumprofil ist die Umhüllende des für die Durchfahrt von Fahrzeugen freizuhaltenden Rau-mes.



Am 22. Mai 2015 wurde im Rheinhafen von Birsfelden ein Transformator, ankom-mend von einem Schiff, auf einen 32-achsigen Tragschnabelwagen umgeladen. Das Ziel war es, den Transformator via St. Margrethen weiter nach Bürs in Öster-reich zu transportieren. In der Nacht vom 22. auf den 23. Mai 2015 fuhr der Son-dertransport als Zug 69985 das erste Teilstück von Birsfelden Hafen nach Aarau Güterbahnhof. Die Fahrt dauerte von 01:00 Uhr bis 05:00 Uhr. Tagsüber, am 23. Mai 2015, war die Komposition im Güterbahnhof von Aarau im Gleis 258 ab-gestellt (Abbildungen 2 bis 4).

Das Transportteam, bestehend aus dem Lokführer, drei Fachspezialisten von SBB Infrastruktur, zwei Visiteuren von SBB Cargo AG sowie drei Transportspezialisten der Sondertransportfirma Felbermayr Transport- und Hebetechnik GmbH & Co KG (Felbermayr), begleitete den Zug von Basel Birsfelden bis St. Margrethen.

Das gesamte Transportteam des Zuges war im Besitze einer Anordnung (An-lage 1, Abbildung 12), in der unter anderem geschrieben stand, bei welchem Bahn-kilometer Hindernisse zu erwarten sind und zu deren Umgehung die Last um wel-chen Wert zu verschieben ist.

Vor der geplanten Abfahrt des Sondertransportes am 24. Mai um 01:23 Uhr von Aarau Güterbahnhof zum nächsten Etappenort nach Zürich Seebach wurde die Hauptbremsprobe durchgeführt und der Zug auf seinen Zustand hin kontrolliert. Es gab keine Hinweise auf Unregelmässigkeiten oder Abweichungen.

In der Gleisanlage war künstliche Beleuchtung vorhanden, die Schienen waren trocken und die Temperatur lag bei ca. 12 °C.

Auf der vorderen Aufstiegsplattform des Tragschnabelwagens stand der Vorge-setzte der Transportspezialisten als Koordinator. Dieser prüfte zusätzlich zu den vorgegebenen, schriftlichen Verschiebewerten noch von Auge, ob die ausgeführte Verschiebung der Last ausreichen wird. Er sagte aus, dass er vor Kurven die Last grundsätzlich um 100 mm nach der Kurvenaussenseite verschieben lasse. Gege-benenfalls könne er den Zug mit einem einfachen Bremsventil leicht abbremsen oder sofort zum Halten bringen.

1.3 Ablauf des Ereignisses

Nach der Wegfahrt von Aarau aus dem Gleis 258 (Abbildungen 3 und 4) mit maxi-mal 12 km/h wurden zwischen den Weichen 11 und 10 zwei Hindernisse (Telefon-stock und Elektrokasten) erwartet, bei denen eine seitliche Verschiebung des La-degutes um 100 mm in Fahrtrichtung nach rechts angezeigt war. Die beiden Wei-chen 11 und 10 wurden in ablenkender Stellung befahren. Aus ihrer geometri-schen Anordnung ergab sich daraus eine S-Kurve. Der Koordinator stellte fest, dass die Verschiebung um 100 mm nicht reichte. Die Last wurde vorne um 410 mm und hinten um 480 bis 490 mm nach rechts ausgelenkt. Nachdem die ersten drei Drehgestelle mit den Achsen 32–21 die Weichenzunge der Weiche 10 bereits be-fahren hatten, entgleiste der Tragschnabelwagen mit den drei Achsen 24, 23 und 22 des dritten Drehgestells. Der Koordinator veranlasste umgehend das Anhalten des Zuges. Die Zugspitze kam auf der Weiche 9 bei Bahn-km 40.123 zum Stehen und blockierte ein Gleis Richtung Zürich. Die vorderste entgleiste Achse 24 stand bei Bahn-km 40.204.



Abbildung 3: Geplanter Fahrweg

Abbildung 4: Lage der Komposition nach der Entgleisung. Grün: Fahrweg Dunkelblau: Tragschnabelwagen Hellblau: Mannschafts- und Werkzeugwagen Rot: Lokomotive



Abbildung 5: Position des Tragschnabelwagens bei den zwei Hindernissen Telefonstock und Elektrokasten.

Elektrokasten

Telefonstock

Fahrtrichtung



1.4 Schäden

1.4.1 Personen

Es wurden keine Personen verletzt.

1.4.2 Infrastruktur

Durch die Entgleisung wurden Gleisbefestigungsschrauben abgeschert und die Räder hinterliessen Rillen in den Holzschwellen.

1.4.3 Fahrzeuge

Am Rollmaterial entstand kein Sachschaden.

1.4.4 Dritte

Am Transformator entstand kein Schaden.

1.5 Beteiligte und betroffene Personen

1.5.1 Bahnpersonal

1.5.1.1 Lokführer

Person Anstellung bei SBB Cargo AG.

Berechtigung BAV2-Ausweis Kategorie B

Arbeitsbeginn am Ereignistag ca. 23:30 Uhr (Vortag)

Dienstzeit bis zum Ereignis 1:50 Std.

1.5.1.2 Fachspezialistin Lichtraumüberwachung

Person Anstellung bei SBB AG, Infrastruktur.

Erfahrung Mehrjährige Erfahrung in dieser Funktion.

Aufgabe Sie plante den Transport und begleitete diesen auf der ganzen Fahrt, um die Fachspezialisten der Transportfirma betreffend die Hindernisse zu beraten. Sie befand sich auf der Lokomotive.

Arbeitsbeginn am Ereignistag ca. 00:20 Uhr

Dienstzeit bis zum Ereignis 1 Std.

2 Bundesamt für Verkehr



1.5.1.3 Fachspezialist Fahrleitung


Erfahrung Langjähriger Mitarbeiter der SBB.

Aufgabe Er war verantwortlich für das Veranlassen der Ein- und Ausschaltung der Fahrleitung bei den entsprechenden Betriebszentralen in Abschnit-ten, wo die Fahrleitungshöhe ein kritisches Mass unterschreitet. Er befand sich ebenfalls auf der Lokomotive.



1.5.1.4 Fachspezialist Brücken


Erfahrung Langjähriger Mitarbeiter der SBB.

Aufgabe Er war verantwortlich für die Reduktion der Fahr-geschwindigkeit über Brücken auf den für solche Transporte zulässigen Wert. Er befand sich ebenfalls auf der Lokomotive.



1.5.1.5 Zwei Visiteure

Personen Anstellung bei SBB Cargo AG.

Erfahrung Zwei erfahrene Visiteure; beide sind Prüfungsex-perten.

Aufgabe Sie begleiteten den Sondertransport während der gesamten Fahrt und stellten die Fahrfähigkeit des Zuges sicher. Sie befanden sich auf dem Trag-schnabelwagen.



1.5.1.6 Koordinator, Transportverantwortlicher

Person Anstellung bei Felbermayr Transport- und Hebe-technik GmbH & Co KG, Linz (AT).

Erfahrung Neun Jahre Erfahrung in dieser Aufgabe.

Aufgabe Aufträge an seine beiden Maschinisten ertei-len betreffend Seitenverschiebung bzw. Anhe-ben oder Absenkung des Ladeguts aufgrund der schriftlichen Anordnung oder seines Au-genmasses.

Befehl zur Reduktion der Geschwindigkeit, ggf. sanftes Abbremsen der Komposition.



Einsatzzeiten vor dem Ereignistag

Die sechs vorherigen Tage sahen wie folgt aus: 18. Mai, 21:30 Uhr Abfahrt in Linz (AT) als Leer-

fahrt; keine Arbeiten

20. Mai, 23:00 Uhr Ankunft in Birsfelden

21. Mai, 23:00 Uhr Zwei Stunden Arbeit in Birs-felden

22. Mai, 08:00 Uhr bis 08:30 Uhr Überstellung des Wagens

13:00 Uhr bis 17:00 Uhr Beladung des Wagens mit dem Transformator

22:45 Uhr Abfahrt in Birsfelden

23. Mai, 05:00 Uhr Ankunft in Aarau GB



1.5.1.7 Zwei Maschinisten

Person Anstellung bei Felbermayr Transport- und Hebe-technik GmbH & Co KG, Linz (AT).

Erfahrung Dreieinhalb Jahre bzw. zwei Monate Erfahrung in dieser Aufgabe.

Aufgabe Nach Anweisungen des Koordinators in ihrem „Führerstand“ die Stelleingaben vornehmen.

Einsatzzeiten vor dem Ereignistag

Die sechs vorherigen Tage sahen wie folgt aus: 18. Mai, 21:30 Uhr Abfahrt in Linz (AT) als Leer-

fahrt; keine Arbeiten

20. Mai, 23:00 Uhr Ankunft in Birsfelden

21. Mai, 23:00 Uhr Zwei Stunden Arbeit in Birs-felden

22. Mai, 08:00 Uhr bis 08:30 Uhr Überstellung des Wagens

13:00 Uhr bis 17:00 Uhr Beladung des Wagens mit dem Transformator

22:45 Uhr Abfahrt in Birsfelden

23. Mai, 05:00 Uhr Ankunft in Aarau GB





1.6 Beteiligte und betroffene Unternehmen

1.6.1 Infrastruktur

SBB AG, Infrastruktur, Bern

1.6.2 Transportunternehmung

SBB Cargo AG, Olten

1.6.3 Sondertransportfirma

Felbermayr Transport- und Hebetechnik GmbH & Co KG, Linz (AT)

1.6.4 Fahrzeugeigentümer

Lokomotive SBB Cargo AG, Olten

Anhängelast Felbermayr Transport- und Hebetechnik GmbH & Co KG, Linz (AT)

1.7 Infrastruktur

1.7.1 Bahnanlage

1.7.1.1 Fahrweg

In Aarau führte der Fahrweg vom Gleis 258 über mehrere ablenkende Weichen in das Streckengleis Richtung Zürich (Abbildung 3).

Entlang des Fahrwegs sind verschiedene Komponenten und Systeme wie bei-spielsweise Signale, Elektrokasten oder Telefonstöcke platziert, die für das Betrei-ben des Bahnsystems erforderlich sind. In Aarau waren beim Bahn-km 40.236 ein Telefonstock und beim Bahn-km 40.240 ein Elektrokasten neben dem geraden, 2 m langen Gleiszwischenstück zwischen den Zungen der Weiche 11 und der Wei-che 10 platziert.

Damit es zu keinen kritischen Begegnungen mit anderen Fahrzeugen kommen konnte, wurden in der Anordnung teilweise Begegnungsverbote3 definiert (An-lage 1, Abbildung 13).

1.7.1.2 Gleisgeometrie

Der Radius der Weiche 11 beträgt 185 m.

Zwischen den Weichenzungen der Weiche 11 und der Weiche 10 ist eine Gerade von 2 m Länge.

Der Radius der Weiche 10 beträgt 500 m. Die Vermessung der Weiche 10, auf der die Achsen entgleist sind, ergab für den ablenkenden Strang eine Spurweite zwi-schen 1431 und 1440 mm. Der zulässige Bereich liegt zwischen 1430 und 1445 mm.

Die geometrische Linienführung beider Weichen ist so ausgeführt, dass keine Überhöhungen bestehen und daraus keine Verwindung resultiert.

3 Ein Begegnungsverbot untersagt Parallelfahrten oder Zugbegegnungen auf einem bestimmten Gleis-abschnitt.



1.7.1.3 Entgleisungsspuren

8.5 m nach der Weichenzungenspitze der Weiche 10 fanden sich an der linken Schiene die ersten Aufstiegs- und Entgleisungsspuren (Abbildung 6). Über eine Distanz von 15 m waren in der Folge weitere Spuren an Gleisbefestigungsschrau-ben und auf den Holzschwellen sichtbar.

Abbildung 6: Spuren an der Aussenseite der linken Schiene.

1.7.2 Stellwerk

Die Stellwerksanlage ist für das Ereignis nicht relevant.

1.7.3 Leittechnik

Die Leittechnik ist für das Ereignis nicht relevant.

Entgleisungsspuren (helle Spuren) vom Spurkranz des linken Rades

Abrutschspur (dunkle Spuren), verursacht durch die Innenseite des linken Rades

Fahrtrichtung



1.8 Fahrzeuge

1.8.1 Übersicht

Abbildung 7: Zusammensetzung des Zuges.

Zugslänge 132 m, Gesamtgewicht 730 t, Gewicht des Transformators 340 t; Maximalgeschwindigkeit dieses Zuges: 30 km/h.

Fahrzeug Nummer Länge [m] Brutto [t]

Lokomotive Am 843 061-3 15 80

Werkzeugwagen 43 81 9084 001-9 A-FELB 14 20

Werkzeugwagen 21 81 2256 713-2 A-FELB 14 14

Mannschaftswagen 63 54 89-29 015-8 CZ FELB 25 38

Tragschnabelwagen Uaai 83 81 9972 322-5 A-FELB 64 578

1.8.2 Tragschnabelwagen

1.8.2.1 Beschreibung

1.8.2.1.1 Allgemein

Der Tragschnabelwagen ist ein Spezialwagen für den Transport schwerer und grossvolumiger Lasten. Er besitzt acht Drehgestelle mit je vier Achsen und ist in der Lage, eine maximale Nutzlast von 420 t aufzunehmen. Das Ladegut bildet fes-tigkeitsmässig zusammen mit den beiden Tragschnäbeln während des Transports ein einziges Teil. Ihr Gewicht stützt sich auf den Verbindungsbrücken ab und wird von dort über die Zwischenbrücken auf die acht Drehgestelle mit je vier Achsen gleichmässig verteilt. Mittels Hydraulikzylindern kann die Last quer zur Gleisachse verschoben werden, um Hindernissen in Gleisnähe auszuweichen

Abbildung 8: 32-achsiger Tragschnabelwagen.



Abbildung 9: Elemente des Tragschnabelwagens.

1.8.2.1.2 Kurvenfahrt

Der Wagen darf einen minimalen Kurvenradius von 150 m befahren.

Bei der Beförderung langer Transporteinheiten müssen für die Fahrt durch Kurven besondere Vorkehrungen getroffen werden. Das Auswandern der Last in der Wa-genmitte nach der Kurveninnenseite kann leicht zu Überschreitungen des Lichtraumprofils führen. Masten und Bauwerke, die sich knapp ausserhalb des Lichtraumprofils befinden und von normalen Fahrzeugen problemlos passiert wer-den können, werden dann zu Fahrthindernissen.

Um derartige Fahrthindernisse zu umfahren, können die Tragschnäbel vorne und hinten bei den Drehzapfen individuell um einen Wert, den sogenannten Verschie-bewert, seitwärts verschoben werden. Der eingestellte Verschiebewert ergibt bei der Lastabstützung, die noch weiter von der Wagenmitte entfernt liegt, den soge-nannten Rollweg. Dieser ist in Kurvenfahrt grösser als der Verschiebewert. Die Last wird dann auf den Verbindungsbrücken nicht mehr exakt in der Wagenlängs-achse abgestützt, sondern um den Wert des Rollweges einseitig verschoben.

1.8.2.1.3 Sicherheitseinrichtungen

Überschreitet der Rollweg einen Wert von 750 mm, erfolgt auf dem Trag-schnabelwagen eine optische Warnung mit einem orangen Drehlicht.

Es besteht keine Überwachung der Radaufstandskräfte4, die eine unzulässige Radentlastung anzeigen würde.

4 Kraft, die von einem einzelnen Rad auf die Fahrbahn übertragen wird.



1.8.2.2 Feststellungen

1.8.2.2.1 Einstellungen zum Zeitpunkt der Entgleisung

Seitliche Auslenkung hinten: 480–490 mm Verschiebeweg (rechts in Fahrtrichtung). Daraus ergab sich ein Rollweg von 700 mm.

Seitliche Auslenkung vorne: 410 mm Verschiebeweg (rechts in Fahrtrichtung). Daraus ergab sich ein Rollweg von 700 mm.

1.8.2.2.2 Zustand der Spurkränze

An den Schienenfahrzeugen wurden keine vorbestehenden Schäden oder Unre-gelmässigkeiten festgestellt. Der Zustand der Spurkränze wurde kontrolliert. Höhe und Flankensteilheit (qR-Mass) lagen innerhalb der Toleranzen und waren alle in einem optisch einwandfreien Zustand.

1.9 Kommunikation

Zwischen den Personen auf dem Triebfahrzeug und den Mitarbeitern auf dem Tragschnabelwagen bestand eine dauernde, bidirektionale Drahtsprechverbin-dung.

1.10 Auswertung der Datenaufzeichnung

1.10.1 Fahrdatenschreiber

Die Fahrdaten der Lokomotive Am 843 061-3 wurden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch das Verkehrsunternehmen SBB Cargo ausgelesen und durch die SUST ausgewertet.

Die Auswertung der Fahrdaten ergibt, dass der Zug mit 12 km/h fuhr und 30 m vor dem endgültigen Stillstand während 42 Sekunden angehalten hatte. Der Zug fuhr danach 15 m langsam mit knapp 1 km/h weiter. Nach weiteren 14 m wurde eine Bremsung eingeleitet. Der Zug kam nach einem weiteren Meter zum Stillstand.

1.10.2 Gesprächsaufzeichnung

Die Gespräche zwischen den Personen auf dem Triebfahrzeug und den Mitarbei-tern auf dem Tragschnabelwagen werden nicht aufgezeichnet und konnten somit nicht ausgewertet werden.



1.11 Besondere Untersuchungen

1.11.1 Planung des Sondertransportes mit Lademassüberschreitung

1.11.1.1 Planungsvorgaben

Die Firma Felbermayr trat als Besitzerin des Tragschnabelwagens und Beauftragte des Transformatorkunden mit dem Auftrag an das Verkehrsunternehmen SBB Cargo heran, den Sondertransport auf der Schiene durch die Schweiz zu organi-sieren und zu fahren. SBB Cargo gelangte mit dieser Anfrage an SBB Infrastruktur. In der Anfrage waren u. a. vorgegeben:

Der Beförderungsweg;

Angaben über das Ladegut und den Transportwagen;

Die kritischen Punkte der Lademassüberschreitung;

Der Schwerpunkt der Ladung und deren maximal erlaubte Seitenverschie-bung.

Sondertransporte mit Lademassüberschreitung verletzen die normalerweise er-laubte Begrenzung für Fahrzeuge bzw. Ladungen. Sie können somit Elemente, die infrastrukturseitig nahe am Lichtraumprofil stehen, touchieren oder zerstören. Es ist Aufgabe von SBB Infrastruktur, vorgängig den gesamten Zuglauf innerhalb der Schweiz auf kritische Punkte zu prüfen.

Mitarbeiter von SBB Infrastruktur begehen zu diesem Zweck alle fünf Jahre das gesamte Schienennetz der SBB und messen sämtliche kritischen Elemente mit ihren genauen Standorten aus. Dies betrifft Elemente näher als 2.5 m von der Gleismitte und mit einer Höhe unter 5 m. Temporäre Elemente, wie sie zum Bei-spiel bei vorübergehenden Baustellen auftreten können, werden ihnen gemeldet. All diese Daten werden dann laufend in das Informatiktool „Railwin“ eingetragen.

Die Daten der Spezialwagen, die für den Sondertransport benützt werden, sind ebenfalls detailliert in „Railwin“ enthalten.

1.11.1.2 Fahrwegberechnung

„Railwin“ kann nun aufgrund der Gleisgeometrie, die vom Informatiktool „Toporail“ zur Verfügung gestellt wird, zusammen mit den bekannten Standorten kritischer Elemente sowie den Wagendaten an jedem Punkt im Schienennetz berechnen, um wie viel die Last gegebenenfalls verschoben werden muss oder an welchen Stellen das Vorbeifahren unmöglich wird. Daraus ermittelt der Mitarbeiter von SBB Infrastruktur den geeignetsten, detaillierten Beförderungsweg. Zudem kann er her-auslesen, um welches Mass die Ladung an welchem Ort in welche Richtung ver-schoben werden muss, um bei einer bestimmten Geschwindigkeit einen genügend grossen Freiraum von 50 bis 70 mm zwischen Ladegut und Hindernis sicherzu-stellen. Diese Daten werden in einer Anordnung (Anlage 1, Abbildungen 12 und 13) festgehalten, die allen Mitarbeitenden auf dem Sondertransport abgegeben wird. Wird der berechnete Verschiebewert zu gross, so ist dieser Fahrweg unzu-lässig und es muss eine Alternativroute geplant werden.

Die ursprüngliche Berechnung von „Railwin“ ergab betreffend die zwei Hindernisse Elektrokasten und Telefonstock bei Bahn-km 40.236 bzw. 40.240 sowohl für die Fahrwege aus den Gleisen 258 und 259, die über die Weiche 11 in ablenkender Stellung führen, als auch für den Fahrweg aus dem Gleis 260, der über die Wei-che 11 in gerader Stellung führt, einen Soll-Verschiebewert von 100 mm nach rechts. Diese Ergebnisse liessen aus den drei Gleisen gültige Fahrwege zu.

Anlässlich der Überprüfung des Informatiktools „Railwin“ wurde festgestellt, dass in der ursprünglichen Berechnungsgrundlage für den Fahrweg Weiche 11–Elekt-



rokasten–Telefonstock–Weiche 10 keine Abhängigkeit zwischen den Weichenra-dien der Weichen 11 und 10 dem 2 m langen, geraden Gleisstück bestand und somit „Railwin“ eine gerade verlaufende Vorbeifahrt an den Hindernissen berech-nete. Nach Korrektur von „Railwin“ mit Berücksichtigung der Radien als Abhängig-keit zum 2 m langen, geraden Gleisstück ergab die Berechnung einen Soll-Ver-schiebewert von 800 mm für einen Fahrweg aus dem Gleis 258.

1.11.2 Durchführung des Sondertransportes mit Lademassüberschreitung

Die maximal erlaubte Seitenverschiebung bzw. der daraus resultierende Rollweg kann aus dem Betriebshandbuch des Tragschnabelwagens entnommen werden. Dieser Wert ist abhängig von dem seitlichen Schwerpunktversatz und dem Ge-wicht der Ladung, der Gleisüberhöhung und der maximalen Radlast. Im Weiteren heisst es, dass Seitenverschieben nur in Richtung Gleisüberhöhung und nach der Kurvenaussenseite zulässig ist. Im Betriebshandbuch sind keine besonderen Vor-schriften für das Befahren von S-Kurven enthalten.

Abbildung 10: Auszug aus dem Betriebshandbuch der Firma Felbermayr mit der für den beschriebenen Fall gültigen Zeile.

Der Schwerpunkt des Transformators lag in Quer- und Längsrichtung annähernd mittig in einer Höhe von 2270 mm über Schienenoberkante.

1.11.3 Abweichungen zwischen Planung und Durchführung

Es treten öfter mal Abweichungen zwischen geplanten und tatsächlich geforderten Auslenkungen auf, wie beispielsweise bei Baustellen oder bei neuen bzw. versetz-ten Elementen in der Aussenanlage. So wurden in der ersten Etappe des Trans-portes eine nicht bekannte Baustelle und ein neues Brückengeländer angetroffen, die in der Anordnung nicht vorhanden waren. Die Hindernisse konnten mit der not-wendigen Auslenkung umfahren werden.

Werden bei Sondertransporten Abweichungen festgestellt, werden diese nach-träglich überprüft und in „Railwin“ aktualisiert.

1.11.4 Fahrwegdisposition

Die Betriebsführung bevorzugt für das Parkieren von Wagen, deren Ladung das Lichtraumprofil überschreitet, ein möglichst abgelegenes und wenig benutztes Gleis, da oft die benachbarten Gleise gesperrt werden müssen und dies Ein-schränkungen auf den Betrieb zur Folge hätte.

0 > 0 - 20 > 20 - 40 > 40 - 60 > 60 - 80 > 80 - 100 0 40 80 120 160

0 - 442 0 - 435 0 - 429 0 - 422 0 - 416 0 - 410 550 635 700 700 700

Nutzlast GL (t)

bei Schwerpunktsquerversatz CQ (mm) von

zulässiger Rollweg SR (mm)

bei einer Gleisüberhöhung u (mm) von

zulässige Werte in Abhängikeit vom Schwerpunktsversatz der Last und der Gleisüberhöhung

bei einer maximalen Radlast von Q = 16,7 t

EINHÄNGELAST und ROLLWEG

6. Zulässige Rollwege bei 16,7 t einseitiger Radlast

Nutzlast = 340 t,

Schwerpunktversatz = 0 mmergibt einen zulässigen Rollweg von 550 mm

bei einer Gleisüberhöhung von 0 mm



2 Analyse

2.1 Technische Aspekte

2.1.1 Infrastruktur und Planungsgrundlage

Die gemessene Spurweite der Weiche 10 war innerhalb der zulässigen Toleranz.

Die zu befahrende S-Kurve war durch die zwei Weichen 10 und 11 gegeben. Es waren weder eine Gleisüberhöhung noch eine Gleisverwindung vorhanden. Diese Fakten hatten keinen Einfluss auf die Entgleisung.

Die kritischen Elemente „Telefonstock und Elektrokasten“ waren bekannt und in den Berechnungsunterlagen eingearbeitet.

„Railwin“ bezog bei der Berechnung im Bereich der kritischen Elemente „Telefon-stock und Elektrokasten“ die vorangehenden und nachfolgenden Kurvenradien der beiden ablenkenden Weichen nicht mit ein. Es berechnete eine gerade Vorbei-fahrt, da die Elemente sich neben einem geraden Gleisabschnitt, wenn auch nur von 2 m Länge, befanden. Daraus resultierte eine theoretisch notwendige seitliche Verschiebung von 100 mm nach rechts, damit das Ladegut mit einem Freiraum von 50 bis 70 mm die Elemente passieren konnte.

Aufgrund des in der Planungsphase berechneten Verschiebewertes von 100 mm handelte es sich bei der gewählten Fahrstrasse um einen zulässigen Fahrweg.

Die nachträgliche Berechnung mit der korrigierten „Railwin“-Software bezüglich der notwendigen Ladungsverschiebung ergab aus Gleis 258 einen Soll-Verschie-bewert von 800 mm. Dieser Wert liegt ausserhalb des erlaubten Bereichs. Der Fahrweg war demzufolge unzulässig. Ohne Fehler in der „Railwin“-Software wäre von Anfang an ein korrekter Fahrweg gewählt worden.

2.1.2 Tragschnabelwagen

Da sich der Tragschnabelwagen zum Zeitpunkt der Entgleisung in einer S-Kurve befand, war das Ermitteln des maximal zulässigen Seitenverschiebewertes nicht einfach. Die für den Koordinator massgebenden Werte im Betriebshandbuch be-ziehen sich auf Kurvenradien, die sich gleichmässig über eine längere Strecke hin-ziehen. Bei Weichen ergibt sich zwar eine kurzzeitige Auslenkung der Drehge-stelle. Diese endet aber bald wieder, da nach wenigen Metern eine Gerade oder eine Gegenkurve folgt. Es setzt demnach Fingerspitzengefühl und Erfahrung vo-raus.

Der linke und der rechte Radaufstandspunkt auf dem Schienenkopf liegt grund-sätzlich etwa 750 mm von der Gleisachse entfernt. Der Rollweg über den vorderen 16 Achsen betrug 700 mm nach Kurveninnenseite. Der vordere Lastabstützpunkt lag demnach nur noch knapp innerhalb des rechten Schienenkopfes. Die rechts liegenden Räder mussten die Hauptlast tragen. Die links liegenden Räder wurden nicht mehr stark belastet. Der vordere Tragschnabel stützte sich somit kurvenin-nenseitig über den Lastabstützpunkt und die Verbindungs- und Zwischenbrücken auf die vier vorderen Drehgestelle ab. Das äussere Rad der Achse 24 wurde stark entlastet (Abbildung 11).

Da der Verschiebewert noch innerhalb der maximal möglichen Auslenkung von 750 mm lag und der Tragschnabelwagen über keine Einrichtung verfügt, die eine unzulässige Radentlastung detektiert, erfolgte keine Warnung mittels des orangen Drehlichts.



Das linke Rad der Achse 24 stieg 8.5 m nach der Zungenspitze der Weiche 10 auf. In diesem Moment befanden sich die meisten Achsen der vier vorlaufenden 4-ach-sigen Drehgestelle in der Rechtskurve (Abbildung 11) der Weiche 10. Achse 24 und 25 sind in der Kurve durch die Sehnenstellung seitlich am weitesten vom ak-tuellen Lastabstützpunkt entfernt. Zudem war die Achse 24 innerhalb ihres 4-Achs-Drehgestells die führende Achse. Sie neigte deshalb am ehesten zum Auf-steigen. 15 m, nachdem die Achse 24 aufgestiegen war, stand der Zug still.

Abbildung 11: Schematische Darstellung der vorderen vier Drehgestelle zum Verständnis der einseitigen Lastverteilung.

Die Spurkränze aller Räder am Tragschnabelwagen waren bezüglich Höhe und Flankensteilheit (qR-Mass) im zulässigen Bereich und waren nicht Ursache für die Entgleisung.

2.2 Betriebliche Aspekte

Das Befahren von S-Kurven, wie sie bei zwei aufeinanderfolgenden Weichen auf-treten, ist in der Praxis bezüglich des Beherrschens von Lastverteilungen schwie-rig.

Für das Abstellen des Zuges wurde gemäss der Anordnung ein zulässiges Gleis gewählt.

2.3 Menschliche Aspekte

Abweichungen zwischen geplanten und tatsächlich geforderten Auslenkungen sind üblich. So befanden sich in der ersten Etappe des Transportes eine nicht be-kannte Baustelle und ein neues Brückengeländer, die in den Unterlagen nicht vor-handen waren. In diesen Fällen wurde das Transportteam durch die besonderen Situationen überrascht. Der Transportkoordinator musste aufgrund seines Augen-masses und seiner Erfahrung auslenken lassen.

Die Situation in Aarau war jedoch insofern anders, als dass die sehr nahe am Lichtraumprofil aufgestellten Elemente seit längerer Zeit dort stehen. Sie waren in der Anordnung enthalten. Niemand glaubte an einen Fehler in der Berechnung. Deshalb wurde so weit verschoben, bis eine Vorbeifahrt möglich schien. Als es die Situation erforderte, den in der Anordnung vorgegebenen Wert von 100 mm um ein Mehrfaches zu überschreiten, wurde dies zu wenig hinterfragt.



Eine Warnung durch das orange Drehlicht wird erst dann ausgegeben, wenn der Rollweg einen Wert von 750 mm überschreitet. Dies war nicht der Fall und wiegte den Transportkoordinator in einer falschen Sicherheit.



3 Schlussfolgerungen

3.1 Befunde

Der Transport war eine aussergewöhnliche Sendung mit Lademassüber-schreitung. Dies setzt eine besondere Planung voraus.

Alle am Transport beteiligten Personen waren im Besitz der Anordnung, in der sämtliche Besonderheiten auf dem Transportweg aufgeführt waren. Insbeson-dere waren dort die notwendigen Ladegutverschiebewerte aufgeführt, um kri-tischen stationären Elementen auszuweichen.

Die aufeinanderfolgenden Weichen 11 und 10 wurden über den ablenkenden Strang befahren. Es ergab sich daraus eine S-Kurve.

Zwischen den Zungen der Weichen 11 und 10 liegt ein 2 m langer, gerader Gleisabschnitt. Neben diesem Abschnitt stehen zwei Infrastrukturelemente. Diesen musste ausgewichen werden.

Das Informatiktool „Railwin“ berechnete eine gerade Fahrt an den Infrastruk-turelementen vorbei, anstelle einer S-Kurve. Daraus resultierte eine zu kleine Seitenverschiebewertvorgabe.

Die schriftliche Vorgabe war, das Ladegut um 100 mm nach rechts zu ver-schieben. Dieser Wert reichte jedoch nicht aus und es musste ein Verschie-bewert gewählt werden, aus dem ein Rollweg von 700 mm resultierte.

Der Verschiebewert wurde gegenüber der Anordnung um das 4-Fache über-schritten, ohne dies kritisch zu hinterfragen.

Der vordere Lastabstützpunkt lag nur noch knapp innerhalb des rechten Schienenkopfes. Die rechts liegenden Räder mussten die Hauptlast tragen. Die links liegenden Räder wurden nicht mehr stark belastet.

Die Berechnung mit der korrigierten Softwareversion ergab eine benötigte Sei-tenverschiebung von 800 mm. Dieser Wert hätte von Anfang an zur Wahl ei-nes anderen Fahrweges geführt.

Das Betriebshandbuch beinhaltet keine Vorgaben zu maximalen Verschiebe-werten beim Befahren von S-Kurven.

Infrastruktur und Fahrzeuge wiesen keine vorbestehenden Mängel auf.

Der Koordinator hatte seinem Augenmass eine höhere Bedeutung beigemes-sen als den berechneten Vorgabewerten und dann nicht adäquat reagiert.

3.2 Ursachen

Am 24. Mai 2015, um 01:27 Uhr entgleiste im Güterbahnhof von Aarau kurz nach der Abfahrt ein in einem Zug eingereihter 32-achsiger Tragschnabelwagen mit drei Achsen. Die Entgleisung ist auf zwei kausal zusammenhängende Faktoren zurück-zuführen:

Eine zu grosse Seitenverschiebung des Ladegutes und die daraus resultie-rende Entlastung der kurvenaussenseitigen Räder in einer S-Kurve;

Eine falsche Vorgabe in der Anordnung aufgrund eines Fehlers im Informa-tiktool „Railwin“, der einen unzulässigen Fahrweg ermöglichte.



Beigetragen haben:

Das unkritische Ausführen der Verschiebung um mehr als das Vierfache des angeordneten Wertes.

Ein fehlendes Warnsystem bei unzulässiger Radentlastung.



4 Sicherheitsempfehlungen, Sicherheitshinweise und seit dem Unfall getroffene Massnahmen

4.1 Sicherheitsempfehlungen

Keine.

Üblicherweise werden bei derartigen Transporten die folgenden Vorkehrungen ge-troffen:

Bei kritischen Stellen wird ein Begegnungsverbot angeordnet.

Die Geschwindigkeit wird im Falle einer notwendigen Seitenverschiebung re-duziert.

Der Transportkoordinator kontrolliert zusätzlich von Auge, ob eine Vorbeifahrt an einem Element gelingt.

Die Nachführung der Datenbank mit den kritischen Elementen wird periodisch vorgenommen.

Es kann deshalb kein Sicherheitsdefizit identifiziert werden, das eine Sicherheits-empfehlung rechtfertigt. Zudem ist keine weitere Entgleisung bei derartigen Trans-porten aus einem ähnlichen Grund bekannt.

4.2 Sicherheitshinweise

Als Reaktion auf während der Untersuchung festgestellte Sicherheitsdefizite kann die SUST Sicherheitshinweise veröffentlichen. Sicherheitshinweise wer-den formuliert, wenn eine Sicherheitsempfehlung nicht angezeigt erscheint, for-mell nicht möglich ist oder wenn durch die freiere Form eines Sicherheitshinwei-ses eine grössere Wirkung absehbar ist. Sicherheitshinweise der SUST haben ihre Rechtsgrundlage in Artikel 56 der VSZV:

„Art. 56 Informationen zur Unfallverhütung

Die SUST kann allgemeine sachdienliche Informationen zur Unfallverhütung veröffentlichen.“

4.2.1 Warnsystem gegen unzulässige Radentlastung

4.2.1.1 Sicherheitsdefizit

Beim Tragschnabelwagen ist eine technische Einrichtung vorhanden, die einzig aufgrund eines zu grossen Rollweges mittels eines drehenden orangen Lichts warnt, jedoch nicht eine unzulässige Radentlastung feststellt.

4.2.1.2 Sicherheitshinweis Nr. 6

Zielgruppe: Hersteller und Halter von Tragschnabelwagen.

Es sollte eine Vorrichtung geschaffen werden, die eine unzulässige Radentlastung feststellt und dadurch einen Alarm auslöst.



4.2.2 Sensibilisierung der Mitarbeiter im Umgang mit grossen Abweichungen

4.2.2.1 Sicherheitsdefizit

Im vorliegenden Fall wurde der Verschiebewert gegenüber der Anordnung um das 4-Fache überschritten – was zu einem unsicheren Zustand führte – und dieses Überschreiten wurde nicht kritisch hinterfragt. Das massive Überschreiten von Vor-gabewerten kann unsichere Zustände ergeben, die zu Betriebseinschränkungen führen können.

4.2.2.2 Sicherheitshinweis Nr. 7

Zielgruppe: Betreiber und Begleiter von Tragschnabelwagen.

Die Mitarbeiter sollen dahingehend instruiert werden, dass massive Abweichungen von Vorgabewerten kritisch hinterfragt werden.

4.3 Seit dem Unfall getroffene Massnahmen

Die der SUST bekannten Massnahmen werden im Folgenden kommentarlos aufgeführt.

Die SBB Infrastruktur hat im Informatiktool „Railwin“ den erkannten Fehler korri-giert.

Dieser Schlussbericht wurde von der Kommission der Schweizerischen Sicherheitsuntersu-chungsstelle (SUST) genehmigt (Art. 10 Bst. h der Verordnung über die Sicherheitsuntersu-chung von Zwischenfällen im Verkehrswesen vom 17. Dezember 2014).

Bern, 6. Juli 2017 Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle



Anlage 1

Abbildung 12: Auszug aus der Anordnung.

Abbildung 13: Auszug aus der Anordnung.

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