SCA sin SDST

Guías ESC 2015

Guías ACC/AHA 2016

Dr Humberto Dighero Traverso

Departamento de Medicina, Hospital San Juan de Dios

Circulation Volumen 134(10):e123-e155.216European Heart Journal (2016) 37, 267-315

Que hay de nuevo respecto a las guías del 2011

• Nuevos algoritmos usando troponinas de alta sensibilidad

• Recomendaciones respecto a monitorización de ritmo cardíaco

• Tratamiento antitrombótico

• Inicio terapia DAP en pacientes para estrategia invasiva precoz

• Duración de la terapia DAP: acortada, extendida, prolongada.

• Terapia DAP y cirugía coronaria

• Manejo DAP en pacientes que requieren TAC(Avit K y NA Vit K)

Que hay de nuevo respecto a las guías del 2011

• Revascularización

• Clasificación modificada de indicación y momento

estrategia invasiva

• Vía Radial

• Poblaciones especiales

• SCA ST y fibrilación auricular

• cirugía no cardíaca

• Cirugía coronaria(PAC)

• Prevención secundaria

• Dislipidemia mas allá de las estatinas.

• 1) Diagnóstico/Estratificación de riesgo

• 2) Estrategia de Revascularización

• 3) Manejo médico

DIAGNÓSTICO

RECOMENDACIONES

DERIVACIONES ADICIONALES

CUANDO EL EL ECG NO ES

CONCLUYENTE

PRUEBAS DE IMÁGENES NIECOCARDIOGRAMA(MG Y MS: R ESTRES)

CINTIGRAMA MIOCÁRDICO:R Y ESTRÉS

ECOCARDIOGRAMA(MG Y MS)

DIAGNÓSTICO

En pacientes con Probabilidad baja o

intermedia de EC y troponinas + ECG

no concluyente

AngioCT coronario como

alternativa a coronariografía

EKG E IMÁGENES

BIOMARCADORES – TROPONINAUS

Biomarcadores – Troponinaus

• La medición de Biomarcadores, son un complemento a la evaluación clínica y EKG de la sospecha de SCA s/SDST

– Preferencia de Troponinas sobre CK/CKMB (Mejor S y E)

– Troponinasus, han demostrado una mejor precisión diagnóstica para IAM comparada con reactivos convencionales• Particularmente presentaciones precoces de dolor toráxico, facilitando un algoritmo "Rule In" – "Rule

Out" (ascenso < 1 hr). Alta precoz

• Considerar otras causas de elevación en Dx Df

– CKMB conserva utilidad en ciertos contextos considerando su descenso precoz.

– Otros Biomarcadores

• Copeptin, asociado a troponina convencional ha demostrado aumentar el VPN para SCA s/SDST en presentaciones tempranas de riesgo bajo riesgo a intermedio

Early discharge using single cardiac troponin and copeptin testing in patients with suspected acute coronary syndrome

(ACSEuropean Heart Journal (2015)

ESC guidelines ACS. EHJ (2015)

IMPLICANCIAS CLÍNICAS DE LA Tnus

Tnus vs Tn c

VPN mayor para IAM

Reducen intervalo "ciego" de Tn

Detección IAM tipo 1 y tipo 2

INTERPRETACIÓN CUANTITATIVA DE Tn US

> NIVEL, MAYOR PROB DE IAM

Ascensos > 5x LSN=VPP 90% para IAM tipo 1

Ascensos > 3x LSN=VPP 50-60% para IAM,(asociado a otras causas)

Ascensos o descensos diferencian daño Agudo de

Crónico ( cambios mas pronunciados probabilidad de IAM)

Biomarkers and acute coronary syndromes: an update 2013 European Heart Journal

2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess pts with chest pain with contemporary Troponins as the only biomarker J Am Coll Cardiol 2012

Troponinaus

• Amplio consenso, Tn biomarcador preferido en la práctica clínica – Las Tnus siguen generando incertidumbre respecto a:

– Al valor de corte que le de su mayor utilidad clínica

–El momento mas apropiado de las mediciones en serie

Biomarkers and acute coronary syndromes: an update 2013 European Heart Journal

2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess pts with chest pain with contemporary Troponins as the only biomarker J Am Coll Cardiol

2012

ALGORITMO 0/1h para SCA s/SDST

ESC guidelines ACS. EHJ (2015)

CONSIDERACIONES

Algoritmo 0/1h:

- La Tn us es una variable

continua

La prob de IAM aumenta con el

aumento de los valores de Tn

- Los primeros cambios

absolutos de los niveles en < 1 h

Pueden ser utilizados como

sustitutos de cambios en 3 o 6 h

Valor dx superior

- ALGORITMOS:

Siempre deben ser integrados

detallada evaluación clínica y al

ECG de 12 dv

La repetición del muestreo es

obligatorio en caso de dolor

continuo o recurrente

ALGORITMO 0/3h 0/1h para SCA s/SDST

- VPN similar pero

diferente rapidez

- VPP variable en 0/3h(de acuerdo a delta Tn)

- Efectividad superior de

0/1 h

- Limitaciones

- Validación

- Ventajas adicionales de

cada uno

EVALUACIÓN DE RIESGO EN SCA

S/SDST

Evaluación de riesgo en SCA S/SDST

a corto plazo

• Riesgo agudo de las Arritmias ESC 2015

• Evaluación de riesgo Isquémico (GRACE ESC 2015

MONITOREO DE RITMO CARDIACO

RIESGO DE ARRITMIA

• Alto riesgo(> 24 hr )

• → Uno o más de las siguientes

• Inestabilidad hemodinamica

• Arritmias mayores

• FEVI < 40%

• Reperfusión fallida

• Estenosis coronarias críticas adicionales en vasos principales

• Complicaciones de PTCA

• Bajo riesgo(24 horas)

• → Ninguno de los anteriores

EVALUACIÓN DE RIESGO ISQUEMICO

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO

RIESGO INTERMEDIO

BAJO RIESGO

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

< 2 hrs

< 24 hrs

< 72 hrs

Estudio N-I

MUY ALTO RIESGO

RIESGO INTERMEDIO

< 2 hrs

BAJO RIESGO

< 24 hrs

< 72 hrs

Estudio N-I

ALTO RIESGO

RECOMENDACIONES PARA CRN Y REVASCULARIZACIÓN EN SCA S/SDST

TEST DE ISQUEMIA

Para definir necesidad

de estudio invasivo

ACCESO RADIAL

En centros

experimentados (MATRIX)

STENT MEDICADOS

Stent medicados de

nueva generación

ENFERMEDAD MULTIVASO

Estrategia de revascularización

debería basarse en

Lesión culpable

Estado clínico

Severidad de la enfermedad

(distribución, características,

SYNTAX)

Protocolo de Heart Team Local

• 1) Diagnóstico/Estratificación de riesgo

• 2) Estrategia de Revascularización

• 3) Manejo médico

TRATAMIENTO MÉDICO

• Terapia Anti-isquémica

• Terapia Anti-trombótica

Terapia Anti-isquémica

MEDIDAS GENERALES

- Oxigeno solo en caso de

necesidad (AVOID '15 Circ)

- BB

En ptes con sint. de isquemia

y SIN contraindicación

En tto previo continuarlo

(Killip:I-II)

NITRATOS ev

Manejo de angina

HTA e IC descompensada

Inhibidor enzimático

AAS (-) COX-1 (-) TXA2

Inhibidores de receptores

(Inhibidores receptor P2Y12 de

ADP)

Cangrelor (ev)

Clopidogrel

Ticagrelor

Prasugrel

Inhibidores receptor GPIIb/IIIa

Anti-Agregantes plaquetarios

Disponible en Chile

Terapia Anti-trombótica

• Pre-tratamiento Anti-trombótico in SCA s/SDST

• Cangrelor

• Duración de la DAP

• Manejo de la “triple terapia” (DAPT+TACO)

• DAP en grupos especiales

ESC 2015

RECOMENDACIONES INHIBICIÓN PLQ EN SCA S/SDST

ASPIRINA

150-300 mg, 75-100 x 1

(-) P2Y12, sumados a Aspirina (12 m) si no

hay CI como sangrado:

•No existen recomendación a favor o en en contra de iniciarla antes del procedimiento

•Considerar riesgo isquémico versus hemorrágico Ticagrelor 180 mg, 90 x2 (PLATO)

Prasugrel (TRITON –TIMI 38)

Clopidogrel 300-600 mg, 75 x 2 (Cuando

no se pueda recibir TG o PG o requieran

ACO)

ESC 2015

RECOMENDACIONES INHIBICIÓN PLQ EN SCA S/SDST

DURACIÓN DE DAPT "Personalizada”

(-) P2Y12, sumado a Aspirina por 12 m si no

hay CI como riesgo de sangrado

(-) P2Y12

Por tiempo acortado (3-6 m) tras SLF en

ptes con alto riesgo de sangrado

(-) P2Y12

Sumado a Aspirina por un tiempo superior a

1 año tras un cuidadosa evaluación tanto del

riesgo isquémico como hemorrágico (DAPT,

PEGASUS-TIMI 54)

ESC 2015

GENERAL

ACORTADO

EXTENDIDO

DAP y ANTICOAGULACIÓN EN SCA S/SDSTGRUPO ESPECIALES

FACTORES CLÍNICOS Y DE

PROCEDIMIENTO ASOCIADOS A

RIESGO ISQUÉMICO

O RIESGO HEMORRAGICO

AUMENTADO

grupos especiales

Duración terapia DAP

Glenn N. Levine et al. Circulation. 2016;134:e123-e155

Glenn N. Levine et al. Circulation. 2016;134:e123-e155

ESTRATEGIAS ANTITROMBÓTICAS

En ptes SCA S/SDST y FA NO-V

ESC 2015

SCA + FA en TACO

1)Definir estrategia

ICP vs Mx/CRM

Mx/CRM

DT x 12 m

2) Riesgo de

sangrado

HB 0-2 vs ≥ 3

pts

Tri-Terapia :

6 m c/HB

1 m c/HB

Después

DT x 12 m

y

Monoterapia (TACO)

(+ AAS si

isquémico)

WOEST '13 -$AAS,

ISAR-TRIPLE '15- $ Clopi)

ANTICOAGULACION Y TERAPIA AG EN SCA s/SDST

Anticoagulación en SCA

Igual a recomendaciones

habituales (Pero con Indicación formal

de TACO)

NO se recomienda

Agregar DAPT a TACO al inicio del

SCA antes de la CRN

ANTICOAGULACION Y TERAPIA AG EN SCA s/SDST

PTES en TACO

Se recomienda no suspender la

anticoagulante periprocedimiento

Glenn N. Levine et al. Circulation. 2016;134:e123-e155

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Manejo perioperatorio Cirugía NC

Electiva en pc con SCA DAP• Se recomienda Suspender 30ds SM,6m

SLP

• En caso de IQ que no pueden postergar

se recomienda mantener AAS si se puede,

y reanudar IP2Y12 precozmente

• En caso necesario de cirugía no cardíaca

se debería evaluar riesgo C/RI(concenso)

•Si el riesgo de retrasarla es mayor puede

suspender IP2Y12 a los 3m

Manejo perioperatorio CRMen pc con SCA S/SDST

• DAP por 12m salvo RH elevado

• Se recomienda mantener AAS si se

puede y reanudar DAP precozmente

• Heart Team,RH/RI (concenso),mto de la

cirugía.

• Se recomienda no retrasarla: IH,

isquemia en evolución anatomía alto riesgo

pese DAP

Prevención secundaria

•Dislipidemia mas allá de las

estatinas.

Recomendaciones a largo plazo

dp SCA s/ST

MENSAJES FINALES

• Estandarización en el uso de Troponina us para manejo en base a algoritmos

• Mejor definición de los grupos de riesgo, tanto isquémico como hemorrágico y su manejo

• Optimización de la triple terapia

• No se hace recomendación a favor o en contra del momento de la terapia dual en ptes asignados a manejo invasivo

INFARTO DEL MIOCARDIO

CON ELEVACION DEL ST

Guías ESC 2017

Cambios en Recomendaciones

•Se recomienda acceso Radial

•Se recomienda SLD sobre los SM

•Se debería intentar Revasculari-

zación completa ITP 1aria

•Evitar Aspiración de trombo de

rutina

•Se debería usar Enoxaparina

•Se debería intentar alta Precoz

Nuevas Recomendaciones

•Se debería agregar otro

hipolipemiante LDL>70mg

(máxima dosis estatinas)

•Se debería intentar Pts. sin DAP,

PTCA: Cangrelor?

•48 h post Fibrinolisis: Inhib P2Y-12

mas potente?

•DAP con Ticagrelor hasta 36m en

pts. alto riesgo?

Estrategia de selección del tiempo

0 para estrategia de reperfusión y

tiempo de retraso:

•Diagnóstico de IMEST

•Se elimina el término puerta-balón

•Selección para ICP retraso hasta

120mtos desde el diagnóstico al

cruce de la guía y de 10mntos al

bolo del fibrinolítico

•Tpo para apertura de la ARI: 0-

12h Clase I

•12-48h Clase II > 48 hrs Clase III

•ECG al inicio: BCRD igual BCRI +

sospecha isquemia = CRN

•Tpo de CRN post Fibrinolisis 2-24

hrs

Muchas gracias