STATUS PASIEN

SHORT CASE

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn.M

Umur : 39 Tahun

Alamat : Jl. Letnan Murod Lrg. Damar No. 803, Palembang

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri yang hebat pada mata kanan sejak ± 7 hari

yang lalu.

Keluhan Tambahan : Mata kabur, mata merah timbul bintik putih pada

bagian hitam

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 2 minggu yang lalu, mata kanan pasien kemasukan pasir saat pasien

sedang bekerja. Kemudian pasien menggosok-gosok mata kanannya dengan

menggunakan jari tangan dan pasien merasa mata kanannya merah, perih,

dan berair. Keesokan harinya, mata kanan pasien terasa nyeri (+), mata

merah (+), silau (+) saat terkena cahaya, mata berair-air (+), rasa

mengganjal (+), kotoran mata (-), dan penglihatan kabur (-). Pasien belum

berobat.

± 7 hari yang lalu, pasien mengaku timbul bintik putih di bagian hitam

pada mata sebelah kanan. Pasien juga mengaku jika matanya bertambah

merah, bertambah nyeri, dan pasien juga merasakan jika pandangan pada

mata kanannya mulai kabur. Pasien juga mengaku banyak terdapat kotoran

mata (+), kental (+), warna kuning (+), mata berair-air (+),bengkak pada

1

kelopak mata (+). Pasien lalu berobat ke RSKMM dan disarankan rawat

inap namun pasien belum mengurus surat jaminan sehingga pasien

memutuskan pulang dan diberikan obat tetes namun lupa namanya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

- Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.

- Riwayat darah tinggi disangkal.

- Riwayat kencing manis disangkal.

- Riwayat memakai kacamata disangkal.

- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalikus

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,8 C

Status Gizi : Normoweight

Status Oftalmologikus

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 1/300 ph (-) 6/7,5 ph 6//6

2

0

0

00

0

0

0

0

00

0

0

TIO Tidak dilakukan 15,6 mmHg

KBM Ortoforia

GBM

Segmen Anterior

Palpebra Edema (+) Tenang

Konjungtiva

Hiperemis, mix injeksi (+),

sekret (+)

Tenang

Kornea Tampak defek bergaung di

sentral ukuran diameter 8

mm, kedalaman 2/3 stroma,

infiltrat (+), FT (+) di tepi

defek, tes sensitibilitas normal

Jernih

BMD Sulit dinilai Sedang

Iris Sulit dinilai Gambaran baik

Pupil Sulit dinilai Bulat, sentral, RC (+), Ø 3mm

Lensa Sulit dinilai Jernih

Segmen posterior

Refleks fundus Tidak dilakukan RFOS (+)

Papil Tidak dilakukan Bulat, tegas, warna merah,

c/d = 0,3, arteri : vena = 2 : 3

3

Makula Tidak dilakukan Refleks fovea (+)

Retina Tidak dilakukan Kontur pembuluh darah baik

4

IV. Pemeriksaan Penunjang- Tes kultur dan resistensi

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin

- Pewarnaan gram

- Pemeriksaan KOH

- USG okuli dekstra

V. Diagnosis Banding

- Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c susp. Bakteri

- Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c susp. Bakteri + jamur

- Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c susp. Jamur

VI. Diagnosis Kerja

Ulkus kornea sentral okuli dekstra e.c susp. Bakteri

VII. Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

Informed Consent:

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang

dideritanya.

- Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang akan

dilakukan.

- Menjelaskan kepada pasien tentang cara pemakaian obat.

- Hindari memegang dan menggosok-gosok mata yang sakit.

- Menjaga kebersihan diri terutama selalu mencuci tangan sebelum

dan sesudah menyentuh mata.

- Menggunakan tisu sekali buang yang bersih dan tidak bergantian

dari satu mata ke mata yang lain.

Medikamentosa

- Spooling RL – Povidone iodine OD 3 x 1 per hari

5

- Levofloxacin ED 1 tetes per jam OD

- Sulfas atrofin 1% ED 3 x 1 tetes per hari OD

- Artificial tears ED 1 tetes per 4 jam OD

- Vitamin C 4 x 500 mg

- Rujuk ke Spesialis Mata pro MRS

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

VIII. Lampiran

Gambar 1. Ulkus kornea sentral okuli dekstra

6

Gambar 2. Fluorescein test

ANALISIS KASUS

Tuan M. datang ke RSKMM dengan keluhan nyeri pada mata sebelah

kanan sejak ± 7 hari yang lalu.

± 2 minggu yang lalu, mata kanan pasien kemasukan pasir saat pasien

sedang bekerja. Kemudian pasien menggosok-gosok mata kanannya dengan

menggunakan jari tangan dan pasien merasa mata kanannya merah, perih, dan

berair. Keesokan harinya, mata kanan pasien terasa nyeri (+), mata merah (+),

silau (+) saat terkena cahaya, mata berair-air (+), rasa mengganjal (+). Pasien

berobat ke RSKMM dan disarankan rawat inap namun pasien belum mengurus

surat jaminan sehingga pasien memutuskan pulang dan diberikan obat tetes

namun lupa namanya. Keluhan yang dialami pasien bermula dari kemasukan

benda asing dalam hal ini yaitu pasir yang merupakan faktor predisposisi

terjadinya infeksi pada kornea. Kemudian pasien merasa mata kanannya merah

yang merupakan suatu respon inflamasi. Karena kornea avaskuler, maka

pertahanan pada waktu peradangan berasal dari tear film baru kemudian disusul

dengan dilatasi pembuluh darah baik dari konjungtiva (a. conjungtiva posterior)

yang tampak sebagai injeksi conjungtiva dan pembuluh darah yang terdapat

dilimbus (a. cilliaris anterior) yang tampak sebagai injeksi siliar. Mata berair juga

merupakan usaha pertahanan mata untuk mengeluarkan benda asing. Nyeri yang

dirasakan pasien dikarenakan kornea terdiri dari banyak serabut saraf sensori

sehingga baik lesi superfisial maupun profunda akan menyebabkan rasa nyeri.

± 7 hari yang lalu, pasien mengaku timbul bintik putih di bagian hitam pada

mata sebelah kanan. Bintik putih tersebut merupakan infiltrat yang terdapat di

epitel dan stroma. Pada saat mikroorganisme melakukan perlekatan pada epitel,

MO mulai berproliferasi lalu menginvasi lebih kedalam (membran bowman –

stroma). Inflamasi kornea dimulai dengan produksi lokal sitokin dan kemokin

yang memungkinkan terjadinya diapedesis dan migrasi netrofil dari limbus ke

kornea perifer. Beberapa MO memproduksi protease yang merusak matriks

7

ekstraseluler yang menyebabkan nekrosis jaringan. PMN dan netrofil

mengeluarkan enzim lisozim yang menyebabkan kerusakan kolagen dan

proteoglikan sehingga memperberat nekrosis jaringan lalu terbentuklah ulkus

kornea.

Dari pemeriksaan fisik generalis keadaan umum pasien baik. Sedangkan

status ophtalmologis didapatkan kelainan pada OD : visus 1/300 yang terjadi

akibat proses inflamasi yang menyebabkan kekeruhan kornea, palpebra tampak

edema, konjungtiva tampak hiperemis, mix injeksi dan terdapat sekret, pada

kornea tampak defek bergaung di sentral ukuran diameter 8 mm, kedalaman 2/3

stroma, infiltrat (+), FT (+) di tepi defek, tes sensitibilitas normal, sedangkan

BMD, iris, pupil, dan lensa sulit dinilai.

Dari hasil anamnesis adanya nyeri pada mata yang disertai mata merah dan

penurunan penglihatan, maka dapat dipikirkan kemungkinan adanya ulkus kornea,

keratitis, glaukoma akut, uveitis anterior, endoftalmitits, dan panoftalmitis.

Kemungkinan diagnosa glaukoma akut dapat disingkirkan karena pada pasien ini

meskipun terdapat nyeri pada mata, mata merah, dan penurunan penglihatan tiba-

tiba namun pasien tidak memiliki keluhan seperti penglihatan pelangi atau halo

ketika melihat lampu, nyeri kepala, dan mual muntah. Kemungkinan terjadinya

endoftalmitis dapat dipertimbangkan karena terdapat faktor penyebab yaitu defek

bergaung pada kornea, akan tetapi penegakan diagnosis endoftalmitis sebagai

diagnosis utama tidak dapat dilakukan mengingat segmen posterior belum dapat

dinilai. Selain itu, biasanya endoftalmitis ditandai dengan demam. Kemungkinan

diagnosa panoftalmitis juga dapat disingkirkan karena pada pasien ini tidak

ditemukan gejala-gejala panoftalmitis seperti nyeri pada pergerakan bola mata,

bola mata yang menonjol, dan keluhan lain seperti menggigil, demam ataupun

sakit kepala berat. Selain itu, sama dengan endoftalmitis penengakan diagnosis

pasti panedoftalmitis belum dapat dilakukan mengingat segmen posterior belum

dapat dinilai. Kemungkinan diagnosa utama uveitis anterior juga dapat

disingkirkan karena pada pasien ini ditemukan adanya infiltrat dan gambaran

defek bergaung di kornea yang menunjukkan bahwa ini bukan murni uveitis

anterior. Kelainan pada kornea seperti ini menunjukkan adanya suatu inflamasi

8

dan infeksi pada kornea. Kemungkinan diagnosa utama keratitis juga dapat

disingkirkan dari hasil pemeriksaan fisik yang menunjukkan bukan hanya terjadi

peradangan pada mata dengan infiltrasi sel radanag pada kornea yang ditandai

dengan kekeruhan kornea namun terdapat pula gambaran defek bergaung pada

kornea.

Diagnosa ulkus kornea ini dapat ditegakkan karena ditemukan adanya nyeri

pada mata sebelah kanan, penurunan visus mendadak disertai dengan mata merah,

silau, berair dan adanya sekret. Adanya riwayat trauma yaitu kemasukan pasir

adalah salah satu faktor predisposisi yang paling sering menyebabkan ulkus

kornea. Pada pemeriksaan oftalmologis ditemukan adanya tanda-tanda inflamasi

yaitu mix-injeksi disertai sekret pada konjungtiva dan pada kornea didapatkan

defek bergaung diameter 8 mm kedalaman 2/3 stroma dengan hasil tes fluoresen

pada tepi defek (+).

Untuk menentukan kemungkinan penyebab ulkus kornea pada pasien ini

dapat dibedakan berdasarkan :

Penyebab Bakteri Virus Jamur BakteriStafilokokusPseudomonas Streptokokus

Faktor pencetus

Tidak khas Tidak khas Tidak khas Trauma atau kontak kornea dengan tumbuh-tumbuhan

Tidak khas

Onset Cepat (2-3 hari) 7 hari 5 hari 10-14 hari 7 hariBentuk Sentral Menjalar dari

tepi ke arah tengah kornea (serpinginous)

Sentral Sentral Marginal,Sentral

Warna Kuning/ eksudat Mukopurulen

Hijau/ kuning infiltrat

Abses Abu-abu putih, lesi satelit

Infiltrat

Hipopion + + +/- + +Dasar hipopion

Nanah Nanah tenang Kotor Difus

Sensibilitas N/ > N/ > Menurun Meningkat NPerforasi mudah Mudah jarang mudah NegatifTepi Tidak tegas

dengan permukaan yang tidak rata/ kasar

Batas epitel tegas dengan dasar yang padat

Indolen dengan tepi yang melipat

Tepi irreguler seperti bulu/ filamen dengan infiltrat tampak

9

dikelilingi stroma

kering dan permukaan yang kotor

Lain-lain Nekrosis stroma terjadi dengan cepat dan dapat flak inflamasi pada endotel

Tanda dan gejala yang timbul pada periode inisial lebih ringan

Penyebab Diagnosa pasien untuk mengarah padaUlkus kornea sentral susp. Bakteri

AnamnesisFaktor pencetus

Trauma atau kontak kornea yaitu kemasukan pasir saat bekerja

Onset 7 hari Kotoran mata Putih kekuning-kuninganPemeriksaan OftalmologisBentuk SentralTepi Ulkus Tepi iregulerWarna Putih kekuningan infiltratHipopion (-)Sensibilitas Normal

Seperti yang diuraikan pada tabel diatas, kemungkinan penyebab ulkus

kornea pada pasien ini adalah bakteri stafilokokus. Namun hal ini harus

dibuktikan terlebih dahulu dengan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan

mikroskopik dari kerokan kornea dengan pewarnaan gram, pemeriksaan KOH dan

kultur serta uji resistensi. USG dilakukan untuk mengetahui keadaan badan

vitreous karena funduskopi tidak dapat dilakukan akibat kekeruhan pada kornea.

Tatalaksana yang dapat diberikan pada pasien yaitu dengan irigasi dengan

RL dan Povidon Iodine 0,5% dengan tujuan untuk membersihkan mata dari sekret

dan benda asing yang mungkin masih menempel. Selama menunggu hasil

laboratorium dapat diberikan antibakteri spektrum luas yaitu levofloksasin

eyedrop 1 tetes//jam untuk mengatasi infeksinya. Levofloksasin adalah antibiotik

golongan kuinolon dan florokuinolon yang mempunyai daya antibiotik yang kuat

untuk kuman baik gram negatif, gram positif, dan kuman atipik. Pemberian sulfas

atrofin 1% ED 3 x 1 tetes per hari OD karena memiliki efek kerja : midriatikum

10

dan sikloplegikum untuk mengurangi nyeri karena imbobilisasi iris dan mencegah

sinekia anterior (perlengketan iris dan kornea). Pemberian artificial tears ED 1

tetes per 4 jam OD ditujukan untuk melarutkan kuman + toksin dan juga

mempermudah penyerapan obat tetes lainnya. Pemberian vitamin C 4x500

mg/hari ditujukan untuk membantu proses kolagenisasi pada stroma dan

reepitelisasi kornea. Selanjutnya pasien dirujuk ke spesialis mata dan pro rawat

inap karena telah memiliki indikasi yaitu ulkus sentral dan kedalaman ulkus >1/3

stroma.

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat

lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada

tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu

penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin

tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya

komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Pada pasien ini tingkat

keparahan ulkus cukup berat dilihat dari diameter ulkus 8mm dengan kedalaman

2/3 stroma sehingga dapat disimpulkan prognosis pasien dubia ad malam.

11