SATA INTERNATIONAL / CS-TGU - gpiaa.gov.pt · O GPIAA pode, ainda, considerando tratar-se uma questão de segurança, emitir avisos de segurança, sugerindo que uma entidade ou um

PUBLICADO E APROVADO DE ACORDO COM O DECRETO-LEI 318/99 DE 11 DE AGOSTO

set

RELATÓRIO FINAL APROVADO PELO DIRETOR DO GPIAA

(ÁLVARO NEVES), EM 29 DEZEMBRO 2014

SATA INTERNATIONAL / CS-TGU

Embate com a cauda (Tailstrike)na pista 30

Aeroporto João Paulo II Ponta Delgada, Açores

02 de março 2013, 21:10 UTC Airbus 310-300

RELATÓRIO DE

SEGURANÇA GPIAA

Investigação de Ocorrência de

Acidente

02/ACCID/2013

FINAL

RELATÓRIO FINAL DE ACIDENTE: 02/ACCID/2013

Pág 2 de 71 Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves

Nota: a fotografia na capa deste relatório foi tirada por Paulo Santos no Aeroporto das

Lajes (retirado da página eletrónica “www.airliners.net”)


Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves Pág 3 de 71

RELATÓRIO DE ACIDENTE

SATA INTERNATIONAL

AIRBUS A310-300

CS-TGU

EMBATE COM A CAUDA DURANTE ATERRAGEM

AEROPORTO JOÃO PAULO II

PONTA DELGADA

AÇORES

2 de março 2013 às 21:10 UTC



Publicação: GPIAA – Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves

Endereço: Praça Duque de Saldanha, 31 – 4º

Escritório: 1050-094 Lisboa

Portugal

Telefones: + 351 21 273 92 30

+ 351 915 192 963 / +351 272 739 255 (24 horas) / 707 284 637 (707 AVI OES)

(Notificação de incidentes e acidentes)

Fax: + 351 21 273 92 60

Email: [email protected]

Internet: www.gpiaa.gov.pt

No interesse de aumentar o valor da informação contida nesta publicação é permitida a

sua impressão, reprodução e distribuição, reconhecendo o GPIAA - Gabinete de Prevenção

e Investigação de Acidentes com Aeronaves como a fonte. No entanto, direitos de autor

sobre o material obtido a partir de outras entidades, indivíduos ou organizações privadas,

pertencem a essas entidades, indivíduos ou organizações. Onde for pretendido usar o seu

material será necessário contactá-los diretamente.

Ministério da Economia

Secretaria de Estado da Infraestruturas, Transportes e Comunicações

GPIAA 2014

Este relatório é publicado em Português e Inglês. Em caso de divergência entre estas

versões, o texto em Português prevalecerá.

mailto:[email protected]



GPIAA – GABINETE DE PREVENÇÃO E INVESTIGAÇÃO COM ACIDENTES DE AERONAVES

O Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves (GPIAA) é um

organismo público dotado de autonomia administrativa que, sob a Tutela do Ministério da

Economia, tem por Missão a investigação de acidentes e incidentes com aeronaves civis.

Dirigido por um Diretor, o GPIAA é uma autoridade nacional permanente e totalmente

independente, na sua organização, estrutura jurídica e processo de decisão, de qualquer

gestor de infraestrutura, empresa de aviação civil, reguladores de transporte, decisores

políticos e prestadores de serviços e, de qualquer parte cujos interesses possam colidir

com as tarefas que lhe são confiadas. A sua missão é, com a investigação dos acidentes e

incidentes, contribuir para a melhoria da segurança na aviação civil e aumentar a

confiança do público no transporte aéreo, através da excelência, utilizando meios

independentes de investigação em acidentes na aviação civil e outras ocorrências de

segurança, promovendo a sensibilização para a segurança, conhecimento e ação.

O GPIAA é responsável pela investigação de acidentes e incidentes que envolvem

operações da aviação civil em Portugal e que se enquadram no âmbito da jurisdição do

país, bem como participar nas investigações no exterior envolvendo aeronaves registadas

em Portugal. A principal preocupação é a segurança do transporte aéreo comercial, com

especial atenção às operações de passageiros.

O GPIAA desempenha as suas funções em conformidade com as disposições legais na área

das Investigações de Segurança Aeronáutica, em particular, com o Decreto-Lei n.º 318/99,

de 11 de agosto, com o Regulamento (UE) n.º 996/2010 de 20 de outubro e com o Anexo 13

da ICAO, bem como acordos internacionais pertinentes.

FINALIDADE DAS INVESTIGAÇÕES DE SEGURANÇA

O objetivo de uma investigação de segurança é identificar e reduzir os riscos relacionados

com a segurança na aviação civil. As investigações realizadas pelo GPIAA determinam e

comunicam os fatores de segurança relacionados com a segurança do transporte aéreo na

matéria que está a ser investigada. Os termos que o GPIAA usa para se referir a conceitos-

chave de segurança e de risco são definidos na próxima secção Terminologia Utilizada

Neste Relatório. Não é função do GPIAA o apuramento de culpas ou determinação de

responsabilidades. Além disso, um relatório de investigação deve incluir material factual

relevante para suportar a análise e respetivas conclusões. Em todos os momentos o GPIAA

esforça-se para equilibrar o uso de material que possa implicar comentários negativos,

revelando “o quê” e “porque aconteceu” de uma forma justa e imparcial.

DESENVOLVIMENTO DA AÇÃO DE SEGURANÇA

No cerne da investigação do GPIAA, em questões de segurança da aviação civil, está a

identificação precoce de problemas de segurança no ambiente aeronáutico. O GPIAA

prefere incentivar a(s) entidade(s) relevante(s) a iniciar(em) a ação de segurança pró-ativa

que cubra questões de segurança. No entanto, o GPIAA pode emitir uma recomendação

formal de segurança durante ou no final de uma investigação, dependendo do nível de

risco associado e da extensão da ação corretiva, realizada pela organização relevante.

Quando as recomendações de segurança são emitidas, centram-se em descrever

claramente a questão da segurança em causa, em vez de fornecer instruções ou opiniões

sobre um método preferido de ação corretiva. Tal como acontece com as organizações



congéneres, o GPIAA não tem poder para impor a aplicação das suas recomendações. É

uma questão para a entidade à qual uma recomendação do GPIAA é direcionada, avaliar os

custos e benefícios de quaisquer meios específicos de abordar uma questão de segurança.

Quando o GPIAA emite uma recomendação de segurança para uma pessoa, organização ou

agência, estes devem fornecer uma resposta, por escrito, no prazo de 90 dias.

Essa resposta deve indicar se aceitam a recomendação, quaisquer razões para não aceitar

a totalidade ou parte da recomendação, e detalhes de eventuais medidas de segurança

propostas para a aplicação da recomendação.

O GPIAA pode, ainda, considerando tratar-se uma questão de segurança, emitir avisos de

segurança, sugerindo que uma entidade ou um setor da indústria tome medidas tidas por

convenientes, ou direcionadas para aumentar a consciencialização geral de informações de

segurança importantes para a indústria.

NOTAS

O único objetivo deste relatório técnico é retirar ensinamentos que possam ajudar a

prevenir acidentes futuros.

A investigação de segurança é um processo técnico com o objetivo da prevenção de

acidentes e incidentes e compreende a recolha e análise de evidências, a fim de

determinar as causas e, se necessário, emitir recomendações de segurança.

Em conformidade com o Anexo 13 da Convenção da Organização Internacional de Aviação

Civil (Chicago, 1944), do Regulamento da UE nº 996/2010 do Parlamento Europeu e do

Conselho (20 de outubro de 2010) e do nº 3 do artigo 11º do Decreto-Lei nº 318/99 (11 de

agosto de 1999), o único objetivo desta investigação é prevenir acidentes e incidentes na

aviação.

Não é o objetivo de qualquer processo de investigação e do relatório de investigação

associado, desenvolvido e elaborado pelo GPIAA, atribuir culpa ou responsabilidade.



ÍNDICE

GPIAA – Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes cm Aeronaves ...................5

Finalidade das Investigações de Segurança ..........................................................5

Desenvolvimento da Ação de Segurança .............................................................5

Notas ......................................................................................................6

Abreviaturas ..............................................................................................9

SUMÁRIO ................................................................................................ 20

1. INFORMAÇÃO FACTUAL .......................................................................... 21

1.1. História do Voo ................................................................................. 21

1.2. Lesões ........................................................................................... 22

1.3. Danos na Aeronave ............................................................................ 22

1.4. Outros Danos ................................................................................... 25

1.5. Informação Pessoal ............................................................................ 26

1.5.1. Tripulação de Voo ........................................................................... 26

1.5.2. Tripulação de Cabine ....................................................................... 27

1.6. Informação da Aeronave ...................................................................... 27

1.6.1. Geral .......................................................................................... 27

1.6.2. Geometria da Aeronave .................................................................... 28

1.6.3. Proteção e deteção do embate com a cauda ........................................... 28

1.7. Meteorologia ................................................................................... 30

1.8. Ajudas à Navegação .......................................................................... 31

1.9. Comunicações .................................................................................. 31

1.9.1. Comunicações com os passageiros ........................................................ 31

1.10. Informação de Aeroporto .................................................................. 31

1.10.1. Pista ........................................................................................ 34

1.10.2. Iluminação ................................................................................. 35

1.11. Gravadores de Voo .......................................................................... 36

1.11.1. Gravador de voz do cockpit (CVR) ..................................................... 36

1.11.2. Digital access recorder (DAR)........................................................... 36

1.11.3. Gravador digital de dados de voo (DFDR) ............................................. 38

1.11.3.1. Fase de arredondamento ............................................................. 40

1.11.3.2. 1º Toque ................................................................................. 40

1.11.3.3. Ressalto ligeiro ......................................................................... 41

1.11.3.4. 2º Toque ................................................................................. 41



1.11.3.5. Embate com a cauda .................................................................. 42

1.12. Destroços e Impacto ........................................................................ 42

1.13. Medicina ou Patologias ..................................................................... 42

1.14. Fogo ..........................................................Erro! Marcador não definido.

1.15. Aspectos de Sobrevivência ................................................................. 42

1.16. Testes e Pesquisas .......................................................................... 42

1.17. Organização e Gestão - Sata InternacionaL - ........................................... 43

1.18. Informação Adicional ....................................................................... 43

1.19. Técnicas Especiais de InvestigaçãO ...................................................... 43

2. ANÁLISE ............................................................................................ 44

Informação Geral: Controlo de Risco do Operador ............................................... 44

informação Geral em Fatores Humanos ............................................................ 46

2.1. Preparação do Voo ............................................................................ 55

2.2. Progresso do Voo............................................................................... 55

2.3. Tarefas da Tripulação ......................................................................... 57

2.4. Procedimentos Recomendados pela Airbus ................................................ 58

2.4.1. Evitar o Embate com a Cauda na Aterragem ............................................ 58

3. CONCLUSÕES ...................................................................................... 63

3.1. Evidências ...................................................................................... 63

3.2. Causas do Acidente ............................................................................ 64

3.2.1. Causas Primárias ............................................................................ 64

3.2.2. Fatores Contributivos....................................................................... 64

4. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA .............................................................. 65

4.1. Ação de Segurança ............................................................................ 65

5. APÊNDICES ......................................................................................... 68



ABREVIATURAS

AC Advisory Circular

ACARS Airborne Communication Addressing and Reporting System

ACMS Aircraft Condition Monitoring System

ALS Approach Lighting System

Alt Altitude

AMJ Advisory Material Joint

ARFF Aviation Rescue and Fire Fighting

ATC Air Traffic Control

ATIS Automatic Terminal Information Service

ARC Aviation Rulemaking Committee

ATO Aviation Training Organization (previously TRTO)

ATOW Actual Take-off Weight

AZFW Actual Zero Fuel Weight

BEA Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile

CAAP Civil Aviation Advisory Publication

CAR Civil Aviation Regulation

CAS Computed Air Speed

CAVOK Ceiling and Visibility OK

CD Compact Disc

CG Centre of Gravity

CL Climb Thrust

CONF Configuration

CS Certification Specifications

CVR Cockpit Voice Recorder

DAR Digital ACMS Recorder

DFDR Digital Flight Data Recorder

DOI Dry Operating Index

DOW Dry Operating Weight

EASA European Aviation Safety Agency

ECAC European Civil Aviation Conference

ECAM Electronic Centralised Aircraft Monitor

EAT Expected Approach Time

ETA Estimated Time of Arrival

EFB Electronic Flight Bag



ABREVIATURAS (continuação)

EFIS Electronic Flight Instrument System

EPR Engine Pressure Ratio

FAA Federal Aviation Administration (United States)

FADEC Full Authority Digital Engine Control

FAST Fatigue Avoidance Scheduling Tool

FCOM Flight Crew Operating Manual

FCTM Flight Crew Training Manual

FCU Flight Control Unit

FDR Flight Data Recorder

FLEX Flexible (take-off)

FLTOW Flex Limiting Take-off Weight

FLX/MCT FLEX/Maximum Continuous Thrust

FMC Flight Management Computer

FMGC Flight Management and Guidance Computer

FMGS Flight Management and Guidance System

FMS Flight Management System

FOM Flight Operations Manual

FRMS Fatigue Risk Management System

ft Feet

GPIAA Air Accident Investigation Board (Portugal)

GW Gross Weight

GWCG Gross Weight Centre of Gravity

HF High Frequency

ICAO International Civil Aviation Organization

ILS Instrument Landing System

INAC Portugal Civil Aviation Authority

IRU Inertial Reference Unit

JAA Joint Aviation Authorities

JAR Joint Airworthiness Regulations

JOEB Joint Operation Evaluation Board

kg Kilogram

kN Kilonewton

kts Knots

LAA Laboratoire d’Anthropologie Appliquée




LAW Landing Weight

LPC Licence Proficiency Check

m Metres

M Magnetic

MAC Mean Aerodynamic Chord

MCDU Multi-purpose Control and Display Unit

MFF Mixed Fleet Flying

MSN Manufacturer Serial Number

MTOW Maximum Take-off Weight

NASA National Aeronautics and Space Agency

NLR Dutch National Aerospace Laboratory

NTSB National Transportation Safety Board (United States)

OPC Operator’s Proficiency Check

OPT CONF Optimum Configuration

PDC Pre-departure Clearance

PF Pilot Flying

PFD Primary Flight Display

PIC Pilot in Command

PM Pilot Monitoring

POB Persons on Board

QRH Quick Reference Handbook

RNAV Area Navigation

SAE Society of Automotive Engineers

SFS Senior Flight Steward

SID Standard Instrument Departure

SOP Standard Operating Procedures

TALCA Take-off and Landing Performance Assessment

THS Trimable Horizontal Stabiliser

TODC Take-off Data Calculation

TO/GA Take-off / Go-around

TOPMS Take-off Performance Monitoring System

TOS Take-Off Securing Function

TOW Take-off Weight T

TRTO Type Rating Training Organization (recently ATO)




ULR Ultra Long Range

UTC Coordinated Universal Time

V1 Decision Speed

V2 Take-off Safety Speed

VHF Very High Frequency

VLOF Lift-off Speed

VMU Minimum Unstick Speed

VR Rotation Speed

ZFW Zero Fuel Weight

ZFWCG Zero Fuel Weight Centre of Gravity



INFORMAÇÃO GERAL

Foto 1: CS-TGU, fotografia de Andrea Zaratin (planes spotters.net)

Número de identificação 02/ACCID/2013

Classificação Acidente

Data, hora1 da ocorrência 02/03/2013, 21:10 horas

Localização da ocorrência Aeroporto João Paulo II, Açores

Operador ……………………………………………..… SATA INTERNACIONAL

Registo CS-TGU

Tipo de aeronave Airbus 310-300

Categoria de aeronave Avião de passageiro bimotor

Tipo de voo Voo comercial regular

Fase da operação Aterragem

Danos na aeronave Danos estruturais substanciais na cauda

Tripulação 2 + 6

Passageiros 117

Lesões Nenhumas

Outros danos Nenhuns

Condições de luz e atmosféricas Noite e chuva

A ocorrência foi inicialmente classificada pela anterior equipa de investigação do GPIAA

como um incidente; no entanto, como a aeronave sofreu danos estruturais

substanciais, o evento foi reclassificado como um acidente. De acordo com o Anexo 13

da ICAO e com os danos efetivamente incorridos “the aircraft sustained substantial

damage which adversely affected the structural strength, performance and flight

characteristics and required major repair and replacement of the affected

components”.

1 Todas as horas neste relatório são UTC excepto se especificado.



SUMÁRIO

No dia 02 de março de 2013, o avião Airbus A310-304, registo CS-TGU, operado pela SATA

Internacional, identificativo de chamada RZO129 e MSN 0571 fazia um voo regular entre

Lisboa e Ponta Delgada na ilha de São Miguel, nos Açores, Portugal. No aeroporto de

destino, cerca das 21:10 UTC, durante a fase de arredondar, a aeronave saltou e foi

colocada numa atitude de nariz em cima elevada que, associada a uma compressão do

trem principal, causou o contacto da cauda com a superfície da pista.

De acordo com a informação VOLMET copiada pela tripulação às 20:35 (± 35 minutos

antes do evento) e subsequentemente às 21:00, o tempo, no aeroporto de Ponta Delgada,

caracterizava-se por céu pouco nublado, aguaceiros ligeiros, uma temperatura do ar de

14º com um ponto de orvalho de 12ºC e uma pressão atmosférica de 997 hPa. A principal

alteração nos dados do VOLMET era relativa à observação do vento que tinha variado de

150º com 14 e rajada de 27kts variando a direção entre 120º e 180º M para uma direção

posterior de 180º M com 14kts. Apesar do aumento angular na componente de vento de

cauda e mesmo tendo sido atribuída a pista 12, a tripulação optou por aterrar na pista

30, equipada com ILS, considerando que a componente de vento de cauda (7kts) estava

dentro dos limites aceitáveis.



VELOCIDADE TERRENO INADEQUADA NÃO DETETADA DEVIDO A EFEITOS DE VENTO DE CAUDA

É comummente aceite que os erros são possíveis quando se calcula a performance de

descolagem e / ou aproximação & aterragem. Como resultado, os tripulantes são obrigados

a seguir os SOP que incluem a conclusão de várias verificações após o cálculo. Verificou-se

que uma série de fatores relacionados com o desempenho humano foram associados

durante a noite do evento e tornou as verificações ineficazes. Esses fatores incluem a

interferência e os efeitos de expectativa ao realizar comparações numéricas simples.

Nos procedimentos de investigação, o GPIAA observou que este acidente de bater com a

cauda não foi um evento isolado e que tinha havido numerosos incidentes e acidentes

relacionados com parâmetros de performance de descolagem e aterragem erróneos antes

de Março de 2013. O GPIAA tem vindo a analisar estudos de investigação de segurança para

descobrir os erros de entrada e cálculo da performance na descolagem e aterragem, que

resultaram em embates com cauda (perspetiva global revendo os fatores envolvidos numa

série de incidentes e acidentes nos 10 anos anteriores a 2013).

Um dos estudos foi levado a cabo pelo Laboratoire d’Anthropologie Appliquée (em nome

do BEA- Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile), a

autoridade francesa de investigação. Eles descobriram que a forma como os erros de

cálculo de performance ocorrem varia e podem ser associados a qualquer tipo de operador

ou de aeronave.

O GPIAA concluiu que, devido à grande variação de pesos e parâmetros de performance à

descolagem e aterragem, experimentada por qualquer tripulação de voo durante as

operações normais, os valores de performance de descolagem e/ou parâmetros de

aterragem não são suficientes para alertar a tripulação de um situação de erro grosseiro.

Essa incapacidade de fazer um teste "razoável" dos parâmetros de performance também foi

identificado no estudo francês que se aplica a um grupo piloto muito mais amplo. Com

muitos pilotos a operar uma gama de aeronaves de transporte num ambiente de voo de

frota mista, a gama de parâmetros experimentados está a aumentar e, com pouca

orientação sobre como gerir a consequente perda de verificações de "razoabilidade" Esta

questão continua a ser um problema significativo para a frota mundial.

PERFORMANCE DE ATERRAGEM DEGRADADA NÃO DETETADA

A tripulação do CS-TGU tinha planeado uma aproximação direta à pista 30 de LPPD embora

devido ao vento, a pista em uso fosse a 12. A utilização do (Auto Throttle) Potencia

Automática para a aterragem executada conforme o SOP do operador (A/THR retard mode

active around 30 feet). A velocidade de aproximação, calculada no TOD (cerca de 30

minutos antes do ETA) assumindo operações normais (componente de vento de cauda

dentro do limite de 10kts) induziu parâmetros de performance errados que não foram

detetados na fase final da aproximação (velocidade terreno e fator de vento de cauda).

Como resultado não havia nada que impedisse a tripulação de tentar aterrar utilizando

aqueles parâmetros. A utilização de parâmetros de performance inadequados resultaram

numa velocidade de terreno excessiva para uma aterragem segura envolvendo um toque

único. Como resultado e de acordo com as condições locais de rajada de vento de cauda (e

cruzado) associada a uma razão de descida ligeiramente elevada, o arredondar foi

executado com uma razão rápida enquanto o trem de aterragem principal (primeiro o

direito e depois o esquerdo) era comprimido. O resultado foi uma aterragem firme com



abertura dos “spoilers” seguido de uma tendência aerodinâmica natural de nariz em cima,

durante a fase de ressalto.

À medida que a aeronave perdia velocidade e provavelmente encontrava uma variação de

vento com menor intensidade, conjugada com uma atuação rápida e inadvertida do

comando de nariz em cima na coluna de controlo, contribuíram para a dissipação da maior

parte de energia cinética durante o embate com a cauda. A escolha de “Auto Brakes” em

“MEDIUM” também diminuiu substancialmente a distância de aterragem evitando o risco

inerente a uma saída de pista e às consequências associadas.

Neste caso, a deteção da degradação na performance teria exigido ao “Pilot Monitoring”

“Piloto em Monitorização” ambas as vigilâncias, da velocidade atual e da velocidade

mínima terrestre na aproximação. Durante qualquer fase de aproximação há diferentes

tipos de “call out” “chamadas de atenção” que o PM é obrigado a fazer quando observa

algumas excedências claramente definidas. Estes “call out” são mandatários em todas

operações em ambiente de tripulação e são definidos pela maioria dos fabricantes de

aeronaves e operadores. Com interesse especial para este evento há o “call out Speed”

“chamada atenção velocidade” (desvio de VAPP+10kts ou VAPP-5kts): a velocidade indicada e

mostrada no PFD consiste em KIAS e não em velocidade terreno. Como resultado, neste

evento, a velocidade excessiva passou como não detetada. A tripulação baseou-se na sua

experiência empírica voando com referências visuais para aterrar à noite (velocidade e

atitude).

Como o impulso reduzido de potência durante a aterragem otimiza a performance para as

condições de pista locais e peso da aeronave, a aceleração da aeronave pode variar em

cada aterragem. Devido às variações das condições da pista e pesos experimentados pelas

tripulações em operações de transporte civil, essa variação pode ser bastante elevada e

não estar necessariamente ligada de uma forma direta ao peso da aeronave. Assim, as

tripulações não podem detetar com segurança e em tempo, a degradação da performance

enquanto não acontecer algo mais óbvio, tal como, durante a aproximação, a zona de

toque duma pista. Esta perceção, tardia do erro, inibe a maioria das decisões de

descontinuar a aproximação numa altitude segura através do procedimento de borrego

(que se torna mais difícil devido ao tempo de resposta que um motor de turbina demora

para fornecer toda a potência, tempo de spool up).

AÇÕES DE SEGURANÇA

O GPIAA endereçou recomendações de segurança para o operador: SATA Internacional,

para a Entidade gestora dos aeroportos: ANA - Aeroportos de Portugal, SA, para o prestador

de serviços de navegação aérea: NAV- I.P. e um aviso de consultoria de segurança para a

Autoridade Reguladora; INAC (e Flight Safety Foundation), num esforço de minimizar a

probabilidade de futuros eventos semelhantes.

METODOLOGIA DA INVESTIGAÇÃO

Uma organização atinge as suas metas de produção através duma combinação de eventos e

condições. Diferentes organizações têm diferentes metas, por exemplo, a meta de

produção dum operador de transporte é o transporte de passageiros e carga de um local

para outro duma forma eficiente e segura. Na maioria das situações, as metas de produção

serão alcançadas; no entanto, em algumas situações vários eventos e condições combinam-

se para produzir um evento de ocorrência onde o sistema “sai fora de pista”. Se esses

eventos não forem impedidos por alguma forma de controlo, pode resultar num acidente.



O MODELO DO GPIAA

A Autoridade de Investigação Nacional – GPIAA segue o modelo “Reason” 2 das causas do

acidente, baseado no erro humano. O modelo apresentado no fluxograma nº1 mostra o

desenvolvimento dos incidentes (onde uma situação menos segura se desenvolve, mas o

controlo eficiente dos riscos retorna-o para as metas de produção), e acidentes (onde o

controlo dos riscos foram ineficientes em recuperar a condição insegura).

Fluxograma nº1: modelo para o desenvolvimento de um acidente

Sabe-se que o modelo não tenta descrever toda a complexidade envolvida no

desenvolvimento dum acidente, mas tenta fornecer uma moldura geral como guia de ajuda

à coleta de dados e análise das atividades durante uma investigação.

Para fins de análise, o modelo adotado pelo GPIAA, para o desenvolvimento de um

acidente, é representado pelo modelo de análise duma investigação (Fluxograma nº 2). Os

componentes deste modelo podem ser apresentados como uma série de níveis de

potenciais fatores de segurança.

Fluxograma nº2: modelo de análise de investigação do GPIAA

2 Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom.



Do ponto de vista de investigação, a forma mais útil de usar o modelo para identificar os

fatores potenciais de segurança é começar a partir dos eventos de ocorrência e trabalhar

até as influências organizacionais (o percurso de investigação).

Os 5 níveis de fatores no modelo de análise de investigação seguidos pelo GPIAA são

definidos do seguinte modo:

Eventos de ocorrência são os eventos chave que descrevem a ocorrência ou "o que

aconteceu". Exemplos incluem falhas técnicas, perda de controle da aeronave, perda

da separação e despiste no final da pista, etc...

Ações individuais são comportamentos observáveis realizadas pelo pessoal

operacional. Tais ações podem descrever como os eventos de ocorrência aconteceram.

É amplamente reconhecido que as pessoas cometem erros todos os dias e as tripulações

de voo não são exceção. É mais produtivo para considerar as ações que aumentam o

risco (probabilidade e/ou o nível de consequências) como ações que não deve ocorrer

em situações semelhantes no futuro, ao invés de falhas dos indivíduos envolvidos.

Melhorias na segurança da aviação não vão ocorrer, concentrando-se exclusivamente

em eliminar o erro humano e as violações, mas também garantindo que existem

controlos adequados em vigor para garantir que, quando os erros e as violações

ocorrem, eles não levam a um acidente.

Condições locais são aquelas condições que existem no contexto imediato ou ambiente

em que ocorrem as ações individuais ou eventos de ocorrência, e que podem ter uma

influência sobre essas ações e eventos. As condições locais podem aumentar a

probabilidade de ações individuais que aumentam o risco de segurança. Exemplos

incluem a natureza da tarefa e do ambiente físico.

Controlos de risco são as medidas postas em prática por uma organização para facilitar

e assegurar o desempenho seguro do pessoal operacional e dos equipamentos. Os dois

principais tipos de controlos de risco são preventivos e de recuperação, da seguinte

forma:

Prevenção de controlos de risco, são medidas de controlo aplicadas para minimizar

a probabilidade e consequência das condições locais indesejáveis, ações individuais

e eventos de ocorrência. Esses controlos facilitam e guiam o desempenho no nível

operacional para garantir que as ações individuais e eventos técnicos são

conduzidos de forma eficaz, eficiente e segura. Tais controlos podem incluir

procedimentos, treino, desenho de equipamento e sistemas de gestão de risco de

fadiga.

Recuperação de controlos de risco, são medidas de controlo instituídos para detetar

e corrigir, ou pelo menos minimizar, os efeitos adversos das condições locais,

ações individuais e eventos de ocorrência. Estes controlos de "fim de linha" incluem

sistemas de alerta, equipamentos de emergência e procedimentos de emergência.

Influências organizacionais são as condições que estabelecem, mantém ou, pelo

menos, influenciam a eficácia dos controles de risco de uma organização. Existem dois

tipos principais de influências organizacionais: as condições de organização internas e

as influências externas. Essas influências são definidas da seguinte forma:

Condições organizacionais internas são os processos de gestão de segurança e outras

características de uma organização que influenciam a eficácia dos seus controlos de

risco. Os processos de gestão de segurança incluem atividades como a identificação

de perigos, avaliação de riscos, gestão de mudanças e monitoramento de

desempenho do sistema.



Influências externas são os processos e as características das organizações externas

que influenciam a eficácia dos controles de risco de uma organização e as condições

organizacionais. Essas influências podem incluir as normas reguladoras e vigilância

prestadas pelas agências reguladoras. Também inclui uma série de normas e de

outras influências fornecidos por organizações como associações industriais e

organismos internacionais de normalização.

Embora alguns desses fatores estejam associados às ações dos indivíduos ou organizações,

é essencial observar que o objetivo principal de uma investigação de segurança é

identificar as questões de segurança - ou seja, os fatores de segurança que podem ser

corrigidos para aprimorar a segurança de futuras operações. De acordo com a International

Civil Aviation Organization (ICAO) International Standards and Recommended Practices,

Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation, Aircraft Accident and Incident

Investigation; e o Regulamento (UE) n.º 996/2010, o objetivo da investigação de acidentes

e incidentes é prevenir a ocorrência de acidentes futuros e não atribuir a culpa ou

responsabilidade.

EVIDÊNCIAS CONCLUSIVAS

O resultado da investigação e análise é a identificação de um conjunto de resultados de

ocorrência. Essas constatações estão listadas na secção “Findings” Evidências Conclusivas

do relatório e são definidos e classificados da seguinte forma:

Fator de segurança: um evento ou condição que aumenta o risco de segurança. Em

outras palavras, é algo que, se ocorresse no futuro, aumentaria a probabilidade de uma

ocorrência, e/ou a gravidade das consequências adversas associadas com a ocorrência.

Os fatores de segurança incluem os eventos de ocorrência (por exemplo, uma falha de

motor), ações individuais (por exemplo, erros e violações), as condições locais, os

controles de riscos correntes e as influências organizacionais.

Fator contributivo: um fator de segurança que, se não tivesse ocorrido ou existisse no

momento da ocorrência, então: (a) a ocorrência provavelmente não teria ocorrido; ou

(b) as consequências adversas associadas à ocorrência provavelmente não teria

ocorrido ou ter sido tão grave, ou (c) um outro fator contributivo de segurança

provavelmente não teria ocorrido ou existido.

Outro fator de segurança: um fator de segurança identificados durante uma

investigação ocorrência que não se enquadram na definição de fator contributivo de

segurança, mas ainda foi considerado importante para se comunicar num relatório de

investigação no interesse da melhoria da segurança dos transportes.

Outras evidências chave: qualquer conclusão, outra para além da associada aos

fatores de segurança, considerada importante para incluir num relatório de

investigação. Tais constatações podem resolver problemas de ambiguidade ou

controvérsia, descrever cenários ou fatores de segurança possíveis, quando as

conclusões dos fatores de segurança concretos não puderem ser feitas, ou indicar

eventos ou condições que "salvaram o dia" ou desempenharam um papel importante na

redução do risco associado a uma ocorrência.

Questão de segurança: um fator de segurança que (a) pode razoavelmente ser

considerada como tendo o potencial de afetar adversamente a segurança das operações

futuras, e (b) é uma característica de uma organização ou de um sistema, ao invés de

uma característica de um indivíduo específico ou característica de um ambiente

operacional num ponto específico no tempo.



NÍVEL DE RISCO DE QUESTÃO DE SEGURANÇA E AÇÃO DE SEGURANÇA

A avaliação do GPIAA, ao nível de risco associado a uma questão de segurança, é observada

na secção Evidências Conclusivas do relatório de investigação. Reflete o nível de risco no

momento da ocorrência. Esse nível de risco pode, posteriormente, ter sido reduzido como

resultado de ações de segurança tomadas por indivíduos ou organizações durante o

decorrer duma investigação.

As questões de segurança são geralmente classificadas em termos do nível de risco da

seguinte forma:

Crítica: associado a um nível de risco intolerável e geralmente levando à emissão

imediata de uma recomendação de segurança a menos que medidas corretivas de

segurança já tenham sido tomadas.

Significativo: associado a um nível de risco considerado aceitável se for mantida tão

baixa quanto razoavelmente praticável. O GPIAA pode emitir uma recomendação de

segurança ou um aviso consultivo de segurança se avaliar que são praticáveis novas

medidas de segurança.

Menor: associado a um nível de risco aceitável em termos gerais, embora o GPIAA

possa, por vezes, emitir um aviso consultivo segurança.

As medidas tomadas, ou propostas a serem tomadas, por uma pessoa, organização ou

entidade, em resposta a uma questão de segurança, é classificada como uma ação de

segurança. As ações de segurança reportadas ao GPIAA no momento da publicação do

relatório são apresentadas na secção de Ações de segurança, do relatório.



1. INFORMAÇÃO FACTUAL

1.1. HISTÓRIA DO VOO

A aeronave partiu do Aeroporto de Lisboa (LPPT) às 19:06 com destino ao aeroporto de

Ponta Delgada (LPPD) na ilha açoriana de São Miguel. A bordo transportava 125 pessoas (8

tripulantes + 117 passageiros), 4591kg de carga e 16150kg de combustível, perfazendo uma

ATOM de 111247kg (para uma MTOM de 157000kg). O centro de gravidade à descolagem era

de 27.16, para um limite anterior e posterior de 20.00 e 32.15 respetivamente.

O Copiloto (CM2) foi designado como PF no voo para Ponta Delgada enquanto o

Comandante seria o PF no voo de regresso a Lisboa (ver Nota abaixo). Antes de iniciar a

descida, a tripulação copiou os dados do VOLMET (20:35) e continuou a voar com o Piloto

Automático (AP) ligado em modo FD fazendo as seleções necessárias no FCU.

Após um voo sem ocorrências com cerca de duas horas, a aeronave estava estabelecida no

ILS, para aterrar na pista 30 de LPPD, com uma massa à aterragem de 103 tons e uma MAC

de 29.56 num envelope entre 18.0 e 34.5.

A aproximação final foi executada com ambos os AP engatados no modo LAND e o Auto

Throttle engatado no modo SPEED, estando a aeronave estabilizada no eixo (localizador) e

ladeira, com uma velocidade de aproximação VAPP de 132Kts, para uma VREF de 126kt (Graf

nº1).

Graf nº1

Aos 286ft (Rádio Altímetro) os AP foram desligados. A aeronave passou a ser voada

manualmente, assistida pela utilização dos FD e A/THR.

Abaixo dos 20ft com uma razão de descida ligeiramente alta (2.25º) houve um pequeno

arredondar seguindo de um pequeno ressalto com os spoilers estendidos. A tendência

aerodinâmica natural seguinte da aeronave foi um aumento da atitude de nariz em cima

que em conjugação com a força exercida na coluna de controlo com uma razão elevada

(3º/s) levou a uma elevada atitude de nariz em cima (até 14.82º). Esta manobra,



provavelmente para evitar um contacto duro com a roda de nariz, fez com que a cauda

embatesse no solo. Nesta altura os amortecedores do trem principal estavam

completamente comprimidos e a angulo de incidência excedia o limite permitido entre o

solo e a cauda de 13.2º.

A aeronave foi “taxiada” para a placa de estacionamento e a manutenção efetuou uma

inspeção preliminar.

Nota: A equipa de investigação atual não conseguiu determinar se a tripulação

operava de acordo com os SOP na distribuição de tarefas entre PF e PM assim como

estabelecer quem era o PF durante os eventos de aproximação e aterragem devido a

falta de informação relevante do CVR, comunicações com o ATC e equipamento

normalmente disponível no A310 (explicado com maior detalhe nas secções 1.11.1 e

1.9).

1.2. LESÕES

Não houve lesões reportadas (Tabela nº1).

LESÕES TRIPULAÇÃO PASSAGEIROS OUTROS

Fatal

Grave

Menor/Nada

0

0

0/8

0

0

0/117

0

0

Tabela nº1

1.3. DANOS NA AERONAVE

Na inspeção preliminar e em conformidade com o Aircraft Maintenance Manual (AMM 05-

51-11 & 05-51-21 AMM) a aeronave revelou danos graves3 na parte de baixo da fuselagem

traseira (Figura nº1), em que os painéis de revestimento inferiores foram desgastados por

contacto com a superfície da pista (Fotos nº2, 3). Em algumas áreas, o revestimento ficou

completamente desgastado em toda a sua espessura e alguns reforços verticais dobraram a

área de fixação na estrutura de fuselagem (Foto nº4).

A equipa de manutenção reportou os seguintes danos:

Painel de revestimento de barriga torto no Fr 77, entre Stgr 54/56 LH & RH e entre

Fr 75 e Fr 78, entre Stgr 44/50 LH & RH;

Rebites puxdos entre Stgr 50/47 LH & RH e Stgr 54/56 LH & RH, no Fr 77 e between

entre Stgr 48/50 LH, no Fr 76;

Desgaste do patim de cauda;

Mastro do dreno da galé, à frente de fr 80/82, desgastado e torto devido a contato

com a pista;

Mastro de dreno da secção de fuselagem de cauda, depois de Fr 80/82, desgastado

devido a contato com a pista;

3 Com base nos danos da aeronave o GPIAA classificou este evento como um acidente. Consistente com a definição da ICAO descrita no

Anexo 13 da Convenção de Chicago, um acidente é definido na Lei 318/99 como um assunto de investigação envolvendo uma aeronave

quando o veículo é destruídos ou seriamente danificados, e necessita de uma operação de manutenção importante.



Fr 77 reforços diagonais cortados e reforços verticais dobrados na área de ligação

com os Fr 77 tubos cruzados;

Fr 77 tubos cruzados tortos no reforço da área de ligação (dobrado para trás);

Fr 77 encaixe inferior torto (dobrado para a frente com o rebordo inferior torto) em

Stgr 48/49 LH & RH;

Fr 77 reforço de fixação em laço dobrado na zona de aperto referida acima;

Fr 76 reforço de fização em laço, dobrado entre Stgr 48/50 LH;

Fr 77 teia, em at Stgr 42 LH & RH, torto;

Reforços entre Fr 77/78, interior de Y1137, torto.

Figura n.º1: Desgaste no revestimento

Foto nº2: Vista do patim de cauda e danos na área circundante



Foto nº3: Análise detalhada do patim de cauda e danos na área circundante



Foto nº4: Danos estruturais internos da cauda

Numerosos quadros e longarinas da fuselagem traseira ficaram danificados devido ao atrito

e força de choque durante o embate com a cauda. Os quadros danificados estavam

deformados e alguns apresentavam fissuras. As escoras diagonais estavam cortadas e as

escoras verticais dobradas na zona de ligação com Fr77. Os tubos cruzados dobraram na

zona de ligação das escoras (dobraram na direção traseira).

Os dados obtidos do DFDR confirmam que ocorreu uma aterragem dura. De acordo com o

pessoal de manutenção a aeronave sofreu danos para além do manual de reparação de

estrutura, SRM e como resultado foi colocado no solo para reparação temporária em LPPD.

O voo de ferry para Lisboa para reparação definitiva aconteceu a 24/03/2014. A aeronave

foi dada como pronta para voo a 24/05/2013.

1.4. OUTROS DANOS

Não foram reportados danos a terceiros.



1.5. INFORMAÇAO PESSOAL

1.5.1. TRIPULAÇÃO DE VOO

À tripulação de voo que era composta por dois pilotos (Comandante e Oficial de Voo) foi

referenciada a seguinte experiência e qualificações aeronáuticas relevantes (Tabela nº2):

Referência Comandante FO

Pessoal: Sexo:

Idade:

Nacionalidade:

Licença de voo:

Validade:

Qualificações:

Último exame médico:

Restrições e/ou limitações:

Masculino

59

Portuguesa

ATPL

22-03-2013

A310-300/600

05-03-2012

VDL

Feminino

42

Portuguesa

ATPL

16-12-2015

A310-300/600

16-11-2012

VDL

Experiência de voo (horas):

Total:

Últimos 90 dias:

Últimas 4 semanas:

Última semana:

Último dia:

Total No tipo Total No tipo

15 200

51:31

17:12

02:25

02:25

5 200

51:31

17:12

02:25

02:25

3 527

78:28

17:12

02:25

02:25

2 789

78:28

17:12

02:25

02:25

Tempo Voo efetivo (horas):

Anual:

Últimos 90 dias:

Últimas 4 semanas:

Última semana:

Último dia:

Atual Máximo Atual Máximo

N/A

341:13*

138:37

34:25

03:25

1 800

480

190

55

12

N/A

192:39

48:24

12:41

03:25

1 800

480

190

55

12

* - Inclui tempo de escritório.

Tabela nº 2

Ambos os pilotos tinham as licenças válidas e tinham obtido aproveitamento nas últimas

verificações de simulador e linha. A única limitação que afetava a operação era que ambos

os pilotos foram aconselhados a usar lentes corretivas e deviam levar um par de óculos de

reserva.



GESTÃO DOS RECURSOS DA TRIPULAÇÃO

Devido à impossibilidade de recolher dados de voz do CVR, não há nenhuma informação

gravada para determinar se a gestão dos recursos da tripulação estava de acordo com a

SOP da companhia.

NÍVEL DE ALERTA E FADIGA DA TRIPULAÇÃO

A fadiga pode ser definida como um estado de comprometimento que podem incluir

elementos físicos e/ou mentais associados com menor estado de alerta e desempenho

reduzido. A fadiga pode comprometer a capacidade do indivíduo para um nível em que

uma pessoa não pode continuar a executar tarefas com segurança e/ou eficácia.

Como afirmado anteriormente, a incapacidade de usar comunicações registadas através do

CVR, durante os últimos 30 minutos do voo inibe uma investigação confiável na

determinação dos sinais de fadiga (como silêncio, bocejos, etc...) e também de alerta

(interação da tripulação de voo entre os membros da tripulação, a interação com o ATC,

avisos sonoros da aeronave, etc...).

1.5.2. TRIPULAÇÃO DE CABINE

A tripulação de cabine era composta por um Chefe de Cabine e mais cinco Assistentes de

Cabine, 4 femininos e 1 masculino. Todos os tripulantes de cabine estavam atualizados em

relação aos requisitos de proficiência de emergência do operador.

1.6. INFORMAÇÃO DA AERONAVE

1.6.1. GERAL

A aeronave é da categoria de transporte, de alta capacidade, de asa baixa, foi fabricado

na França, em 1991, com o número de construção 571 (Figura nº 2). A aeronave está

equipada com dois motores General Electric CF6 80C2-A2 turbofan de alto bypass e foi

configurado para acomodar 222 passageiros numa cabine de duas classes. A aeronave foi

concebida e certificada para ser operado por dois pilotos.

A aeronave, de registo Português CS-TGU, é propriedade da G.I.E.Tutack e arrendada e

operada pela SATA INTERNACIONAL, com as seguintes referências (Tabela nº 3):

Tabela nº 3

REFERÊNCIA FUSELAGEM # 1 MOTORES # 2

Fabricante:

Modelo:

Nº de série:

Tempo de voo:

Aterragens / Ciclos:

Airbus

A310-304

571

60612H

20239

General Electric

CF6 80C2-A2

695505

52789H

17646

695489

50822H

16808



Figura nº2 (A310-300)

O seu certificado de aeronavegabilidade, emitido pelo instituto Nacional de Aviação Civil

(INAC) estava válido até 19-04-2013 e a última inspeção tinha sido efetuada em 01-03-2013

(1 dia antes do evento).

1.6.2. GEOMETRIA DA AERONAVE

Com referência ao Aircraft Flight Crew Operating Manual (FCOM) emitida pelo fabricante

descobrimos que a geometria do A310-300, com os amortecedores hidráulicos do trem

principal completamente estendidos permite um ângulo de 14º 40 ' até a cauda entrar em

contacto com o solo (Figura nº 3) e diminui para 13º com os amortecedores do trem

principal totalmente comprimidos.

Figura nº 3

1.6.3. PROTECÇÃO E DETECAO DO EMBATE COM A CAUDA

A aeronave tinha um calço de patim de cauda para proteger a fuselagem de danos em caso

de embate com cauda. A proteção contra o embate com a cauda era fornecida por

procedimentos operacionais padrão, informações de referência e sistema de controlo de

voo da aeronave.



Face a ocorrências de embate com a cauda a Airbus emitiu o Boletim FCOM nº 01/08

fornecendo informações adicionais gerais e diretrizes operacionais para evitar embates

com a cauda. Um extrato do Boletim FCOM Nº 08/01 é mostrado abaixo (Figura nº 4):

3.1 Aircraft geometry limits

Two pitch attitudes are of primary importance:

- The geometry limit corresponding to main gear oleo fully extended (θ1);

- The geometry limit corresponding to main gear fully compressed (θ2).

We may conclude that tail strikes are mainly a function of landing attitude θ1. But

rate of rotation and the indicated airspeed have also to be considered.

Figura nº 4



INDICADOR DE LIMITE DE ATITUDE PARA EMBATE COM A CAUDA (NÃO DISPONÍVEL NESTA

AERONAVE)

A Airbus implementou um indicador de limite de atitude para embate com a cauda (Figura

nº 5). Este é exibido no PFD durante a descolagem e aterragem. O indicador de limite de

atitude tem a forma de um símbolo em 'V'. O ponto mais baixo representa a atitude

máxima permitida no solo sem embater com a cauda. Durante a aterragem, o indicador

progride do valor de atitude limite com os amortecedores hidráulicos do trem principais

totalmente estendidos, para o valor limite de atitude com os amortecedores hidráulicos do

trem principal comprimidos. A indicação desaparece automaticamente a partir dos PFD 3

segundos após a aterragem, quando se considera que o risco de um embate com a cauda é

considerado como não estando mais presente.

Figura nº 5

Nota: exemplo indicado para efeitos ilustrativos. O equipamento não estava presente

nesta aeronave.

1.7. METEOROLOGIA

A tripulação reportou tempo não significativo em rota (Figura nº 6).

Figura nº 6



No destino, o céu estava com a base das camadas de nuvens espalhadas a 1.500 pés e

3.000 pés, com aguaceiros de chuvas ligeiros e ventos moderados a forte do quadrante sul.

Os relatórios meteorológicos para o aeroporto de Ponta Delgada, emitidos pelos serviços de

meteorologia e à disposição da tripulação via ACARS não mostraram variação significativa

durante o período de voo, conforme reproduzido abaixo:

METAR LPPD 021900Z 17013KT 9999 SCT020 15/12 Q0999

METAR LPPD 021930Z 17012KT 130V200 9999 SCT018 15/12 Q0998

METAR LPPD 022000Z 15012KT 9999 SCT018 15/13 Q0998

METAR LPPD 022030Z 15014KT 9999 -SHRA SCT016 14/12 Q0997

METAR LPPD 022100Z 17013KT 9999 -SHRA SCT015 SCT030 13/12 Q0997

METAR LPPD 022130Z 16015KT 130V190 9999 -RA FEW010 SCT020 BKN035 13/12

Q0995

A aproximação e aterragem foram conduzidas na escuridão sem luar. O comandante

reportou que aterrou com aguaceiros e que estava escuro, devido à falta de iluminação na

área circundante da pista 30.

1.8. AJUDAS À NAVEGAÇÃO

Todos as ajudas à navegação estavam a funcionar normalmente. Os membros da tripulação

de voo estavam a utilizar referências visuais para a aterragem de acordo com os

procedimentos operacionais padrão, independente de quaisquer ajudas à navegação

baseadas no solo.

1.9. COMUNICAÇÕES

As comunicações com o ATC foram feitas principalmente através do rádio VHF tanto com a

aproximação de Ponta Delgada como com a torre usando frequências VHF distintas. A

aeronave também estava equipada com ACARS. A equipa de investigação atual não

conseguiu determinar as comunicações estabelecidas entre a Aproximação e a Torre de

LPPD e a tripulação de voo pois as gravações não foram solicitadas pela equipa de

investigação anterior dentro do prazo devido.

1.9.1. COMUNICAÇÕES COM OS PASSAGEIROS

O Comandante não se dirigiu nem solicitou à tripulação de cabine que se dirigisse aos

passageiros através do sistema de interfonia.

1.10. INFORMAÇÃO DE AEROPORTO

O aeroporto de Ponta Delgada (LPPD) está classificado como aeroporto internacional e está

apetrechado com todos os equipamentos e serviços relacionados com a sua categoria,

conforme especificado na AIP Portuguesa (Publicação de Informação Aeronáutica). Há

apenas uma pista de aterragem com orientação 120º / 300º magnética com as pistas

designadas 12 e 30, respetivamente, com uma altitude média de 260 pés acima do nível do

mar e um declive elevado em todo o terreno para Norte, Noroeste e Nordeste



recomendando que todas as manobras de descolagem e borrego na pista 30 sejam

executadas para a esquerda (Carta nº 2 e Apêndice C).

Carta nº 2

Conforme especificado na altura, no AIP, capítulo 2.22 Flight Procedures: Ground rises

significantly to the Northwest of the strip, especially on the Runway 30 extended

centerline sector. Pilots must take special caution on the visual Approach (right hand)

circuit to RWY12 and on missed approach and take-off from RWY30.

Em junho 2013 foi instalado iluminação adicional e as informações adequadas foram

publicadas no AIP (27-JUN-2013), na Visual Approach Chart e no capítulo 2.23 Additional

Information: a set of 8 aligned high intensity Type A and non-sequential flashing lights,

spaced 60M, located 600M from THR 12 and 2200 left side of extended center line

installed to identify natural obstacle (Coast) proximity during RWY12 approach operations

(ver Carta nº3)



Esta configuração do terreno está propensa a desenvolvimento de correntes verticais e

cisalhamento do vento, especialmente com ventos fortes de sul ou leste.

Carta nº 3



1.10.1. PISTA

O aeroporto de Ponta Delgada tem uma pista com orientação 120º e 300 º M: pista 12/30

(Foto nº 5)

Foto nº 5

A pista 30 com uma distância disponível para aterragem (LDA) de 2248m (7345 pés) é

servida por um ILS com Localizador 301ºM e uma ladeira com 3º. Além disso, um sistema de

iluminação PAPI com 3º garante indicação visual de desvio. Há uma soleira deslocada com

240m do início da área alcatroada e um declive da pista de 1,2%.

A fase final da aproximação é feita sobre o mar até aos últimos 1300m, voada sobre a

periferia sudoeste da cidade (Foto nº 6).

Foto nº 6

Na final curta, o terreno passa dos 88 pés para 165 pés de altitude numa distância

horizontal de menos de 100m, o que provoca uma mudança repentina nas leituras do RA.

Esta mudança de elevação é o principal motivo para o deslocamento da soleira e restrição

a aproximações automáticas em ILS.



1.10.2. ILUMINAÇÃO

A iluminação dos caminhos de circulação, limites e centro de pista estão de acordo com os

padrões ICAO4 (Carta nº 4). A iluminação de centro de pista está de acordo com o

publicado na AIP. As luzes são brancas até 900m do final da pista. Dos 900m até os 300m

do final de pista, as luzes alternam entre vermelho e branco, e nos 300m finais a luzes de

centro de pista são vermelhas. O espaçamento das luzes de limite de pista é de 60m nos

últimos 600 e são amarelas sendo as luzes de fim de pista vermelhas. Para além das áreas

de movimento imediatamente ao redor das instalações do terminal, o aeroporto não tinha

iluminação geral de área, nem era necessário ter.

4 ICAO Annex 14, Aerodromes, Volume 1, Aerodrome and Operations, 6th edition.

Carta nº4



1.11. GRAVADORES DE VOO

A aeronave estava equipada com três gravadores de voo conforme indicado, que foram

recuperados da aeronave para download e análise:

Gravador de Voz do Cockpit (CVR)

Gravador de Dados de Voo (FDR)

Gravador Digital ACMS5 (DAR).

A instalação de um FDR e CVR era obrigatória para esta aeronave e o áudio gravado no CVR

(30 minutos) e parâmetros registados no FDR estão definidos por legislação. Os dados do

voo e voz foram armazenados dentro dos módulos de memória protegido contra colisão

desses dois gravadores.

O DAR era um gravador opcional que foi usado para monitorização dos dados de voo e

sistemas de aeronaves, conforme estipulado por exigências do operador. Os parâmetros

DAR incluem a maioria dos parâmetros FDR, com parâmetros adicionais, tal como

configurado pelo operador. As informações gravadas no DAR foram armazenados num

cartão de memória removível e não estavam protegidas contra colisão. A representação

gráfica de informações relevantes da aterragem obtida a partir do DAR é apresentada na

seção 1.11.2.

1.11.1. GRAVADOR DE VOZ DO COCKPIT (CVR)

O CVR era um modelo Fairchild A 100 A, P/N 93-A 100-80 que foi deixado em

funcionamento após a chegada e as gravação do voo foram perdidas. Só estavam

disponíveis as conversas da tripulação pós-voo e do pessoal de terra, que não eram

relevantes para a investigação.

Sempre que um gravador de voz da cabine (CVR) não é colocado em segurança após a

ocorrência, as informações relevantes para uma investigação estão perdidas e a

identificação de deficiências de segurança e do desenvolvimento de mensagens de

segurança estão impedidos.

Orientação para o uso específico do gravador de voz (CVR) na sequência de um incidente

ou acidente devem ser implementados como recomendação de segurança considerando o

desligar do disjuntor CVR/FDR pela tripulação de voo.

1.11.2. DIGITAL ACCESS RECORDER (DAR)

Os dados do DAR foram descarregados e descodificados no programa Line Operation

Monitoring System (LOMS). Subsequentemente o departamento segurança do operador

analisou os dados em busca de desvios ao voo em especial nas fases de aproximação e

aterragem.

Durante a fase de aterragem foram registados sete eventos com diferentes classificações

de risco, conforme os parâmetros definidos pela companhia (Figura nº7):

5 Sistema de monitorização das condições da aeronave.



Figura nº 7

Como mencionado anteriormente a fase crítica foi a fase de aterragem a partir das

21:09:53 em diante. Imediatamente antes, o avião estava na configuração de aterragem e

estabilizado em rumo, velocidade e razão de descida, até alcançar ≠80ft (RA) às 21:09:51.

O arredondar iniciou-se às 21:09:56/57, a <30ft e 132kt (CAS), e a aterragem ocorreu às

21:10:00 (Tabela nº 4).

Tabela nº 4

Houve uma aterragem firme com ressalto seguido de um aumento na atitude até 14.82º e

respetivo AOA de 14.77º. Esta atitude estava bem acima do limite da aeronave com

amortecedores comprimidos (13º) e causou que a cauda embatesse no asfalto da pista no

segundo toque de aterragem (21:10:03).

Time

(hh:mm:ss)

RALT1

(ft)

CAS

(kt)

GS

(kt)

AOA

(º)

Pitch

(º)

Heading

(Mº)

Roll

(º)

IVVS

(ft/m)

VRTG

(g)

21:09:51

21:09:52

21:09:53

21:09:54

21:09:55

21:09:56

21:09:57

21:09:58

21:09:59

21:10:00

21:10:01

21:10:02

21:10:03

21:10:04

21:10:05

21:10:06

21:10:07

21:10:08

21:10:09

21:10:10

84

68

56

44

32

20

12

4

2

0

-2

-4

-

-

-

-

-

-

-

-

131.5

132.25

133

132

130.75

132.25

131.75

130.75

127.50

125.25

126.39

124.39

122.39

120.39

117.39

113.39

106.39

99.39

96.39

86.39

144

-

-

143

-

-

142

-

141

140

138

136

134

131

127

120

113

110

100

96

6.78629

6.36593

7.20665

8.25755

6.78629

8.04737

7.83719

7.62701

7.41683

6.15575

5.52521

9.09826

14.77311

14.14258

10.56952

3.00305

-0.14964

5.73539

-4.14305

2.16234

2.82353

3.17647

4.23529

-

3.88235

4.94118

-

5.29412

6.70588

5.64706

-

12.35294

14.82353

12

7.41177

0

4.94118

3.17647

1.76471

0.35294

294.54

294.18

294.54

294.18

-

294.54

295.94

297.35

298.76

299.46

-

299.11

298.76

-

-

299.46

-

-

300.17

300.52

-1.408

-0.352

-1.056

-

-

-3.872

-2.112

2.112

3.168

0.352

1.056

0.352

-0.704

1.760

0.704

0

-

-

-0.352

-0.704

-565.51

-628.12

-742.81

-738.84

-730.35

-657.60

-499.64

-330.00

-150.00

-060.00

-

-030.00

0

-030.00

0

-

-

-

-

-

1.02201

1.07696

1.06780

1.05864

1.08611

1.12274

1.11359

1.03117

1.47987

0.98538

1.56229

0.97623

1.30589

1.07696

1.12274

1.22347

1.10443

1.38830

1.34252

1.44324



1.11.3. GRAVADOR DIGITAL DE DADOS DE VOO (DFDR)

DFDR Sundstrand P/N 980-4100-DXUN foi removido e os dados primários enviados para a

Airbus para decodificação. Com base nestes dados, a Airbus emitiu o respetivo relatório

onde dados descodificados foram apresentados e a progressão do voo analisada com

especial ênfase para a fase de aterragem. Tendo como referência os dados do DFDR,

seguiu-se as conclusões do relatório da Airbus (informações vento no Diagrama nº 1 e

extrato do DFDR no Gráfico nº 2).

INFORMAÇÃO DE VENTO

Entre os 500ft RA (GMT 21:09:36) e 200ft RA (GMT 21:09:53), a informação de vento

obtida do IRU e gravada no DFDR é a seguinte:

Análise: O vento gravado pelo DFDR destaca um vento médio com a direção 163° e 20kt

(componente de vento de cauda: 13 kt, componente de vento da esquerda: 15kt)

consistente com os dados do METAR (170°/13kt).

Diagrama nº 1



Gráfico nº 2



A fase de aproximação mostrou não haver desvios significativos de um perfil normal. A

Airbus foca-se nos últimos segundos do voo por haver presença de componentes de ventos

de 14.6kts de cauda e 15kts da esquerda, considerando cinco momentos significativos.

É apresentada abaixo uma transcrição do relatório da Airbus nas diferentes fases do evento

de aterragem sem qualquer comentário adicional.

1.11.3.1. FASE DE ARREDONDAR

Análise:

Como a roda e coluna de controlo não são registados por este DFDR, estima-se que o

arredondamento ocorreu a cerca de 30 pés RA devido à relação da elevação dos elevadores

e aumento de VRTG. A CAS diminuiu lentamente de 133kt para 129kt (=VREF+2kt) no toque.

No eixo lateral, ângulo de pranchamento passou de -3.9º (asa esquerda em baixo) para

+3.2° (asa direita em baixo), pouco antes do toque. De acordo com a deflexão de ailerons,

o pranchamento foi ordenado pela roda de controlo (não registrado no DFDR).

1.11.3.2. 1º TOQUE

Análise:



A taxa de amostragem de registos lógicos verdadeiros e falsos (booleans)

"LHSQUAT/RHSQUAT" registradas em cada segundo não permite confirmar a sequência de

toque. Contudo, de acordo com o pico de VRTG +1,50 g, o primeiro toque ocorreu às GMT

21:10:02. De acordo com o ângulo de pranchamento registado no toque (+3.2° asa direita

em baixo), a (MLG) perna direita do trem principal tocou no solo primeiro. Devido à taxa

de amostragem, a (MLG) perna esquerda não foi registada comprimida. No entanto, com

relação à extensão lógica dos travões aerodinâmicos “ground spoilers", o trem de

aterragem principal esquerdo tocaram o solo logo após o trem de aterragem principal

direito levando à extensão dos travões aerodinâmicos “ground spoilers”.

1.11.3.3. RESSALTO LIGEIRO

Análise:

A deflexão significativa dos elevadores gravados durante o ressalto destaca uma ordem

comandada de atitude de nariz em cima. Associado com a extensão dos travões

aerodinâmicos “ground spoilers” (efeito natural de nariz para cima), o ângulo de atitude

da aeronave aumentou em conformidade.

1.11.3.4. 2º TOQUE

Análise:

A deflexão significativa que os elevadores atingiram (-12.6º) durante o segundo toque

levou a um aumento da atitude.

De acordo com o pico de VRTG de 1.56g, o segundo toque ocorreu às GMT 21:10:05.

De acordo com o ângulo de pranchamento registado no toque (+1.8º), é provável que o

(MLG) a perna direita do trem tocasse primeiro seguido do (MLG) esquerdo.



1.11.3.5. EMBATE COM A CAUDA

Análise:

Depois de uma aproximação estabilizada, a aeronave tocou firme e depois saltou

ligeiramente devido a uma ordem significativa de comando de nariz em cima.

De acordo com o “Ground clearance diagram” (FCOM 2.03.22 p.4 extraído adiante), o

contacto do patim de cauda ocorreu provavelmente quando a atitude atingiu os +14.8 de

nariz em cima (com os amortecedores comprimidos e um pranchamento de -0.7º) em que o

fator de carga vertical atingiu +1.40g.

1.12. DESTROÇOS E IMPACTO

Os serviços de aeroporto inspecionaram a pista de LPPD. Não foram encontrados quaisquer

detritos estranhos” Foreign Object Debris”. O evento aconteceu durante uma noite

chuvosa tornando difícil encontrar outras provas (marcas na pista).

1.13. MEDICINA OU PATOLOGIAS

Não foram realizados testes médicos ou toxicológicos.

1.14. FOGO

Não houve incêndio.

1.15. ASPETOS DE SOBREVIVÊNCIA

Não houve necessidade de efetuar uma operação de salvamento.

1.16. TESTES E PESQUISAS

A pesquisa foi centrada no estudo e análise dos DAR e DFDR. Mesmo não sendo recebidos

da mesma fonte, a comparação dos parâmetros registados revelou quase a mesma

sequência de factos com uma ligeira diferença de tempo. Daí serem extraídas as mesmas

conclusões de ambas as fontes.

O uso inadvertido de dados erróneos de descolagem e aterragem para cálculos de

performance e subsequentes descolagens ou aterragens tem sido objeto de dois estudos de

investigação, uma pelo Laboratoire d’Anthropologie Appliquée (LAA) e outra pela

Australian Transport Safety Bureau (ATSB). Ambos os estudos destacam a natureza

generalizada e sistemática deste problema, com o estudo do ATSB a identificar 31

ocorrências dentro de um período de 20 anos. Além disso, os estudos forneceram recursos

consideráveis para os fatores que influenciam o uso de dados errados para a descolagem e

aterragem. Estes estudos foram usados pelo GPIAA para realizar uma comparação mais

segmentada entre os eventos de voos semelhantes e o acidente.



É provável que o cálculo erróneo dos dados de descolagem e aterragem seja um problema

maior do que o trabalho de pesquisa foi possível determinar porque, na maioria dos casos,

as defesas apanharam o erro antes de um resultado adverso, como um embate de cauda.

O relatório da pesquisa descobriu que os tipos de erros tiveram múltiplas origens e

envolveram uma variedade de dispositivos e sistemas. Por exemplo, as ações da tripulação

podem resultar da figura errada que estava a ser usada num sistema, em dados que

estavam a ser digitados incorretamente, a dados não atualizados e dados extraídos de uma

variedade de sistemas, incluindo a documentação de performance, os computadores

portáteis, FMS e comunicações e relatórios dos sistemas das aeronaves.

As ocorrências revistas indicaram a natureza sistémica do problema, e o facto de que se

manifesta independentemente da localização, tipo de aeronave, operador e tripulação de

voo. Em alguns casos, os erros deveram-se a despachantes situados longe da cabine,

eliminando assim a origem de erro a partir do cockpit inteiramente.

O relatório destacou os fatores variados que contribuem para o uso errado de parâmetros

de performance de aterragem e descolagem, incluindo a distração e experiência na tarefa,

bem como alguns dos desafios para identificar esses erros, como os procedimentos

ineficazes e projeto de sistemas automatizados. Verificou-se que são necessárias defesas

robustas para ajudar a detetar e evitar esses erros.

1.17. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO - SATA INTERNACIONAL -

O operador é uma companhia de transporte aéreo de passageiros e possui um Certificado

de Operador Aéreo (COA), emitido pela Autoridade de Aviação Civil Portuguesa INAC. A

SATA INTERNACIONAL é certificada para voos regulares e não regulares, e também, é uma

Organização de Treino Aprovada (ATO) certificada (anteriormente TRTO) responsável por

toda a formação e qualificações das tripulações.

Os programas de treino e qualificação das tripulações são credenciados e aprovados pelo

INAC e cumprem o FCTM da Airbus.

Ambos os pilotos cumpriram os programas de treino e qualificações da companhia e tinham

passado os seus LPCs e OPCs. Tinham tido treino sobre procedimentos para a recuperação

de um ressalto “bounce recovery” e como evitar um embate com a cauda “tail strike

avoidance”, conforme estabelecido no programa de treino de simulador e recomendações

de treino do fabricante. Tinham sido emitidas notas de briefing de operação voo e outras

publicações relacionadas com a segurança.

Todos os membros da tripulação de voo têm acesso e estão familiarizados com FCOMs,

FCTMs, FCOM Bulletins e FOBNs emitidos pela Airbus onde está publicada informação

relevante e procedimentos recomendados em relação a “Landing Flare”, “Bounce at

Landing” e “Avoiding Tail Strike”. Os Procedimentos Operacionais Standard “SOP” da

companhia cobrem esta informação e refletem todos os procedimentos padrão para todas

as fases do voo.

1.18. INFORMAÇÃO ADICIONAL

O GPIAA não se deslocou ao local do evento.

1.19. TÉCNICAS ESPECIAIS DE INVESTIGAÇÃO

Não foram utilizadas técnicas especiais de investigação durante este processo de

investigação.



2. ANÁLISE

INFORMAÇÃO GERAL: CONTROLO DE RISCO DO OPERADOR

O operador tem Procedimentos Operacionais Standard “SOP”, e treino no local para as

tripulações de voo que abrange a aproximação e preparação da aterragem. A

documentação do operador, treino e “SOP” estão resumidas nesta secção para fornecer

uma base sobre os sistemas que estavam em vigor para a fase de voo de aproximação e que

era exigido a partir da tripulação de voo. Especial ênfase é colocada sobre o cálculo da

performance de aterragem.

DOCUMENTOS OPERACIONAIS FORNECIDOS AOS PILOTOS

O operador emitia cópias da documentação operacional relevante para fins de

planeamento para a tripulação de voo. Essa documentação era fornecida em formato de

papel num único manual compacto de capa dura, que continha informações sobre todos os

tipos de aeronaves do operador (Airbus A310-300, A320) e incluiu os seguintes manuais:

FOMs: Os Manual de Operações de Voo “FOMs” continham as políticas gerais da

empresa e procedimentos aplicáveis a toda a frota, em conformidade com as

especificações operativas em curso da Autoridade de Aviação Civil (INAC).

Flight Crew Operational Manual -FCOMs do Airbus A310: Os FCOMs são documentos

operacionais fazendo parte do Manual de Operações. Os FCOMs são divididos em

quatro volumes e contêm informações sobre os sistemas da aeronave, performance,

o carregamento de dados, procedimentos operacionais padrão, informação

operacional suplementar e um guia Flight Managment Guidance System - FMGS. O

Quick Reference Handbook (QRH) da aeronave, que contém alguns procedimentos

específicos que não são apresentadas no ECAM, é considerado ser parte do FCOMs

de cada tipo de aeronave.

Manual de Operações, Parte C, que contém instruções específicas e informações

pertinentes relativas à navegação, comunicações e aeródromos dentro da área de

operação do operador.

Manual de Operações, Parte D, que contém informações sobre a organização do

treino e verificações do operador.

A310-300 Flight Crew Training Manual (FCTM) que é publicado como um suplemento

para os FCOMs. O FCTM é destinado a fornecer aos pilotos informações práticas

sobre como operar a aeronave. O FCTM destina-se a ser lido em conjunto com o

FCOM aplicável e, se houver alguma informação em conflito, o FCOM é a referência

primordial.

Os fabricantes de aeronaves mais recentemente tornaram disponíveis estes e outros

documentos relevantes de modo digital através de computadores portáteis, também

conhecidos como EFB. Estes dados Electronic Flight Bag não estão disponível para esta

aeronave.



PREPARAÇÃO DA DESCIDA

Preparação dos dados de aterragem

Os procedimentos operacionais padrão, abrangendo o cálculo da performance de

aterragem, incluindo o uso da SOP, são contemplados no checklist de descida e nas secções

A310-300 FCOM do operador.

O FCTM, Supplementary Normal Operations, fornece informações adicionais sobre o

cálculo da performance de aterragem e partilha de tarefas incluindo os deveres da

tripulação de voo do cálculo da performance de aterragem e de entrada de dados.

Visão geral dos procedimentos de cálculo da performance de aterragem do operador

Os procedimentos de cálculo da performance de aterragem que foram especificadas na

subsecção Preparação Cabine “Cockpit Preparation” da FCOM foram apresentados em

forma de texto como mostrado nas cópias das secções relevantes disponíveis no Anexo A. A

investigação analisou os procedimentos e compilou-os num processo em forma de

fluxograma para auxiliar na compreensão do fluxo de informação. As tarefas relevantes são

apresentadas no Apêndice B com alguma explicação dos aspetos importantes.

Embora os SOP sejam normalmente apresentados nos documentos operacionais de uma

forma sequencial no ambiente operacional, muitos deles podem ser, frequentemente,

realizadas em paralelo ou numa ordem diferente, dependendo do fluxo de informação

presente na cabina de pilotagem.

Mudanças de última hora

Durante as operações normais pequenas mudanças na massa e centragem da aeronave

conhecidos como Alterações de Ultima Hora “Last Minute Changes” podem ocorrer pouco

antes da partida. Estas alterações podem ser devido a uma variedade de razões, tais como

as chegadas tardias de passageiros. Para que o voo não seja desnecessariamente atrasado,

o operador permite que a tripulação de voo faça pequenas alterações na folha de carga

sobre a massa e a centragem sem a necessidade de emissão de uma nova folha de carga.

Na partida do aeroporto de Lisboa não foi contemplada nenhuma Last Minute Change na

folha de carga da aeronave.

Para manter o controlo sobre o peso da aeronave, e para garantir que os limites do centro

de gravidade não são ultrapassados, a restrição do operador sobre as “Last Minute Change”

para o A310-300 é de 500 kg conforme o FOM Handling Operations.

Visão geral sobre a gestão da distração

O Manual de Gestão de Recursos de Equipas “Crew Resource Management Manual” aborda

o conceito de "distração e a sua gestão", descrevendo algumas técnicas para melhorar o

conhecimento da situação. Conforme descrito as tripulações deverão:

Desenvolver um plano e atribuir responsabilidades para lidar com problemas e

distrações.

“Develop a plan and assign responsibilities for handling problems and distractions.”

O FOM continha uma secção sobre a cooperação da tripulação dentro da secção de deveres

e responsabilidades da tripulação de voo. Essa secção denota que entre outras coisas que

toda a tripulação de voo deve:

Cooperar com todas as outras pessoas envolvidas com o voo, tais como, o pessoal de

terra, a fim de cumprir com a política operacional da empresa.



“Co-operate with all other personnel involved with the actual flight, such as the ground

staff, in order to comply with the Company operating policy.”

Não havia nenhum item no programa de formação relacionada com a gestão da distração

da tripulação de voo.

Gestão da fadiga

A EASA (e a CIA 05/2010 do INAC) especifica o limite de tempo de voo e de período de

serviço sendo estas reproduzidas no FOM do operador. No início do período de serviço

relevante para este evento nenhum dos tripulantes tinha excedido as 100 horas de voo no

período de 28 dias.

INFORMAÇÃO GERAL EM FATORES HUMANOS

Fatores humanos é a ciência multidisciplinar que aplica o conhecimento sobre as

capacidades e limitações do desempenho humano para todos os aspetos do projeto

“design”, operação e manutenção de produtos e sistemas. Considera os efeitos de fatores

físicos, psicológicos e ambientais sobre o desempenho humano em ambientes de tarefas

diferentes, incluindo o papel dos operadores humanos em sistemas complexos. As

informações a seguir destinam-se a fornecer um contexto para as ações da tripulação de

voo, e os fatores que os afetam, na noite do acidente.

Formação do erro

O erro humano foi definido como “o fracasso de ações planeadas para alcançar os seus fins

desejados - sem a intervenção de algum acontecimento imprevisível6”. As secções

seguintes descrevem como os erros humanos podem ser formados e que contribui para a

sua progressão através dos sistemas destinados a capturá-los.

Erros de entrada de dados e de transposição

Um tipo comum de erro de entrada de dados é conhecido como um deslize. Um deslize é

um erro na execução de uma ação, por exemplo, um lapso de língua ou de "problemas no

dedo", como bater na tecla errada ao digitar. Os deslizes são ações externamente

observáveis que são como o indivíduo pretende.

Os deslizes são geralmente relacionados com atividades baseadas na habilidade. Ou seja,

ação que está tão ensaiada e automatizada, que o indivíduo não precisa acompanhar de

perto cada etapa da sequência da ação, da maneira que ele iria fazer se a tarefa fosse

menos familiar ou desconhecida. Devido a esta redução da monitorização, o indivíduo

geralmente não se apercebe que já tenha realizado uma ação incorreta até que seja tarde

demais para mudar, ou já houve lugar a uma consequência imprevista.

Um erro de transposição ocorre quando um indivíduo inadvertidamente troca dois números

adjacentes ou letras ao falar ou escrever um valor ou uma palavra. Por exemplo, anotando

132 em vez de 123, ou dizer “ACB” em vez de “ABC”, durante uma conversa. Na aviação,

isso pode ocorrer quando é efetuado a confirmação do código de chamada da aeronave

para ao ATC ou durante a gravação de um valor numérico, como um valor de combustível

ou um título atribuído, altitude ou frequência de rádio.

6 Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom.



Deteção de erros

Vários estudos têm mostrado que um número significativo de erros cometidos são

detetados apenas quando já é tarde demais para uma intervenção e recuperação eficaz.

Um estudo realizado por Sarter e Alexander, em 2000, analisou os tipos de erros e

mecanismos de deteção e declarou que a maioria dos deslizes e lapsos na base de dados

[Aviation Safety Reporting System US] envolvia problemas de atenção", com deslizamentos

na maioria das vezes, relativa a demandas concorrentes em operações de elevado ritmo 7.

No que toca a detetar erros, os mesmos autores verificaram que as verificações de rotina

foram a técnica de deteção mais frequentemente bem-sucedida para erros de omissão.

Erros de omissão, ou seja, a incapacidade de fazer algo que deveria ter sido feito, contou

com as verificações de rotina e, portanto, levou mais tempo para detetar e, em alguns

casos, resultou em uma violação ou outro resultado não intencional8. No entanto, os

deslizes eram mais propensos a ser detetados com base em verificações de rotina ou

"suspeita", em que tripulantes suspeitavam um problema e foram procurar por ele, ou em

resultado de um deslize observado. Os autores observaram que, quando eram detetados,

os deslizes eram mais propensos a ser identificados pela pessoa que os fez.

Em 2004, num estudo de observação de operações aéreas por Thomas, Petrilli e Dawson,

que foi desenhado para avaliar a deteção e recuperação de erros, observou que "menos de

metades dos erros cometidos pelas equipas foram realmente detetados. Além disso,

verificou-se que "a deteção de erros é mais facilmente realizado pelo tripulante que não

era responsável pelo erro"9. Enquanto isso parece ser o oposto dos achados de Sarter e

Alexander, deve-se notar que o estudo utilizou dados auto relatados, e que a tripulação

deve, portanto, ter tido conhecimento do erro, a fim de denunciá-lo. Esse estudo concluiu

que deslizes eram mais propensos a serem notados pelo tripulante que os fez, ao passo que

este estudo discutiu erros em geral, que podem ser não compostos apenas de deslizes. O

estudo observacional também descobriu que as defesas sistémicas, tais como checklists

detetaram apenas 0,8% de erros.

Outro estudo observacional por Thomas em 2004 examinou gestão de ameaças e erro

durante as diferentes fases do voo10. O estudo constatou que a maioria dos erros ocorreu

durante a pré-partida, descolagem, e descida-aproximação-aterragem. Esses resultados

foram consistentes com outra conclusão do estudo: a de que a maioria das ameaças é

encontrada durante as fases de pré-partida e descida-aproximação-aterragem do voo.

Distrações e interrupções

A pesquisa na área de distração e interrupções no cockpit envolveu a compilação de dados

durante as observações de operações normais com investigadores sentados nos cockpits de

aviões e observando as atividades da equipa, ações e interações com entidades externas,

incluindo o pessoal de terra, a tripulação de cabina, e ATC.

7 Sarter, N.B. & Alexander, H.M. (2000). Error types and related error detection mechanisms in the aviation domain: an analysis of aviation safety reporting system incident reports. The International Journal of Aviation Psychology 10(2), 189-206. 8 Violations can be defined as deliberate – but not necessarily reprehensible – deviations from those practices deemed neces-

sary to main the safe operation of a potentially hazardous system.Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge Univer-

sity Press, Cambridge, United Kingdom. 9 Thomas, M.J.W., Petrilli. R.M. & Dawson, D. (2004). An exploratory study of error detection processes during normal line

operations. In Proceedings of the 26thconference of the European Association for Aviation Psychology. Lisbon, Portugal 2004. 10 Thomas, M.J.W. (2004). Predictors of threat and error management: identification of core nontechnical skills and implica-

tions for training system design. The International Journal of Aviation Psychology 14(2) 207-231.



Num estudo realizado pela National Aeronautics and Space Administration (NASA) Ames

Research Centre em 2001 nos EUA, os investigadores realizaram mais de 60 voos de

observação e comentaram sobre a atividade da tarefa, distração e interrupções no

cockpit11. Os investigadores observaram que os eventos, que desviaram e interromperam a

tripulação foram "numerosos e variados". Foi relacionado a necessidade da tripulação de

voo para tomar decisões sobre essas interrupções, o que pode causar impacto na

programação e ação de outras tarefas. Os autores descobriram que "as oportunidades de

erros aumentam dramaticamente, distrações ameaçam continuamente para desviar até

mesmo o piloto mais meticuloso e experiente". De particular interesse para o voo do

acidente foi a constatação de que “o cockpit é raramente estéril e sem distrações".

Distrações e interrupções e a forma como as tripulações de voos os gerem têm

ramificações na conceção de tarefas e checklists. Como parte do mesmo estudo amplo da

NASA, a formação e os procedimentos foram revistos para avaliar a extensão com que eles

se correlacionam com o que os investigadores observaram em voo. Os investigadores

descobriram que “procedimentos e treino em sala de aula... fornecem quase nenhuma

indicação das demandas da tarefa concorrente substanciais que observamos12". e que os"

procedimentos e treino são enganosos em três aspetos: Dão a impressão de que os

procedimentos são lineares, que os pilotos têm controlo total da sua execução, e que os

procedimentos fluem ininterruptamente ". No que diz respeito à formação nesta área, os

autores notaram que "a chegada desordenada de papelada na linha é pouco, se em tudo,

capturado em treino no simulador".

Sabe-se, que, normalmente, as sessões de simulador são conduzidas sem distrações ou

interrupções introduzidas pelo instrutor.

Investigação específica sobre o efeito perturbador de interrupções e o efeito dessas

interrupções na retoma de tarefas descobriu que as pessoas podem "pensar em ter

concluído a etapa, e quando retomam, na verdade, saltam esse passo" e que "em algumas

situações no local de trabalho, a tarefa principal é nunca realmente retomada”13. Um

estudo mais aprofundado que foi referenciado no artigo Trafton e Monk, constatou que

“tarefas complexas, de alta prioridade... tiveram impacto negativo a mais por

interrupções ... [e] que é muito difícil voltar para estas tarefas complexas14".

Os autores do estudo da NASA de 2001 também discutiram num segundo estudo a

implicação de interrupções e distrações durante as tarefas de monitorização, incluindo as

necessidades cognitivas num papel de controlo15. Os autores ressaltaram o desafio de

monitorar um sistema para um evento inesperado e desagradável, algo "... em que os seres

humanos são notoriamente fracos".

Outro estudo sobre tarefas simultâneas e diferidas constatou que, apesar dos numerosos

incidentes e acidentes serem uma função da excessiva carga de trabalho, muitas vezes não

havia tempo suficiente para que todas as tarefas essenciais fossem concluídas. Foi

concluído que a questão '... parece ser o quão bem os pilotos poderem gerir a atenção para

11 Loukopoulos, L.D., Dismukes, R.K. & Barshi, I. (2001). Cockpit interruptions and distractions: A line observation study.

In Proceedings of the 11thInternational Symposium on Aviation Psychology, Columbus, University, March 2001 12 Loukopoulos, L.D., Dismukes, R.K. & Barshi, I. (2003). Concurrent task demands in the cockpit: challenges and vulnera-

bilities in routine flight operations. In Proceedings of the 12thInternational Symposium on Aviation Psychology, Columbus, OH, 14-17 April 2003 13

Trafton, J.G. & Monk, C.A. (2008). Task Interruptions in Reviews of Human Factors and Ergonomics, volume 3, Human

Factors and Ergonomics Society 14 Czerwinski, M. P., Horvitz, E., & Wilhite, S. (2004). Cited in Trafton, J.G. & Monk, C.A. (2008). Task Interruptions in

Reviews of Human Factors and Ergonomics, volume 3, Human Factors and Ergonomics Society. 15 Loukopoulos, L.D., Dismukes, R.K. & Barshi, I. (2003). Concurrent task demands in the cockpit: challenges and vulnera-

bilities in routine flight operations. In Proceedings of the 12thInternational Symposium on Aviation Psychology, Columbus,

OH, 14-17 April 2003.



manter o controle de tarefas simultâneas sem ficar preocupados16". Esta avaliação tem

relevância para este evento, uma vez que a tripulação concluiu os procedimentos de

descida e executou as tarefas associadas, como parte de uma sequência operacional

normal, a cerca de 30 minutos do ETA.

O uso de checklists na aviação foi revisto noutro estudo, concluiu que muitas vezes o

checklist não é devidamente executado17. Várias razões foram dadas para isso, incluindo o

facto de que a cabine estava extremamente ocupada com informação de várias fontes

competindo por atenção.

Em 2001 foi realizada uma pesquisa focada em determinar o efeito do som estranho no

desempenho da tripulação de voo18. Os resultados dessa pesquisa mostraram que “...a

memória para [a tarefa] foi fortemente perturbada quando discursos de fundo estranhos

foram apresentados em simultâneo" e "a presença de discurso fundo atrapalha o

desempenho nesta tarefa, apesar dos participantes tentarem ignorá-la”.

A pesquisa sobre o impacto das distrações e interrupções no cockpit, especificamente

antes da partida, e antes da aproximação no uso de checklists é de particular relevância

para qualquer voo acidente. Distrações e interrupções foram identificadas em ocorrências

de entrada de dados anteriores como uma influência sobre o próprio erro ou não deteção

do erro.

Sabe-se que no mundo da aviação civil os comandantes têm admitido que, quando se

tornaram comandantes eram muito "rigorosos e disciplinados" sobre distrações. Por

exemplo, reafirmam que se tinham "desviado" dessa aproximação, especialmente na base

de operações do operador, porque o pessoal de terra continuou a interromper a tripulação

de voo, apesar de ser instruído pelo operador para não o fazer. A maioria dos comandantes

considera que já não era tão rigoroso sobre a gestão de interações da tripulação de terra e

outras situações como tinham sido inicialmente.

Memória prospetiva

Intimamente ligada à distração, a interrupção e retoma de uma tarefa é um tema de

memória conhecida como memória prospetiva. A memória prospetiva pode ser definida

como a intenção de realizar uma ação no futuro, juntamente ao atraso entre o

reconhecimento da necessidade da ação e a oportunidade de realizá-la19. Uma

característica distintiva da memória prospetiva é a necessidade de um indivíduo se lembrar

de que precisa de se lembrar de algo. Conforme destacado no estudo, "a questão crítica na

memória prospetiva é a recuperação de intenções, no momento oportuno, o que é

bastante vulnerável a falhas".

A memória prospetiva pode criar problemas quando usada concomitantemente com as

tarefas habituais, que normalmente ocorrem de forma bastante confiável, tanto na aviação

como na vida quotidiana. Os problemas podem ocorrer quando os sinais utilizados pela

tripulação de voo para executar tarefas habituais são removidos. Por exemplo, quando os

itens dum checklist estão atrasados ou são conduzidos fora de sequência, removendo assim

16 Dismukes, R.K., Loukopoulos, L.D. & Jobe, K.K. (2001). The challenges of managing concurrent and deferred tasks. In

Proceedings of the 11thInternational Symposium on Aviation Psychology, Columbus, OH: The Ohio State University, March 2001 17 Diez, M., Boehm-Davis, D.A. & Holt, R.W. (2002). Model-based predictions of interrupted checklists. In Proceedings of

the Human Factors and Ergonomics Society 46thAnnual Meeting – 2002, 250-254. 18 Banbury, S.P., Macken, W.J., Tremblay, S. & Jones, D.M. (2001). Auditory distraction and shorter memory: Phenomena

and practical implications. Human Factors 43(1), 12-29. 19 Dismukes, K. (2006). Concurrent task management and prospective memory: pilot error as a model for the vulnerability of

experts. In Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 50th Annual Meeting – 2006, 909-913.



as ligações habituais entre as tarefas que normalmente são realizadas numa sequência

particular ininterrupta.

Isto é particularmente relevante quando os tripulantes são interrompidos e precisam de

retomar uma tarefa. Então, confiam na memória prospetiva e, em muitos casos, não têm

pistas no cockpit para indicar onde estavam no momento da interrupção. Estudos têm

mostrado que as pessoas muitas vezes não conseguem retomar uma tarefa quando são

interrompidas e a sua atenção é rapidamente desviada para uma nova tarefa antes que

elas possam retomar a tarefa interrompida.

Interação com a automação

A automação do cockpit tem vindo a aumentar desde os anos 1980 e influenciou a forma

como os pilotos interagem com os sistemas da aeronave. Vários estudos sobre essa

interação foram realizados a fim de informar o desenho de sistemas e compreender as

limitações humanas dentro desta definição2021.

Estudos recentes têm-se focado na pesquisa de informações e diagnóstico de problemas

dentro de um cockpit automatizado. Um desses estudos descobriu que os sistemas

automatizados foram trazendo “pistas do ambiente externo para o cockpit e exibi-los como

dados altamente confiáveis e precisos, assim, ultrapassando qualquer incerteza que

normalmente existisse. No entanto, o uso desses dados é afetado pela forma como a

tripulação identifica que informações são precisas e relevantes, e como interpreta as

informações para tomar uma decisão. Como observado pelos autores do estudo, "muitos

erros de pilotagem envolvem uma falha na observação ou análise de informações

importantes na ‘história’ eletrónica que não é coerente com o resto do quadro”.

O estudo identificou que “ os pilotos podem estar inclinados a usar a fonte de informação

mais saliente - geralmente uma indicação automatizada” que “as políticas das companhias

aéreas podem promover a dependência em monitores automatizados e desencorajar a

tomada de tempo para analisá-las cuidadosamente ou verificá-los, através de outras fontes

de dados”. Isso destaca um problema potencial em que a tripulação de voo podem

procurar só olhar para a fonte automatizada e contar com isso para a exclusão de outras

fontes de dados e, como tal, não poder detetar discrepâncias ou dados inconsistentes.

Estudos anteriores identificaram uma tendência para a tripulação de voo para "ver as

informações que esperavam ver em vez da que estava lá", o que poderia ser visto como

uma forma de expectativa de que foi com base na sua experiência do que a automação

normalmente exibe.

Além disso, um estudo com tripulações em simulador descobriu que "mesmo quando o

scanning incluía o [instrumento que estava a ser monitorizado], os pilotos não conseguiram

entender as implicações [do que estavam a observar] ”. Ou seja, os pilotos tinham uma

visão de que os resultados apresentados pela automação eram precisos e muitas vezes não

conseguiu entender que isso pode não ser sempre o caso.

Sistemas como EFBs são exemplos de tecnologia complexa e acoplada, onde o processo de

cálculo EFB não é facilmente percetível à tripulação de voo. Para obter os parâmetros de

performance, a tripulação precisa apenas inserir os dados necessários, tais como condições

ambientais e, em seguida, registar os resultados.

20 Lyall, B. & Funk, K. (1998). Flight deck automation issues. In M.W. Scerbo & M. Mouloua (Eds.) Proceedings of the

Third Conference on Automation Technology and Human Performance held in Norfolk, VA, March 25-28, 1998. (pp. 288-

292). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. 21 Christofferesen, K. & Woods, D.D. (2002). How to make automated systems team players. In Advances in Human Per-

formance and Cognitive Engineering Research, Vol 2, p 1-12. Elsevier Science Ltd



Desenho e uso do checklist

Os checklists são usados em operações aéreas para garantir que as ações críticas são

realizadas sempre que necessário durante cada fase do voo. Os checklists são normalmente

concebidos como itens de “desafio-resposta". Ou seja, o(s) piloto (s) configura(m) o

cockpit como necessário e, em seguida, verificam que todas as ações foram concluídas

corretamente. Para fazer isso, um piloto chama a ação ou a configuração e o outro

confirma a sua conclusão. Dado que checklists são utilizados em todos os voos, os pilotos

ficam muito familiarizados com as ações e respostas necessárias.

Durante os voos de observação olhando para o uso de checklists, um estudo descobriu que

"muitas vezes, o piloto responde com a resposta correta imediatamente quando ele/ela

ouviu o desafio do [outro] piloto, não verificando se o item foi ajustado de acordo”. O

estudo também descobriu que o uso de termos ambíguos num checklist afetou o uso do

checklist por pilotos. O uso continuado de “checked”' ou “set” em vez de ler o que estava

a ser visto, por exemplo “airspeed set 125”, vai tornar mais fácil para os pilotos que

respondam a um item do checklist, sem realmente verificar o que está a ser verificado.

Erro potencial no cálculo da performance de aterragem e descolagem

A introdução de EFBs para cálculos de performance de descolagem e aterragem substituiu

o processo manual que exigia o uso de gráficos e tabelas em papel. Isso resulta numa

redução do número de passos que a tripulação usa para determinar os parâmetros de

performance e, consequentemente, as oportunidades para o erro. No entanto, a utilização

de um EFB não eliminou erros potenciais; isto resultou numa gama de tipos de erros

relacionados principalmente com erros de entrada de dados e na leitura errada dos

resultados. Esses tipos de erro podem incluir erros de transcrição, os erros de digitação, e

a seleção/cálculo de dados incorretos.

Experiência da tripulação na deteção de parâmetros de performance de descolagem e

aterragem errados

Ambos os tripulantes durante o estudo relataram que alguns erros eram mais propensos do

que outros, como o de inserir o combustível na placa de forma incorreta inserir condições

ambientais configuração da aeronave no FMS de forma incorreta.

Ambos os membros da tripulação relataram que acreditavam que, qualquer erro de

entrada de dados no FMS seria detetado pelo outro tripulante durante verificações

posteriores (como antes da partida ou antes das fases de aproximação). Também relataram

que a sua experiência na deteção de erros e confiabilidade dos FMS durante as operações

normais significava que eles tinham um alto nível de confiança no cálculo e processos de

verificação.

Degradação não detetada da performance de aterragem

A tripulação monitoriza a performance de aproximação e aterragem baseando-se num

conjunto de velocidades de referência e razões de descida durante a aproximação e não

inclui o acompanhamento da verdadeira velocidade do ar, da aeronave. Portanto, se as

velocidades de referência de aterragem estão incorretas, ou a aceleração insuficiente,

CAS/IAS, a tripulação não têm indicação confiável de qualquer problema. Por conseguinte,

é difícil para a tripulação identificar que a performance de aterragem com base na

velocidade e razão de descida está degradada. Quanto à noite da ocorrência, pode-se

considerar que a pista estava molhada (ambos os extratos relevantes de METARs em LPPD,

às 2030Z e 2100Z indicavam aguaceiros de chuva ligeira -SHRA).



Uma pista é considerada contaminada se mais do que 25% da sua superfície está coberta

com mais de 3 mm de água, lama ou neve solta. Esta definição é um consenso da indústria,

inclusive, da fábrica Airbus que, implicitamente, considera pistas como molhadas, se

estiverem cobertas com fluido solto ou contaminado com menos de 3 mm de profundidade.

Ao contrário dos casos das pistas secas e pistas molhadas, a distância do ar é definida como

com 7 segundos à velocidade de aproximação. Velocidade de bleed-off, durante a fase de

arredondar, é considerada como sendo 7% da velocidade de aproximação. A velocidade de

aterragem resultante pode ser optimistamente baixa para um avião como um A310 e,

portanto, produz um resultado ligeiramente conservador. A travagem significa sequência

de aplicação como para o cálculo pista seca.

A desaceleração durante a rolagem no solo leva em conta o atrito de travagem adequado e

pode ter crédito por resistência contaminante devido ao deslocamento e pulverizar de

spray. Na aquaplanagem é tida em conta a velocidade de hidroplanagem acima como

aplicável para o tipo de contaminante. O coeficiente de atrito roda - pista é definido por

um valor para cada tipo de contaminante. Uma exceção é o gelo cujo valor retido de 0,005

e é extremamente baixo. Tais valores baixos nunca foram observados no teste de voo ou

de acidentes, e, caso fosse encontrado (sob chuva congelante ou fusão do gelo), não

seriam seguros para as operações de aeronaves, por razões de controlabilidade.

Efeito dos incrementos de velocidade e vento, e também de crédito para uso do fluxo de

potência invertido (reverse), é fornecido para ALD contaminado na documentação Airbus.

Segundo o regulamento UE-OPS no momento do despacho a Landing Distance Available

para pista contaminada no destino deve ser de pelo menos 115% da ALD para pista

contaminada e nunca menos do que o RLD para pista molhada.

Deve ser tido em conta que, para os primeiros Airbus A300 e A310, o caso em investigação,

os dados de pista contaminada foram fornecidos com base num requisito JAR-OPS apenas

na documentação operacional, não existe nenhum suplemento AFM. Os dados publicados

são, portanto, puramente consultivos. No entanto, a informação existente foi estabelecida

segundo uma base muito semelhante ao de aeronaves certificadas sob dados JAR 25.1591.

Para todas as aeronaves Airbus fly-by-wire, os métodos utilizados para estabelecer esses

fatores incluem um ajuste de distância do ar realista, que é semelhante ao definido em



EASA AMC para CS 25,1591 (por outras palavras, uma falha que faria como a única

consequência na aterragem obrigar a uma configuração da aterragem no destino

obrigatória, com a performance de aterragem de outra forma afetada, já teria um fator de

falha de mais de 1,0 como um meio para ajustar a distância do ar realista).

Aterragem automática

O sistema de aterragem automático ajuda a tripulação a fazer uma aterragem segura

quando o teto de nuvens é baixo ou a visibilidade reduzida. O sistema baseia-se em

medições de rádio altímetro para realizar o arredondamento. A lei de controlo do

arredondamento é bastante conservadora, a fim de evitar aterragens duras em pistas com

declive acentuado ou em caso de gradientes de vento e correntes descendentes. Como

resultado, a distância no ar é significativamente maior em relação ao arredondamento

manual do assumido nas distâncias de aterragem certificadas para pista seca.

A aterragem automática pode ser utilizada em conjunto com a travagem automática ou

manual. As distâncias de aterragem sem travagem automática assumem que a travagem

máxima é aplicada no trem principal no momento do toque. Se no momento do despacho

for planeada uma aterragem automática no destino, a travagem máxima manual tem de

ser assumida e a distância resultante aumentada de 15% para obter o RLD associada à

aterragem automática. Essa distância deve ser verificada para ser pelo menos igual ao RLD

para a técnica de aterragem manual.

Isso também resulta na computação de bordo da distância no ar que está a ser feito de

acordo com as regras para a contaminação da pista, ou seja, 7 segundos à velocidade de

aproximação. Isto é muito próximo da distância no ar definido na proposta TALPA ARC para

a distância de aterragem operacional (OLD) pela Airbus, no entanto, a velocidade de

aterragem resultante é definida a 93% da velocidade de aproximação, enquanto o OLD é

suposto ser a 96% de VAPP.

Para obter uma computação TALPA na fase de solo com a velocidade inicial correta, ou

seja, um V/TD de 0,96 X VAPP, enquanto usar o modelo EASA de pista contaminada

programada no software " OCTUPUS ", a velocidade de aproximação deve, assim, ser

artificialmente aumentado para 1,23 x 0,96 / 0,93, aproximadamente 1,27 VS1G.



Isto, porém, irá aumentar a distância no ar indevidamente e assim a distância no ar deve

ser calculada manualmente a partir da velocidade terreno equivalente do VAPP originais

anteriormente ao VAPP calculado:

VAPP= 1.23 x Vs1g = (1.23 / 1.27) x VAPP calc 0.9685 x VAPP calc

(Tendo em conta o efeito da altitude, temperatura e os conservadores 50% vento de frente

e 150% de vento de cauda), que é calculado como um resultado pelo OCTUPUS, mantido

por 7 segundos conforme definição TALPA. A redução de velocidade pode ser assumida

como sendo linear durante o arredondar, isto é, o cálculo distância no ar pode ser de 7

segundos com um valor médio de 98% de VAPP.

Dois elementos de informação são necessários para a tripulação para determinar a

performance de aterragem degradada:

A medição de velocidade de desaceleração real da aeronave, em tempo real;

A referência, ou esperado, nível de desaceleração da aeronave na final curta.

Como anteriormente discutido a velocidade, por si só, não fornece nenhuma indicação de

aceleração, ao passo que a instrumentação de motor proporciona uma indicação da

potência do motor e outros parâmetros. A tripulação tem que separar problemas

relacionados com o motor a partir desses parâmetros. A capacidade de um ser humano

para determinar a aceleração/velocidade não é um meio preciso nem fiável para avaliar a

performance de aterragem. Além disso, a precisão e confiabilidade é ainda mais degradada

em ambiente escuro.

A monitorização do TAS não foi contemplada pela tripulação nem era necessário ser. A

filosofia performance de aterragem foi baseado na aeronave acelerar ou abrandar a uma

taxa proporcional aos cálculos de performance.

O que há de novo? - Distância de aterragem sem falhas

Fonte Airbus



CONTROLO DE RISCO

Gestão da distração

Investigação sobre distrações e interrupções identificou o seu efeito prejudicial na

formação e deteção de erros. A pesquisa mostrou também que, a maioria dos erros ocorreu

antes da partida e antes das fases de aterragem de um voo. Assim, é importante gerir

distração durante estas fases de voo para minimizar a possibilidade de erros a ser formados

e não detetados até que tenham efeito.

Ao não incluir uma componente sobre a gestão de distrações no cockpit em programa de

treino do operador, o operador efetivamente deixou que as tripulações de voo

desenvolvessem as suas próprias práticas de gestão de distração com base nas suas

experiências operacionais e do ambiente em que estavam a desenvolver a operação.

A prevalência de distração como um contribuinte ou influência no desenvolvimento de um

erro é bem documentado em pesquisas sobre fatores humanos. O desafio para os

operadores é desenvolver e implementar procedimentos de treino e de operação padrão

que permitem à tripulação de voo gerir distrações durante as funções críticas de

segurança, especialmente antes da partida e durante as fases de descida.

2.1. PREPARAÇÃO DO VOO

O voo foi preparado de acordo com SOP da empresa, com todas as informações relevantes

(meteorologia, AIS, estado da aeronave e carga comercial) contemplado no briefing antes

da partida.

Mesmo com uma meteorologia que não era crítica no destino nem em rota, o comandante

optou por levar um extra de combustível de ≠ 3000 kg, trazendo a massa à descolagem

bem abaixo do máximo permitido da aeronave.

2.2. PROGRESSO DO VOO

Todo o voo foi sem intercorrências até à aterragem em Ponta Delgada. Abaixo está

representado o cartão de dados de aterragem preenchido pela tripulação antes do evento.

Figura nº 4

Houve uma aproximação direta desde o waypoint NAVPO para o ILS Rwy 30 seguindo LOC &

Glide com os dois Flight Directors (FDs) e os dois Auto Pilots (APs) engatado no modo de

LAND e Auto-throttle (A/THR) engatado no modo SPEED. A aproximadamente 260 pés

(RALT), ≠ 180 pés acima da soleira, ambos os APs foram desligados e a aeronave pilotada

manualmente com o uso de FDs e A/THR engatada.

A frequência ATIS

não está disponível

em LPPD, por isso

os dados de

VOLMET foram

copiados pela tripu-

lação



Analisando os Gráficos nº 3 e 4 é possível seguir a fase de aterragem e observar que:

A velocidade de aproximação final foi estável a CAS 132kt (Vref+5) com uma

componente de vento de cauda de ≠13kt;

Gráfico nº 3

No início do arredondar, houve um aumento da aceleração vertical, que causou um

pequeno flare e, auxiliado por um vento de cauda, um toque firme (1.48 VRTG), com

ambos os trens de aterragem principal a tocar em sequência, primeiro o direito e

depois o esquerdo, e comandando a abertura dos spoilers;

A aeronave saltou e houve uma intenção de manter o nariz em cima através de um

“Pull” na coluna de controlo provavelmente para evitar um contacto duro com a roda

de nariz:

Gráfico nº 4

Devido ao ressalto da aeronave, vento forte de cauda e extensão dos spoilers houve

uma tendência natural de pitch-up e a força exercida na coluna de controlo levou a

aeronave a atingir uma atitude de 14.82º de nariz em cima;



Quando a aeronave

tocou o solo pela

segunda vez e os

amortecedores do trem

principal comprimiram a

atitude excedeu o limite

de geometria da

aeronave, fazendo a

estrutura da cauda tocar

no solo, como foi

confirmado por "Ground

Clearance Diagram"

(Diagrama nº 2),

referido no Flight Crew

Operating Manual

(FCOM) 2.03.22.

Diagrama nº 2

2.3. TAREFAS DA TRIPULAÇÃO

De acordo com os procedimentos da companhia os deveres de voo foram atribuídos antes

da partida. Primeiro Oficial (CM2) foi nomeado como piloto aos comandos (PF) para o

primeiro setor (LPPT-LPPD) e o Comandante (CM1) o piloto a monitorizar (PM).

Após a descolagem a aeronave estava limpa, o AP foi selecionado e AP2 engatado. Todo o

percurso foi efetuado em AP2 até estabelecida na aproximação final, com ILS selecionado,

quando ambos os APs foram engatados e uma Auto Approach foi realizada até atingir 286’

(ILS CAT I altura de decisão de 241 pés por aeronaves CAT C). Numa primeira entrevista

realizada pelo investigador anterior ambos os membros da tripulação de voo afirmaram

que o comandante tinha assumido o controlo da aeronave logo após o primeiro ressalto

numa tentativa de corrigir o perfil, segurando o nariz para cima, a fim de evitar um

contacto da roda do nariz firme. Esta versão do evento foi desmentida numa entrevista

posterior, realizada pela equipa de investigação atual com ambos os pilotos a afirmar que

o comandante CM1 era o piloto a voar (PF) desde o momento de desligar os APs.



2.4. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS PELA AIRBUS

2.4.1. EVITAR O EMBATE COM A CAUDA

A Airbus abordou a prevenção de embates com a cauda em várias publicações. FCOM

Bulletin nº 08/1, Subject nº 26, como apresentado no extrato abaixo, expõe algumas

considerações sobre embates com a cauda, explicação técnica e procedimentos

recomendados para a tripulação de voo.

------------------- --------------------------------- -------------------





EVITAR O EMBATE COM A CAUDA NA ATERRAGEM

Adicionalmente, o Flight Operations Briefing Notes Ref: FOBN FLT_OPS-LAND-SEQ08-REV1-

SEP 2007, abordando técnicas de aterragem, destaca os principais acontecimentos comuns

durante a descida, fatores que são suscetíveis de contribuir para um embate com a cauda

e recomendações sobre os melhores procedimentos para evitar que aconteçam.

Estes são os fatores que mais influenciam e aumentam a probabilidade de um embate com

a cauda na aterragem (Figura nº 5):

Figura nº 5

A partir da análise de voo, observou-se que os seguintes eventos com consequências

associadas, ocorreram:



Revertendo para a Prevention Strategy and Lines of Defence proposto no mesmo FOBN, a

adesão da tripulação aos seguintes procedimentos teria impedido o embate com a cauda

no solo:



Recomendações operacionais

Embora a presente equipa de investigação tenha sido incapaz de confirmar se as condições

de vento, durante a aproximação, estavam dentro dos limites (como mencionado antes, o

CVR gravou conversas depois do voo, e não há comunicações disponíveis com o ATC de

Ponta Delgada), a tripulação deve, sempre, adotar uma atitude defensiva quando enfrenta

condições atmosféricas adversas (vento). Neste caso, os pilotos tinham tido conhecimento

de que a pista 12 estava em uso em LPPD durante todo o voo (incluindo a sua normal

preparação na fase de briefing no aeroporto de Lisboa).

Abaixo apresentam-se alguns indicadores específicos para fazer a reavaliação da

performance em voo.

Pistas molhadas. A distância de aterragem numa pista lisa molhada durante o

despacho pode não oferecer margens de segurança satisfatórias em condições de

calor e elevação ou para pistas com inclinação descendente para aeronaves com

inversores de potência não muito eficientes.

Pistas contaminadas.

De acordo com os regulamentos da FAA, o despacho em condições previstas de

contaminação na chegada assume pista molhada, portanto, é sempre necessária

uma avaliação da distância de aterragem em voo.

De acordo com a regulamentação da EASA para pistas contaminadas, as distâncias

de aterragem durante o despacho podem não oferecer margens de segurança

satisfatórias (por exemplo, em caso de inclinação descendente).

Deterioração da condição da pista desde o despacho do voo;

Degradação ou alteração rápida das condições deve incitar a determinar a pior

condição aceitável em que a aterragem pode ser continuada, se a informação

para o efeito for tardiamente recebida durante a aproximação;



Aterragem planeada com auto land e/ou auto brake se durante o despacho for

assumida uma aterragem e travagem manual;

Alteração da pista face ao pressuposto durante o despacho do voo. Se não se

souber qual pista planeada para ser usada no momento do despacho, assumir

que foi baseado na pista mais longa e sem vento. Se a pista a ser efetivamente

utilizada tem características mais desfavoráveis, um cálculo específico deve ser

feito;

Falha de um sistema em voo que interfira com a performance na aterragem

(alteração da configuração, aumento da velocidade de aproximação, perda de

dispositivos de desaceleração);

Preparação de pistas alternativas, caso possam existir possíveis alterações de

última hora.

É importante lembrar que a nova definição de Operational Landing Distance (OLD), não é

considerada para incluir margens e assume uma aproximação estabilizada em condições

consistentes com as premissas de cálculo e, quando calculado para uma travagem manual,

o piloto deve aplicar, de imediato, máximo travão.

As tripulações são aconselhadas a usar todas as informações disponíveis, para fazer uma

avaliação mais provável e realista das condições da pista e verificar o quanto essas

condições se podem degradar antes que se torne impossível parar a aeronave dentro da

distância declarada. Quando existem dúvidas, pedir para mudar a pista para uma mais

favorável, ou até mesmo divergir, pode ser a melhor solução.

3. CONCLUSÕES

3.1. EVIDÊNCIAS

Recorde-se, mais uma vez, que estes resultados não devem ser lidos com o intuito de

apurar culpas ou responsabilidades de qualquer entidade ou indivíduo em particular.

Constatou-se que, a partir das evidências disponíveis e relativamente ao embate do Airbus

A310-300, matrícula CS-TGU, com a cauda na pista 30 no Aeroporto de Ponta Delgada,

Açores, no dia 2 de março de 2013:

Embora haja uma série de fatores identificados e diretamente relacionados com este

acidente, este deve ser considerado no contexto de um longa história de eventos de

performance de aterragem semelhantes, identificados por esta investigação. Mesmo que os

eventos que levaram a este acidente possam ser particulares para este caso, os eventos

anteriores destacam que há uma infinidade de formas de se chegar à mesma situação,

colocando a aeronave e passageiros numa situação de risco.

As ações de segurança preferenciais serão aquelas que resolvem toda a situação, não

apenas aquelas que abordam fatores específicos, identificados neste acidente. Com base

no que foi exposto anteriormente, podemos concluir que:

a) A aeronave estava envolvida num voo de transporte de passageiros;

b) O Certificado de Aeronavegabilidade da aeronave estava válido e todas as ações

programadas de manutenção foram realizados de acordo com o programa de

manutenção e Aircraft Maintenance Manual;



c) O Aircraft’s Technical Logbook não tinha nenhum registo de limitação ou

restrição para uma operação normal da aeronave;

d) A aeronave tinha sido carregada dentro dos limites;

e) A tripulação foi certificada, treinada e qualificada para o voo, de acordo com as

normas vigentes. Ambos os membros da tripulação não tinham restrições ou

limitações à operação;

f) Não havia nenhuma evidência de fatores fisiológicos afetando a performance da

tripulação de voo;

g) Os princípios de CRM não foram evidentes durante este evento;

h) A aeronave estava operacional e forneceu os avisos e alertas à tripulação

durante as fases de aproximação e aterragem;

i) A aterragem em Ponta Delgada foi efetuada com uma componente de vento da

esquerda de 15kt e uma componente de vento de cauda de 13kt;

j) O toque ocorreu com uma razão de descida elevada seguida de um breve flare

com componente alta de vento de cauda fazendo com que a aeronave saltasse

com spoilers estendidos;

k) Depois do ressalto e antes de tocar na pista outra vez foi mantido uma elevada

atitude de nariz em cima até um máximo de 14.8º;

l) No segundo toque a aeronave bateu de forma firme no solo, os amortecedores do

trem comprimiram e a estrutura da cauda entrou em contacto com a pista;

m) Não houve lesões nos tripulantes ou passageiros;

n) A aeronave sofreu danos substanciais na estrutura da cauda;

o) Não é provável que a tripulação estivesse afetada por fadiga;

p) A seleção de Auto brakes medium durante a aproximação e aterragem

provavelmente limitou as consequências adversas de uma saída de pista.

3.2. CAUSAS DO ACIDENTE

3.2.1. CAUSAS PRIMÁRIAS

O handling inadequado na recuperação de um ressalto na aterragem (desvio das técnicas

de pilotagem recomendadas).

3.2.2. FATORES CONTRIBUTIVOS

Foram considerados como fatores contributivos:

a) Elevada razão de descida antes e durante o arredondar;

b) Aterragem dura da aeronave seguida de um pequeno salto;

c) Desconhecimento momentâneo da posição da aeronave (no ar) e ação intencional na

coluna, tentando suavizar o contacto da roda de nariz com o solo;

d) A presença de componente de vento de cauda durante a fase de arredondar superior ao

limite de 10kt recomendado;



e) Centro de gravidade da aeronave ligeiramente atrás, embora este fator tenha tido uma

contribuição marginal;

f) A decisão de aterrar na pista 30, molhada, com uma componente de vento de cauda

marginalmente acima do máximo permitido (10Kts), em vez de efetuar um circling to

land para a pista 12 em uso ou decidir descontinuar a aproximação através de um

procedimento de go-around;

g) A recuperação de um ressalto durante a noite (com menos referências visuais)

caracterizado por ter lugar muito próximo do solo (menos de 20 centímetros),

portanto, fornecendo um tempo de reação muito curtos ao PF e pouca efetividade de

controlo da aeronave (acelerador retardado e configuração normal de aterragem);

h) A certificação padrão existente de descolagem/aterragem, que foi baseada na

obtenção da velocidade de referência na aterragem, e o treino da tripulação que foi

baseado na monitorização e resposta a essa velocidade, dificultando que a tripulação

detetasse uma degradação na velocidade de aterragem e na razão de descida.

4. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

Os problemas de segurança identificados durante a investigação estão listados nas secções

“Evidências” e “Ações de segurança” deste relatório. O GPIAA espera que todos os

problemas de segurança identificados pelo relatório devem ser tratados pelos

intervenientes em causa. Em resposta a essas questões, o GPIAA prefere estimular as

entidades relevantes para iniciar de forma proactiva a ação de segurança, em vez de

emitir recomendações formais de segurança ou avisos de segurança.

A todas as entidades responsáveis pelas questões de segurança identificadas, durante a

investigação, foi dado um esboço (draft) do relatório e foram convidadas a apresentar

propostas. Como parte desse processo, cada entidade foi convidada a comunicar as ações

de segurança que realizaram, ou estavam a planear realizar, relativamente a cada questão

de segurança.

Nota: “Fatores de segurança” são eventos ou condições que aumentam o risco. Se um

fator de segurança se referir a uma característica de uma entidade ou de um sistema que

tem o potencial de afetar a segurança no futuro, denomina-se "questão de segurança".

4.1. AÇÃO DE SEGURANÇA

Nota: nos termos do Regulamento (UE) n° 996/2010, de 20 de outubro de 2010, sobre

investigações de acidentes, uma recomendação de segurança, de forma alguma constitui

uma presunção de culpa ou a responsabilidade em caso de acidente ou incidente. O artigo

27º do Decreto-lei nº 318/99, de 11 de agosto, e o citado Regulamento estipulam que os

destinatários das recomendações de segurança devem informar o GPIAA das ações que

pretendem tomar e, se não implementarem as medidas de imediato, qual o tempo

necessário para a sua implementação, e caso não considerem a implementação das

medidas, qual a sua justificação.



PRESERVAÇÃO DOS DADOS DO CVR

O operador da aeronave não realizou nenhuma ação para preservar a gravação do CVR após

o acidente, pelo que ficaram em falta dados de importância vital para a análise precisa do

evento. Os regulamentos europeus (EU-OPS n° 859/2008 e n° 996/2010) exigem que sejam

tomadas todas as medidas necessárias para evitar que as gravações de conversas sejam

apagadas em caso de acidentes ou incidentes graves. Numerosos processos idênticos têm

sido observados no passado.

Consequentemente, o GPIAA recomenda que:

1. O Instituto Nacional de Aviação Civil, IP (INAC) emita uma Circular de Informação

Aeronáutica (CIA), definindo os procedimentos a serem adotados pelos operadores,

a fim de assegurar a rápida preservação do dados do CVR (Cockpit Voice Recorder)

e FDR (Flight Data Recorder), após um acidente ou incidente grave, de acordo com

as obrigações do Regulamento Europeu EU-OPS n° 859/2008 e n° 996/2010 (artigo

13.3).(RS 01/2014)

IMPLEMENTAÇÃO DE UMA APROXIMAÇÃO RNAV

A fim de evitar a execução de um circle to land para a pista 12, à noite, a tripulação de

voo optou por aterrar com vento de cauda no limite marginal do fabricante e do operador

de 10kts. Esta escolha de pista foi altamente influenciada por três fatores principais:

Apenas a pista 30 está equipada com aproximações por instrumentos,

nomeadamente ILS/DME permitindo aterragens automáticas até uma altura de

decisão de 241 pés (ou caso o glide slope esteja inoperativo até uma altura mínima

de 350 pés);

A dificuldade em manter a pista à vista durante todo o procedimento de circle

devido à altitude relativamente baixa (850 pés para aeronaves velocidade

abordagem categoria C, como descrito no Anexo A) em conjunto com a inclinação

positiva de 1,2% na pista 30;

A dificuldade em identificar, e portanto, avaliar a distância aos obstáculos no

terreno (clearance ao terreno) ao voltar da base direita para a final da pista 12.

Consequentemente o GPIAA recomenda que:

2. A NAV Portugal E.P.E implemente uma aproximação RNAV para a pista 12 do

aeroporto de Ponta Delgada LPPD abrangendo os diversos setores entrada

operacionalmente relevantes (RS 02/2014)

e, posteriormente:

3. À SATA INTERNACIONAL e outros operadores do Aeroporto de Ponta Delgada

certifiquem, treinem e qualifiquem adequadamente a suas tripulações na

aproximação RNAV e, consequentemente, certificar as aeronaves. (RS 03/2014)



AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE ILUMINAÇÃO EXISTENTE

Apesar de ter sido instalada iluminação de sinalização terrestre adicional e, as informações

adequadas publicadas no AIP (27-JUN-2013), nomeadamente, a set of 8 aligned high

intensity Type A and non-sequential flashing lights, spaced 60M, located 600M from THR

12 and 2200 left side of extended center line installed to identify natural obstacle (Coast)

proximity during RWY12 approach operations), o GPIAA recomenda que:

4. A ANA - Aeroportos de Portugal (Gestão do Aeroporto de Ponta Delgada) avalie a

adequação de equipamentos de iluminação existentes na identificação de

obstáculos naturais nas imediações do aeroporto e, em especial, no segmento de

aproximação da pista 12. (RS 04/2014)

LISBOA,15/12/2014

A EQUIPA DE INVESTIGAÇÃO:

Agnès Cantinho Pereira

Carlos Lino



5. APÊNDICES

Appendix A



Appendix B

LANDING OPERATING SPEEDS

VAPP = VREF + 5 Knots

VAPP = 126 + 5 = 131

Landing Weight 103 VREF 126



Appendix C



Appendix D

Documents

SATA INTERNATIONAL / CS-TGU - gpiaa.gov.pt · O GPIAA pode, ainda, considerando tratar-se uma questão de segurança, emitir avisos de segurança, sugerindo que uma entidade ou um