SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) GAMBARAN UMUM … · Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

GAMBARAN UMUM Bab ini membahas Sasaran Keselamatan Pasien yang wajib diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Pemerintah.

Maksud dan tujuan Sasaran Keselamatan Pasien adalah untuk mendorong rumah sakit agar melakukan perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan rumah sakit dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus para ahli atas permasalahan ini. Sistem yang baik akan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien.

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien Maksud dan Tujuan SKP 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.

Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, nomor induk kependudukan atau bentuk lainnya (misalnya, barcode/QR code). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.

Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma.

62 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Elemen Penilaian Telusur Skor SKPl 1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL

mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 0 TT

2. Identifikasi D Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada 10 TL pasien dilakukan semua berkas rekam medis, identitas pasien dengan meng tercetak dengan minimal menggunakan 2 (dua) s TS gunakan minimal dari 4 (empat) identitas: 0 TT 2 (dua) identitas 1) nama pasien sesuai KTP-el

0 TT

dan tidak bolen 2) tanggal lahir menggunakan 3) nomor rekam medis nomor kamar 4) nomor induk kependudukan pablcii dldU lOKd" SI pasien uirawai 0 Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label <;p<;iipi Hpnpan obat, rekam medis, resep, makanan, spesimen. regulasi rumah permintaan oan nasii laDoraiorium/raaioiogi sakit. (D,0,W)

permintaan oan nasii laDoraiorium/raaioiogi

W • Staf unit pelayanan • otar Kiinis • Pasien/keluarga

3. Identifikasi 0 Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan. i n Tl 1 L pasien dilakukan prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi tr sebelum dilaku minimal menggunakan 2 (dua) identitas dari 4 D

TC 1 J

kan tindakan, (empat) identitas pasien, identifikasi dilakukan 0 TT nmcpHiir Hiao- secara verbal atau visual

0 TT

nostik, dan tera-peutik. (0,W,S) w

V V

• Staf kllni<; • Paslpn/kelijar?a

c J Perapaan nplakânaan IHpntifikaî naîpn 1 c iogooii uc io[\ a 1 loo 11 ivj^ 11 C I 11 i N O O i wcuidi

4. Pasien diidenti 0 Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL fikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah. pemberian obat. pengambilan spesimen, dan pemberian diet s TS darah, produk 0 TT darah, pengam w • Staf Klinis

0 TT

bilan spesimen. • Pasien/Keluarga dan pemberian diet (lihat juga s Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien PKPO 6.1; PAP 3.3 EP 2; AP 5.7; PAP 4 EP 5;). (0,W,S)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 63

5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (0,W,S)

0

w

Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma

• Staf klinis • Pasien/keluarga

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

10

5

0

TL

TS

TT

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua (ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi yang jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan adalah saat perintah lisan atau perintah melalui telepon, komunikasi verbal, saat menyampaikan hasil pemeriksaan kritis yang harus disampaikan lewat telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen dan dialek. Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk memahami perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta lainnya.

Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada

a) pemeriksaaan laboratorium; b) pemeriksaan radiologi; c) pemeriksaan kedokteran nuklir;


d) prosedur ultrasonografi; e) magnetic resonance imaging; f) diagnostik jantung; g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil

tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.

Hasil yang diperoleh dan berada di luar rentang angka normal secara mencolok akan menunjukkan keadaan yang berisiko tinggi atau mengancam jiwa. Sistem pelaporan formal yang dapat menunjukkan dengan jelas bagaimana nilai kritis hasil pemeriksaaan diagnostik dikomunikasikan kepada staf medis dan informasi tersebut terdokumentasi untuk mengurangi risiko bagi pasien. Tiap-tiap unit menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostiknya.

Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut:

1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi

elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;

3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat.

Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit sering kali menimbulkan kesalahan komunikasi dan dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, rumah sakit diminta memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan dilarang (lihat juga MIRM 12 EP 1). Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:

a) antar-PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran shift;

b) antarberbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan

c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.

Gangguan komunikasi dapat terjadi saat dilakukan serah terima asuhan pasien yang dapat berakibati kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) atau kejadian sentinel. Komunikasi yang baik dan terstandar baik dengan pasien, keluarga pasien, dan pemberi layanan dapat memperbaiki secara signifikan proses asuhan pasien.


Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL \7XX\0 \CC\XX\\\X\\\C7K^\ L O 1 I g v\\J \ \ 1 U 1 11 l \ C I O l

r * r r * • foc i r^na 1 r ^ o m K o r i a c i i h a n c o c i i d i NÎ^F 1 F D 1 | J I U l c o l U l I d 1 p c l l l U c l l d o U l l d l l , o t r o U d l I V I l x C J . C r ±

ereKiiT aniar pro - -fesional nemberi 0 TT asuhan (lihat

0 TT

juga TKRS 3.2 EP 2). (R)

2. Ada bukti pelati D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi 10 TL han komunikasi • l u l l 1 1 l U I l l l \ U > J I

pfpktif ^ 1 V . l \ L I 1

pfpktif 7KX\\7KT nro- 5 TS

fesional pemberi w WW

• DPJP 0 TT asuhan (DW) • P P A lainn\/a

• r v r \ I d l l 11 l y d

0 TT

• 5 t 3 f klinis lainnva

J . r c S d l l S c L d l d n D U I s L I | J c l d l \ o d M d d l i i c l l L d l l g [ J t r l l y d l I l | J d l d l 1 [ J c j d l l 10 TL verbal atau ver- \ / t i r h a l a t a i i lovA/at t c i l n n n

V C I U d l d L d U I C V V d L L d | J U I I . TS b^l l o v A / ^ ' T 1"olr)r*n U d l I C W d L L C l | J U I I

Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 5 TS

U l l U I I S I c l l g l v d p , verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari n T T 1 1 dibaca ulang oleh sisi oenerima

n T T 1 1

penerima pesan, dan dikonfirmasi W • DPJP n i p h n p r n h p r i • PPJA/Staf Perawat np<;an flihat iupa • Staf klinis lainnya AP 5.3.2 EP 1, 2

• Staf klinis lainnya

dan 3) (D W S) S Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

4 Ppn\/amnaian "â I d i y C l l l l L / C E I C I I I

n Rukb hasil opmpriksaaan riiapnostik spcara 10 TL haîl npmprik- vpfhal ditulis Ipnofkan

V d U d l U l t U I I O I d l ^ l x d p . c . T a a n H i a o n o c t i L o d d d M c j i d g i iw^Li iN Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 5 TS secara verbal \ / p r h a l j p v A / ^ t t p l d n n n i r i a r i Q IC I n p m h p r i H a n d a r i v d U d l i v T W d I L d C p U i i u d i i a i a i p c i i i u d i u d i i u d i i 0 TT ditulis lengkap, sisi penerima

0 TT

dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh W • DPJP pemberi pesan • PPJA/Staf Perawat secara lengkap. • Staf klinis lainnya (D,W,S)


S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik


standar SKP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.

Elemen Penilaian Telusur Skor SKP 2.1

1. Rumah sakit R Regulasi tentang: i n T | 1 L

menetapkan be- 1) penetapan besaran nilai kritis laboratorium/ saran nilai kritis tanda vital dan hasil pemeriksaan diagnostik - -laboratorium/ kritis 0 T T

1T tanda vital dan 2) penetapan siapa yang harus melaporkan dan hasil pemerik siapa yang harus menerima saan diagnostik kritis (lihat juga AP 5.3.2 EP 1). (R)

2. Pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelaporan dilaksanakan 10 TL pelaporan dilak- sesuai regulasi termasuk staf yang melaporkan sanaKan sesuai dan menerima laporan 5 TS reeulasi ilihat I V . g V I I V I > ^ l 1111 I V J I . 0 TT juga AP 5.3.2). W • DPJP

0 TT

(D,W,S) • PPJA/Staf perawat • Staf klinis lainnya

S Peragaan proses melaporkan nilai kritis laboratorium/tanda vital dan hasil pemeriksaan diagnostik kritis

Standar SKP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi "Serah Terima" (hand over).

Elemen Penilaian Telusur Skor SKP 2.2

1. Ada bukti D Bukti catatan pelaksanaan serah terima. 10 TL catatan tentang ditandatangani oleh yang menyerahkan dan

TS hal-hal kritikal yang menerima 5 TS dikomunikasikan 0 TT di antara profe W • DPJP sional pemberi • PPJA dan staf Perawat asuhan pada • Staf klinis lainnya waktu dilakukan


serah terima pasien (hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6). (D,W)


z. rioses seran u Bukti formulir serah terima, memuat alat. 1 o T l

1 L terima pasien metode serah terima pasien (operan/hond over), TS (operan/honc/ bila mungkin melibatkan pasien/keluarga 5 TS

Over) menggu 0 TT nakan formulir W

V V

• Dokter 0 TT

dan metode se • PPJA dan staf Perawat suai regulasi, bila • Staf klinis lainnya mungkin meli-


batkan pasien/ keluarga. (D,W)

3 Ada bukti di- D Bukti tentanff p\/alua<;i ratatan komunika*;i 10 A. V /

TL 1 V

yang lerjaui saai loperan/nono over) uniuK TS tentane catatan m o m n c x r h a i H n r r x c o c

1 1 I C I 1 I ^ C I U d l l M | J I U o C o 5 TS

komunikasi yang 0 TT terjadi waktu W • Dokter

0 TT

serah terima • P P I A H a n c t a f P p r a w / a t

pasien (operan/ • Staf klinis lainnya hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)

SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS) Standar SKP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai. Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Setiap obat jika salah penggunaannya dapat membahayakan pasien, bahkan bahayanya dapat menyebabkan kematian atau kecacatan pasien, terutama obat-obat yang perlu diwaspadai. Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien.

Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas: • obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbulkan

kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau kemoterapeutik; • obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama (look

alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);

• elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih

• elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.


Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM. Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal ini adalah

1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai; 2) ada produk baru; 3) kemasan dan label sama; 4) indikasi klinis sama; 5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama; 6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.

Daftar obat yang perlu diwaspadai {high alert medication) tersedia di berbagai organisasi kesehatan seperti the World Health Organization (WHO) dan Institute for Safe Ileatlh Medication Practices (ISMP), di berbagai kepustakaan, serta pengalaman rumah sakit dalam hal KTD atau kejadian sentinel.

Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik di unit perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi cukup atau saat keadaan darurat. Cara paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah dengan menetapkan proses untuk mengelola obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) dan memindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke unit farmasi (lihat juga PKPO 3.2).

Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat di dalam rumah sakit, data tentang "kejadian yang tidak diharapkan" (adverse event) atau "kejadian nyaris cedera" (near miss) termasuk risiko terjadi salah pengertian tentang Nama Obat Rupa Ucapan Mirip (NORUM). Informasi dari kepustakaan seperti dari Institute for Safe Medication Practices (ISMP), Kementerian Kesehatan, dan lainnya. Obat-obat ini dikelola sedemikian rupa untuk menghindari kekuranghati-hatian dalam menyimpan, menata, dan menggunakannya termasuk administrasinya, contoh dengan memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan obat dengan benar pada obat-obat high alert.

Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai, rumah sakit perlu menetapkan risiko spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhatikan aspek peresepan, menyimpan, menyiapkan, mencatat, menggunakan, serta monitoringnya. Obat high alert harus disimpan di instalasi farmasi. Bila rumah sakit ingin menyimpan di luar lokasi tersebut, disarankan disimpan di unit/depo farmasi yang berada di bawah tanggung jawab apoteker.


CIciTlcn rcnildlan Telusur Skor SKP 3 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang penyediaan.

R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL

penyimpdndn. penataan, pe- 0 TT nyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R)

U Bukti pelaksanaan tentang penyediaan. 10 TL mengimplemen-tasikan regulasi yang telah dibuat

penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai 5

0

TS

TT {D,W) W • Apoteker/TTK

• PPJA dan staf perawat • Staf klinis

5

0

TS

TT

3. Di rumah sakit D Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL tersedia daftar

TS semua obat yang 0 Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di 5 TS

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data W

unit terkait

• PPA

0 TT

spesifik sesuai kebijakan dan nrn<;pHiir fD D Wi

• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK) • Staf klinis

4. Tempat pe D Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai 10 TL nyimpanan, pela-belan, penyimpa

di tempat penyimpanan obat. 5 TS

nan obat yang perlu diwaspadai tprmaîik

0 Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

0 TT

obat "look-alike/ W • PPA sound-alike" semua diatur di

• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)

tempat aman (D,0,W)

Standar SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi tertentu.


tieinen rcniiaian To 111 C I 1 f

iciusur Skor

SKP 3.1 1. Rumah sakit R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL

menetapkan konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi regulasi untuk tertentu melaksanakan 0 TT proses mencegah

0 TT

kekuranp hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat dan elektrolit denpan konsetra-si tertentu. (R)

2 Elektrolit konsen- D Bukti tentane daftar elektrolit konsentrat dan V l l X k l i . V . l i L V * l l g V I U l L U I X«IX«iXi,l \A I l k IXX. / l l « f \ . . l i k i U k V 4 V l t l

10 TL trat dan elektro elektrolit dengan konsetrasi tertentu di semua

TS lit dengan kon tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS

setrasi tertentu 0 TT hanya tersedia di 0 Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan

0 TT

instalasi farmasi/ depo farmasi. W • PPA (D,0,W) • Staf unit pelayanan

SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

Standar SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Maksud dan Tujuan SKP 4 Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi. Kesalahan ini terjadi antara lain akibat

1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim; 2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi dan tidak

ada prosedur untuk verifikasi; 3) asesmen pasien tidak lengkap; 4) catatan rekam medik tdak lengkap; 5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim; 6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan tidak

lengkap; 7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.

Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan atau memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui mengiris, mengangkat. memindahkan, mengubah atau memasukkan alat laparaskopi/endoskopi ke dalam tubuh untuk keperluan diagnostik dan terapeutik.


Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah sakit yang melakukan tindakan bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi jantung, radiologi intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah sakit di lokasi tindakan bedah dan invasif dilakukan.

Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut: 1. beri tanda di tempat operasi; 2. dilakukan verifikasi praoperasi; 3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai.

Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda yang dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih terlihat jelas setelah pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda, termasuk pada sisi lateral {ioteroiity), daerah struktur multipel {multiple structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.

Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah 1) memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien; 2) memastikan bah\A/a semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil

pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji; 3) memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang dibutuhkan.

Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien tiba di tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil pemeriksaaan, dokumen lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di tempat (lokasi) operasi.

Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah. Rumah sakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung.

Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan penulisan di instruksi pengobatan/ resep yang tidak terbaca (illegible handwriting), serta pemakaian singkatan yang tidak terstandarisasi atau yang dilarang merupakan faktor-faktor-yang sering terjadi.

72 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISM.1

Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam meminimalkan risiko ini. Kebijakan ini termasuk definisi tindakan operasi yang lengkap sesuai dengan cakupan pelayanan rumah sakit (lihat juga PAB 7). Kebijakan ini berlaku di setiap lokasi rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan.

Praktik berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety terkini.

Elemen Penilaian Tpli iciit* Skor SKP 4

1. Ada regulasi un R Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi 10 TL tuk melakukan operasi atau tindakan penandaan lokasi operasi atau 0 TT tindakan invasif

0 TT

{site marking). (R) JL. Aoa D U K u ruman u d u k u peiaKsanaan leniang penanoaan saiu lU 1 L

I d l l U d ydng SerdgdlTl O d l l i T l U U d l l U l l s c l l d l l TS gunakan satu 5 TS

tanda di tempat 0 Lihat form dan bukti penandaan 0 TT sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (0,0)

3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan penandaan dilakukan 10 TL penandaan lo oleh staf medis yang melakukan operasi atau kasi operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila 5 TS tindakan invasif mungkin 0 TT {site marking)

0 TT

dilakukan oleh 0 Lihat pelaksanaan penandaan site marking staf medis yang melakukan W • DPJP operasi atau • Pasien/keluarga tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila mungkin. (D,0,W)


standar SKP 4 . 1 Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman dengan menggunakan "surgical safety check list" (WHO Safety Checklist terkini) serta memastikan terlaksananya proses Time-out di kamar operasi sebelum operasi dimulai, untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

Eiemen Penilaian Telusur Skor SKP 4 .1 Telusur Skor

1. Ada regulasi ten R Regulasi tentang penggunaan surgical safety 10 TL tang pengunaan check list untuk prosedur bedah aman "surgical safety check list" (WHO 0 TT Safetv Checklist

0 TT

terkinii untuk L ^ l l X l l l l f U ! I L V I I X prosedur bedah aman. (R)

2. Sebelum operasi D Bukti pelaksanaan tentang form surgical safety 10 TL aiau unaaKan check list TC 1 O invasif dilakukan.

c J TC 1 O

rumah sakit me- 0 Lihat form surgical safety check list untuk 0 TT nyediakan "check mencatat

0 TT

list" atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar dan lengKap, apaxan tenat Inkasi tepat prosedur dan tepat pasien sudah terinden-tifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan ber-fungsi dengan baik. (D,0)


3. Rumah sakit D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL i i i d i g ^ u i i d i x c i 11

TS Knmnnnpn Timp- n 1 i h a t n d l a k c a n a a n Timt> -Diif L l l l d L f J C i d i L o d i i d d i 1 iiiiic c u i 5 TS

(3iif ff^rrWr'x H a r i \JUL L C I U l l 1 U d l 1

0 TT identifikasi Te- \KI v v • DPIP

0 TT

pat-Pasien,Tepat • Tim O D P r a s i

Prosedur dan tepat Lokasi, c P d r a a a a n n r n c p c fimp-niit r c i d g d d i i | J I u a c a tunc L / U L

persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,0,W,S)

4 Rumah sakit D Bukti pelaksanaan Time-Out d'\ luar kamar 10 TL 11 i ^ o l a r x c i i 1 u j j c i d j i

TS ketentuan yang 5 TS

o d i l l d L C l l L d l l g u Linai Torm lerKaii lepai-LOKasi, lepaL-rrosecjur, 0 TT Tepat-Lokasi, l C | J d l r d o l C l l

Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, W v v DPIP Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis dan gigi, di luar kamar operasi. {D,0,W)


SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan "evidence-based hand hygiene guidelines" untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP 5 Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter, infeksi pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.

Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan {hand hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi pedoman kebersihan tangan {hand hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai {towel), tersedia di lokasi sesuai dengan pedoman (lihat juga PPI 9).

Elemen Penilaian Telusur Skor SKP 5 Telusur Skor

1. Ada regulasi R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL tentang pedo hygiene) man kebersihan tangan (hand 0 TT hygiene) yang

0 TT

mengacu pada standar WHO terkini (lihat juga PPI 9 EP 1). (R)

2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan 10 TL melaksanakan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit

TS program keber 5 TS

sihan tangan W Staf RS 0 TT {hand hygiene)

W 0 TT

di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (lihat juga PPI 9 EP 3). (D,W)


3, Staf rumah sakit u Lihat pelaksanaan cuci tangan di seluruh rumah 1 n T l 1 L aapai meiaKu- sakit

TS 5 TS

sesuai dengan w V V

staf RS 0 TT prosedur. (lihat

0 TT

juga PPI 9 EP 3). s Peragaan cuci tangan (W,0,S)

4. Ada bukti staf w Staf RS 10 TL melaksanakan lima saat cuci 0 Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1 5 TS tangan. (W,0,S) tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf 0 TT

pada lima saat cuci tangan.

s Peraffaan cuci tangan F P r r x c o H i i r H i c i n - w

V V

Staf RS in A.\J

T l 1 L

lyc i r\i r i 1 rvx^rx

TcKsi Qi ruman TS b d l v I L U l l d l \ U I \ d n u Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan 5 TS

^ C O U O I U d l g a l l pelaksanaan disinfeksi 0 TT r p o i i l p c i i l i K ^ t i c g U l d o l . ^ l l i l d L

0 TT

i i i P Q DPI Q PP 1 J U g d r r l y t r 1

• an t r O). \\i\J,kJ)

6. Ada bukti rumah D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya 10 TL sakit melak menurunkan angka infeksi

TS sanakan evaluasi 5 TS terhadap upaya w • Komite/Tim PMKP 0 TT menurunkan • Komite/Tim PPI

0 TT

angka infeksi • IPCN terkait pelayanan • IPCLN kesehatan (lihat juga PMKP 7 EP 3).(D,W)


SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Standar SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh. Maksud dan Tujuan SKP 6 Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh antara lain:

a) kondisi pasien; b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan, gangguan

penglihatan, atau perubahan status kognitif); c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit; d) riwayat jatuh pasien; e) konsumsi obat tertentu; f) konsumsi alkohol.

Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, serta penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen seiama dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh.

Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit tempat periksa radiologi.

Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars di unit rehabilitasi med'\k, freestanding staircases (tangga tanpa pegangan tangan, dan peralatan lain untuk latihan.

Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh. Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu diberikan.

Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi (seperti unit terapi fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk jatuh.

Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh dengan menetapkan regulasi yang sesuai dengan lingkungan dan fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring terhadap kesengajaan dan atau ketidak-sengajaan dari kejadian jatuh. Misalnya, pembatasan gerak {restrain) atau pembatasan intake cairan.


Eiemen Penilaian SKP 6

Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh. (R)

R Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh

10

5

0

TL

TS

TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen awal risiko jatuh untuk pasien gawat darurat dan rawat jalan dpnpan kondisi diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,0,W)

D

0

W

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen awal dapat berupa asesmen cepat {rapid assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat darurat dan rawat jalan serta dilakukan asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat inap

Lihat pelaksanaan asesmen cepat {rapid assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat darurat dan rawat jalan serta pelaksanaan asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat inap

• PPJA • Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal dan asesmen ulang dari pasien rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,W)

D

W

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh

• PPJA • Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,0,W)

D

0

W

Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh

Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh (manajemen jatuh)

• PPJA • Staf klinis • Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT


Documents

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) GAMBARAN UMUM … · Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan