SVHP-0212 9/08 14

TABLE OF CONTENTS Sanford Health Plan

ABOUT SANFORD HEALTH PLAN........................................................................................................................... 16 INTRODUCTION................................................................................................................................................... 16 HOW TO CONTACT US ......................................................................................................................................... 16 MEMBER RIGHTS & RESPONSIBILITIES ................................................................................................................ 17 CONFIDENTIALITY AND DISCLOSURE OF PERSONAL HEALTH INFORMATION ........................................................... 18 Protection of Oral, Written and Electronic Information across the Organization............................................................. 18 Information for Employers.......................................................................................................................................................... 19

IMPORTANT CONSUMER INFORMATION ............................................................................................................... 19 MEMBER SERVICES DEPARTMENT ....................................................................................................................... 21 Interpreter Services....................................................................................................................................................................... 21 Services for Hearing Impaired.................................................................................................................................................... 21 Services for Visually Impaired ................................................................................................................................................... 21

YOUR IDENTIFICATION CARD ............................................................................................................................... 22 When to use your ID card ............................................................................................................................................................ 22 What to do if you haven’t received your ID card but need healthcare services: ............................................................... 22

YOUR BENEFITS .................................................................................................................................................. 22 Pre‐Existing Conditions ............................................................................................................................................................... 23 Exclusions and Limitations to Coverage................................................................................................................................... 23 Know your services and use them appropriately.................................................................................................................... 25

EMERGENCY SITUATIONS .................................................................................................................................... 25 What is an Emergency Medical Condition? ............................................................................................................................. 25 What is an Urgent Care Situation?............................................................................................................................................. 26 Emergency Services within our Service Area .......................................................................................................................... 26 Emergency Services outside our Service Area ......................................................................................................................... 26 Ambulance and Transportation Services.................................................................................................................................. 27

LEVELS OF COVERAGE......................................................................................................................................... 27 In‐Network Coverage ................................................................................................................................................................... 27 Out‐of‐Network Coverage........................................................................................................................................................... 27 Member Cost Sharing................................................................................................................................................................... 27

WELLNESS PRINCIPLES ...................................................................................................................................... 28 Preventive Health Guidelines .................................................................................................................................................... 28

FINDING PARTICIPATING PRACTITIONERS AND PROVIDERS .................................................................................. 29 Your Primary Care Practitioner................................................................................................................................................... 29 After Hours Care ........................................................................................................................................................................... 29 Transition of Care from a Non‐Participating Practitioner to a Participating Practitioner............................................... 30 Specialty & Behavioral Health Services ................................................................................................................................... 30 Mayo Clinic, Rochester, Rochester Methodist & St. Mary’s ................................................................................................. 30 Foreign Language Practitioners .................................................................................................................................................. 30 Practitioner Qualifications .......................................................................................................................................................... 30

UTILIZATION MANAGEMENT DEPARTMENT FUNCTIONS ......................................................................................... 30 Case Management ......................................................................................................................................................................... 30 Discharge Planning....................................................................................................................................................................... 31 Utilization Review ........................................................................................................................................................................ 31 Prospective (Pre‐service and Urgent Pre‐service) Review of Services (Certification/Prior Authorization) ................. 32

Services that Require Prospective (Pre‐service) Review and Certification ...................................................................... 32 Concurrent Review ....................................................................................................................................................................... 33 Retrospective Review (Post‐service) .......................................................................................................................................... 33

15

FORMULARY....................................................................................................................................................... 33 Exception to formulary................................................................................................................................................................. 33 Open Formulary ............................................................................................................................................................................ 34 Closed Formulary.......................................................................................................................................................................... 34 Tier Formulary ............................................................................................................................................................................... 34

QUALITY IMPROVEMENT PROGRAM..................................................................................................................... 35 Quality Committees in the Plan ................................................................................................................................................. 35 Quality Improvement Activities ................................................................................................................................................ 36 Disease Management Programs ................................................................................................................................................. 36

CLAIMS PAYMENT PROCEDURES ......................................................................................................................... 36 When to File a Claim .................................................................................................................................................................... 36 How to File a Claim ...................................................................................................................................................................... 36 How a Medical Claim Gets Paid ................................................................................................................................................ 36 Coordination of Benefits.............................................................................................................................................................. 37 Ingenix............................................................................................................................................................................................. 37

ONLINE ACCESS TO YOUR HEALTH INFORMATION................................................................................................. 38 Digital Health Plan ....................................................................................................................................................................... 38 How to Understand Your EOB.................................................................................................................................................... 38

PRACTITIONER AND PROVIDER REIMBURSEMENT ................................................................................................ 40 Reimbursement for Participating Practitioners and Providers............................................................................................. 40 Practitioner Reimbursement ....................................................................................................................................................... 40 Hospital Reimbursement............................................................................................................................................................. 40

MEMBER SATISFACTION PRINCIPLES ................................................................................................................... 40 MEMBER COMPLAINT AND APPEAL (GRIEVANCE) PROCEDURES & INDEPENDENT EXTERNAL REVIEW RIGHTS ......... 41 Types of Denials (Adverse Determinations):........................................................................................................................... 41 Iowa Complaint and Appeal Procedures & Independent, External Review Rights......................................................... 41 South Dakota Complaint and Appeal (Grievance) Procedures & Independent, External Review Rights................... 42

TERMINATION OF COVERAGE ............................................................................................................................... 44 Termination by the Subscriber................................................................................................................................................... 44 Termination of Member Coverage............................................................................................................................................. 44 Notice of Termination of Coverage ........................................................................................................................................... 45 Termination of Dependent Coverage........................................................................................................................................ 45 Notification Requirements.......................................................................................................................................................... 45 Member Appeal of Termination ................................................................................................................................................ 46 Termination of the Group Health Maintenance Contract and Notice ................................................................................ 46

16

ABOUT SANFORD HEALTH PLAN Welcome to Sanford Health Plan (hereinafter referred to as ʺThe Planʺ). We are pleased to have you as a Member and look forward to providing you and your enrolled dependents with health care services. The Plan is proud of the fact that we not only manage your health care, but also provide you with an excellent system of medical professionals to meet your health care needs. We offer you comprehensive benefits and a large choice of Primary Care Practitioners, specialists, and other ancillary Practitioners and/or Providers.   As a Member of the Plan, you are encouraged (but not required) to select a Primary Care Practitioner (PCP) who will coordinate your health care needs. We also encourage you to make an appointment with your PCP before you become ill and to see your selected PCP as needed, thereby identifying any minor problems before they become major. You owe it to yourself to take an active role in improving and maintaining good health.  Sanford Health Plan benefits are designed as a unique alternative to existing health insurance packages in our region.  Applying our expertise in health care administration, quality patient care and network development, we have created a Health Plan with a focus on the health and well being of our Members. The Plan’s Utilization Management Program monitors utilization and coordinates care plans to ensure that our Members are receiving the most appropriate care.   Also, prevention and wellness programs are built into the benefit package.  This encourages Members to seek treatment early and to live healthier lifestyles, thereby controlling long‐term health care costs.  The key to our success is our network of Primary Care Practitioners, specialists and hospitals.  In partnership with these health care Practitioners and Providers, the Plan actively promotes health care education, prevention and early detection.  Together, we understand the need to deliver the best possible patient care, maintaining good community health, while developing cost‐effective solutions.  Plan Members have access to hundreds of area Practitioners and a hospital network that includes the region’s most commendable tertiary care facility – Sanford USD Medical Center.  Because high‐quality care is a priority, our network of Practitioners and Providers are subject to strict credentialing guidelines and performance reviews.  In short, the Plan has been developed to ensure that all Members receive the right care, in the right place, at the right time, for the right reason.     

INTRODUCTION This Member Handbook is not a contract.  This Handbook is designed to give you the basic information needed as a Member.  It will also serve as a reference when seeking health care services.  Your Policy and your Summary of Pharmacy Benefits is the contract of covered services between you and Sanford Health Plan.  For specific details of your coverage, please refer to your Policy which provides all of the terms and conditions of enrollment.  If you have additional questions after reading the Handbook or your Policy or need any assistance, please contact the Member Services Department at (605) 328‐6800 or toll free at 1‐800‐752‐5863.  NOTE: This Plan may not cover all your health care expenses. Read your Policy carefully to determine which expenses are covered.    HOW TO CONTACT US If you have additional questions after reading the Handbook or your Policy or need any assistance, please contact Sanford Health Plan between the hours of 8am to 5pm CST, Monday through Friday. Please call: 

• Member Services Department at (605) 328‐6800 or toll free at 1‐800‐752‐5863 for information on benefits, enrollment, participating Practitioners and/or Providers and claims. 

17

• Utilization Management Department at (605) 328‐6807 or toll free at 1‐800‐805‐7938 for certifications, prescription drug and formulary information. 

MEMBER RIGHTS & RESPONSIBILITIES A.  Member Rights The Plan is committed to treating Members in a manner that respects their rights.  In this regard, the Plan recognizes that each Member (or the Member’s parent, legal guardian or other representative if the Member is a minor or incompetent) has the right to the following: 1. Members have the right to receive impartial access to treatment and/or accommodations that are available or 

medically indicated, regardless of race, color, religious creed, handicap, ancestry, national origin, age, sex or sources of payment for care. 

2. Members have the right to considerate, respectful treatment at all times and under all circumstances with recognition of their personal dignity. 

3. Members have the right to be interviewed and examined in surroundings designed to assure reasonable visual and auditory privacy. 

4. Members have the right, but are not required, to select a Primary Care Physician (PCP) of their choice.  If a Member is dissatisfied for any reason with the PCP initially chosen, he or she has the right to choose another PCP. 

5. Members have the right to expect communications and other records pertaining to their care, including the source of payment for treatment, to be treated as confidential in accordance with the guidelines established in applicable State law. 

6. Members have the right to know the identity and professional status of individuals providing service to them and to know which Physician or other practitioner is primarily responsible for their individual care.  Members also have the right to receive information about our clinical guidelines and protocols. 

7. Members have the right to a candid discussion (with the practitioner(s) responsible for coordinating their care) of appropriate or medically necessary treatment options for their conditions in a way that is understandable, regardless of cost or benefit coverage for those treatment options. Members also have the right to participate with practitioners in decision making regarding their treatment planning. 

8. Members have the right to give informed consent before the start of any procedure or treatment.  9. When Members do not speak or understand the predominant language of the community, the Plan will make 

its best efforts to access an interpreter. The Plan has the responsibility to make reasonable efforts to access a treatment clinician that is able to communicate with the Member.  

10. Members have the right to receive printed materials that describe important information about the Plan in a format that is easy to understand and easy to read.  

11. Members have the right to a clear Grievance and Appeal process for Complaints and comments and to have their issues resolved in a timely manner.  

12. Members have the right to Appeal any decision regarding medical necessity made by the Plan and its Practitioners. 

13. Members have the right to disenroll from the Plan, in accordance with Employer and/or Plan guidelines. 14. Members have the right to receive information about the organization, its services, its Practitioners and 

Providers and Members’ rights and responsibilities. 15. Members have the right to make recommendations regarding the organization’s Members’ rights and 

responsibilities policies.  B. Member Responsibilities Each Member (or the Member’s parent, legal guardian or other representative if the Member is a minor or incompetent) is responsible for cooperating with those providing health care services to the Member, and shall have the following responsibilities: 1. Members have the responsibility to provide, to the best of their knowledge, accurate and complete information 

about present complaints, past illnesses, hospitalizations, medications, and other matters relating to their 

18

health.  They have the responsibility to report unexpected changes in their condition to the responsible practitioner.  Members are responsible for verbalizing whether they clearly comprehend a contemplated course of action and what is expected of them.  

2. Members are responsible for carrying their Plan ID cards with them and for having Member identification numbers available when telephoning or contacting the Plan. 

3. Members are responsible for following all access and availability procedures. 4. Members are responsible for seeking emergency care at a participating emergency facility whenever possible.  

In the event an ambulance is used, direct the ambulance to the nearest participating emergency facility unless the condition is so severe that you must use the nearest emergency facility.  State law requires that the ambulance transport you to the hospital of your choice unless that transport puts you at serious risk. 

5. Members are responsible for notifying the Plan of an emergency admission as soon as reasonably possible and no later than forty‐eight (48) hours after becoming physically or mentally able to give notice. 

6. Members are responsible for keeping appointments and, when they are unable to do so for any reason, for notifying the responsible practitioner or the hospital. 

7. Members are responsible for following their treatment plan as recommended by the practitioner primarily responsible for their care.  Members are also responsible for participating, to the degree possible, in understanding their health care problems, including behavioral problems, and developing mutually agreed‐upon treatment goals.   

8. Members are responsible for their actions if they refuse treatment or do not follow the practitioner’s instructions.   

9. Members are responsible for notifying the Plan within thirty (30) days at 1‐800‐752‐5863 if they change their name, address, or telephone number.  Also, if Members get married, they must inform the Plan of their change in status.   

10. Members are responsible for notifying their employer of any changes of eligibility that may affect their membership or access to services.  The employer is responsible for notifying the Plan. 

  

CONFIDENTIALITY AND DISCLOSURE OF PERSONAL HEALTH INFORMATION Sanford Health Plan receives and maintains a great deal of personal health information about our Members and we protect the privacy of all patient information in accordance with state privacy and federal HIPAA regulations.    We will share personal health information of Members as necessary to carry out treatment, payment, and health care operations as permitted by law. We are required by law to maintain the privacy of our Membersʹ personal health information and to provide Members with notice of our legal duties and privacy practices with respect to your personal health information.  Protection of Oral, Written and Electronic Information across the Organization  All Members of our workforce are required to comply with the provisions of the Plan’s workforce policy on General Obligations Regarding Uses and Disclosures of Personal Health Information. We consider workforce to include employees (Part time, Full time, and PRN), volunteers, trainees, and other persons whose work performance is under the direct control of Sanford Health Plan, whether or not they are paid by us. • Personal health information of a Member may not be used within Sanford Health Plan for non‐health plan 

functions, unless such use or disclosure is specifically authorized by a signed authorization by the Member.  • When using, requesting or disclosing a Memberʹs personal health information, all reasonable efforts are made 

to limit the information used, requested or disclosed to that which is minimally necessary to accomplish the purpose of the use or disclosure in accordance with our Minimum Necessary Policy. 

• All workforce members must attend required educational and training sessions relating to privacy and confidentiality of personal health information.  

• All workforce members must take reasonable steps to safeguard personal health information from any intentional or unintentional use or disclosure that is in violation of this or any other policy of Sanford Health 

19

Plan. Such safeguarding includes, but is not limited to, storing personal health information in a cabinet or closed file at the end of the workday; maintaining privacy during oral discussions of personal health information; restricting electronic transmission of personal health information to job related duties; and disposing of documents strictly in accordance with policies of Sanford Health Plan.  

• Sanford Health Plan will take appropriate disciplinary measures against workforce members who violate any policy or procedure of Sanford Health Plan concerning the privacy of member information. Discipline for such infractions of our privacy policies and procedures may include reprimand, suspension, or discharge of the responsible workforce member, depending on the severity of the misconduct.  

 Information for Employers No use or disclosure of personal health information may be made by any applicable person to a plan sponsor (i.e. employer) unless at least one of the following conditions is met:  

1. Sanford Health Plan receives a signed certification from the employer that the plan documents restrict the use and disclosure of personal health information as required by the HIPAA regulations on privacy and confidentiality, and that the employer agrees to comply with the restrictions, and the information has been requested by the employer for use in carrying out plan administrative functions only (i.e. employers must certify they do not use or disclose the information for employment‐related actions and decisions);  

2. The information provided to the employer is summary health information, and the employer has requested it for the purpose of obtaining premium quotes, or determining whether to amend, modify or terminate the sponsored health plan (summary health information means personal health information that summarizes the claims history, claims expenses, or type of claims experienced by individuals for whom an employer has provided health benefits under a group health plan, and from which all individual identifiers are eliminated); 

3. The information provided to the employer is enrollment or disenrollment information or information on whether individuals are participating in the sponsored plan, and the employer has requested it for the purpose of administering the sponsored plan; or  

4. There is a signed authorization by the Member or the Memberʹs representative which specifically authorizes the use or disclosure. A signed authorization form is required for uses by or disclosures to an employer if the use or disclosure does not meet the conditions described in paragraph 1, 2 or 3 above. Prior to any use by or disclosure to an employer under this paragraph 4, the procedures for obtaining and verifying authorization described in the policy for Obtaining and Complying With Member Authorizations must be followed.  

 If you would like a copy of your Notice of Privacy Practices, please call Member Services at (605) 328‐6800 or  1‐800‐752‐5863 or view it online at www.sanfordhealthplan.com.   

IMPORTANT CONSUMER INFORMATION 1. Cancellation:  Either you or the Plan can cancel your coverage under certain conditions. You must notify your 

employer if you would like to cancel coverage. Your Policy describes all reasons for cancellation of coverage. 2. Continuation: If you or one of your dependents loses eligibility under the Plan, you may convert to individual 

coverage (for Iowa Members only) or continue coverage under certain circumstances. These continuation and conversion rights are explained fully in your Policy. 

3. Covered Services: Services provided by the Plan will receive the maximum coverage available if provided by Participating Providers, or certified by the Plan. Your Policy fully defines what services are covered and describes procedures you must follow to obtain coverage.  

4. Emergency Services: Emergency services from Practitioners and/or Providers who are not affiliated with the Plan will receive the maximum coverage available only if proper procedures are followed. Your Policy and the Emergency Situations section of this Handbook explain the procedures and benefits associated with emergency care from the Plan and Non‐Participating Practitioners and/or Providers.  

20

5. Exclusions: Certain services or medical supplies are not covered. You should refer to your Policy for a detailed explanation of all exclusions.  

6. Experimental  or  Investigative  Services:  Means  a  drug,  device,  medical  treatment,  diagnostic  procedure, technology or procedure which:  

a. is not recognized in accordance with generally accepted medical standards as being safe and effective for treatment of the condition in question, regardless of whether the service is authorized by law or used in testing or other studies; or 

b. requires approval by any governmental authority and such approval has not been granted prior to the service being rendered. 

Experimental  and/or  investigative  procedures/services  are  not  covered  and  are  specifically  excluded  from coverage in the Member’s Policy. 

7. Medical Necessity: Means health care services that are appropriate, in terms of type, frequency, level, setting and duration, to the Member’s diagnosis or condition, and diagnostic testing and preventive services.  Medically necessary care must:  

a. be consistent with generally accepted standards of medical practice as recognized by the Plan, as determined by health care Practitioners and/or Providers in the same or similar general specialty as typically manages the condition, procedure, or treatment at issue; and 

b. help restore or maintain the Member’s health; or  c. prevent deterioration of the Member’s condition; or  d. prevent the reasonably likely onset of a health problem or detect an incipient problem; and  e. not be considered experimental or investigative. 

8. New Technology: In order to ensure Members access to safe and effective care, the Plan has adopted a formal mechanism to evaluate and address new developments in medical and behavioral procedures, pharmaceuticals and devices. The Physician Quality Committee is responsible for recognizing and evaluating new health care services, procedures and pharmacological treatments as well as their application for Plan Members. A specialist representing the new technology (i.e. Practitioner and/or Provider, pharmacist, etc.), if not a member of the Committee will be invited to present the technological aspects of the service, procedure, or pharmacological treatment.  Published scientific evidence and information from literature and the Internet will be reviewed to make the appropriate decisions. The technology must have final approval from appropriate government regulatory bodies. Once the new technology has been approved by the Physician Quality Committee, the Sanford Health Plan Board of Directors will be presented with the proposal for inclusion into the benefit package. 

9. Newborn Coverage: A newborn infant is eligible to be covered from birth. The Plan will not automatically know of the infantʹs birth or that you would like coverage under your plan. You must complete and sign the Plan’s enrollment application form requesting coverage for the newborn within thirty‐one (31) days of the infantʹs birth. Provided you notified the Plan within the 31‐day time frame, the newborn will be covered from the date of birth. If your contract requires an additional premium for each dependent, the Plan is entitled to all premiums due from the time of the infantʹs birth until the time the Plan is notified of the birth. The Plan may withhold payment of any health benefits for the newborn infant until any premiums you owe are paid.  See your Policy for information on children placed for adoption. 

10. Participating Providers: Enrolling in the Plan does not guarantee services by a particular Provider. When a Provider is no longer part of the Plan, you must choose among remaining Participating Providers. 

11. Practitioner:  A professional who provides health care services. Practitioners are usually required to be licensed as required by law.  

12. Prescription Drugs and Medical Equipment: enrolling in the Plan does not guarantee that any particular prescription drug will be available or covered or that any particular piece of medical equipment will be available, even if the drug or equipment is available at the start of the contract year. Sanford Health Plan covers prescribed drugs and medications according to our Formulary. Additional drugs may be added or removed from the formulary throughout the year. Sanford Health Plan will notify you of any formulary changes. For a 

21

copy of the Plan formulary, you can contact our Member Services Department at (605) 328‐6800 or toll free at      1‐800‐752‐5863 or you can view the formulary online at www.sanfordhealthplan.com. 

13. Provider:  An institution or organization that provides services for Plan Memberʹs. Examples of Providers include hospitals and home health agencies. 

14. Referrals: All referrals to Non‐Participating Practitioners and Providers and certain types of health care Practitioners and Providers must be certified by the Plan in order to receive the maximum coverage available. See your Policy. 

15. Urgent Services: An urgent care situation is a degree of illness or injury which is less severe than an emergency condition, but requires prompt medical attention within twenty‐four (24) hours, such as stitches for a cut finger.  If an urgent care situation occurs, Members should contact their Primary Care Practitioner (if one has been selected) or go to the nearest Participating Practitioner and/or Provider immediately and follow his or her instructions. A Member may always go directly to a participating urgent care or after hours clinic.  

  

MEMBER SERVICES DEPARTMENT The Plan believes that good service depends on good communication with Members. We encourage you to contact the Planʹs Member Services Department at (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863 for assistance when you need it. A Member Services Representative will be happy to assist you with the following types of questions: 

• Claims payment or Denials • Eligibility and enrollment • Participating Practitioner and Provider access • Appeals and Grievances • Ordering replacement ID cards, and  • COBRA 

The Plan’s office hours are from 8:00 a.m. to 5:00 p.m. Central Time, Monday through Friday.  Special Communication Services Interpreter Services The Member Services and Utilization Management Departments have access to interpreter services in order to coordinate services by phone. A Member who speaks a foreign language may request a Plan representative contact A to Z World Languages, Inc. at (605)728‐1373 or Lutheran Social Services at 1‐866‐242‐2447 or (605)731‐2010 for assistance.  Once an interpreter is contacted, a three‐way conversation will take place between the Member, Plan representative and the interpreter.  Services for Hearing Impaired Hearing impaired Members wishing to speak to Member Services may contact: • Communication Services for the Deaf at (605) 362‐3507 and ask for the head scheduler to arrange for an 

interpreter; • Community Resources for the Deaf at (605) 367‐5759; or • For our hearing impaired Members in surrounding states, a Relay System is available by calling 1‐800‐877‐1113.   Services for Visually Impaired The Plan will make available upon request large print Handbooks for visually impaired Members.  Please contact our Member Services Department if you are in need of a large print copy or cassette/CD of the Handbook or other Member materials.   

22

YOUR IDENTIFICATION CARD When to use your ID card You and each of your family members enrolled with the Plan will receive an individual Sanford Health Plan Identification (ID) Card. You are responsible for carrying this card with you at all times and presenting your ID card, along with any other insurance, every time you receive medical services from a Practitioner and/or Provider or pharmacy. Familiarize yourself with your card to make sure the information is correct.  Your identification card contains Member specific information on the front of the card. The reverse side of the card provides directions for emergency, urgent care or out‐of‐area services as well as important telephone numbers if you have questions or need assistance regarding the plan, its Practitioners and/or Providers, or covered benefits.  Anytime your basic enrollment information changes, you should report it to your employer. Your employer will then provide you with the correct forms to complete. Examples of basic information which should be reported to your employer are: • A name change; • A change in marital status; or • Addition or deletion of a family member or dependent.  What to do if you haven’t received your ID card but need healthcare services: If you haven’t received your ID card and need to see a doctor, please do the following: 

1. Verify the Practitioner or facility is a participating Practitioner or Provider with Sanford Health Plan by either calling Member Services or checking your Provider Directory online at www.sanfordhealthplan.com. 

2. Inform the clinic/facility at check‐in that you are currently enrolling with the Plan and provide them with your Social Security Number.  

3. Call the clinic/facility as soon as you receive your ID card to verify all necessary information to ensure proper claims submission and payment.  

 If you haven’t received your ID card but you need to have a prescription filled, please do the following: 

1. You will be required to pay the pharmacy in full for the prescription if your Plan application has not been processed. 

2. Your pharmacy may be able to re‐process your claim if you provide your ID card to the pharmacy within ten (10) days from the date that the prescription was filled. This will allow for automatic reimbursement. If this is not possible, you will need to submit a claim form and itemized prescription drug receipt to the Plan for reimbursement. Claim forms are available in your employer Human Resource/Benefits office.   

 Always remember, the identification card is to be used only by the person listed on the card. It may not be used by anyone else. Use of your card by another person is fraud and will be grounds for termination from the Plan. Should you need to replace a lost card, please call the Member Services Department at (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863 and we will send you a new one.   YOUR BENEFITS As a Plan Member, your benefits package is one of the most comprehensive available today. Basic primary care and preventative benefits are available through your Primary Care Practitioner or other Participating Practitioner and/or Provider. Please see your Summary of Plan Benefits and your Policy for a description of covered services, as well as those which are excluded and/or limited.  

23

Pre‐Existing Conditions Health care services for pre‐existing conditions are excluded for a period of one (1) year (eighteen (18) months for late Members) following the effective date of coverage or if you applied, the first day of a waiting period. The one (1) year period shall be reduced by the aggregate number of days that you were covered under creditable coverage.   This pre‐existing condition exclusion does not apply to newborn children or children placed for adoption, or adopted children under eighteen (18) provided that the child as of the last day of the thirty (30) day period beginning with the date of birth, adoption or placement for adoption is covered under creditable coverage and there has been no significant break in the creditable coverage.   The Plan will not count days of creditable coverage that occur before a significant break in coverage. A significant break in coverage is a period of sixty‐three (63) consecutive days during all of which you do not have any creditable coverage, excluding any waiting periods and affiliation periods.  Periods of creditable coverage shall be counted without regard to the specific benefits covered during the period.  Exclusions and Limitations to Coverage The following is a list of some of the services and supplies that are excluded from coverage. When you enroll, your Policy you receive will provide a complete, detailed list of exclusions. You may contact Sanford Health Plan for a Policy for specific information about excluded services and supplies. 1. Services deemed not medically necessary by Sanford Health Plan. 2. Physical examinations, including but not limited to: school physicals, sports physicals, pre‐employment and 

employment physicals. 3. Newborn delivery and nursery charges for adopted dependents prior to the adoption bonding period. 4. Certain family planning services including but not limited to: genetic counseling or testing, elective abortion 

service, over the counter birth control, and reversal of voluntary sterilization. 5. Treatment of infertility including services related to artificial means of conception. 6. Hearing screening services, testing and supplies, hearing aids, Cochlear implants, Tinnitus Maskers and all 

other hearing related supplies, purchases, examinations, testing or fittings. 7. Routine Vision exams, refractive errors of the eye, eyeglasses or contact lenses, any surgery for correcting 

myopia, hyperopia, or stigmatic error, special lens coating or lens treatments for prosthetic eyewear, and routine cleaning of Scleral Shells. Routine foot care such as cutting, removal, or treatment of corns, calluses, or nails or treatment of weak, strained, or flat feet. 

8. Orthotic and prosthetic replacement, repair, duplication that that do not meet plan guidelines. 9. Durable medical equipment including but not limited to orthopedic shoes, custom made orthotics, over‐the‐

counter orthotics and appliances, disposable supplies, replacement or repair of equipment that does not meet plan guidelines, duplicate items, educational, vocational, comfort, convenience or recreational items, communication aids or devices, non‐medical household equipment and/or fixtures or home modifications, vehicle modifications including, and any other equipment and supplies which the Plan determines is not eligible for coverage per Plan guidelines. 

10. Nursing care requested by, or for the convenience of the patient or the patient’s family, rest cures, and custodial or convalescent care. 

11. Homeopathic services including hypnotism and acupuncture. 12. Reconstructive surgeries related to sex transformation/sexual reassignment, cosmetic services and/or supplies 

to repair or reshape a body structure primarily for the improvement of a Member’s appearance or psychological well‐being or self‐esteem, removal, revision or re‐implantation of saline or silicone implants for: breast implant malposition; unsatisfactory aesthetic outcome; patient desire for change of implant; patient fear of possible negative health effects; or removal of ruptured saline implants that do not meet medical necessity criteria, and surgeries to correct congenital deformities after the age of eight (8). 

13. Dental services and oral and maxillofacial surgery rated to natural teeth replacements, diagnosis and treatment for Temporomandibular Joint (TMJ) Dysfunction and/or Temporomandibular Disorder (TMD), hospitalization for extraction of teeth, and services and supplies related to ridge augmentation, implantology,  ridge 

24

augmentation, implantology, and preventive vestivuloplasty, and dental appliances such as bridges, braces, and retainers, appliances for treatment of TMJ/TMD. 

14. Transplant services related to evaluations with no end organ complications, harvesting and storage of stem cells, artificial organs, expenses incurred by a Member as a donor, unless the recipient is also a Member and these services are not covered under another Group health plan or coverage arrangement, costs related to locating and/or screening organ donor, supplies and services related to artificial or non‐human organ transplants, and transplants  not specifically approved by the Plan’s medical director or its designee, and services, chemotherapy, supplies, drugs and aftercare for or related to transplants performed at a non‐Plan Participating Center of Excellence. 

15. Inpatient hospital or skilled nursing facility take‐home drugs, personal comfort items, private nursing care or private rooms, custodial or convalescent care, Intermediate level or domiciliary care, residential care, or Rest cures. 

16. Mental Health Services and/or behavioral services for long term care in a mental health facility, residential or convalescent care, counseling services, autistic disease of childhood, learning disabilities, behavioral therapy, modification, or training. 

17. The following medications are specifically EXCLUDED from coverage under the plan unless mandated by State regulation or a formulary exception has been granted by the Plan or previous certification by the Plan was given: • Drugs not listed in the Sanford Health Plan Formulary; • Medications, equipment or supplies available over‐the‐counter (OTC) (except for insulin and select diabetic 

supplies,   e.g. syringes, , needles, test strips, and lancets) that by federal or state law do not require a prescription order and any medication that is equivalent to an OTC medication;  

• Drugs and associated expenses and devices not approved by the FDA for a particular use except as required by law (unless the Practitioner and/or Provider certifies off‐label use with a letter of medical necessity). 

• Birth control drugs and devices including but not limited to IUDs, implantable and injectable birth control devices (e.g. Implanon) except as may be covered by a supplemental prescription drug rider. This coverage rule is defined by the benefit package purchased by the Employer group and by State Insurance Regulations (NOTE: This exclusion does not apply to Iowa Members); 

Medications that are used to treat infertility; • Anorexia/weight management drugs except when medically necessary to treat morbid obesity (e.g. 

Meridia, Xenical, tenuate, and phenteramine); • Replacement of a prescription drug due to loss, damage, or theft; • Outpatient Drugs dispensed in a Practitioner and/or Provider’s office or non‐retail pharmacy location; • Experimental or Investigational drugs; • Growth Hormone, except when medically indicated and approved by the Sanford Health Plan; • B‐12 Injections, except for pernicious anemia; • Immunological agents; • Acne Medication for Members over age thirty (30) such as Renova and Retin‐A Microgel;   • Orthomolecular Therapy, including nutrients, vitamins (including but not limited to prenatal vitamins), 

multi‐vitamins with iron and/or fluoride, food supplements and baby formula (except to treat PKU or otherwise required to sustain life), nutritional and electrolyte substances; 

• Whole Blood and Blood Components Not Classified as Drugs in the United States Pharmacopoeia; • Smoking deterrent products such as Zyban and Chantix; • Drug Efficacy Study Implementation (“DESI”) drugs; • Drugs that may be received without charge under a federal, state, or local program; • Drugs for cosmetic purposes, including baldness, removal of facial hair, and pigmenting or anti‐

pigmenting of the skin,(e.g. Propecia, and Vaniqa); • Refills of any prescription older than one year; and • Compound medications containing no legend (prescription) medication. 

25

18. Health Care Services performed by any Provider who is a Member of the Member’s immediate family. This exclusion does not apply in those areas in which the immediate family member is the only Provider in the area.  

19. Health Care Services covered by Any Governmental Agency/Unit for military service‐related injuries/diseases, unless applicable law requires the Plan to provide primary coverage for the same. 

20. Health Care Services for injury or disease due to voluntary participation in a riot. 21. Health Care Services for sickness or injury sustained in the commission of a felony. 22. Health Care Services for sickness or injury sustained from declared or undeclared act of war or terrorism. 23. Experimental and Investigational Services. 24. Services that are not Health Care Services. 25. Treatment for intentionally self‐inflicted injuries. 26. Complications from a non‐covered procedure or service. 27. Charges for telephone calls to or from a Physician, Hospital or other medical Provider or electronic 

consultations. 28. Services not performed in the most cost‐efficient setting appropriate for the condition based on medical 

standards and accepted practice parameters of the community, or provided at a frequency other than that accepted by the medical community as medically appropriate. 

29. Professional sign language and foreign language interpreter services.  30. Charges for duplicating and obtaining medical records from Non‐Participating Practitioners and/or Providers 

unless requested by the Plan. 31. Charges for sales tax, mailing, interest and delivery. 32. Charges for services determined to be duplicate services by the Plan medical director or designee. 33. Charges that exceed the Reasonable Costs for Non‐Participating Practitioners and/or Providers. 34. Education Programs or Tutoring Services. 35. Lifestyle Improvement Services, such as physical fitness programs, health or weight loss clubs or clinics. 36. Dietary regimen and treatment for reducing or controlling weight including obesity treatment, exercise 

programs, bariatric treatment centers, and treatment for eating disorders and any resulting complications. 37. Developmental Care Services. 38. Panniculectomy or sequela (i.e. anemia, breast reduction, hernia repair, gallbladder removal). 39. Food items for medical nutrition therapy. 40. Genetic testing services. 41. Anorexia Nervosa and Bulimia ‐ Inpatient or residential treatment.  Know your services and use them appropriately This Member Handbook is merely a summary of the Plan’s benefit offerings. Some benefits may be subject to certain limitations, exclusions, copayments, coinsurances, and deductibles as provided by your benefit plan. Every Member receives a Policy as well as a Summary of Plan Benefits. The Policy, along with any Attachments and appropriate supplemental riders, describes the health care services provided to you by the Plan. The Summary of Plan Benefits further outlines the specific restrictions, copayments, coinsurances, and deductibles as provided by your benefit plan. Please refer to these materials for information regarding your benefit coverage. If you have any questions about your benefits, please call the Plan’s Member Services Department at (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863.   

EMERGENCY SITUATIONS What is an Emergency Medical Condition? An Emergency Medical Condition is the sudden and unexpected onset of a health condition that requires immediate medical attention, if failure to provide medical attention would result in serious impairment to bodily functions or serious dysfunction of a bodily organ or part or would place the person’s health in serious jeopardy.  

26

What is an Urgent Care Situation? An Urgent Care Situation is a degree of illness or injury which is less severe than an Emergency Condition, but requires prompt medical attention within twenty‐four (24) hours, such as stitches for a cut finger.  Urgent Care means a request for a health care service or course of treatment with respect to which the time periods for making a non‐Urgent Care Request determination: 

• Could seriously jeopardize the life or health of the Member or the ability of the Member to regain maximum function, based on a prudent layperson’s judgment; or  

• In the opinion of a Practitioner and/or Provider with knowledge of the Member’s medical condition, would subject the Member to severe pain that cannot be adequately managed without the health care service or treatment that is the subject of the request. 

If an Urgent Care Situation occurs, Members should contact their Primary Care Practitioner immediately, if one has been selected, and follows his or her instructions.  A Member may always go directly to a participating urgent care or after hour’s clinic.    Emergency Services within our Service Area If an Emergency Condition arises, Members should proceed to the nearest emergency facility that is a Participating Provider.  If the Emergency Condition is such that a Member cannot go safely to the nearest participating emergency facility, then the Member should seek care at the nearest emergency facility or call 911.    The Member or a designated relative or friend must notify the Plan and the Member’s Primary Care Practitioner, if one has been selected, as soon as reasonably possible, and no later than forty‐eight (48) hours after physically or mentally able to do so.    The Health Plan covers emergency services necessary to screen and stabilize Members without pre‐certification in cases where a prudent layperson, acting reasonably, believed that an Emergency Medical Condition existed.  With respect to care obtained from a non‐Participating Provider within the Plan’s service area, the Plan shall cover emergency services necessary to screen and stabilize a covered person and may not require certification of such services if a prudent layperson would have reasonably believed that use of a Participating Practitioner and/or Provider would result in a delay that would worsen the emergency, or if a provision of federal, state, or local law requires the use of a specific Practitioner and/or Provider.  The coverage shall be at the same benefit level as if the service or treatment had been rendered by a Participating Provider.  If a Member is admitted to a Non‐Participating Provider, then the Plan will contact the admitting Practitioner and/or Provider to determine medical necessity and a plan for treatment.  In some cases, where it is medically safe to do so, the Member may be transferred to a Participating Hospital.   Emergency Services outside our Service Area If an emergency condition arises when traveling outside of the Plan’s service area, you should go to the nearest emergency facility to receive care or call 911. You or a designated relative or friend must notify the Plan and your Primary Care Practitioner, if you have selected one, as soon as reasonably possible, and no later than forty‐eight (48) hours after becoming physically or mentally able to give notice.   Coverage will be provided for Emergency Conditions outside of the service area (at the In‐network benefit level) unless you traveled outside the service area for the purpose of receiving such treatment.   The Health Plan covers worldwide emergency services necessary to screen and stabilize Members without certification in cases where a prudent layperson, acting reasonable, believed that an Emergency Medical Condition existed.  If an Urgent Care Situation occurs when traveling outside the Plan’s service area, Members should contact their Primary Care Practitioner immediately, if one has been selected, and follow his or her instructions.  If a Primary 

27

Care Practitioner has not been selected, the Member should contact the Plan and follow the Plan’s instructions.  Coverage will be provided for Urgent Care Situations outside the service area at the In‐network level unless the Member has traveled outside the service area for the purpose of receiving such treatment.  Ambulance and Transportation Services Transportation  by  professional  ground  ambulance,  air  ambulance,  or  on  a  regularly  scheduled  flight  on  a commercial airline is covered when transportation is: 

a.    Medically necessary; and b.    To  the  nearest  Participating  Provider  equipped  to  furnish  the  necessary  health  care  services,  or  as 

otherwise approved and arranged by the Plan.    

LEVELS OF COVERAGE There are two levels of coverage that are available, In‐Network coverage and Out‐of‐Network coverage which are both described below (NOTE: There is no out‐of‐network coverage available for Members enrolled in certain Plans). As indicated in your Summary of Plan Benefits, the copayments and deductibles for Out‐of‐Network coverage are higher than the copayments and deductibles for In‐Network coverage.  In‐Network Coverage In‐Network coverage means covered services that are either received: a. From a Participating Practitioner or Provider; b. In an emergency medical condition or urgent care situation; c. When you do not have appropriate access to a Participating Practitioner and/or Provider; or d. When a Participating Practitioner has recommended, and the Plan has certified the referral to, a Non‐Participating 

Practitioner and/or Provider.  Appropriate access for Primary Care Practitioners and Hospital Provider sites is within thirty (30) miles of a Member’s city of residence and for other Practitioners and Providers such as Specialty Practitioners, Diagnostic Service Centers, Nursing Homes, Rehabilitation Providers, and Mental Health/Substance Abuse Providers, appropriate access is within ninety (90) miles (for South Dakota Members) and sixty (60) miles (for Iowa Members) of a Member’s city of residence. 

 Out‐of‐Network Coverage  (NOTE: This section does not apply to Members enrolled in certain Plans with no out‐of‐network coverage). Out‐of‐Network coverage means covered services that do not fit the definition of In‐Network coverage described above. Specifically, Out‐of‐Network coverage means covered services that you receive: a. From Non‐Participating Practitioners and/or Providers when appropriate access to a Participating Practitioner 

and/or Provider is available; b. For which the Plan has not certified the referral to a Non‐Participating Practitioner and/or Provider; or c. For non‐emergency or non‐urgent care situation.  Members who live outside of the Plan’s service area must use the Plan’s contracted network of participating Practitioners and/or Providers as indicated on the Welcome Letter enclosed with your Identification Card.  Members who live outside the service area will receive Identification Cards that display your network logo along with instructions on how to access this network.  If you choose to go to a Non‐Participating Practitioner and/or Provider when access is available, claims will be paid at the Out‐of‐Network benefit level.  Member Cost Sharing As indicated in your Summary of Plan Benefits, copayments and deductibles apply. Copayments and deductibles for Out‐of‐Network coverage are higher than the copayments and deductibles for In‐Network coverage. Copayment, deductibles and coinsurance are derived for each covered service based on the expected utilization and costs of those services. The Plan has developed flat fee copayments for certain categories of similar service as 

28

described in the Summary of Plan Benefits (i.e. medical office visits, specialty care, preventive health services, emergency services, mental health/chemical dependency service, and chiropractic services.)   WELLNESS PRINCIPLES It is better for both you and the Plan if you are seen in your Primary Care Practitioner’s office when you are healthy so that he or she can work with you to keep you healthy instead of trying to treat you when you are already ill. That is why we encourage you to select a Primary Care Practitioner to coordinate your care and to offer you such services as yearly physical exams, maternity care, annual gynecological exams, and immunizations. The Plan has a commitment not only to treating you when you are ill, but also to helping you stay well. We will provide directly to you, as well as make available to you in your Practitioner and/or Provider’s office, educational and wellness materials to teach you how to stay fit and live a healthy life: physically and mentally.  As a Sanford Health Plan Member, you will enjoy the added advantages of health and wellness programs designed to improve your health and fitness even when youʹre feeling great.   Click on www.myOptumHealth.com to enter your personalized information in the Health Risk Assessment tool to identify your individual risk level for specific diseases or conditions. Your personalized results will provide you with resources to help you understand your current health and steps you can take to make necessary changes to live a healthier lifestyle.   Included is a vast library of information and tools that relate to your health and wellness:  

Conditions A to Z  Interactive calculators and quizzes  Lifestyle tips  Drug guide  Disease Encyclopedia  Online Health Coaching  Personal Health Record  Health Risk Assessment  Health News  Symptom Checker  Online access to nurse 24 hours, 7 days a week 

 Please print and send your Health Risk Assessment results to Sanford Health Plan. We will review them for available educational materials, wellness and disease management programs.  

MAIL TO:  Sanford Health Plan Attention: Quality Department PO Box 91110  Sioux Falls, SD 57109‐1110 

 Preventive Health Guidelines Health promotion and disease prevention is our best opportunity to reduce the ever‐increasing portion of resources spent to treat preventable illnesses and impairments that could have been prevented. As a health plan we would not be doing our jobs if we did not educate our Members on how to cut health care costs, prevent premature onset of disease and disability, and help all people achieve healthier, more productive lives.  Age specific preventive health guidelines describe the prevention or early detection interventions and recommended frequency and conditions under which the interventions are required. Age specific is defined as prenatal and perinatal, infants up to twelve (12) months, children and adolescents one (1) – seventeen (17) years, adults eighteen (18) – sixty‐four (64) years, and the elderly sixty‐five (65) years and older. Documentation supports the scientific basis on which the guidelines were adopted. 

29

 Members of the Plan are encouraged to utilize preventive health services and to receive health education by reading newsletters and attending publicized preventive health services educational classes. The Plan also has immunization schedules available for parents that contain the recommended immunizations from birth through age sixteen (16).  The immunization guidelines are adopted annually from the Advisory Committee on Immunization Practices, the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention.  If you would like a copy of the Plan’s Preventive Health Guidelines or an immunization schedule, please contact our Member Services Department at (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863 or refer to our website at www.sanfordhealthplan.com.    FINDING PARTICIPATING PRACTITIONERS AND PROVIDERS Sanford Health Plan participating Practitioners and Providers can be found on our website at www.sanfordhealthplan.com or call Member Services at (605) 328‐6800 or toll free at 1‐800‐752‐5863 if you do not have access to our website.   If you do not have access to a Sanford participating Practitioner and/or Provider, please call Member Services to locate a participating Practitioner and/or Provider outside of the Sanford Health Plan service area. If you choose to go to a non‐participating Practitioner and/or Provider when access is available, your claims may be denied or paid at a reduced level.   Your Primary Care Practitioner A Primary Care Practitioner (PCP) is one who practices any of the following specialties: Internal Medicine, Family Medicine (General Practice), Pediatrics or Obstetrics and Gynecology. The PCP’s responsibilities for Plan Members include: evaluating the Member’s needs, recommending and arranging the services required by the Member, and facilitating communication and information exchange among the different Practitioners treating the Member. Members have the right to select a PCP of their choice. If a Member is dissatisfied for any reason with the PCP initially chosen, he or she has the right to choose another available PCP. Even though you may choose to see any Participating Practitioner at any time, we encourage Members to use their PCP whenever possible because we believe that having a health care Practitioner who knows you well is the best way to keep you healthy.   In order to make it convenient for you and your family to receive health care services through the Plan, each enrolled member of your family may select his or her own PCP from our directory of Participating Practitioners. For instance, you may select a PCP whom you have been seeing for some time, but would prefer to have your children see a PCP who is closer to your home. The Plan’s Member Services Department is available to assist you in selecting a Practitioner by providing information on the location of the Practitioner’s offices and their specialties.   Your PCP can assist you in the management of all your health care needs and you should contact him or her whenever you require care. Your PCP can coordinate with the Plan’s Medical Director for any questions regarding specialty care or services you may need (See Specialty and Behavioral Health Services below).  Be sure to call your PCP’s office in advance to schedule an appointment for care. When you arrive at the office, always show your Identification Card.  After Hours Care Your Primary Care Practitioner has agreed to be available to you personally or through another Practitioner or Provider, twenty‐four (24) hours a day, seven (7) days a week for emergency and urgent care. Be sure to call during normal office hours for routine situations and only call after hours in URGENT or EMERGENCY situations. Leave a message with the answering service and, in accordance with Plan standards, your Primary Care Practitioner’s 

30

office should return your call within thirty (30) minutes or as soon as possible thereafter.  For more information please see the section on Emergency Situations.  Transition of Care from a Non‐Participating Practitioner to a Participating Practitioner  If you have just joined Sanford Health Plan and are currently receiving treatment from a Practitioner or facility that is not part of the Sanford Health Plan network, you must complete a “Transition of Care” form and submit it to the Plan. Transitions of Care forms are available in your employer’s Human Resource/Benefits office. You will be notified by the Utilization Management Department regarding the approval or Denial of your request.   Specialty & Behavioral Health Services The Plan works with a large network of Participating Practitioners and Providers from nearly every medical specialty to give you direct access to the health care services you need. A Participating Practitioner  will refer you to the proper participating specialist or behavioral health specialist or you may choose to see a participating specialist or behavioral health specialist, on your own at any time for services you require (please see your Provider Directory at www.sanfordhealthplan.com for a list of In‐Network Practitioners and/or Providers). If you are having difficulty obtaining an appointment with a behavioral health Practitioner and/or Provider or for behavioral health needs assessment services by phone, call the Sanford Hospital Triage Line at (605) 328‐4777 or toll free at  1‐888‐996‐4673. However, we encourage you and your family members to maintain an on‐going relationship with a Primary Care Practitioner (PCP).  A PCP is a valuable link to achieving and maintaining good health. If you are referred to an Out‐of‐Network Practitioner or Provider, certification is required from the Plan.  If certification is approved, Out‐of‐Network Practitioners and/or Providers will be paid at the In‐Network benefit level. Please see the Certification section in this Handbook and the Levels of Coverage Section in this Handbook or your Policy.  Mayo Clinic, Rochester, Rochester Methodist & St. Mary’s You must have certification/prior authorization from Sanford Health Plan to make an appointment and receive services from the Mayo Clinic, Rochester, or St. Mary’s. Please contact our Utilization Management Department at (605) 328‐6807 or toll free at 1‐800‐805‐7938 for certification/prior authorization should your Practitioner refer you to the Mayo Clinic for services.  Foreign Language Practitioners If you would like a listing of Practitioners who speak languages other than English, please contact our Provider Relations Department toll free at 1‐877‐305‐5463. A listing will be sent directly to your home upon your request.  Practitioner Qualifications If you have any questions or would like additional information about your Practitioner’s qualifications, please call (605) 328‐6877 or toll free at 1‐877‐305‐5463.   UTILIZATION MANAGEMENT DEPARTMENT FUNCTIONS The Utilization Management Department performs three primary functions: Utilization Review (Prospective or Pre‐service Review, Concurrent Review, Retrospective or Post‐service Reviews and Focused Reviews), Case Management and Discharge Planning.   Case Management Sanford Health Plan offers select employer groups case management services in order to assist in controlling healthcare costs. The case manager facilitates communication and coordination between employer groups, employees and practitioners of services. By involving all members of the healthcare team in the decision‐making process, fragmentation of the healthcare delivery system is minimized. The case manager educates the employer group members about wellness, health conditions, community resources, insurance benefits, cost factors and issues 

31

of concern. Serving as the link between individuals, practitioners, payers and the community, the case manager encourages and is an advocate for appropriate use of medical cost effectiveness on a case‐by‐case basis.  Sanford Health Plan also has a Complex Case Management Program. This program is offered free of charge to all Health Plan Members and their families who meet the complex case management criteria. A designated case manager, who is a registered nurse, is responsible for managing medical cases that involve complex or catastrophic illnesses or injuries to ensure high quality, cost effective and appropriate utilization of health services. The case manager acts as a Member advocate, seeking and coordinating solutions to a Member’s health care needs without compromising quality health outcomes for selected medical diagnoses as well as any large dollar claims. The case manager contacts our Members by phone and mail. She/he is able to act as a resource, educator and/or coordinator of all medical care if needed.  Discharge Planning The Utilization Management Coordinator begins assessing discharge planning needs at the beginning of any hospital admission. The reviewer assists in the identification of Members with post hospital care needs for which social service and hospital discharge planning services would be appropriate. The Utilization Management Coordinator can, with the advice and counsel of the attending Practitioner, work actively with social services and hospital discharge planning to assist in coordinating inter‐hospital transfer, transfers to nursing homes, home health care, transportation, and any durable medical equipment needed.   Utilization Review Utilization review means a set of formal techniques used by the Utilization Management Department to monitor and evaluate the medical necessity, appropriateness, and efficacy of health care services, procedures and facilities. There are three types of utilization reviews:  

1. Prospective Review (Pre‐Service prior Authorization); 2. Concurrent Review; and 3. Retrospective (post‐service) Review.  

Each type of review is subject to specific decision and notification time standards, per State law and NCQA (National Committee for Quality Assurance) standards.  The Utilization Management Department is available to Practitioners, Providers and Members to discuss utilization review issues between the hours of 8:00am to 5:00pm CST, Monday through Friday (excluding holidays). The Utilization Management Department’s toll free number is 1‐800‐805‐7938. After hours callers may leave a message on the confidential voicemail of the department and a Utilization Management Representative will return their call the following business day.  You can also fax the Plan at (605) 328‐6813.  The date of receipt for non‐urgent requests received outside of normal business hours will be the next business day. The date of receipt for urgent requests will be the actual date of receipt, whether or not it is during normal business hours. All Utilization Management Adverse Determinations will be made by the Sanford Health Plan Medical Director or appropriate Practitioner. The date of receipt for urgent requests will be the actual date of receipt, whether or not it is during normal business hours. All Utilization Management Adverse Determinations will be made by the Sanford Health Plan Medical Director or appropriate Practitioner.  All benefit Adverse Determinations will be made by a person assigned to coordinate the benefit, Denial and Appeal process.    You are ultimately responsible for obtaining authorization (certification) from the Utilization Management Department. Failure to obtain certification will result in coverage at the reduced payment level. However, information provided by the Practitioner and/or Provider’s office also satisfies this requirement. (NOTE: For Employer Groups who purchase Plans with no out‐of‐network coverage, benefits are not payable when you fail to obtain certification).    

32

Prospective (Pre‐service and Urgent Pre‐service) Review of Services (Certification/Prior Authorization)  “Prospective Review” is the urgent or non‐urgent review conducted prior to an admission of the provision of a health service prior to a course of treatment or prior to receiving the service. Prospective (Pre‐service) review decisions are designed to facilitate early identification of the treatment plan to ensure medical management and available resources are provided throughout an episode of care.   “Certification” is a determination by the Plan that a request for a benefit has been reviewed and, based on the information provided, satisfies the Plan’s requirements for medical necessity, appropriateness, health care setting, level of care, and effectiveness. 

 An “Urgent Care Situation” is a degree of illness or injury which is less severe than an Emergency Condition, but requires prompt medical attention within twenty‐four (24) hours.  Urgent Care means a request for a health care service or course of treatment with respect to which the time periods for making a non‐Urgent Care Request determination: (1)  Could seriously jeopardize the life or health of the Member or the ability of the Member to regain 

maximum function based on prudent layperson’s judgement; or (2)   In the opinion of a Practitioner with knowledge of the Member’s medical condition, would subject the 

Member to severe pain that cannot be adequately managed without the health care service or treatment that is the subject of the request. 

In determining whether a request is “urgent,” the Plan shall apply the judgment of a Prudent Layperson as defined in Section 8 of your Policy.   Prospective (Pre‐service) Review is not required for Emergency Conditions. However, the Plan must be notified as soon as reasonably possible and no later than forty‐eight (48) hours after you are physically or mentally able to do so. Additionally, because of the inability to predict admission, obstetrical admissions shall be certified when the pregnancy is confirmed. The exception is that of an elective C‐section, which must be certified as an elective admission.  For medical necessity requests, the Utilization Management Department will review Member profile information against standard criteria.  For benefit determinations, a person assigned to coordinate the benefit, Denial and Appeal process will review the request against Plan Policy. Determinations and notifications of decisions to the Member and Practitioner and/or Provider are made within the timeframes required by state law and NCQA standards.  Urgent Care Request determinations are made as soon as possible but no later than the timeframe required by state law and NCQA standards.  Certain circumstances may allow for an extension, for example, due to lack of necessary information to make the determination.  Please refer to your Policy for Sanford Health Plan’s procedure for timely handling of certification (Prospective Review, non‐urgent and urgent Pre‐service Review) requests and for details on extensions for special circumstances. 

 Services that Require Prospective (Pre‐service) Review and Certification: 1. Inpatient hospital admissions including admissions for medical, surgical, neonatal intensive care nursery, 

mental health and chemical dependency services; 2. Partial Hospital Program (PHP)/Day Treatment for mental health services; 3. Selected Outpatient Procedures; 4. Home Health, Hospice and Home IV therapy services; 5. Durable Medical Equipment (rental or purchase over $200); 6. One to one water rehabilitative therapy; 7. Skilled nursing and sub‐acute care; 8. Transplant services;  9. PET Scans; and 10. Referrals to Non‐Participating Practitioners and/or Providers which are recommended by Participating 

Practitioners and/or Providers. Certification is required for the purposes of receiving In‐Network coverage 

33

only. If certification is not obtained for referrals to Non‐Participating Practitioners and/or Providers, the services will be covered at the reduced payment level. Certification does not apply to services that are provided by Non‐Participating Practitioners and/or Providers as a result of a lack of appropriate access to Participating Practitioners and/or Providers. 

 Please refer to your Policy for more information on certification requirements.  Concurrent Review “Concurrent Review” is utilization review conducted during a Member’s hospital stay or course of treatment in a facility or other inpatient or outpatient healthcare setting. It is utilized when a request for an extension of an approved ongoing course of treatment over a period of time or number of treatments is warranted.  Additional stay days must meet the continued stay review criteria and, if acute level of care criteria are not met, a decision to certify further treatment must be made at that time.   The Utilization Management Department will review Member profile information against standard criteria.  Determinations and notifications of decisions to the Member and Practitioner and/or Provider are made by the Utilization Management Department within the timeframes required by State law and NCQA standards.  Urgent care request determinations are made as soon as possible but no later than the timeframe required by state law and NCQA standards.  Please refer to your Policy for Sanford Health Plan’s procedure for timely handling of concurrent review.  Retrospective Review (Post‐service) Retrospective Review means any review of a request for a benefit that is not a Prospective (Pre‐service) Review request, which does not include the review of a claim that is limited to veracity of documentation, or accuracy of coding, or adjudication for payment. Retrospective (Post‐service) Review will be utilized by Sanford Health Plan to review services that have already been utilized by the Member.   The Utilization Management Department will review Member profile information against standard criteria.  Determinations and notifications of decisions to the Member and Practitioner and/or Provider are made by the Utilization Management Department within the timeframes required by State law and NCQA standards.  Certain circumstances may allow for an extension, for example, due to lack of necessary information to make the determination.  Please refer to your Policy for Sanford Health Plan’s procedure for timely handling of Retrospective (Post‐service) Review requests and for details on extensions for special circumstances.   

FORMULARY The Plan’s Formulary is a list of medications that are the most effective for the treatment and diagnosis of disease and maintenance of health according to the clinical judgment of the Practitioner, pharmacists and other health care professionals who helped us develop the Formulary.  Not all drugs are covered, please contact our Member Services Department at (605) 328‐ 6800 or toll free at 1‐800‐752‐5863 or visit our website at www.sanfordhealthplan.com for a copy of the Plan’s Formulary.  Following the Plan Formulary will save you money and help control the costs of health care. When your Practitioner prescribes a drug for you, you can ask that he or she refer to the Plan Formulary for prescription options. All Participating Practitioners have received a copy of the Plan Formulary on your behalf.  Exception to formulary The health plan will use a Practitioner of the same or similar specialty to consider exception requests and promptly grant an exception to the drug formulary, including exceptions for anti‐psychotic and other mental health drugs, for a Member when the health care Practitioner prescribing the drug indicates to the health plan company that:  

34

(1) The Formulary drug causes an adverse reaction in the patient;  (2) The Formulary drug is contraindicated for the patient; or  (3) The health care Practitioner demonstrates to the health plan that the prescription drug must be dispensed as written to provide maximum medical benefit to the patient.  The Plan has options of Open, Closed, 2‐Tier, 3‐Tier and 4‐Tier formulary systems for your employer’s choice to best meet the needs of the company. Please refer to your Summary of Plan Benefits Prescription Drug Rider for the Formulary Benefit purchased by your employer.  Open Formulary An Open Formulary is a list of medications that are recommended by Express Scripts Inc., on behalf of the Plan. This list is used only to encourage Practitioners to prescribe appropriate medications. All drugs are covered as defined by the benefit package.  Closed Formulary A Closed Formulary is a list of certain medications that are covered and others that are not covered by the Plan. If a prescription is written for a medication that is not on the formulary list, the Member is responsible in full for the cost of the medication. If a Member or their Practitioner feels that a certain drug is medically necessary for their condition an Appeal process is available. Refer to the Member Complaint and Appeal(Grievance) Procedures in your Policy.  Tier Formulary A 2‐Tier, 3‐Tier and 4‐Tier Formulary uses a copayment structure that reduces your out‐of‐pocket costs when using generic drugs and formulary brand name drugs. It does not provide for preferred medication as a way to control costs. When a prescription is filled, your copayment will be at one of these tiers:  

2‐Tier Formulary: • Tier 1: Generic Drugs (lowest copay) • Tier 2: All covered Brand Name Drugs (higher copay) 

 3‐Tier Formulary: • Tier 1:  Generic Drugs (lowest copay) • Tier 2:  Formulary Brand Name Drugs (higher copay) • Tier 3:  Non‐Formulary Brand Name Drugs (highest copay) 

 4‐Tier Formulary A 4‐Tier drug program uses a copayment structure that reduces your out‐of‐pocket costs when using Generic Drugs and Formulary Brand Name Drugs.  When a prescription is filled, your copayment will be at least one of these tiers: • Tier 1: Generic Drugs (lowest copay) • Tier 2: Formulary Brand Name Drugs • Tier 3: Non‐Formulary Brand Name Drugs • Tier 4: Specialty Name Brand Drugs (highest copay)

 A brand name drug is a drug manufactured and marketed under a trademark or name by a specific drug manufacturer.  A generic drug is a medication chemically equivalent to a brand‐name drug whose patent has expired.   To be covered by the Plan, drugs must be: 

1. Prescribed or approved by a Physician; 2. Listed in the Plan Formulary, unless certification  or a formulary exception is given by the Plan; 

35

3. Provided by a Participating Pharmacy except in the event of a medical emergency. If the prescription is obtained at a Non‐Participating Pharmacy the Member is responsible for the prescription drug cost in full.  If you fail to utilize your prescription drug card, except in an emergency, you are responsible for manually filing a paper claim with the Plan and must accept a reduced level of reimbursement. Reimbursement will be at the rate that would have been paid by the Health Plan had you used your ID card. 

4. Approved by the Federal Food and Drug Administration (FDA) for use in the United States.  Please refer to the following documents for specific drug coverage information:  

1. Prescription Drug Rider – describes the payments for which you are responsible when purchasing prescription drugs and supplies; 

2. Summary of Pharmacy Benefits ‐ describes specific information on drug exclusions, drugs that require certification, quantity level limits on drugs, the Plan’s injectable drug program, and the formulary.  

3. Policy – describes how and where to obtain you prescription drugs and supplies, dispensing limitations, and excluded drugs and supplies.  

 If you feel that the Plan should consider coverage of a medication based on medical necessity for medications not on the Formulary, please follow the “Exception to the Formulary” process found in this Handbook and the Member Complaint and Appeal (Grievance) Procedures in your Policy.    For online access to the Plan’s Formulary, Pharmacy Network, drug information and education, exception process initiation, generic substitute information, personal reminders, price checks, benefit information and your prescription history go to www.sanfordhealthplan.com.    

QUALITY IMPROVEMENT PROGRAM The Plan and its Participating Practitioners and Providers acknowledge their responsibility to provide high quality care in a cost‐effective manner through an ongoing monitoring, evaluation and improvement process. The organized method for monitoring, evaluating, and improving the quality, safety and appropriateness of health care services, including behavioral health care, to Members through related activities and studies is known as the Quality Improvement (QI) program. QI also addresses the quality of non‐clinical aspects of service, including availability, accessibility, continuity and coordination of care, case management, discharge planning, certifications, Provider reimbursements, and Complaints and Appeals.  A summary of Sanford Health Plan’s Quality Improvement Program description and the Plan’s annual HEDIS® reports (contain annual HEDIS performance statistics and updates on quality improvement programs and activities) are available on our website www.sanfordhealthplan.com or by calling and asking for our Quality Department at (605) 328‐6868 or 1‐877‐305‐5463.  Quality Committees in the Plan The Board of Directors maintains the ultimate authority over the Plan’s Quality Improvement Program.  In order to implement the Plan’s Quality Improvement Program, the Board has delegated its responsibility for monitoring the organization’s Quality Improvement Process to the Medical Director, through a formal Board resolution. The Medical Director, along with the help of the Quality Improvement Committees, ensures that the Board meets its responsibility to monitor, evaluate and revise the clinical and service quality issues and care delivery system. The Health Plan Quality Improvement Committee is made up of Plan directors and staff and is charged with supporting the Plan’s Board of Directors and Medical Director in meeting quality assurance goals on issues of service. The Physician Quality Committee consists of Physician members. This Committee is charged with supporting the Plan’s Board of Directors and Medical Director in meeting quality assurance goals on issues of care. They also have the responsibility of developing and continually evaluating the review criteria used in the 

36

evaluation of appropriate utilization.  The Committee is also responsible for developing, overseeing, reviewing and updating Sanford Health Plan’s therapeutic drug Formulary based on clinical, quality and cost considerations.  Quality Improvement Activities The Plan conducts, at a minimum, three quality improvement activities a year.  Topics for activities are directed at problems, potential problems, or areas with potential improvements in care and service based on demographic characteristics, including age and sex of the Member.  Topics will also be based on areas of high volume, areas of high risk, areas that can be corrected or where prevention may have an impact, and areas where Complaints have occurred.  An Annual Work Plan describes the topics to be studied, the rationale for choosing the topic, the expected benefits to be gained from the study, as well as the study methodology, sample size, and criteria to be used for evaluation.  Disease Management Programs Sanford Health Plan has developed a prospective disease‐specific approach to the management of our Members’ chronic medical conditions. The emphasis of these programs is disease prevention and wellness education for targeted Members and Practitioners to improve the overall health, wellness and quality of the Member’s life.  Currently, Sanford Health Plan has disease management programs for diabetes, hypertension, healthy pregnancy, and congestive heart failure.  All of these disease management programs involve identifying eligible Members for participation in the program through the Plan’s administrative data like claims data.  These eligible Members receive an initial program packet which contains an outline of how to use the program’s services, the types of interventions that are involved and how to contact the Plan regarding any questions related to the program or its services (see below for details).  To opt out of a program, you need only to complete the Non‐Participant form that accompanies the initial program packet of information and you will be taken off the mailing list.    If you are interested in receiving information or in joining one of these disease management programs and have not been identified as an eligible Member by the Plan, you may contact our Quality Department toll free to receive this information at (605) 328‐6868 or 1‐877‐305‐5463.  More information is also available on these programs on our website at www.sanfordhealthplan.com or email us at quality@sanfordhealth.org.   CLAIMS PAYMENT PROCEDURES When to File a Claim Upon providing services, all Participating Practitioners and/or Providers and most Non‐Participating Practitioners and/or Providers will file a claim with the Plan for services rendered.  The only time you will need to file a claim is if a Non‐Participating Practitioner or Provider did not file one for you.  The Plan must receive all claims within one hundred twenty (120) days of the date of service.   How to File a Claim A separate claim form must be completed for each member of your family and for each Practitioner and/or Provider from whom medical services were received. You may obtain a claim form from your employer’s Human Resources Department.  Please contact your Human Resources Department or our Member Services Department at (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863 with any questions.   How a Medical Claim Gets Paid 

1. You go to the doctor or facility to receive medical services and present your Sanford Health Plan identification card. 

2. After your services are completed, your provider’s office prepares a claim to send to Sanford Health Plan for processing. You may also receive a bill from the provider at this time. Participating providers may take up 

37

to 120 days to file a claim with Sanford Health Plan. You may contact the provider’s office to determine how quickly your claim will be submitted to Sanford Health Plan. It may be helpful to wait to pay the provider bill until Sanford Health Plan has processed your claim. 

3. Once Sanford Health Plan receives a claim from your provider, the claim is processed for payment. Sanford Health Plan pays 99% of all ‘clean claims’ in 30 days or less. Claim payments are generally made directly to the provider. “Clean claim” is a complete, written claim with all the required supporting information. 

4. Once your claim is processed, an Explanation of Benefits is generated and mailed to your home address. 

 For pharmacy claims: If you utilize a Non‐Participating Pharmacy or do not utilize your prescription drug card, except in an emergency, you are responsible for the full cost of the drug.  If you must submit pharmacy claims, you may attach receipts for more than one pharmacy to the claim form as long as all prescriptions are for the same person.  You must complete all sections of the claim form and attach to the form a copy of the itemized statement from your Practitioner or Provider.  The statement from the Practitioner or Provider must include the following information: 

• Patient’s name. • Patient’s Member identification number. • Date(s) you received service(s). • Date of the injury or beginning of the illness. • Charge for each service(s). • Procedure codes for service(s) received. • Diagnosis or type of illness or injury. • Location where you received the service(s). 

 Please make sure you sign the form and include a daytime phone number where you can be reached to answer any questions.  This information, along with your claim form and itemized statement(s) may be sent to Sanford Health Plan, P.O. Box 91110, Sioux Falls, SD 57109‐1110.  Upon processing of the claim, you will receive a statement explaining your benefits (Explanation of Benefits – EOB) within thirty (30) days of receipt of the claim. Remember, we will settle directly with the Practitioner and/or Provider for services you received.  You will then be responsible for paying any applicable amounts (this includes, but is not limited to, copay and deductible amounts).  Coordination of Benefits In some cases, you may be covered by another insurance plan or HMO in addition to the Plan. If so, we will work with the other insurer to be sure you receive full benefits without paying for services twice. If you are covered by another insurance plan, please tell the Member Services Department so that we can find out whether another insurer may be responsible for paying for some of your care.  If your eligibility shifts to Medicaid or Medicare, please notify the Plan as soon as possible so that we may coordinate your benefits appropriately.  Ingenix  Sanford Health Plan, like other health plans and insurance companies, researches claims that may be work or accident related to determine responsibility for payment.  This process is called “subrogation”.  Subrogation involves the possible recovery of claims dollars from other responsible payers such as auto, other property, or workers’ compensation.     

38

In order to assist in determining payment liability, Sanford Health Plan has partnered with Ingenix.   This company will research certain types of claims to determine if the injuries may be work‐related or caused by an accident.     Ingenix will telephone you and ask questions to determine if another insurance company is responsible.  The Ingenix representative will identify him or herself and explain the partnership with Sanford.   All information provided to Ingenix is held in the strictest confidence and used solely to determine payment liability.  If you receive a phone call from Ingenix, please respond to their call in a timely manner so that there is no delay in processing your claim.  If you do not respond, the claims will be denied.     Again,  subrogation  is  a  standard process used  by  all health plans  and  insurance  companies  and  is  outlined  in your Policy.  Determining the responsible payer saves money for your employer and ultimately for you!   

ONLINE ACCESS TO YOUR HEALTH INFORMATION Digital Health Plan Sanford Health Plan offers you a quick and easy way to view your claim activity and manage your health plan information 24 hours a day, 7 days a week through Digital Health Plan! Digital Health Plan is your online access to a variety of Member Services including: 

• Finding a Participating Practitioner and/or Provider online; • Adding and removing dependents to your health plan; • Ordering replacement ID Cards; • Viewing authorization and referral requests; • Viewing your personalized benefit plans; • Updating personal information such as you name and address; and • Viewing your claims status through an online Evidence of Benefits (EOB); 

 The purpose of an EOB is to show the benefits coverage you or your covered family member received for the services billed to us by your health care Practitioner and/or Provider.  The Explanation of Benefits lets you know the dollar amount of services that were billed by your Practitioner and/or Provider and how that amount is applied to deductible, coinsurance or copayments, or if any of the charges were for non‐covered services.  Digital Health Plan is available to you and every dependent on your plan. To access Digital Health Plan, each Member must sign up and register with Digital Health Plan using a username and password that is chosen by the Member. Health information is kept confidential and secure through this registration process. To register today, simply go to www.sanfordhealthplan.com and click on “Digital Health Plan.”   How to Understand Your EOB The following picture describes important terms used in your EOB and throughout the claims payment process. Please take the time to become familiar with these terms in order to better understand your benefit plan.  

39

 

   Explanation of Benefits – This is NOT a Bill Processed:  01/01/2009 

 

Subscriber#: 11122233301                              Patient Name:  Jane Doe                                                                         Provider:  1234567892, Provider John Claim#:         123456                                                                                                                                                              Vendor:    Sanford Clinic Service Date 

Amount Billed 

Amount Non‐Covered 

Amount Allowed 

Explain Codes 

Amount Deductible 

Amount Coinsurance 

Amount Copay 

Third Party Payments 

Amount  Paid 

                 11052008  60.00  0.00  50.00  RC  0.00  0.00  20.00  0.00  30.00 11052008  80.00  0.00  72.92  RC  72.92  0.00  0.00  0.00  0.00 11052008  1045.00  0.00  809.88  RC  427.08  76.56  0.00  0.00  306.24 11052008  629.00  0.00  513.00  RC  0.00  102.60  0.00  0.00  410.40 

Totals  1814.00  0.00  1445.80    500.00  179.16  20.00  0.00  746.64 

 Statement 

 

Amount Billed 

Amount Non‐Covered 

Amount Allowed 

  Amount Deductible 

Amount Coinsurance 

Amount Copay 

Third Party Payments 

Amount  Paid 

    Totals       1814.00                        0.00            1445.80                                    500.00                    179.16                20.00                       0.00               746.64    

  

   Explain Codes RC  Claim processed according to your group health plan policy 

 

Messages ***  For additional information about benefits, please refer to your plan booklet.  For questions concerning the determination of your benefits, please contact Member Services at 1‐800‐752‐5863.  If your claim was denied in whole or in part, you have the right to appeal by writing to the Sanford Health Plan.  Please submit your written appeal to:  Sanford Health Plan, PO Box 91110, Sioux Falls, SD  57109‐1110.  Appeals must be submitted within 180 days.  Written appeals should include: *The Member’s Name and Plan Identification Number.*  A description of the denied care or service. *The reason(s) why you feel that the care or service should be provided.*  Any available medical documentation to support your appeal.  Your appeal will be reviewed by Sanford Health Plan and written verification of the determination will be sent to you within 60 days.  The notification will include specific reasons of the determination.  For complete instructions on how to file an appeal, the Member Services Department is available between the hours of 8 a.m. and 5 p.m., Monday through Friday.  A complete description of the Appeals Process can also be found in the policy.  If you are dissatisfied with our decision on your appeal, you may bring action in Federal Court under section 502(a) of the Employer Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA). 

Actual date the service was provided

The amount billed by the provider of services

Amount not eligible for payment from Sanford Health Plan

The pre‐negotiated rate paid to In‐Network providers for covered services.  For Out‐of‐Network providers, it is the reasonable cost.

Copay is the amount owed to the provider and is NOT part of the deductible or out‐of‐pocket maximum.

Payment made by a third party payer (i.e. medicare, primary insurance, auto insurance).

 

THE KEY TO UNDERSTANDING YOUR EOB (EOB=Explanation of Benefits) 

Visit us at www.sanfordhealthplan.com. Please keep this Explanation of Benefits (EOB) for your records. You may also view your on-

line EOB by logging on to your Member Account on www.sanfordhealthplan.com.

Help ensure your claims are paid correctly! You must notify Sanford Health Plan if you

have other insurance coverage such as coverage under a spouse’s plan or Medicare. Please call

our Member Services Department at 1-800-752-5863 to make sure we have

your correct information.

This area will contain important messages – take the time to read!

Minimum Patient Responsibility: Includes Deductible, Copay, Coinsurance and Non-Covered Services. Does not include Non-Covered Services where there is no member liability. 699.16

A description of why a claim was paid or denied.

The deductible is the amount the member must pay before plan benefits can begin.  The coinsurance is the percentage of services owed by the member after the deductible has been met.  It is based on the “amount allowed” and reflects your benefits (i.e. 80/20 plan or 90/10 plan).  Amount will be higher if the services were provided Out‐of‐Network or were not authorized.

Amount Sanford Health Plan has paid to the provider for this claim

40

PRACTITIONER AND PROVIDER REIMBURSEMENT Reimbursement for Participating Practitioners and Providers Participating Practitioners and Providers are under contract with the Plan, and will agree to accept the negotiated contracted amount as reimbursement for services provided to the Planʹs Members, and should not send you a bill for charges over these set fee schedules. However, you may be billed for any deductible, copayment, or coinsurance amounts that are not covered under your Plan. Office visit copayments are due at the time of service.  Practitioner Reimbursement Practitioners contracting with The Plan will be compensated under a fixed fee schedule that will be based initially on the Medicare Resource Based Relative Value System (RBRVS). This fee schedule is based on reasonable costs for procedures performed in the regional market. However, you may be billed for any deductible, copayment, or coinsurance amounts that are not covered under your Plan. Office visit copayments are due at the time of service. There will be occasional situations when the Plan will sign contracts with reimbursement agreements that include a discount from charges.  Practitioners and Providers not contracted with the Plan, accessed via the Out‐of‐Network provisions in the Plan will be paid according to a fee schedule based on usual and customary reimbursement (UCR) levels. This level will be established at the median level of Practitioner charges ‐ the 50th percentile. Non‐contracted Practitioners and Providers will have the right to collect from the Members that portion of their fee not covered by the schedule.   Hospital Reimbursement Hospitals and other facilities that provide services on an inpatient basis and who are under contract to the Plan will typically be paid on a per diem (per day) basis. These entities will agree to accept a maximum reimbursement per day based on the contract and will be prohibited from collecting additional reimbursement from the Member. There will be occasional situations when the Plan will sign contracts with reimbursement agreements that include a discount from charges.  Hospitals and other facilities that provide services on an outpatient basis, especially ambulatory surgery, and are under contract to the Plan will typically be paid a fixed fee based on ambulatory surgery groupings and similar methods. These entities will agree to accept a maximum reimbursement per service based on the contract and will be prohibited from collecting additional reimbursement from the Member. There will be occasional situations when the Plan will sign contracts with reimbursement agreements that include a discount from charges.   

MEMBER SATISFACTION PRINCIPLES The Plan is committed to your satisfaction. One of the ways that we ensure that our services meet the needs of our Members is to ask you how we and the Practitioners and Providers in our network have been performing. We value what you say and we want to continue to improve our services. Therefore, as a Member of our Plan, you may receive a survey from us at least once a year so that you can tell us how satisfied you are with the services you receive. You may also be asked to fill out a survey after an appointment with a Practitioner and/or Provider or you may periodically receive a telephone call from one of our Member Services Representatives. Your satisfaction is important to us.  We encourage you to call or write to us with your comments and concerns. Please feel free to contact our Member Services Department at 1‐800‐752‐5863 or write to Sanford Health Plan, P.O. Box 91110, Sioux Falls, SD 57109‐1110.  Adult Members will also have an opportunity to express their opinions on matters of Plan policy and operations through Member representation on the Board of Directors.    

41

MEMBER COMPLAINT AND APPEAL (GRIEVANCE) PROCEDURES & INDEPENDENT EXTERNAL REVIEW RIGHTS Sanford Health Plan makes decisions in a timely manner to accommodate the clinical urgency of the situation and to minimize any disruption in the provision of health care. Members, health care Practitioners and/or Providers with knowledge of the Member’s medical condition, authorized representative of the Member and/or an attorney may request a review of any Adverse Determination by Sanford Health Plan.  The Member or his/her legal guardian may designate in writing to Sanford Health Plan an authorized representative to act on his/her behalf.  This written designation of representation from the Member should accompany the request.  The following types of Denials (Adverse Determinations) will be considered for the Appeal process.   Types of Denials (Adverse Determinations): 1.  Benefits Denial – a Denial that is specifically excluded from the Member’s benefits package and is not 

considered a medical necessity Denial.  2.  Medical Necessity Denial – a Denial of care of services that could be considered a covered benefit depending 

on the circumstances.  Examples: a. Experimental Treatments b. Cosmetic procedures c. Pharmaceutical Authorizations  d. Access to Out‐of‐Network Practitioners and/or Providers e. Continued care or services  

Iowa Complaint and Appeal Procedures & Independent, External Review Rights Types of Appeals: Appeal:  A request to change any previous adverse decision made by Sanford Health Plan. An Appeal can be for a Pre‐ or Post‐service Request.   Expedited Appeal:  A request to change a previous decision made by Sanford Health Plan for an Urgent Care Request.   External Appeal:  An External Appeal is a request for an independent, External Review of the final determination made by Sanford Health Plan through its internal Appeals process.   Definitions: Complaint:  An oral or written expression of dissatisfaction. It is the policy of Sanford Health Plan to make reasonable efforts to resolve Member and Practitioner and/or Provider Complaints.  A process has been established for Members (or their designees) and Practitioners and/or Providers to use when they are dissatisfied with the Plan, its Practitioners and/or Providers, or processes.  Inquiry:  A telephone call regarding, eligibility, plan interpretation, plan policies and procedures, or plan design. It is the policy of Sanford Health Plan to address Member and Practitioner and/or Provider inquiries through informal resolution over the telephone whenever possible.  If the resolution is not satisfactory to the inquirer, he or she will be instructed of his or her rights to file a verbal or written Complaint.  Urgent Care Situation: A degree of illness or injury which is less severe than an Emergency Condition, but requires prompt medical attention within twenty‐four (24) hours.  Urgent Care means a request for a health care service or course of treatment with respect to which the time periods for making a non‐Urgent Care Request determination: 

• Could seriously jeopardize the life or health of the Member or the ability of the Member to regain maximum function, based on a prudent layperson’s judgment; or  

• In the opinion of a Practitioner and/or Provider with knowledge of the Member’s medical condition, would subject the Member to severe pain that cannot be adequately managed without the health care service or 

42

treatment that is the subject of the request.  

Complaints and Appeals can be made for up to 180 days from Denial notification.  Complaint and Post‐service Appeal Process If any Member or authorized representative as designated in writing by the Member acting on behalf of the Member, has a question, Complaint or other problem regarding claims payment for a Post‐service(s) or those services already received, any aspect of the Plan’s services, his or her relationship with the Plan and its Practitioners and/or Providers other than a Complaint regarding certification, or authorization decision, the Member or the authorized representative should contact the Plan by calling or sending a written Complaint to the following address:   Sanford Health Plan   PO Box 91110   Sioux Falls, SD 57109‐1110   Phone: (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863      Prior Authorization (Pre‐service) Appeal Process Two types of initial Appeals are available to Members or their authorized representative (as designated in writing by the Member), Practitioners and/or Providers to address concern regarding medical determination and prior authorization or Pre‐service request decisions: a standard Appeal process and an Expedited Appeal process.  An Appeal may be requested by a Member, his or her authorized representative, Practitioner or Provider by writing or telephoning the Member Services Department at the address or phone number listed above.  

Standard Appeal Process A standard Appeal may be requested by a Member, his or her authorized representative, practitioner or Provider by writing or telephoning the Member Services Department at (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863 if the determination for a request for service was adverse to the Member.  The Appeals process is included in the Member’s initial Denial letter.  Expedited Appeal Process An Expedited Appeal procedure is used when the condition is emergent or urgent in nature, as defined in this section. 

 External Review: An External Review is a request for an independent, External Review of a medical necessity final determination made by Sanford Health Plan through its External Appeals process.  Information on how to initiate an External Review request is included in your Denial letter as well as your Policy.  Complaint and Appeal decisions and notifications of decisions to the Member and Practitioner and/or Provider are made by the Plan within the timeframes required by State law and NCQA standards.  Please refer to your Policy and your Denial notification letter for Sanford Health Plan’s procedure for timely handling of Complaints and Appeals, more information on how to initiate the Complaint and Appeal process, and your rights to an independent External Review.  South Dakota Complaint and Appeal (Grievance) Procedures & Independent, External Review Rights Definitions Adverse Determination: Means any of the following: a) A determination by the Plan that, based upon the information provided, a request by a Member for a benefit 

upon application of any utilization review technique does not meet the Plan’s requirements for medical necessity, appropriateness, health care setting, level of care or effectiveness or is determined to be experimental or investigational and the requested benefit is therefore denied, reduced, or terminated or payment is not provided or made, in whole or in part, for the benefit; 

43

b) The Denial, reduction, termination, or failure to provide or make payment in whole or in part, for a benefit based on a determination by the Plan of a Memberʹs eligibility to participate in the benefit plan; or 

c) Any Prospective (Pre‐service) Review or Retrospective (Post‐service) Review determination that denies, reduces, terminates, or fails to provide or make payment, in whole or in part, for a benefit. 

d) An Appeal (by NCQA definition) is a request to change a previous decision made by the Plan.  Grievance: A written Complaint, or oral Complaint (if the Complaint involves an urgent care request), submitted by or on behalf of a Member regarding: a) Availability, delivery, or quality of health care services; b) Claims payment, handling, or reimbursement for health care services; or c) Any other matter pertaining to the contractual relationship between a Member and the health carrier. A 

request for an Expedited Review need not be in writing.  Inquiry:  A telephone call regarding, eligibility, plan interpretation, plan policies and procedures, or plan design. It is the policy of Sanford Health Plan to address Member and Practitioner and/or Provider inquiries through informal resolution over the telephone whenever possible.  If the resolution is not satisfactory to the inquirer, he or she will be instructed of his or her rights to file a verbal or written Grievance.  Urgent Care Situation: A degree of illness or injury which is less severe than an Emergency Condition, but requires prompt medical attention within twenty-four (24) hours. An Urgent Care Request means a request for a health care service or course of treatment with respect to which the time periods for making a non‐Urgent Care Request determination could: 

(1)  Seriously jeopardize the life or health of the Member or the ability of the Member to regain maximum function, based on a prudent layperson’s judgment; or 

(2)   In the opinion of a Pracitioner and/or Provider with knowledge of the Member’s medical condition, would subject the Member to severe pain that cannot be adequately managed without the health care service or treatment that is the subject of the request. 

In determining whether a request is “urgent,” the Plan shall apply the judgment of a prudent layperson as defined in your Policy. A Practitioner and/or Provider, with knowledge of the Member’s medical condition, who determines is a request to be “urgent” within the meaning of subdivisions (1) and (2) shall be treated as an urgent care request.  Types of Grievances (Appeals) There are two types of Grievances: 1. Those involving Adverse Determinations and 2. Those not involving Adverse Determinations (i.e. Claims Denials - Denials based on timely and accurate filing of

claims and failure to request authorization (Certification) of services.).  1st Level Grievances for Prospective (Pre‐service) or Retrospective (Post‐service) Reviews: A Prospective Grievance is a request to change an Adverse Determination that the Plan must approve in whole or in part in advance of the Member obtaining care or services.  A Retrospective Grievance is a request to change an Adverse Determination for care or services already received by the Member.  Expedited Grievance for Urgent Care Reviews: A request to change a previous Adverse Determination made by Sanford Health Plan for an Urgent Care Request.   Additional Voluntary (2nd Level) Reviews: An optional 2nd level review process to request to change an Adverse Determination made at the 1st Level Grievance Review Process.   External Review: An External Review is a request for an independent, External Review of a medical necessity final determination made by Sanford Health Plan through its External Appeals process.  

44

 Filing Deadline for Grievances Grievances can be made for up to 180 days from notification of the Adverse Determination. Within one‐hundred‐eighty (180) days after the date of receipt of a notice of an Adverse Determination sent to a Member or the Member’s authorized representative (as designated in writing by the Member), the Member or their authorized representative may file a Grievance with the Plan requesting a first level review of the Adverse Determination.   The Member or the authorized representative should contact the Plan by calling or sending a written Grievance to the following address:   Sanford Health Plan   PO Box 91110   Sioux Falls, SD 57109‐1110   Phone:  (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863       Grievance determinations and notifications of decisions to the Member and Practitioner and/or Provider are made by the Plan within the timeframes required by South Dakota state law and NCQA standards.  Please refer to your Policy  and  your  Adverse  Determination  letter  for  Sanford  Health  Plan’s  procedure  for  timely  handling  of Grievances  and more  information on how  to  initiate  the Grievance process  and your  rights  to  an  independent, External Review.   

TERMINATION OF COVERAGE Termination by the Subscriber Upon a qualifying event, you may be allowed to terminate coverage for you and/or any Dependents at any time. The Plan must receive a written request stating the date to end coverage. You will be responsible for any service charges through the date of termination or the end of the calendar month in which termination occurs, whichever is later.  Termination of Member Coverage A Member, retiree, or dependent’s coverage will automatically terminate at the earliest of the following events below. Such action by the Plan is called termination. 1. Service Charge Payments ‐ Failure to make any required service charge payments, when due. A grace period of 

thirty‐one (31) days, unless otherwise stated in your Policy, following the due date will be allowed for the payment of any service charge after the first fee is paid. During this time, coverage will remain in force. If the service charge is not paid on or before the end of the grace period, coverage will terminate at the end of the grace period.  

2. Employee Termination ‐ The last day of the month in which date the Member’s active employment with the Group is terminated is the date benefits will cease for the Member(s). 

3. Contract Termination ‐ This Contract terminates. 4. Eligibility – The last day of the month in which you are no longer eligible for coverage under this Contract. 5. Retiree Termination ‐ The last day of the month in which the retiree or his or her dependents become eligible for 

Medicare. 6. Death ‐ The date the Member dies. 7. Lifetime Maximum ‐ When lifetime maximum benefits of your Plan have been met. 8. Armed Forces ‐ The first of the month following the date the Member enters the armed forces of any country as a 

full‐time Member. 9. Use of ID Card by Another – The date you allow another individual to use your ID Card to obtain services. 10. Fraudulent Information – The date a Member’s application form contains false information.  

45

You may not be disenrolled due to the status of your health or because you have exercised your rights under the Plan’s policy on Member Complaint and Appeal (Grievance) Procedures.  Notice of Termination of Coverage The Plan will give written notice of the termination to the Member, at least thirty (30) days prior to the effective date of termination of coverage.  For purposes of this contract, “give written notice” means to present the notice to the Member or mail it to the Member’s last known address.  This notice will set forth at least the following: 1.  The effective date and hour of termination or of the decision to not renew coverage; 2.  The reason(s) for the termination or non‐renewal; and 3.  The Member’s options listed below, including requirements for qualification and how to exercise the 

Member’s rights: a.  the right to Appeal the termination or non‐renewal through the Plan’s policy on Member Complaints and 

Grievances; b. the availability of Continuation or Conversion of Coverage, if any; and c. the fact that the Member may have rights under federal COBRA provisions, independent from any 

provisions of this contract, and should contact the Plan at (605) 328‐6800 or 1‐800‐752‐5863 for information on the COBRA provisions. 

 Termination of Dependent Coverage A dependent’s coverage ends when the Subscriber’s coverage ends. An enrolled dependent’s coverage shall also end when the dependent no longer meets the following eligibility requirements:   For South Dakota Members, dependents must: 1. Be unmarried; 2. Receive more than half of his or her support from the Subscriber; and 3. Be one of the following:

a. age eighteen (18) or younger; or b. age twenty-nine (29) or younger and enrolled in and attending an accredited college, university, or trade or

secondary school on a full-time basis. For the purpose of the Plan, the school’s definition of “full-time student” shall be used to determine if a Dependent is a full time student.; or

c. incapable of self-sustaining employment and Dependent on her or his parents or other care Providers for lifetime care and supervision because of a disabling condition that was present when the child was age eighteen(18) (or twenty-nine (29), if a full-time student). If the Plan so requests, the Subscriber must provide proof of the child’s disability within thirty-one (31) days of the Plan’s request.

For Iowa Members, dependents must: 1. Be an Iowa resident; and 2. Be unmarried; or 3. Be one of the following:

a. under twenty-five (25) years old; or b. enrolled in and attending an accredited college, university, or trade or secondary school on a full-time basis. For

the purpose of the Plan, the school’s definition of “full-time student” shall be used to determine if a dependent is a full time student.; or

c. incapable of self-sustaining employment and dependent on her or his parents or other care providers for lifetime care and supervision because of a disabling condition that was present before the child was nineteen (19) (or twenty-five (25), if a full-time student). If the Plan so requests, the Subscriber must provide proof of the child’s disability within thirty-one (31) days of the Plan’s request.

Notification Requirements 1. The Subscriber must notify the Plan of his or her employer within sixty (60) days of a divorce, legal 

separation, loss of dependent status and eligibility for the Social Security disability extension for COBRA coverage. 

2. The Subscriber must notify the Plan within thirty (30) days of being notified of no longer being eligible for the Social Security disability extension. 

46

 Member Appeal of Termination You may Appeal the Plan’s decision to terminate, cancel, or refuse to renew your coverage. Please refer to the Plan’s policy on Member Complaints found in the Member Complaint and Appeal (Grievance) Procedures section of this Handbook or your Policy.  Pending the Appeal decision, coverage will terminate on the date, which was set by the Plan. However, your coverage may continue, if you are entitled, by complying with the “continuation of coverage” provisions. If the Plan decides the Appeal in your favor, coverage will be reinstated, retroactive to the effective date of termination, as if there had been no lapse in coverage.  Termination of the Group Health Maintenance Contract and Notice The Plan may terminate the Group Health Maintenance Contract in accordance with the terms of the Group Health Maintenance Contract. Termination does not require the consent of Members. Notice of termination will be sent to the Group and will state the effective date of termination. The Plan is not responsible if the Group does not notify Members.