The contents of this document were developed under grants from the Department of Education. However, these contents do not necessarily represent the policy of the Department of Education, and you should not assume endorsement by the Federal Government. Rev 1/28/20 JS

San Diego State University Talent Search Program

Your student receives services provided by the SDSU Talent Search program. We are a federally funded project with the goal to promote access to higher education and quality academic support. Contact us at (619) 594-8222 or pcitalentsearch@sdsu.edu for more information.

Please complete with blue/black ink pen School: __________________________ Grade: _________ Graduation year: 20___ Student ID#: ___________________

Student’s information:

First Name: _______________________________ Last Name: _____________________________________ Middle Initial: ______

Home address: ___________________________________________ City: _________________ State: CA Zip Code: ___________

Student Phone #: ________________________ Student E-mail address: ___________________________________________

Date of Birth: _____ /_____ /__________ Sex: Male Female Student’s Citizenship Status: U.S. Citizen Permanent Resident Other, explain:________

Student’s Ethnicity: 1) Do you identify as Hispanic/Latino(a)? Yes No (If “NO”, complete #2) 2) Check all that apply: America Indian or Alaska Native

White/Caucasian Native Hawaiian or Other Pacific Islander Asian Black or African American

Other: _____________________________

Are you in an ELD/ESL (English as a 2nd Language) class? Yes No

Are you participating in another outreach program? (Please Circle): SDSU Upward Bound, WAHUPA Talent Search, WAHUPA Upward Bound, UCSD Upward Bound, other: ___________________

Parent(s)/guardian(s):

Write in your family’s taxable income per year $_____________________________________ (On the IRS 1040 form this can be found on line 27; on the IRS form 1040ez it can be found on line 6)

Circle how many people live in your home (including yourself)? ________________

Please select the highest level of education completed by the parent(s)/guardian(s): Parent/Guardian#1: Less than HS High school Community college Technical/Vocational

Bachelor’s degree Master’s +

Does the student live with this Parent/Guardian? Yes No

Parent/Guardian#2: Less than HS High school Community college Technical/Vocational Bachelor’s degree Master’s + Does the student live with this Parent/Guardian? Yes No

All of the above information is true to the best of my knowledge. I authorize the release of information to the SDSU Talent Search Program including grades, attendance and test scores for my child. I also give permission for the use of my child’s name and or photograph for editorial, promotional, recruitment or educational purposes.

All information will be used solely to verify the demographics of the population we serve. It is kept confidential and secure. We only report demographic data in aggregate, and it will not be tied to your student’s identity.

Student Signature: ___________________________________________________ Date: ________ /________ /____________

Parent/Guardian#1 Signature: ______________________________________ Date: _________ /__________ /_______________

Parent/Guardian phone number __________________________ Parent/Guardian#1 e-mail __________________________________

Staff/Tutor Name: ____________________ Teacher: _________________ Period: _______

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Programa Talent Search de la Universidad Estatal de San Diego

Su estudiante recibe servicios de parte de nuestro programa SDSU Talent Search. Nosotros somos un programa fundado federalmente con la meta de proporcionar ayuda académica para los estudiantes. Tenemos el propósito de incrementar el acceso de una educación superior y universitaria. Para más información, comuníquese a (619) 594-8222 o pcitalentsearch@sdsu.edu.

Por favor, escriba con pluma de tinta azul o negra. Escuela: ________________________ Grado: ______ Año de Graduación: 20___ Número de Identificación Del Estudiante (ID) : __________________

Información del estudiante:

Sexo:

Nombre: _____________________________ Apellido: _____________________________ Inicial de Segundo Nombre: ______

Dirección: _____________________________________________ Ciudad: ______________ Estado: CA Código Postal: _______

Teléfono del estudiante: _____________________ Correo Electrónico Del Estudiante:__________________________

Fecha de Nacimiento Del Estudiante: _____ /_____ /__________ Hombre Mujer

Tipo de Residencia del Estudiante: Ciudadano de EEUU Residente Permanente de EEUU (1151, 1551)

Otro, explica ______________ Origen Étnico Del Estudiante:1) Te Identificas Como Hispano(a) O Latino(a)? Si No (Complete la parte #2)

2) Seleccione los que correspondan: Nativo Americano/Nativo De Alaska Asiático Caucásico Afro-Americano Hawaiano/Isleño del Pacífico Otro: ____________________________________________

¿Estás en clases de ESL/ELD (Inglés como 2da lengua)? Sí No

¿El estudiante participa en otro programa de apoyo? (Por favor circule) SDSU Talent Search, SDSU Upward Bound, WAHUPA Talent Search, WAHUPA Upward Bound, UCSD Upward Bound, Otro: _____________________

Padre(s) o Tutor(es): Escribe los ingresos sujetos a impuestos (por año) de tu familia: $______________________________________ (Puedes encontrarlos en la forma 1040 del IRS, en la línea 27; ó en la forma 1040ez en la línea 6)

Circule cuantas personas viven en su hogar (Incluyéndose a si mismo) ____________________

Por favor indique el nivel de educación usted y el otro padre/tutor ha adquirido: Padre/tutor #1: Menos de preparatoria Preparatoria Colegio Comunitario

Escuela Técnica o Vocacional Licenciatura Universitaria Maestría + Sí No ¿El estudiante vive con este padre/tutor?

Padre/tutor #2: Menos de preparatoria Preparatoria Colegio Comunitario Maestría + Escuela Técnica o Vocacional Licenciatura Universitaria

¿El estudiante vive con este padre/tutor? Sí No

Toda la información provista es verdadera conforme a mis conocimientos. Autorizo la divulgación de ésta información al programa de SDSU Talent Search incluyendo calificaciones, asistencia y resultados de exámenes de mi hijo(a). También doy permiso para el uso del nombre y la fotografía de mi hijo(a) con fines editoriales, promocionales, de reclutamiento o educativos.

Esta información será utilizada para verificar los datos demográficos de los estudiantes a quien servimos. Se mantendrá confidencial y segura. Solo divulgamos la información en conjunto, y no estará vinculada a la identidad de su estudiante.

Firma del Estudiante: _____________________________________ Fecha: ______ /_______ /_____________

Firma del Padre/Tutor#1: _____________________ Fecha: _______ /_______ /_____________

Teléfono del Padre/Tutor#1:__________________E-mail del Padre/Tutor #1: _______________________________ Staff/Tutor Name: ____________________ Teacher: _________________ Period: _______