2662 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 6 december;152(49)

In december 2007 verscheen de tweede herziening van

de standaard ‘Virushepatitis en andere leveraandoeningen’.1

De standaard is van belang voor huisartsen, maar ook voor

internisten en maag-darm-leverartsen. In de herziene stan-

daard ligt het accent meer dan voorheen op chronische

hepatitis B en C, en minder op acute virushepatitis. De chro-

nische vorm van hepatitis B en vooral hepatitis C zijn beter

te behandelen door het beschikbaar komen van peginter-

feron en virusremmers.

De verwijsindicaties bij hepatitis B zijn gespecificeerd.

Daarnaast is er meer aandacht voor de opsporing van ande-

re leveraandoeningen, zoals niet-alcoholische steatosis he-

patis (‘non-alcoholic fatty liver disease’; NAFLD) en niet-al-

coholische steatohepatitis (‘non-alcoholic steatohepatitis’;

NASH). Het bij dit artikel afgedrukte samenvattingskaartje

geeft de richtlijnen beknopt weer (figuur 1 en 2). Voor de

volledige tekst met de wetenschappelijke verantwoording

verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap en

de website www.nhg.org.1

chronische hepatitis b en c

Chronische hepatitis vormt tegenwoordig een groter ge-

zondheidsprobleem dan acute hepatitis. De stijging van het

aantal gevallen van chronische hepatitis is een gevolg van de

toegenomen immigratie en de groei van het internationale

reizigersverkeer.

Chronische hepatitis B. De kans dat hepatitis B chronisch

wordt, is groter naarmate de patiënt op jongere leeftijd ge-

infecteerd raakt, en loopt uiteen van 90% voor kinderen in

het eerste levensjaar tot minder dan 5% voor kinderen ouder

dan 5 jaar en voor volwassenen.2 Chronische hepatitis B kan

worden onderscheiden in een chronische actieve vorm, die

bij 30% van de patiënten voorkomt, en een chronische in-

actieve vorm, die bij de resterende 70% van de patiënten op-

treedt.3 Patiënten met chronische actieve hepatitis B hebben

een verhoogde kans op levercirrose en levercelcarcinoom.

Of deze aandoeningen optreden, is afhankelijk van de acti-

viteit van het virus en de mate van ontsteking van de lever.

De kans dat patiënten deze ziekten krijgen, kan aanzienlijk

worden beperkt door hen te behandelen met peginterferon

of virusremmers. Daarnaast kan bij zwangeren met chro-

2662

voor de praktijk

Samenvatting van de standaard ‘Virushepatitis en andere

leveraandoeningen’ (tweede herziening) van het Nederlands

Huisartsen Genootschap

M.Bouma, W.J.van Geldrop, M.E.Numans, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 2656, 2658, 2673 en 2689.

– De herziene NHG-standaard ‘Virushepatitis en andere leveraandoeningen’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij virushepatitis A, B en C en bij overige leveraandoeningen. De standaard is van belang voor huisartsen, maar ook voor internisten en maag-darm-leverartsen.– In de standaard ligt de nadruk op het beleid bij chronische hepatitis B en C, omdat deze aandoeningen tegenwoordig vaker voorkomen in Nederland en beter zijn te behandelen. Daarom is het van groot belang dat chronische hepatitis B of C vroeg wordt herkend en patiënten tijdig worden verwezen.– Veel mensen met een chronische leveraandoening hebben echter geen klachten. De huisarts moet zich dus vooral realiseren dat er een leveraandoening kan bestaan bij patiënten die het spreekuur bezoeken met klachten van moeheid en algehele malaise indien zij behoren tot een risicogroep voor virushepatitis of contacten hebben gehad met zo’n groep.– Als de huisarts bij een routineonderzoek bij asymptomatische patiënten herhaaldelijk verhoogde transaminasewaarden vindt, is aanvullend onderzoek nodig. Dit onderzoek zal behalve op virushepatitis ook gericht zijn op niet-alcoholische steatosis hepatis en niet-alcoholische steatohepatitis, of afhanke-lijk van de anamnese, op leverschade door overmatig alcoholgebruik of gebruik van geneesmiddelen of drugs.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2662-6

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.Mw.dr.M.Bouma, huisarts en wetenschappelijk medewerker; hr.dr.Tj.Wiersma, huisarts-filosoof en senior wetenschappelijk medewerker; hr.dr.A.N.Goudswaard, huisarts. Hr.W.J.van Geldrop, huisarts te Helmond. Hr.dr.M.E.Numans, huisarts te Utrecht (tevens: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht).Correspondentieadres: mw.dr.M.Bouma (m.bouma@nhg.org).

2663Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 6 december;152(49)

nische actieve hepatitis B in sommige gevallen de kans

op virusoverdracht tijdens de partus worden verlaagd door

antivirale medicatie.

Chronische hepatitis C. Hepatitis C wordt chronisch bij

ongeveer 80% van de geïnfecteerde patiënten. Ook bij chro-

nische hepatitis C is de kans op het ontstaan van levercirrose

en levercelcarcinoom verhoogd; de prognose wordt ver-

beterd door behandeling met peginterferon en ribavirine.

Bij acute hepatitis C, een ziektebeeld dat in Nederland

slechts zelden gezien wordt, is de kans op genezing 90-

100% indien de behandeling gestart wordt binnen 12 weken

na besmetting. Bij chronische hepatitis C is het genezings-

percentage 45-80%, afhankelijk van het genotype van het vi-

rus. Voor vrouwen met hepatitis C en een kinderwens is het

van belang de kans op verticale transmissie van het virus zo-

veel mogelijk te beperken door hen al vóór de conceptie te

behandelen met antivirale middelen. Tijdens zwangerschap

is behandeling van hepatitis C niet mogelijk wegens de tera-

togene werking van ribavirine.

Omdat chronische hepatitis beter te behandelen is dan

voorheen en de prognose hierdoor verbetert, is het belang-

rijk dat deze ziekte vroeg wordt herkend en patiënten tijdig

worden verwezen, ook vanuit de huisartspraktijk. Personen

met een, al dan niet chronische, leveraandoening hebben

vaak geen klachten, waardoor de aandoening voor de huis-

arts moeilijk te herkennen is. Als deze patiënten zich al pre-

senteren in de huisartspraktijk zijn hun klachten of symp-

tomen veelal aspecifiek, zoals moeheid en algehele malaise.

Huisartsen moeten zich daarom vooral realiseren dat pa-

tiënten uit risicogroepen of met risicocontacten die het

spreekuur bezoeken met klachten van moeheid of algehele

malaise een leveraandoening kunnen hebben. Figuur 1 be-

vat een overzicht van risicogroepen en risicocontacten.

verwijsindicaties

Behandeling van chronische hepatitis B is aangewezen bij

patiënten met de actieve vorm hiervan. Deze wordt ge-

kenmerkt door (a) een positieve testuitslag voor het opper-

vlakteantigeen van het virus hepatitis B-‘surface’-antigeen

(HBsAg) en een positieve testuitslag voor het hepatitis B-e-

antigeen (HBeAg), of (b) een positieve HBsAg-uitslag, een

negatieve HBeAg-uitslag en een alanineamino transferase-

(ALAT)-uitslag boven de referentiewaarde. Als een chro-

nische inactieve vorm van hepatitis B lijkt te bestaan, wat

blijkt uit een positieve HBsAg-uitslag, een negatieve HBeAg-

uitslag en een bij herhaling niet-afwijkende ALAT-waarde,

dan wordt de patiënt gedurende tenminste 3 jaar jaarlijks

gecontroleerd door de huisarts. Als de ALAT- waar de dan

steeds niet-afwijkend is, kan verder vervolg onderzoek

achterwege blijven. De kans is dan namelijk klein dat er

alsnog actieve virusreplicatie en leverontsteking zullen

ont staan.

Alle patiënten met hepatitis C moeten worden verwezen

om te beoordelen of zij in aanmerking komen voor behan-

deling.

niet-alcoholische steatosis hepatis en steatohepatitis

Richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij niet-alco-

holische steatosis hepatis en niet-alcoholische steatohepa-

titis bleken niet eenvoudig te formuleren. Ook patiënten

met deze leverziekten hebben vaak weinig tot geen klach-

ten. Een bruikbaar ingangscriterium voor nadere diagnos-

tiek leek de bevinding ‘licht verhoogde transaminase-

waarden’, gedefinieerd als een serumactiviteit van ALAT of

aspartaataminotransferase (ASAT), gelijk aan 1,5-5 maal de

bovengrens van het referentiegebied. De meest gevonden

oorzaken van een verhoogde ALAT- of ASAT-activiteit zijn,

naast overmatig alcoholgebruik, niet-alcoholische steatosis

hepatis, chronische virale hepatitis en niet-alcoholische

steatohepatitis.4-6 Zeldzame oorzaken, zoals auto-immuun-

hepatitis, hemochromatose, ziekte van Wilson en α1-anti-

trypsinedeficiëntie, komen voor bij 2-4% van de patiënten.

Niet-alcoholische steatosis hepatis komt vooral voor bij

patiënten met diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipi-

demie en obesitas. Een klein deel van deze patiënten krijgt

niet-alcoholische steatohepatitis, wat op termijn zou kun-

nen leiden tot levercirrose; weer een klein deel van de pa-

tiënten met levercirrose krijgt hepatocellulair carcinoom.7

Goede gegevens over zowel de prevalentie als de prognose

van niet-alcoholische steatosis hepatis en steatohepatitis

ontbreken echter.

Het vervolgonderzoek bij patiënten met licht verhoogde

transaminasewaarden bij wie steatosis hepatis wordt ver-

moed, bestaat uit een echografie van de lever. Negatieve be-

vindingen bij dat onderzoek sluiten steatose echter niet uit.

In een onderzoek bij patiënten met steatose in het lever-

biopt (n = 36) had echografie een sensitiviteit van 89%,

waarbij vooral de lichtere ziektegevallen werden gemist;

de specificiteit was 93%.8 In ander onderzoek (n = 25) bleek

de sensitiviteit van echografie 100% indien er meer dan 33%

vet in de lever aanwezig was, met een positief voorspellende

waarde van 63%.9

Om te kunnen differentiëren tussen niet-alcoholische

steatosis hepatis en niet-alcoholische steatohepatitis is een

leverbiopsie noodzakelijk. Gezien de risico’s van een lever-

biopsie en de beperkte behandelopties bij zowel niet-alco-

holische steatosis hepatis als niet-alcoholische steatohepa-

titis is dit onderzoek slechts zelden geïndiceerd. De be-

handeling bestaat uit leefstijladviezen, namelijk bewegen en,

bij overgewicht, afvallen.

Als de huisarts twijfels heeft over de diagnose nadat hij

of zij leverschade door overmatig alcoholgebruik of genees-

middelen en virale hepatitis heeft uitgesloten, en er geen

2664 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 6 december;152(49)

figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Virushepatitis en andere leveraandoeningen’ (tweede herziening) van het Nederlands

Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2).

2665Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 6 december;152(49)

figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Virushepatitis en andere leveraandoeningen’ (tweede herziening) van het

Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1).

2666 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 6 december;152(49)

duidelijke aanwijzingen zijn voor non-alcoholische stea-

tosis hepatis bij de anamnese, het lichamelijk onderzoek en

de echografie, volgt verwijzing van de patiënt voor aanvul-

lende diagnostiek naar zeldzame leveraandoeningen.

De richtlijnen uit de herziene standaard kunnen leiden

tot een betere opsporing van patiënten met een leveraan-

doening in de huisartspraktijk en tot een gerichtere toepas-

sing van diagnostische mogelijkheden en behandelingen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: hr.dr. M. E. Numans gaf nascholing voor Astra Zeneca en Althana Pharma en ontving onderzoekssubsidie van deze bedrijven.

Aanvaard op 28 maart 2008

Literatuur

1 Geldrop WJ van, Numans ME, Berg HF, Putten AM van, Scheele ME, Bouma M. NHG-standaard Virushepatitis en andere leveraandoenin-gen. Tweede herziening. Huisarts Wet. 2007;50:666-81.

2 Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet. 2003;362:2089-94.

3 Mostert MC, Richardus JH, Man RA de. Referral of chronic hepatitis B patients from primary to specialist care: making a simple guideline work. J Hepatol. 2004;41:1026-30.

4 Mathiesen UL, Franzén LE, Frydén A, Foberg U, Bodemar G. The clinical significance of slightly to moderately increased liver trans-aminase values in asymptomatic patients. Scand J Gastroenterol. 1999;34:85-91.

5 Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, Ma CK, Blumenkehl M. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol. 1999;94:3010-4.

6 Pendino GM, Mariano A, Surace P, Caserta CA, Fiorillo MT, Amante A, et al. Prevalence and etiology of altered liver tests: a population-based survey in a Mediterranean town. ACE Collaborating Group. Hepatology. 2005;41:1151-9.

7 Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCul-lough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology. 1999;116:1413-9.

8 Joseph AE, Saverymuttu SH, Al-Sam S, Cook MG, Maxwell JD. Com-parison of liver histology with ultrasonography in assessing diffuse parenchymal liver disease. Clin Radiol. 1991;43:26-31.

9 Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, Gramlich T, Ong JP, Hurley M, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2002;123:745-50.

Abstract

Summary of the practice guideline ‘Viral hepatitis and other liver diseases’ (second revision) from the Dutch College of General Practitioners– The revised Dutch College of General Practitioners’ practice guide-

line ‘Viral hepatitis and other liver diseases’ offers advice in the diag-nosis and management of viral hepatitis A, B and C and other liver diseases. The guideline is important for general practitioners as well as specialists in internal medicine and gastroenterology.

– The emphasis is on the management of chronic hepatitis B en C, because the prevalence of these diseases has increased in the Nether-lands and, in addition, the treatment options for chronic hepatitis have improved. Consequently, timely recognition and adequate re-ferral of patients with chronic hepatitis B or hepatitis C have become more important.

– However, many patients with a chronic liver disease have no symp-toms. Therefore, the general practitioner should be aware that a patient visiting the practice with fatigue and malaise could have a liver disease if he or she belongs to a high-risk group or has had high-risk contacts.

– If the general practitioner repeatedly finds increased liver transami-nase values during routine examination of asymptomatic patients, additional diagnostic tests should be performed. Further tests should focus on viral hepatitis as well as on non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis or, depending on the history-taking, liver damage due to excessive alcohol, medication or drug use.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2662-6