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Una desripcion sobre la TEC
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La terapia electroconvulsiva (TEC) es todavía actualmente un tratamiento válido para ciertos trastornos
mentales, tras poco más de 50 años de uso clínico, y prácticamente el mismo tiempo de controversias.
Historia
El electroshock fue la primera terapia eficaz en el tratamiento de algunas enfermedades psiquiátricas. El
origen se remonta a partir de la hipótesis del psiquiatra Ladislau Joseph von Meduna, quién postulaba
que la esquizofrenia y la epilepsia eran entidades antagónicas, refería que si los ataques epileptiformes
generaban mejorías en los esquizofrénicos ¿por qué no inducirlos artificialmente?, para tal fin usaba
alcanfor para inducir convulsiones. Von Meduna utilizó el alcanfor con éxito por primera vez en 1927, en
un paciente esquizofrénico con estupor catatónico, desde hacía cuatro años, posteriormente sustituyó el
alcanfor por el pentilentetrazol (Cardiazol), debido a que el aceite de alcanfor aplicado en forma
intramuscular generaba intenso malestar y tenía un inicio de acción muy largo
El éxito de Von Meduna llevó a Ugo Cerletti y su discípulo Bini a buscar un estímulo epileptógenico
menos penoso para el paciente, de esta manera se realizó el primer TEC en humanos, tras estudios
preliminares en perros, en abril de 1938 1,. Cerletti comenzó a usar en su clínica neuropsiquiátrica de
Génova TEC para aliviar la depresión severa2. Desde entonces hasta el descubrimiento del primer
antipsicótico (clorpromacina, 1952) y el primer antidepresivo (imipramina, 1957), la TEC fue
prácticamente la única terapia eficaz utilizada en psiquiatría.
En el Perú, Honorio Delgado señalaba que casi todos los melancólicos comenzaban a mejorar de sus
penosísimos sufrimientos después de pocas sesiones, con notoria reducción de la fase en la mayoría de
ellos, en la manía los resultados eran menos halagadores, aunque se lograba interrumpir la agitación
violenta con algunas sesiones repetidas. En el caso de histeria el tratamiento de los casos agudos era el
aislamiento del paciente, lo mismo que la TEC o la electronarcosis. En hipocondría señalaba que la TEC
era el tratamiento principal.
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción general de la TEC sigue siendo desconocido, aunque se piensa que está
relacionado con sus efectos sobre varios neurotransmisores (incremento sináptico de noradrenalina,
serotonina, GABA y b-endorfinas
Consideraciones previas
La TEC, si bien es relativamente no complicada, se clasifica como un procedimiento quirúrgico5. El
tratamiento debe realizarse en un local especialmente asignado a ese destino, donde el paciente recibe
el tratamiento y es controlado durante el período de recuperación. En ese local deberán estar
disponibles los equipos para realizar la ECT y para monitorear los parámetros vitales y la respuesta del
paciente: los aparatos modernos de ECT permiten el registro simultáneo del electroencefalograma (EEG)
y del electrocardiograma (ECG). La observación del EEG y ECG durante la ECT facilita la evaluación de la
calidad de la respuesta convulsiva y el reconocimiento precoz de alteraciones cardíacas que pueden
anunciar eventuales complicaciones. Además, debe contarse con oxímetro de pulso para un monitoreo
continuo y no invasivo de la oxigenación arterial4.
Son necesarios todos los insumos para asegurar la adecuada ventilación del paciente: fuente de oxígeno,
circuito de ventilación, cánulas orofaríngeas, dispositivos de intubación orotraqueal y aspirador. La
intubación debe evitarse a menos que esté específicamente indicada. También se recomienda contar con
monitores adicionales de ECG y desfibrilador.
El psiquiatra establecerá el número y la frecuencia de los tratamientos, sabiendo que una serie promedio
comprende 10 sesiones las que son indicadas tres veces por semana en días alternos. Hay estudios que
con un régimen de dos sesiones por semana alcanzan el mismo grado de mejoría clínica final con menos
efectos cognitivos adversos, aunque con menor velocidad de respuesta. En contraste, algunas veces son
necesarias aplicaciones diarias: cuando se necesita un rápido comienzo de la respuesta, como en la
manía severa, el alto riesgo suicida, la catatonía y la inanición severa.
Previo al inicio del tratamiento se debe llevar a cabo pruebas de laboratorio de rutina (hemograma
completo, electrolitos séricos, examen de orina), electrocardiograma y examen físico para descartar
condiciones físicas que contraindiquen la TEC.
El paciente debe encontrarse en ayunas (no haber comido o bebido nada mínimo 6 horas antes del
procedimiento) y se debe obtener un registro previo de las funciones vitales. En caso de los pacientes
diabéticos se podría tomar un examen de glucosa capilar previo a cada sesión. Antes de la anestesia (2-3
minutos) se premedica con Atropina, 0.4-1.0 mg I.V para la reducción de secreciones y la prevención de
bradiarritmias de origen vagal.
Los agentes anestésicos de elección son aquellos de acción ultra breve: metohexital5, tiopental,
propofol, éste último es buen anestésico para procedimientos de breve duración: provoca menos
cambios hemodinámicos y menos náuseas y vómitos que el tiopental, pero es un potente
anticonvulsivante y por esa razón podría disminuir la eficacia antidepresiva de la ECT.
Como relajante muscular el agente preferido es la succinilcolina, un análogo de la acetilcolina que se fija
el receptor nicotínico estimulándolo. Induce una despolarización persistente de la membrana plasmática
que imposibilita que la llegada de un nuevo impulso nervioso genere un potencial de acción muscular. En
pacientes que no metabolizan rápidamente la succinilcolina por tener un déficit congénito o adquirido
de seudocolinesterasa, puede usarse un agente no despolarizante como el atracunio o el rocuronium.
Procedimiento
Los equipos actuales de ECT generan un estímulo de corriente continua, configurado por un tren de
pulsos breves (0.5 a 0.7 mseg) de onda rectangular, con frecuencias entre 90 a 249 Hz y duración total de
1 a 5 seg. La impedancia total ha de ser menor de 3000 Ohmns. Estas medidas pueden variar ligeramente
según el aparato utilizado. Estos aparatos permiten inducir una respuesta convulsiva eficaz con una dosis
eléctrica sensiblemente inferior a la liberada por los aparatos que generan estímulos de onda
sinusoidal1, 4.
Hay diferentes métodos para definir la dosis necesaria para cada paciente. El método de titulación
consiste en iniciar el tratamiento con una dosis eléctrica muy baja e ir incrementando hasta conseguir
una convulsión adecuada, ésta es determinada por medio de la lectura del EEG que se registra en el
equipo de TEC. A partir de este punto, la dosis se mantiene o se incrementa gradualmente, siempre
usando el criterio del trazado electroencefalográfico como guía3. Lo más aconsejable es no utilizar un
esquema rígido, sino adaptarlo a la situación de cada paciente. A un paciente depresivo ambulatorio que
mantiene aunque sea parcialmente sus actividades se le podrá comenzar tratamiento unilateral
ajustando la dosis de estímulo de acuerdo con su umbral convulsivo; en el otro extremo, a un paciente
internado por excitación maníaca conviene iniciarle el tratamiento con una dosis robusta aplicada en
forma bilateral.
Otro método usa una formula de acuerdo a la edad del paciente. Se inicia el tratamiento con la mitad de
la edad del paciente, por ejemplo si un paciente tiene 60 años, la TEC se inicia a una dosis de 30% de la
descarga máxima que pueda producir el equipo y luego se va incrementando la dosis conforme avanza el
tratamiento. Otra posibilidad es iniciar con ¾ de la edad del paciente.
Las dos técnicas principales son la aplicación bilateral y la unilateral en el hemisferio no dominante. En
general se acepta que la aplicación unilateral produce menos efectos secundarios, si bien también puede
resultar menos eficaz.
Durante la administración del estímulo (1 a 3 segundos en la práctica habitual) hay que cuidar que el
paciente no se dañe la dentadura ni la lengua como consecuencia de la brusca contracción de los
músculos mandibulares que se produce en respuesta al estímulo. Se puede colocar un protector blando
(de paño o gasa) aunque si no hay lesiones dentales suele ser suficiente con mantener manualmente la
mandíbula cerrada hasta el fin de la convulsión. Como ya se mencionó se debe observar la presencia y
duración de la actividad ictal motora y EEG; la ausencia de respuesta o la presencia de una respuesta
incompleta o breve (menor a 15 segundos) pueden hacer necesaria la reestimulación con una dosis
eléctrica mayor.
Niños y adolescentes
No existen estudios a este respecto. La TEC produce un
síndrome cerebral agudo, al que son altamente sensibles estas
poblaciones en desarrollo.
Senil
Si bien la depresión en poblaciones seniles responde de forma espectacular a la TEC, la asociación a otras
patologías y a la polimedicación pueden condicionar su utilización.
Embarazo
Su utilización se recomienda para evitar el riesgo teratogénico por psicofármacos. En el último trimestre
se recomienda la realización de ecografía, dinamometría y gasometría a la paciente.
Síndrome orgánico cerebral
Es un término general que describe la disminución de la función mental debido a una enfermedad, distinta
a un padecimiento psiquiátrico. A menudo, se utiliza (aunque incorrectamente) como sinónimo
de demencia.
Causas
A continuación aparece la lista de los trastornos asociados con el síndrome orgánico cerebral:
Lesión cerebral causada por traumatismo:
Sangrado en el cerebro (hemorragia intracerebral)
Sangrado en el espacio alrededor del cerebro (hemorragia subaracnoidea)
Coágulo de sangre dentro del cráneo que causa presión (hematoma subdural)
Conmoción cerebral
Afecciones respiratorias
Bajo oxígeno en el cuerpo (hipoxia)
Altos niveles de dióxido de carbono en el cuerpo (hipercapnia)
Trastornos cardiovasculares:
Demencia debida a múltiples accidentes cerebrovasculares (demencia por multinfarto)
Infecciones cardíacas (endocarditis, miocarditis)
Accidente cerebrovascular
Accidente isquémico transitorio (AIT)
Trastornos degenerativos:
Mal de Alzheimer (también llamado demencia senil de tipo Alzheimer)
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
Enfermedad difusa por cuerpos de Lewy
Enfermedad de Huntington
Esclerosis múltiple
Hidrocefalia normotensiva
Mal de Parkinson
Enfermedad de Pick
Demencia de origen metabólico:
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Enfermedad de la tiroides (hipertiroidismo o hipotiroidismo)
Deficiencia de vitaminas (B1, B12 o folato)
Afecciones relacionadas con el consumo de alcohol o drogas:
Estado de abstinencia de alcohol
Intoxicación por drogas o consumo de alcohol
Síndrome de Wernicke-Korsakoff (un efecto a largo plazo del consumo excesivo de alcohol y
ladesnutrición)
Suspensión del consumo de drogas (especialmente hipnóticos sedantes y corticosteroides)
Infecciones
Cualquier infección de aparición súbita (aguda) o prolongada (crónica)
Intoxicación de la sangre (septicemia)
Inflamación del cerebro (encefalitis)
Meningitis (inflamación del revestimiento del cerebro y de la médula espinal)
Infecciones priónicas como la enfermedad de las vacas locas
Sífilis en etapa tardía
Las complicaciones del cáncer también pueden llevar al síndrome orgánico cerebral.
Otras afecciones que pueden enmascarar el síndrome orgánico cerebral son:
Depresión
Neurosis
Psicosis
Síntomas
Los síntomas pueden diferir con base en la enfermedad. En general, los síndromes orgánicos cerebrales
causan:
Agitación
Confusión
Pérdidas de la función cerebral a largo plazo (demencia)
Pérdidas graves de la función cerebral a corto plazo (delirio)
Pruebas y exámenes
Los exámenes dependen del trastorno, pero pueden abarcar:
Exámenes de sangre
Electroencefalografía (EEG)
Tomografía computarizada de la cabeza
Resonancia magnética de la cabeza
Punción lumbar (punción raquídea)
Tratamiento
El tratamiento depende del trastorno. Muchos de los trastornos se tratan principalmente con rehabilitación
y terapia complementaria para ayudarle a la persona en áreas en las cuales se ha perdido la función
cerebral.
Se pueden necesitar medicamentos para reducir comportamientos agresivos que pueden ocurrir con
algunas de las afecciones.
Expectativas (pronóstico)
Algunos trastornos son de corta duración y se pueden tratar, pero muchos son prolongados o empeoran
con el tiempo.
Posibles complicaciones
Las personas que padecen este síndrome con frecuencia pierden la capacidad para interactuar con los
demás o de valerse por sí mismos.