Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm

Dr. M. Tuğrul Sezer

Süleyman Demirel Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Isparta

HD Hastalarında Aritmi

• Sık karşılaşılan bir sorun

• % 68‐88’inde atriyal aritmi

• % 59‐76’sında ventriküler aritmi

• % 14‐21’inde kompleks ventriküler 

ekstrasistol

Kidney Int 2010; 77: 1098–1106.

HD Hastalarında Aritmi Sıklığı

1010 1313

Atriyal Fibrilasyon

• KBH hastalarında en sık görülen aritmi• Diyaliz hastaları arasındaki yaygınlığı % 15‐20• İnme insidansında artış ile ilişkili 

Atriyal FibrilasyonPrevalans 

HD Hastalarında Proaritmik Tablo

•• İİskemik kalp hastalığı

•• SSol ventrikül hipertrofisi

•• KKalp kapak kalsifikasyonları

•• OOtonom nöropati

Aritmojenik Uyarı

•• PotasyumPotasyum

•• KalsiyumKalsiyum

•• HipotansiyonHipotansiyon

AF Tedavisi• Sistemik Embolizasyonun Önlenmesi

• Hız Kontrolü• Sistolik fonksiyonlar iyiyse beta blokerler, diltiazem, verapamil• Digoksin !!!

• Ritm Kontrolü• Elektriksel Kardiyoversiyon• İlaçlar (propafenone, amiodarone ve quinidine)

AF’de Warfarin

•• K vitamini antagonisti K vitamini antagonisti • Birçok randomize klinik çalışma • Plasebo veya aspirin ile karşılaştırılmış• Warfarin ile inmede belirgin azalmabelirgin azalma

• ACC/ AHA / ESC kılavuzları atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inmenin birincil ve ikincil birincil ve ikincil öönlenmesi inlenmesi iççin in warfarin ile antikoagwarfarin ile antikoagüülasyonlasyon önermektedir. 

CirculationCirculation 2006; 114: e2572006; 114: e257––e354.e354.

K/DOQI Kılavuzları

• Non‐valvüler atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon önerir.

• Ancak kanama riski nedeniyle dikkatle izlemdikkatle izlemtavsiye edilir. 

Am J Kidney DisAm J Kidney Dis 2005; 45: S12005; 45: S1––S153.S153.

• HD hastalarında trombosit fonksiyonlartrombosit fonksiyonlarıı bozukbozuk• Haftada üç kez HD sırasında terapterapöötik heparintik heparin• Terapötik dozda warfarin uygulanan hastalarda aaşışırrıı kanamakanama

• Klinik ikilem, – Azalan böbrek fonksiyonu ile inme riskinde artma– Ancak warfarin ile antikoagülasyon sırasında kanama riski artışı

K/DOQI

• Atriyal fibrilasyonu olan HD hastalarında

• İnmenin birincil önlenmesi için 

• Rutin antikoagülasyon endike değildir.

Ani Kardiyak Arrest ve Ani Kardiyak ÖlümTanım (AHA, ACC, HRS)

• AKA ≠ AKÖ• AKA

– Kardiyak aktivitenin aniden kesilmesi– Hemodinamik kollaps– Normal solunum yok– Tipik olarak uzun süren VT/VF a bağlı– Çoğunlukla altta yatan yapısal kalp hastalığı var– CPR, defibrilasyon, kardiyoversiyon ile veya spontan düzelir 

• AKÖ– Hasta ölürse

Pun PH et al. Kidney Int 2011

AKA‐AKÖKlinik

• Non‐spesifik 

• Bilinç kaybı

• Göğüste sıkışma hissi

• Çarpıntı

• Nefes darlığı

• Güçsüzlük

GFR ve AKÖ İlişkisi

VFVF

2010 yılında ölen HD hastalarında ölüm nedenleri

n                          %

2010 yılında KV nedenlerle ölen HD hastalarında ölüm nedenleri

ABD’de 2005‐2007 arasında prevalan diyaliz hastalarında ölüm nedenleri

Saravanan P et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

Diyaliz Hastalarında Mortalite/AKÖEpidemiyoloji

• 2008’de, ABD’de prevalan diyaliz hastalarında yıllık mortalite 205 ölüm/1000 hasta‐yılı

• Kalp hastalıkları en önemli neden, %40  

• USRDS veri tabanına göre AKÖ 55 ölüm/1000 hasta‐yılı

• CHOICE kohortunda AKÖ oranı 37/1000 hasta yılı

• Diyaliz hastalarında AKÖ oranı % 27 ± 2 

• Bu oranlar genel popülasyondan daha yüksek USRDS 2010 Annual Data Report. 2010.Parekh RS, et al. CHOICE Study. Kidney Int 2008

Aritmiye Bağlı ÖlümÖlüm Raporlarına Göre 

• PD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 58, tüm ölümlerin % 25’i 

• HD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 64‐67, tüm ölümlerin % 27’si  aritmiye bağlanmıştır.

• Sepsis, malignansi, hiperkalemi ve diyalizden çıkmaya göre düzeltilince AKÖ oranı % 29.7 

USRDS 2006 Annual Data Report. 2006.

AKÖ ün Haftalık Dağılımı

Genovesi S et al. NDT 2009

%50‐70 fazla

İntradiyalitik AKÖ Riski İle İlişkili Etkenler

• Sıvı ve elektrolit birikimi

• Hemodiyaliz sırasındaki hızlı sıvı şiftleri 

• Düşük potasyum ve kalsiyumlu diyalizata maruziyet

• Diyalizde volüm çekilmesi

• Diyaliz öncesi hiperkalemi ve hipokalemi

Kidney IntKidney Int 2011; 79: 2182011; 79: 218––227.227.

AKA/AKÖRisk Faktörleri

• KAH

• LVH

• Anemi

• Yüksek CaXP

• Yüksek PTH

• Üremi

• Kronik hipervolemi

• İnflamasyon

• Elektrolit bozuklukları

• Otonomik bozukluk

• Kalp yetmezliği

• LVSD

Alpert MA. Hemodial Int 2011

KAH ve AKA/AKÖ İlişkisi

UpToDate 2012

• 1745 HD hastası

• Median 2,5 yıllık izlem 

• 808 ölüm

• %22 AKÖ

Shastri S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012

Drechsler C et al. AJKD 2011

HD Hastasında Malnutrisyon ve AKÖ

HD Hastalarında AKA/AKÖPatogenez

• KAH, AKÖ için en büyük predispozan – Ancak, AKÖ insidansı koroner olay insidansından fazla

– Koroner revaskülarizasyondan sonra da AKÖ riski devam ediyor

– Fatal ventriküler aritmi riski fazla

• Miyokard iskemisi dışında etkenler var

AKA/AKÖPatogenez

Kronik üremiMikrovasküler hastalık veya endotel disfonksiyonuKalsiyum/fosfat birikimiSol ventrikül hipertrofisi (hipertansiyon ve/veya anemiye bağlı)

Miyokardiyal modifikasyon (interstisyel fibrozis gibi)

Azalmış iskemi rezervi, Düşük iskemi toleransı

AKA riskinde artış

AKA/AKÖPatogenez

Sıvı şiftiOtonomik dengesizlik/sempatik aktivite artışı(uyku apnesi dahil)İnflamasyonAsid‐baz bozukluklarıElektrolit bozuklukları (hızlı şift)

Elektriksel kararsızlıkta artış

AKA riskinde artış

KAH/MI

AKÖ

ÜremiCiddi LVH

Anemi/Ca PO4/PTH

İnflamasyon

Elektrolit bozuklukları

Kronik sıvı

yüklenmesi

KKY/? LV fonksiyonu

Otonomik dengesizlik

AKA Sonrası DeğerlendirmeYüksek Riskli Hastaların Saptanması

• Akut reverzibl nedenlerin saptanması ve tedavisi • Yapısal kalp hastalıkları için değerlendirme• Aşikar aritmi tetikleyicisi veya kardiyak yapısal anormallik olmayan hastalarda, primer elektriksel hastalıklar için değerlendirme 

• Nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme • Şüpheli ya da kanıtlanmış herediter sendromu olan hastalarda, aile bireylerinin değerlendirilmesi

AKA Sonrası Değerlendirme

• Genel popülasyona benzer• Miyokard disfonksiyonu/iskemisi % 15‐29• Sıvı şifti• Otonomik bozukluk• Asid‐baz bozukluğu• Elektrolit bozukluğu• Uygunsuz ilaç dozları• Olayın olduğu şartlar (HD esnasında?)

Yüksek Riskli Hastalar Kimler?

• LVSD (EF<%40)

• Lokal duvar hareket bozukluğu

• Non‐sustained VT

Yüksek Riskli Hastaların Saptanması

• Diyaliz başlangıcında tüm hastalara EKO yapılmalı– Kuru ağırlığa ulaşıldıktan sonra 

– Üç yılda bir tekrarı

– Kardiyak durumda değişiklik olursa tekrarı

– EF<%40 veya lokal duvar hareket bozukluğu varsa KAH açısından değerlendir

• Bazal EKG çekilmeli

AKA Sonrası Sağkalım

• AKA sonrası yaklaşım belirleyici

• Revaskülarizasyon, ICD önemli

AKA/AKÖ Primer Önleme

1. Düşük potasyumlu diyalizat kullanımından kaçınma

2. Nokturnal hemodiyaliz3. Spesifik ilaçların kullanımı

– Beta blokürler (EF<%40)– ACE inhibitörleri– ARB ler

4. ICD– 3 yıllık sağkalım %30

HD ve AKÖ

• ABD Diyaliz popülasyonunda kardiyak ölüm hızı yavaş ve tedrici bir şekilde azalmaktadır. 

• Son zamanlarda (beta blokürler gibi) kanıta dayalı tedavilerin kullanımındaki artış olası bir açıklama olabilir.

USRDS 2010

HD Hastasında AKA Tedavisi

• Arrestin akut tedavisi– Hemodinami

– Elektrolitler (K, Mg, Ca)

• Ayrıntılı değerlendirme

• Sekonder önleme

AKA Sekonder Önleme

• Farmakoterapi– Beta blokürler

– ACE inhibitörleri / ARB ler

• ICD– Kalp yetmezliği (ciddi LVSD)

– MI sonrası

– Non‐iskemik kardiyomiyopati

– Kanama ve enfeksiyon riski var

AKA Sekonder Önleme

• ICD – Nüksü önlemez– Malign ventriküler aritmiler nüksettiğinde başarı ile sona erdirir

– Mortalite riskini azaltır– 3 yıllık sağkalım ICD kullanmayanlardaki %23 e karşın %36

• Antiaritmik ilaçlar veya kateter ablasyonu– Sık nüks edenlerde yardımcı tedavi olarak– Sekonder önlemede ICD den daha az etkili

HD Hastasında Ne Zaman ICD?(AHA, ACC, HRS)

Alpert MA. Hemodial Int 2011

Jadoul M et al. CJASN 2012

HD Hastalarında Aritmileri Nasıl Azaltabiliriz?

1. Elektrolitlerde (K+, Ca++, Mg++) hızlı değişikliklerden kaçının

2. Diyaliz tedavileri arasında serum K+ değerinin aşırıartışını engelleyin

3. Digoksin kullanan hastalarda yüksek K+’lu diyalizat kullanın

4. Diyalizatta yüksek konsantrasyonda glukoz kullanmaktan kaçının

5. Ultrafiltrasyon hızını azaltın6. Diyaliz süresini kısmayınız7. Diyaliz yeterliliğine dikkat ediniz

K/DOQI Önerisi

• Diyaliz ekibine CPR eğitimi verilmeli  

• Eksternal kardiyak defibrilatör bulunmalı / eğitim verilmeli

• Genel önlemler– Düşük potasyumlu diyalizattan kaçınılmalı

– <2 mg K içeren diyalizat ile AKÖ 2 kat fazla

– Digoksin φ

Pun PH et al. Kidney Int 2011