HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: SALCEDO ALDAZ

NOMBRES: MARIA JOSEFINA

EDAD: 55 ANOS

SEXO: FEMENINO

RAZA: MESTIZA

ESTADO CIVIL: CASADA

FECHA DE NACIMIENTO: 14 DE MARZO DE 1958

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO

LUGAR DE RESIDENCIA: GALAPAGOS

OCUPACION: PROFESORA (SUPERVISORA)

INSTRUCCIÓN: SUPERIOR

RELIGION: CATOLICA

DIRECCION: JUAN LEON MERA Y PIQUEROS

GRUPO SANGUINEO: ORH+

LATERALIDAD: DIESTRA

FAMILIAR RESPONSABLE: WILSON FUERTES

TELEFONO: 0992590145

MOTIVO DE CONSULTA:

DOLOR ABDOMINAL

ICTERICIA

FIEBRE

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE CINCO MESES, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO, DE INTENSIDAD 9/10, CON IRRADIACION A LA ESPALDA. ACOMPANADO DE NAUSEA QUE LLEGO AL VOMITO Y DIARREA,TENIENDO COMO CAUSA APARENTE INGESTA DE COMIDA GRASA, POR LO QUE ACUDIO AL HOSPITAL, DONDE LE ADMINISTRARON RANITIDINA E HIDRATARON, CEDIENDO EL DOLOR POR LO QUE LE DAN EL ALTA.

HACE APROXIMADAMENTE UNA SEMANA PRESENTA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS, CON UNA INTENSIDAD DE 10/10, POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL DE GALAPAGOS, DONDE LE PRESCRIBEN RANITIDINA 2 DIARIAS, CEDIENDO PARCIALMENTE EL DOLOR.

HACE 48 HORAS DESPUES DE LA INGESTA DE COMIDA GRASA, CONDIMETADA, PRESENTA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON IRRADIACION A ESPALDA, CON INTENSIDAD DE 10/10, QUE SE ACOMPANA CON NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO DE CONTENIDO BILIOSO, POR CUATRO OCASIONES, ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA E ICTERICIA, RAZON POR LO QUE DECIDE ACUDIR A EMERGENCIA DEL HCAM.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:

SISTEMA DIGESTIVO: REFIERE ESTRENIRSE CON FACILIDAD, LO ANOTADO EN ENFERMEDAD ACTUAL.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: ARRITMIA CARDICA, DIAGNOSTICADA HACE 4 MESES, SIN TRATAMIENTO.

SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: FATIGA MUSCULAR, SOBRETODO CUANDO SE ENCUENTRA DE PIE.

SISTEMA GENITO-URINARIO: DISURIA (ARDOR PARA ORINAR), LA ORINA ESTA DESDE HACE UN PAR DE DIAS, MUY AMARILLA.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

CLINICOS: COLELITIASIS DIAGNOSTICADA HACE 5 MESES, CON TRATAMIENTO CLINICO

QUIRURGICOS: CESARIA HACE 17 ANOS

ALERGICOS: NO REFIERE

MEDICAMENTOS: OMEPRAZOL DE 20MG BID, DESDE HACE 2 SEMANAS

DIGERIL DESDE HACE 2 SEMANAS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

PADRE HIPERTENSION

HABITOS:

ALIMENTICIOS: 3 AL DIA.

TABACO: NO REFIERE.

ALCOHOL: NO REFIERE

MICCIONALES: 4 VEZ AL DIA, OCASIONALMENTE 1 O 2 VECES EN LA NOCHE

DEFECATORIOS: 1 VECES AL DIA

TRANSFUSIONES: NO REFIERE

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

G: 4 P: 0 A: 1 C: 3 HV: 3

MENARQUIA: 12 ANOS APROXIMADAMENTE

TELARQUIA: 11 ANOS APROXIMADAMENTE

CICLOS MENSTRUALES: CADA 28 DIAS Y DURABA DE 3 DIAS

DISMENORREA: NO REFIERE

MENOPAUSIA: 51 ANOS

PAPTEST: NO REFIERE.

MAMOGRAFIA: NO REFIERE

DENSITOMETRIA OSEA NO REFIERE

EXAMEN FISICO

TA: 160/78 FC: 98 LPM FR: 32 RPM T 38,5

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, FEBRIL, PIEL ICTERICA

CABEZA: NORMOCEFALICA

OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE,

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ICTERICAS.

NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.

BOCA: MUCOSAS ORALES SECAS, PLACA DENTARIA (UNA MUELA)

CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.

TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS, NO SE ASCULTAN SOPLOS

PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, MUPHY POSITIVO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.

GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE

MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA

MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA

NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

GLASGOW 15/15

BABINSKI NEGATIVO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

COLANGITIS

COLELITIASIS

COMENTARIOS:

DEBIDO A LAS CARACTERISTICAS DEL DOLOR, MURPHY POSITIVO ALZA TERMICA , NOS SUGIERE UN CUADRO DE UNA COLELITIASIS- COLECISTITIS. ADEMAS POR LA ICTERICIA QUE ESTA CRUZANDO PODRIA CONSIDERARSE UN CUADRO DE COLEDOCOLITIASIS.

POR LO CUAL SE DEBE SOLICITAR UN ECO Y LABORATORIO PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO.

POR DOLOR, ALZA TERMICA E ICTERICIA SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA POR COLANGITIS.

REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: DRA. CHACHALO