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1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades infecciosas constituyen en la actualidad una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países en vías de desarrollo. Dentro de éstas, las Enfermedades de Transmisión Vectorial (ETV), son las que proporcionan el mayor número de casos reportados en el mundo, especialmente en el continente Africano, el Suroriente asiático y en Latinoamérica.(1)
En las Américas, se calcula que el 9% de la población se encuentra en zonas de riesgo para malaria, reportando 884.800 casos de malaria y 540.837 casos de dengue para el año 2003. Después de Brasil, Colombia es el país americano con el mayor número de casos reportados de ETV.(2)
De forma similar a lo que sucede en el país, en el departamento de Santander gran carga de su morbilidad es debida a las ETV, situación que se ve reflejada en el hecho de que el dengue y la leishmaniasis constituyen las enfermedades de notificación obligatoria con el mayor número de casos reportados en el año 2004. (3).
Desde principios del siglo XX los gobiernos y las agencias internacionales han desarrollado iniciativas continentales, regionales y nacionales para prevenir y controlar la transmisión de las ETV; sin embargo
determinantes políticos, económicos, culturales, sociales y ambientales, entre otros, han provocado distintos resultados: desde estrategias exitosas de eliminación, todas temporales en Latinoamérica, hasta fracasos sentidos con agudización de la problemática regional y aumento en el número de casos reportados, como sucede en la actualidad.
Un consenso al cual se ha llegado con esta vasta experiencia en los países americanos, es que las enfermedades de rápida diseminación, como lo son varias de las ETV, requieren de sistemas de vigilancia dotados de gran sensibilidad y oportunidad que permitan actuar de forma inmediata a fin de impedir la propagación de un brote o de controlar las epidemias.
En ese contexto, se ha establecido un nuevo paradigma de colaboración global: el trabajo en conjunto mediante el establecimiento de redes únicas de vigilancia (clínica y de laboratorio), pero siempre de la mano con el control entomológico, la atención integral al paciente y la participación social, como una estrategia de prevención y control integral. (4)
De esta forma, un nuevo reto de la salud pública en materia de enfermedades infecciosas es concertar, planear y ejecutar estrategias integrales de prevención y control de ETV, en los niveles regionales y locales, que permitan obtener resultados efectivos y eficientes en este campo. El análisis de la situación de las ETV, constituye entonces un paso fundamental en el camino de la concertación y formulación de estrategias locales exitosas. El objetivo de este análisis de situación es presentar de forma concreta y adecuada el estado actual de las ETV en el contexto regional. Se plantea que junto con las experiencias locales, éste sea el insumo fundamental para la discusión intersectorial e interinstitucional, que permita formular recomendaciones y establecer alianzas de trabajo específicas para esta problemática.
Sala de SituaciónEnfermedades de Transmisión
Vectorial en SantanderJuan José Rey Serrano MD. Msc.
Laura Andrea Rodríguez Villamizar MD. Msc. ( C )
2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
2.1. Malaria
En las Américas, se calcula que el 9% de la población se encuentra en zonas de riesgo para malaria, reportando 884.800 casos y un Índice Parasitario Anual (IPA) de 11,1 por 1.000 habitantes en el año 2003. La tendencia de los casos reportados desde 1959 fue creciente hasta inicio de los años 90´s, desde cuando se registra una relativa estabilización de la incidencia. (Ver Figura 1) En la actualidad el 52,8% de los casos reportados provienen de Brasil y el 29,2% del área andina.
Después de Brasil, Colombia es el país americano con el mayor número de casos reportados de malaria (164.722 casos en 2003), contando con el 7,8% de la población en zonas de riesgo de transmisión y un IPA de 47,2 por 1.000 habitantes, que varía entre las diferentes regiones. (2)
La malaria representa un grave problema de salud en el 85% del territorio rural colombiano situado por debajo de los 1600 m.s.n.m, estimándose que entre 18 a 24 millones de personas se encuentran en riesgo de enfermar o morir por esta causa.
Como se observa en la figura 2, en el año 2002, Colombia registró un aumento de casi 100% del número de casos en comparación con el año anterior, pero indicó que esto podría ser debido a una notificación insuficiente en 1999 y a la mejora del
Figura 1 Malaria: Total de casos y por parásito, región de las Américas,1959 - 2001
sistema de información en 2000.
De acuerdo con el tipo de parásito, alrededor del 65% de los casos reportados en los últimos años corresponden a P. vivax. (5)
En Santander, la tendencia de la infección por Plasmodium ha sido estable con una leve tendencia al descenso en los últimos dos años y con predominio de la infección por P. Vivax. Cimitarra, Landázuri Puerto Parra y Simacota, fueron los municipios con las tasas de incidencia más altas registradas en el 2004 (Ver Figura 3), que coinciden en ser municipios con grandes extensiones de zonas selváticas y boscosas.
Figura 3. Malaria en los municipios de Santander, 2004.
Figura 2. Total de casos de Malaria por P. falciparum y P. vivas. Colombia 1998 a 2002
Comportamiento del número de casos de malaria por especie parasitaria en Colombia.
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
01998 1999 2000 2001 2002
98.74689.663
25.01345.999
50.64688.991
37.92574.656
60.16777.757
P. falciparum
P. vivax
No
. d
e c
aso
s
Fuente: SIVIGILAS 1998 a 2002 y Programa de ETV.
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
1995
0
12
96 1965
1968
1971 9174
1977
1980 9183
1986
1989 992
1 9195
18
99
Positive P. falciparumP. vivax
Fuente: OPS, 2002
2004
Tasas de incidencia(por 100.000 hab.)
00.18 - 6.236.23 - 8.658.65 - 19 - 13Mayor de 19
ClásicoHemorrágico
58.0115.043
20.3361.093
22.7751.819
55.3476.563
76.5795.245
52.5884.878
24.7082.815
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
01998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Fuente: SIVIGILA 1998 a 2004 y Programa de ETV.
2.2. Dengue y Dengue hemorrágico
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), dos quintas partes de la población mundial vive en riesgo de ser infectada por dengue, más de 100 países han sido afectados por epidemias y anualmente ocurren más de 50 millones de casos de dengue y dengue hemorrágico.(6)
El dengue/DH constituyen un problema cada vez más grave para los países del continente que se han visto afectados por numerosas epidemias o pandemias a partir del año 1977 y por la emergencia del dengue hemorrágico (DH) a partir de 1981. Desde ese año, se notifican anualmente un alto número de casos, incluso de modo epidémico. Como se observa en la Figura 4, desde 1996 se reportó un incremento del número de casos de dengue y DH en la región. El número de casos de dengue/DH notificados durante 1996-98 representó más de la mitad (61%) de los casos reportados en el decenio de 1990 y las notificaciones en 1998 superaron las cifras de cualquier otro año desde 1977. (7)
Para el año 2003, la región reportó 540.837 casos de dengue de los cuales más de la mitad corresponden a Brasil; después de éste, Colombia es el país americano con el mayor número de casos reportados de dengue, registrando 76.996 casos en el 2003 (2).
En América, el Dengue Hemorrágico, irrumpe en el año 1981, cuando en Cuba ocurre la más importante epidemia informada en el continente registrada hasta ahora; el fenómeno se extiende luego a otros países de Centro y Sudamérica incluyendo a Colombia. A finales del año 1993, el número de casos informados indica que el Dengue Hemorrágico se ha
Figura 4. Casos de dengue en las Américas, 1980 - 2001
tornado endémico en varios de los países de la región. En los últimos años en Colombia, La incidencia del dengue clásico y el dengue hemorrágico ha venido aumentando de manera constante llegando a estar actualmente gran parte de la población del país en riesgo de desarrollar estas enfermedades. (Ver Figura 5)
Una serie de factores como los desplazamientos de poblaciones por conflictos sociales, la inseguridad, la pobreza y el hacinamiento en las ciudades, la inestabilidad en la población, variaciones climáticas y los cambios en el funcionamiento en los servicios de salud han determinado en conjunto que se dieran las condiciones para que se intensificara la transmisión de la enfermedad.
El Aedes Aegipty ha infestado casi el 95% del territorio nacional ubicado por debajo de los 2000 metros sobre el nivel del mar alcanzando tasas muy altas de infestación en muchas ciudades.
El Caso de Bucaramanga
Según datos de la OPS, para el año 2001, la tasa del área metropolitana de Bucaramanga supera en cuatro veces las tasas de Colombia (140 por cien mil hab.), Venezuela (153 por cien mil hab.) y de la región de las Américas (126 por cien mil hab.).
La enfermedad describe en los últimos años un comportamiento endemo-epidémico, con la circulación simultánea de diferentes serotipos virales (D1, D2 D3 y D4) y una tendencia creciente en sus niveles endémicos y picos epidémicos con una tendencia cíclica bianual o trianual y un aumento en
Figura 5. Casos de Dengue Clásico y Hemorrágico. Colombia 1998 - 2004.
800.000
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0
89
01 1
981
12
98
19
38
19
48
1985
98
16
819
71988
91
89
1990
91
19
12
99
193
9 14
99
1995
91
96
91
97
198
9
19
99
0200
00
21
la frecuencia de brotes por dengue hemorrágico. (Ver figuras 6 y7)
Durante los años 2000-2004, se encuentra una razón de un caso de dengue hemorrágico por aproximadamente tres casos de dengue clásico, cifra dramática teniendo en cuenta cálculos realizados en Asia que muestran una razón de 10 a 30 casos de dengue clásico por cada caso de dengue hemorrágico; por lo tanto, los datos reflejan la severidad y la gran cantidad de complicaciones que se presentan por la enfermedad. Es de anotar, que el Sistema de Notificación Obligatoria de la Secretaría Municipal de Salud puede presentar subregistros en los casos de dengue clásico.
Figura 6. Distribución de las tasas anuales de dengue clásico. Bucaramanga, 1994 - 2005 (7º P)
Figura 7. Distribución de las tasas anuales de dengue hemorrágico. Bucaramanga, 1994 - 2005 (7º P).
Factores de Riesgo Asociados ( Experiencia del Área Metropolitana)
A pesar de que no existe un estudio descriptivo poblacional a nivel regional que explore los factores de riesgo relacionados con el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, se enuncian los factores que se han logrado identificar mediante los procesos de planeación y diseño del plan de atención básica dentro del componente del control de enfermedades transmitidas por vectores, especialmente en el Área Metropolitana en año 2004, se desarrolló la fase de investigación formativa de la estrategia COMBI (Comunicación para impactar conductas) aplicada en cuatro comunas del Área Metropolitana de Bucaramanga encontrándose los siguientes aspectos de importancia relacionados con los aspectos entomológicos del vector y el comportamiento de las personas frente a la transmisión de la enfermedad (información preliminar del documento de trabajo investigación formativa COMBI Metropolitano):
Aspectos Entomológicos:
· De acuerdo a la clasificación de riesgo dada por la OMS a partir de los índices aédicos, las zonas bajo estudio de los 4 municipios del Área Metropolitana de Bucaramanga se encontraron en alto riesgo de transmisión de Dengue, al superar ampliamente el 3% de predios con sitios de cría positivos para inmaduros de Aedes Aegypti, siendo los municipios de Girón y Floridablanca los de mayor riesgo al estar sobre el 10%.
· El 64% de los sitios de cría hallados positivos para Aedes Aegypti en esta investigación, provinieron de los municipios de Girón y Floridablanca, mientras que el 36% restante fue aportado por Bucaramanga y Piedecuesta en proporciones similares.
· La relación de criaderos positivos por vivienda positiva igual a 1, es un resultado que podría apoyar la teoría del “Depósito Clave” como aquel sitio de cría con mayor probabilidad de ser o mantenerse positivo en una vivienda. Estos serían los tanques bajos, seguidos de los diversos y las plantas, aunque en diferente proporciones.
· El sistema de alcantarillado de aguas lluvias de las zonas bajo estudio, se constituye en un factor de alto
Fuente: Oficina de Salud Pública. Secretaría de Salud y del Ambiente. Municipio de Bucaramanga.
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Tasas
(po
r cie
n m
il h
ab
)
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
598 1204 735 568 1428 1096 64 454 356 426 214 320Tasa
Año
Tasas
(po
r cie
n m
il h
ab
)
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
4,63 4,51 4 67,9 77,5 1,15 23,2 276 155 190 71 30Tasa
Año
300
250
200
150
100
50
0
Fuente: Oficina de Salud Pública. Secretaria de Salud y del Ambiente. Municipio de Bucaramanga.
riesgo para la proliferación del Aedes Aegypti, vector del Dengue y esta especie se ha adaptado a la calidad de las aguas en estos depósitos.
Factores del Comportamiento de las personas frente a la transmisión de la enfermedad:
· La ciudad es una gran receptora de personas desplazadas por la violencia, especialmente de sur de Cesar, Bolívar y Magdalena Medio. Estas comunidades se asientan en la periferia de la ciudad en condiciones infrahumanas, conformando cinturones periféricos y barrios pobres que conllevan inevitablemente cambios sociales y biológicos del medio ambiente con deterioro de las condiciones de saneamiento básico. En consecuencia, el aumento de la densidad del huésped y vectores propician la transmisión endémica de esta enfermedad. (8)
· No existe concordancia sobre la percepción del problema entre las instituciones y la comunidad, pues para los primeros, es el número de casos de dengue y para los segundos, es la molestia generada por los zancudos.
· La comunidad coincide en afirmar que las causas principales del problema para la presencia de zancudos en sus viviendas y en el entorno, es la escasa cultura ciudadana y la pérdida de los valores como la solidaridad, el respeto, la responsabilidad y el compromiso, evidenciándose en el individualismo y la poca tolerancia.
· El aseo es una fuerte motivación que las personas tienen para realizar el lavado semanal de la pila, por sobre la prevención del Dengue.
· Una opinión generalizada en la comunidad es que la falta de educación y conocimiento sobre el tema de los zancudos se convierte en una sub-causa de la no realización de acciones preventivas adecuadas con respecto a la presencia de zancudos.
2.3. Enfermedad de Chagas
Esta parasitosis se encuentra distribuida ampliamente en América Latina, siendo endémica enciertas áreas rurales de países como Brasil, Venezuela, Chile, Uruguay y Perú donde es un problema de salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud, en Latinoamérica se estima que
existen 16- 18 millones de personas infectadas y 100 millones de personas están a riesgo en los 21 países del continente. (9)
En Colombia la distribución de T. cruzi y sus vectores, está localizada principalmente a lo largo de la cordillera oriental, Magdalena Medio, Guajira, Llanos Orientales y las zonas selváticas. Se estima que alrededor del 5% de la población colombiana está infectada y cerca del 20% se encuentra bajo riesgo de adquirir la infección, dependiendo de la distribución geográfica de los vectores. Encuestas serológicas en zonas rurales endémicas han mostrado prevalencias que varían entre el 27% y 80% de la población. (10)
La OPS clasifica a Colombia como país de alta transmisión de la enfermedad, contribuyendo el nor-oriente del país con las tasas de infección más elevadas. La transmisión vectorial de T. Cruzi aporta cerca del 90% del total de infecciones y las demás están dadas por transmisión sanguínea que para Colombia se estima en un rango entre 1,3% y 3,3% en áreas no endémicas y endémicas , respectivamente. (11,12)
Teniendo en cuenta las tasas de incidencia reportadas en el año 2004 (Figura 9), el municipio deMogotes es el más fuertemente afectado con una tasa que supera los 400 casos por 100.000 habitantes; en su orden, otros municipios que presentaron las mayores tasas de incidencia fueron Guapotá, Jesús María, Curití y Guadalupe.
Figura 8. Porcentaje de seroprevalencia de marcadores de enfermedades infecciosas endonantes de sangre, Colombia 1993 - 2000.
Fuente: SIVIGILA No. 51, 2001.
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
VIH
HBsAg
VHC
SIFILIS
T. cruzi
Figura 9. Enfermedad de Chagas Santander, 2004.
En Bucaramanga la seroprevalencia para anticuerpos contra T. cruzi en bancos de sangre, que es el único dato de prevalencia existente hasta el momento a pesar de sus sesgos, es de 4.01-5%.(13) Por este medio de notificación se detectan en la actualidad cerca del 20% de los casos, situados en su mayoría en la capital.
2.4. Leishmaniasis
Para 1990 la Organización Mundial de la Salud estimaba una incidencia mundial anual de 600.000 nuevos casos de casos clínicos reportados, una prevalencia general de 12 millones de casos y un estimado de población en riesgo de 350 millones. Para el 2001 ocurrieron 2 millones de nuevos casos en los 88 países donde la enfermedad es endémica. (14)
Figura 10. Distribución Leishmaniasis en el mundo
Fuente: Davies C, Caye P, Croft S, Sundar S. Leishmaniasis. New approach to disease control. BMJ 2003;326:377-82.
En Latinoamérica la enfermedad es endémica reportándose prevalencias que varían entre los países pero que en general es mayor del 20% en las zonas rurales medida como reactividad a la prueba cutánea. En la región andina para finales de los años 90´s se notificaban anualmente alrededor de 14.000 nuevos casos y cerca de la mitad correspondían a casos colombianos. Las tasas de incidencia en Colombia han tenido una tendencia al incremento desde los años 80 cuando pasaron de 18,3 por 100.000 habitantes en 1985 a 60,92 por 100.000 habitantes en 1995. (15) Durante el año 2003 se registraron 9.533 casos, con el 95% de la forma cutánea, mostrando un aumento del 60% con relación al 2002.
Figura 11. Mapa de riesgo para Leishmaniasis Cutánea, Colombia 2003.
Fuente: SIVIGILA No. 52, diciembre de 2002.
En Santander para el 2002 y 2004 se reportaron 696 y 909 casos de Leishmaniasis para una tasa de 35 y 44 casos por 100.000 habitantes, respectivamente, la segunda más alta después del dengue dentro de las enfermedades de notificación obligatoria, que además representó un aumento de casi el 50% de la incidencia en un periodo solo de dos años. (3)
En Santander, como en el resto del país predomina la forma cutánea que afecta todos lo grupos de edad. La presentación de los casos está fuertemente
2004
Tasas de incidencia(por 100.000 hab.)
00.48 - 3.113.11 - 12.6512.65 - 24.14Mayor de 24
asociado con la zona borrascosa del Opón, siendo los municipios más afectados en su orden Landázuri, Santa Helena, El Carmen, El Peñón, El Playón y Cimitarra. (Ver Figura 12)
Figura 12. Leishmaniasis todas las formas Santander, 2004.
2.5. Fiebre Amarilla
Aunque no ha existido transmisión urbana del virus de la fiebre amarilla en las Américas por más de 40 años, anualmente se informan casos de la forma selvática en por lo menos 5 países (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú). El 80% de los casos notificados en las décadas de 1980 y 1990 fueron de Perú y Bolivia. La presencia de altas densidades del Aedes Aegypti en numerosos centros urbanos ubicados en áreas enzoóticas de la fiebre amarilla selvática constituye un riesgo potencial de urbanización de la enfermedad. (16)
De acuerdo con la información histórica recopilada en el Instituto Nacional de Salud en el periodo comprendido entre 1.991 y 1.999, se confirmaron en el INS un total de 26 casos con un promedio de 2.5 casos de fiebre amarilla por año. Desde el año 2.000 el número de casos ha ido en incremento y durante el año 2002 se confirmaron 19 casos de fiebre amarilla selvática, que superó el valor histórico máximo de la década de 7 casos en 1996 (Figura 13). (5)
Figura 13. Casos de Fiebre Amarilla. Colombia 1991 – 2.002.
En Santander no se presentaron casos de Fiebre Amarilla en los dos años anteriores, incluso durante la epidemia originada en la costa Atlántica, sin embargo en el primer semestre de 2005 se presentó un caso fatal en el municipio de Puerto Wilches.
2.6. Encefalitis Equina Venezolana
En el año 2000 se reportaron 9 casos de EEV provenientes de los departamentos de Arauca, Cesar y La Guajira. En el año 2001, se presentaron 5 casos de EEV provenientes en su totalidad del departamento de Santander.
Para el año 2002, hubo un aumento de casos de Encefalitis Equina Venezolana y de Encefalitis Equina del Este en equinos. Es así como en los departamentos de Antioquia, Atlántico, Córdoba y Magdalena se estableció con circulación de virus de Encefalitis Equina del Este y en los departamentos de Antioquia, Atlántico, Córdoba y Santander circulación de virus de Encefalitis Equina Venezolana. Sin embargo, sólo se confirmó un caso humano de Encefalitis Equina Venezolana (Subtipo I D), procedente de Barrancabermeja, Santander. (5)
2.7. Virus del Nilo Occidental
A finales del verano de 1999, los primeros casos en humanos de encefalitis causados por el Virus del Nilo Occidental fueron documentados en los EUA. El descubrimiento de mosquitos infectados por el virus durante el invierno de 1999- 2000 anticipó la actividad viral reincidente para la siguiente primavera y se lanzó el control de vectores y vigilancia de enfermedades en la ciudad de Nueva York y las áreas circundantes. Durante el inicio del verano de 2000. Estos esfuerzos de vigilancia fueron dirigidos a la identificación y documentación de las
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2004
Tasas de incidencia(por 100.000 hab.)
03.55 - 8.588.58 - 3939 - 167.12Mayor de 167
infecciones por Virus del Nilo Occidental en las aves, los mosquitos y equinos, así como animales centinelas que podrían predecir la aparición de la enfermedad en humanos. Hasta agosto de 2002, la actividad del Virus del Nilo Occidental se había identificado en 39 estados y el Distrito de Columbia de los EUA y en tres provincias de Canadá. Se ha identificado con la infección con el Virus del Nilo Occidental, aves (más de 78 especies), mosquitos (14 especies), caballos y algunos otros mamíferos y en humanos. (17)
3. POLÍTICAS Y PROGRAMAS
Los gobiernos de países americanos, especialmente los del sur, han unido esfuerzos apoyados por agencias de cooperación internacional con el fin de disminuir la afectación de sus habitantes por las ETV; las políticas y programas regionales se han dado principalmente para Malaria, Dengue y Enfermedad de Chagas.
En malaria, la Estrategia Mundial de Lucha contra el Paludismo (1992) y la Iniciativa de Hacer Retroceder la Malaria (1999), han compartido los siguientes cuatro elementos técnicos básicos (18,19): 1) Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno; 2) Planificación y ejecución de medidas preventivas selectivas y sostenibles, incluida la lucha antivectorial; 3) Detección de epidemias en la fase inicial y su contención o prevención y 4) Fortalecimiento de las capacidades locales en investigación aplicada y básica para permitir y promover la evaluación regular de la situación del
paludismo en un país y, en particular, los factores determinantes ecológicos, sociales y económicos de la enfermedad.
La iniciativa “Hacer retroceder la malaria” no es una nueva institución financiera, sino un movimiento que pretende recabar mayor apoyo político y proporcionar orientación para una utilización más adecuada de los fondos disponibles. Se encuentra firmemente incorporada a los planes nacionales y el movimiento refuerza realmente el proceso de descentralización, el fortalecimiento de los sistemas de salud y pone de manifiesto la importancia de considerar la malaria como una guía para mejorar la salud y la situación de vida de las poblaciones. (19)
En el trabajo en dengue, la OPS ha brindado cooperación técnica directa en asesorías a los países para el desarrollo de planes de control del vector, de vigilancia epidemiológica, diagnóstico de laboratorio, manejo de casos de dengue hemorrágico, apoyo en el control de epidemias, así como en capacitación de recursos humanos, adquisición de insumos y equipos.
Las campañas de erradicación del Aedes Aegypti fueron muy exitosas en la década de los 50 y de los 60, a partir de la Resolución de la Organización Panamericana de la Salud aprobada en 1947. Para 1972 se había logrado la erradicación del vector en 21 países de la Región. Sin embargo para la década de los 70, la falta de sostenimiento y en algunos casos abandono de los programas trajo como resultado la reinfestación de los países perdiéndose el esfuerzo realizado en los años anteriores. Dando cumplimiento a la Resolución XXXIX del Consejo Directivo de OPS de 1996 se elaboró el "Plan Continental de Ampliación e Intensificación del Combate al Aedes Aegypti" preparado por un grupo de expertos, tomando como referencia los planes nacionales que los países previamente habían desarrollado. (20)
En los últimos años se ha promovido la adopción de la denominada “Estrategia integrada para la prevención y control del dengue en los países de las Américas” que se resume en un decálogo de actividades que aporta la participación intersectorial y comunitaria a los lineamientos convencionales de vigilancia, atención y control. La movilización y la comunicación social para la prevención y el control
del dengue, se ha desarrollado bajo la estrategia COMBI que incorpora una guía de 15 pasos para su planificación. (21)
En relación con la enfermedad de Chagas, las iniciativas para la interrupción de la transmisión vectorial y transfusional en los Países Andinos y en Centro América iniciaron sus actividades en 1997. Los datos sobre el progreso de estas dos iniciativas en el 2004, indicaron que la meta de la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas en todo el Continente es un objetivo que seguramente se alcanzará en el mediano plazo, hacia 2010, tal como lo pide la Resolución WHA51.14 aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1998. (22)
La evaluación reciente de la iniciativa ha reconocido que algunos de los países miembros carecen de estructuras programáticas definidas responsables de la vigilancia y control, recomendándose la conformación y desarrollo de estas estructuras y que los países que cuenten con programas nacionales de control los fortalezcan y les brinden las mejores condiciones posibles de sostenibilidad (23). De igual forma se acordó trabajar en forma cooperada con la recientemente creada “Iniciativa Amazónica de Vigilancia y Control de la Enfermedad de Chagas AMCHA”, formalmente constituida por decisión y voluntad política de los Ministros de Salud de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Francia, Guayana, Perú, Surinam y Venezuela (24). En Colombia, el Ministerio de Salud implementó el programa de control de la transmisión transfusional de la Enfermedad de Chagas en el año de 1995 y el programa nacional de control se basa en cuatro estrategias: control vectorial, control transfusional y congénito, tratamiento al paciente infectado y reforma de vivienda rural. (11)
En nuestro país la definición y operatividad de los contenidos del Plan de Atención Básica (PAB) se estableció desde 1996, determinando que dentro del control de factores de riesgo se incluyen las acciones para el control de vectores que afecten la salud colectiva (25). En el 2001, el acuerdo 205 del Consejo Nacional de Seguridad Social estableció recursos especiales para garantizar desde el Ministerio de Salud la ejecución de un plan nacional de control de vectores en salud pública.
Posteriormente, los lineamientos para la ejecución
de los recursos en salud pública y las acciones de estricto cumplimiento del PAB fueron establecidas por la circular No. 052 de 2002 y ratificados por la circular No. 018 de 2004, donde el gobierno estableció como prioritarias la prevención y control de las ETV (26). Los programas funcionan de forma descentralizada en los entes territoriales locales con la supervisión y apoyo del Instituto Nacional de Salud y del Ministerio de la Protección Social.
4. DISCUSIÓN
La situación epidemiológica de las diferentes ETV en la última década tiene como denominador común una tendencia creciente y sostenida en el número de casos reportados, con periodos de agudización por epidemias limitadas en espacio, pero con una presencia constante de casos de enfermedad y muerte. Esta situación probablemente esté relacionada con los fuertes cambios sociales, culturales, ambientales y de seguridad social en salud que se han presentado en la región y en el país durante los últimos años.
En malaria, se considera que factores asociados con los brotes fueron el desplazamiento de poblaciones debido al conflicto social, la búsqueda de trabajo en las zonas de agricultura ilegal y los cambios climáticos en las zonas donde hay malaria. Entre otros factores identificados figuran las dificultades operativas en las zonas de conflicto social, reducciones del financiamiento para combatir la enfermedad frente a años anteriores y la transferencia de la responsabilidad de los pacientes aquejados de malaria a los servicios de salud generales. (18)
La propagación de cepas resistentes de los parásitos podría estar asociada con el desplazamiento de grupos humanos y la falta de acceso a los establecimientos de diagnóstico y tratamiento, pero, paradójicamente, la fármaco resistencia también puede asociarse con un mayor acceso a la medicación cuando va acompañado por el uso indiscriminado o inapropiado (incumplimiento), que conlleva la ulterior aparición de cepas resistentes. (27)
En Latinoamérica, los 21 países donde la malaria se considera endémica, han emprendido algún grado de reforma con programas descentralizados; sin embargo, la financiación, la adquisición de equipos y
suministros sigue siendo central, situación que puede llevar a falta de operatividad y oportunidad de los programas locales (28). En nuestro medio, la descentralización ha permitido un aumento de la cobertura en el diagnóstico y tratamiento de las ETV, sin embargo la ampliación de la cobertura no ha mejorado necesariamente el acceso, especialmente de la población pobre no asegurada o de zonas apartadas, para las cuales tampoco existe algún privilegio desde el punto de vista de la financiación.
En dengue, la erradicación del vector, que centraba la atención de los anteriores programas de control, es una estrategia utópica y poco aceptada en la actualidad debido al gran costo y compromiso que demanda de todos los gobiernos de la zona. Esta situación junto con la alta incidencia de dengue y de fiebre hemorrágica del dengue, la presencia de los cuatro serotipos del virus en la región y el alto nivel de infestación del vector, apuntan a la necesidad de intensificar las actividades de prevención y control (28). A pesar de la insistencia en este tipo de intervenciones, parece que en la actualidad hay falta de programas de control bien organizados y eficaces,manifestados por epidemias frecuentes, que se han manejado con planes de emergencia con éxito transitorio.
La nueva generación de Programas de Prevención y Control del Dengue se ubica bajo la visión holística de la promoción de la salud. Es necesario promover cambios de comportamiento, no sólo en la comunidad sino también, en la manera como los programas de prevención y control están estructurados.
Las intervenciones que están siendo llevadas a cabo en los países no están funcionando y se afirma que es, entre otras cosas, porque no han sido sostenibles a lo largo de los años, porque han tenido una estructura vertical, muy cara, basada en control químico (uso de insecticidas), porque los servicios locales no están suficientemente establecidos, porque el saneamiento básico sigue siendo limitado en zonas de alto riesgo, porque hay poca capacidad de coordinación intersectorial para la planeación e investigación y porque utilizan la participación
comunitaria y la educación en salud solamente en los casos de epidemias o emergencias. (29)
En Chagas, de forma similar a lo que sucede con la Leishmaniasis, la ausencia de medios para prevenir la infección humana por la inmunización de la población susceptible (por la inexistencia de una vacuna) y por el agotamiento de las fuentes de infección, las únicas medidas de protección específica están dirigidas al vector domiciliado.
De otro lado, los esfuerzos de vigilancia epidemiológica que incluyan sistemas integrales de referenciación espacial de datos de terreno constituyen un instrumento fundamental para la evaluación de las actividades de éstos y de todos los programas de control vectores y permiten orientar los esfuerzos de los equipos de trabajo en terreno. (22)
Los factores discutidos anteriormente en forma particular son en un sentido general, apreciaciones comunes que se pueden aplicar a las diferentes ETV y muestran un esfuerzo insuficiente en su prevención y el control por parte de los programas vigentes. Los factores cambiantes de los parásitos, los vectores, el ambiente, la sociedad, la cultura y el sistema de salud demandan cambios en la concepción, planeación y ejecución de programas que tengan en cuenta estas variaciones.
Los grandes retos en la salud pública del continente y del país incluyen como prioridad lograr la prevención y control efectivo de las ETV. En este sentido los retos que deben superarse son el acceso y la oportunidad del diagnóstico y tratamiento, el conocimiento y el control de los vectores y el control de la resistencia (específicamente en malaria). (28)
Finalmente, el fortalecimiento de la capacidad local para planear y gestionar programas y la promoción del trabajo intersectorial, deben ser tenidos en cuenta como pilares básicos dentro de las estrategias integrales de prevención y control que deben implementarse. Una propuesta para combinar ésta recomendación con la estructura del actual sistema de salud, es establecer una combinación de programas verticales con acciones intersectoriales y comunitarias.
5. DESARROLLO DE LA SALA DE SITUACIÓN
El jueves 4 de agosto de 2005 en el Auditorio Virgilio Galvis de la FOSCAL, se llevó a cabo la sala de situación de las enfermedades de transmisión vectorial (ETV) del departamento de Santander. En esta sala participaron funcionarios de las secretarías de salud del departamento y de los municipios de la zona metropolitana, docentes e investigadores en el área de las universidades locales, representantes de aseguradoras (EPS/ARS), representantes de las IPS más grandes de la ciudad y medios de comunicación. El Observatorio de Salud Pública de Santander, abrió la sala de situación donde se expuso como objetivos del encuentro los siguientes: 1) Analizar el estado actual de las ETV en la región y el departamento. 2) Socializar experiencias de investigación y trabajo local y regional 3) Fomentar la discusión intersectorial e interinstitucional y 4) Formular recomendaciones y establecer alianzas de trabajo. Con estos propósitos se realizaron las siguientes ponencias que ilustraron las ETV más frecuentes en el departamento como base para la discusión.
· “Situación epidemiológica regional, nacional y departamental de las ETV”. El observatorio presentó un enfoque reemergente de las ETV como denominador común entre ellas en los diferentes contextos geográficos; se analizó en particular la situación de la malaria, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, fiebre amarilla, encefalitis equina venezolana y la potencialidad de la circulación del Virus del Nilo occidental. El enfoque para el departamento se basó en la localización geográfica de la problemática por municipios de acuerdo con los
casos de ETV reportados en el sistema de vigilancia epidemiológica 2004 y 2005. Finalmente se presentaron las iniciativas regionales y nacionales de prevención y control de las ETV y la normatividad vigente al respecto.
· “Situación epidemiológica del dengue y el dengue hemorrágico”. Intervención donde el Observatorio mostró una panorámica histórica, cíclica y secular del dengue y de la fiebre hemorrágica del dengue en las américas con un comportamiento reemergente en las últimas dos décadas, representadas por grandes epidemias en el continente. De igual forma se presentó la situación nacional marcada por una infestación del vector en el 80% del territorio nacional y con la presentación de tres picos epidémicos en los últimos siete años. Finalmente se presentó la experiencia del municipio de Bucaramanga en monitoreo epidemiológico, caracterización del riesgo e implementación de la prueba piloto de la estrategia COMBI de participación social.
· “Vigilancia en salud pública del dengue” Ponente: Dra. Raquel Ocazionez, Directora laboratorio de arbovirus, CINTROP-UIS. La presentación tuvo como marco de referencia el protocolo de monitoreo y control del dengue de la OPS y propuso como enfoque de vigilancia en salud pública monitorear el dengue y el dengue hemorrágico como un solo evento dado sus mecanismos biológicos y entomológicos de transmisión. Se ilustraron los distintos componentes de la vigilancia en dengue: epidemiológico, clínico, entomológico, serológico y virológico, haciendo especial énfasis en los dos últimos en los cuales el CINTROP se ha desempeñado en los últimos diez años. Se destacó la importancia de un monitoreo virológico permanente y en cantidad suficiente que permita identificar los serotipos circulantes y su distribución con el fin de prever posibles epidemias. De igual forma se estableció la importancia y las dificultades de la confirmación serológica de los casos reportados con fines de caracterización epidemiológica y de intervención.
· “Dengue en niños: Diagnóstico, manejo clínico y tratamiento” Ponente: Dr. Gerardo González, docente pediatría UIS. En el marco del contexto mundial de la problemática del dengue en niños se presentaron los estándares sugeridos por la OPS
para el diagnóstico y manejo de este evento y se propusieron variaciones en el seguimiento y manejo inicial de los pacientes pediátricos, basados en la experiencia acumulada y el análisis de alrededor de 700 casos investigados en el Hospital Universitario de Santander desde hace 15 años.
· “Re-escribiendo la historia natural de la leishmaniasis causada por leishmania panamensis” Ponente: Dr. Gerardo Muñoz, docente departamento ciencias básicas Facultad de Salud UIS. Se presentó un enfoque de la situación actual de la leishmaniasisdesde una triada de factores: vivienda, reservorios y acceso, girando alrededor del eje de las políticas de control. En el factor vivienda se documentó la asociación de la leishmaniasis con la actividad cacaotera de la región y el patrón peri domiciliario detransmisión que facilita la infección de la población infantil. En el factor de acceso se presentaron las dificultades para el diagnóstico y tratamiento oportuno en las regiones afectadas y se propuso priorizar el medicamento para los niños y estudiar otros métodos terapéuticos disponibles en la actualidad para adultos. En el factor reservorios se documentó a la población canina como reservorio principal en la región y finalmente en el eje de políticas de control se propuso el mercadeo social y el establecimiento de redes comunitarias de salud como políticas saludables.
· “Cardiovascular Health Investigation from Colombia to Assess the Markers and Outcomes of Chagas’ disease – Proyecto CHICAMOCHA Fase I” Ponente: Luz Ximena Martínez, investigadora del proyecto y docente escuela de medicina UNAB. En esta intervención se presentó el estado del arte de la enfermedad de Chagas en América y Colombia estableciendo la dificultad diagnóstica y de tratamiento de los pacientes afectados ante lo cual el proyecto pretende ayudar a dar respuesta. Se presentaron los objetivos, la ejecución, los logros académicos y los resultados preliminares del proyecto en Santander, que constituye la investigación nacional más grande en la temática.
REFERENCIAS
1. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud del mundo. Abril de 2005.2. Organización Panamericana de la Salud. Health situation in the americas. Basic indicators 2004.
3. Observatorio de Salud Pública de Santander. Situación de Salud en Santander. Indicadores básicos 2005.4. OPS. IIIa Reunión Conjunta de las Redes de Vigilancia de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes. Atlanta, Georgia, EUA, 26–28 febrero 2004.5. Instituto Nacional de Salud. Situación de las enfermedades transmisibles objeto de vigilancia intensificada en salud pública. SIVIGILA No. 52, diciembre de 2002. Colombia, 2002.6. OPS/OMS. Dengue y Dengue Hemorrágico en Las Américas: Guías para su Prevención y Control, 1995.7. OPS. El agravamiento de la situación del Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas, Trienio 1996–1998.8. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), Facultad Nacional de Salud Pública – Universidad de Antioquia. Modulo 1: Comparación de la situación de salud , entre población en situación de desplazamiento y receptora, es seis ciudades. 2002-2003. In: Serie Salud y desplazamiento en Colombia. Bogotá: OPS/OMS, 2005.9. WHO. Control of Chaga`s Disease. Report a WHO expert committee. Geneva. WHO technical report series 1991;811:1-95.10. Corredor A. Situación Epidemiológica de la Tripanosomiasis americana en Colombia. Memorias del Curso Taller Nacional de Enfermedad de Chagas. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, 1993.Pag 43- 45.11. Guhl F, Vallejo G. Interruption of chagas disease transmission in Andean countries: Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999; 94, Suppl. I: 413-415.12. Instituto Nacional de Salud. Los bancos de sangre en la vigilancia en salud pública de enfermedades transmitidas por la sangre. SIVIGILA No. 51 de 2001.13. Banco Metropolitano de Sangre y Banco de Sangre Instituto de Seguro Social. Bucaramanga información de archivo no publicada.14. World Health Organization. Annex 3: Burden of disease in DALYs by cause, sex and mortality stratum in WHO regions, estimates for 2001. In: The world health report. Geneva: WHO, 2002: 1927.15. Davies C, Reithinger R, Campbell-Lendrum D, Feliciangeli D, et al. The epidemiology and control of Leishmaniasis in Andean countries. Cad Saude Pública 200016(4):925-50.16. OPS. Informe de un grupo de trabajo del Plan continental de ampliación e intensificación del combate al Aedes aegypti, Venezuela, 1997.17. OPS/OMS. Orientaciones para la Vigilancia, Prevención y Control del Virus del Nilo Occidental. Septiembre 2002.18. Organización Mundial de la salud. Control, prevención y erradicación de enfermedades transmisibles: Plan de la OMS de evaluación de plaguicidas (whopes). Lucha antivectorial para el control del paludismo, 2004 Iniciativa Hacer Retroceder la Malaria en la región de la selva tropical de América del Sur. Cartagena, Colombia, agosto de 2000.19. Organización Mundial de la salud. Iniciativa Hacer Retroceder la Malaria en la región de la selva tropical de América del Sur. Cartagena, Colombia, agosto de 2000.20. OPS. El agravamiento de la situación del Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas, Trienio 1996–1998.21. Will Parks y Linda Lloyd. OPS/OMS: Planificación de la movilización y comunicación social para la prevención y el control del dengue: Guía paso a paso.22. OPS/OMS. Iniciativa de los Países Andinos de Control de la Transmisión Vectorial y Transfusional de la Enfermedad de Chagas, informe reunión 2004.23. VIa Reunión de la Iniciativa Andina de Control de la Enfermedad de Chagas (IPA) .Bogotá, Colombia, 5–6 mayo 2005.24. Reunión Internacional sobre vigilancia y prevención de la enfermedad de Chagas en la Amazonía (Manaus, Estado de Amazonas, Brasil, 19–22 septiembre 2004.25. Ministerio de Salud. Resolución 4288 del 20 de noviembre de 1996.26. Juan Luis Londoño de la Cuesta. Ministerio de Salud. Circular No. 052 de diciembre de 2002.27. OPS. Informe de la situación de los Programas Regionales de Malaria en las Américas, 2001.28. Reunión de consulta de expertos sobre el impacto de las reformas del sistema de salud en el control y prevención de las enfermedades infecciosas en América Latina y el Caribe. La Habana Cuba, Abril de 2002.29. OPS. Marco de Referencia para la Nueva Generación de Programas de Prevención y Control del Dengue en las Américas, 2001.
1. INTRODUCCIÓN
“Todos los años mueren más de medio millón de mujeres por causas relacionadas con el embarazo y 10,6 millones de niños, el 40% de ellos durante el primer mes de vida. Casi todas esas muertes se producen en países en desarrollo y, muchas se podrían evitar con sólo ampliar la disponibilidad de intervenciones bien conocidas. Cuando se establecieron los objetivos de Desarrollo del Milenio hace cuatro años, la comunidad internacional asumió el compromiso de reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes y la mortalidad infantil en dos terceras partes para el año 2015”. Con este mensaje el director general de la Organización Mundial de la Salud, Lee Yong-wook, inauguró el día mundial de la salud, que en este año 2005 estuvo dedicado a las mujeres y niños.(1)
Desde la década de 1990, la salud de madres y niños ha sido prioridad en varias conferencias internacionales. En estos encuentros se han definido
distintos indicadores de salud para estos grupos de la población, entre los que se encuentran las tasas de mortalidad materna, infantil y perinatal, considerándose como indicadores del desarrollo social de los países y de la calidad de los sistemas de atención de salud.(2) La disparidad entre los países en desarrollo y los desarrollados es mayor en cuanto a la mortalidad materna que por cualquier otro índice de salud utilizado comúnmente. Mientras que los niveles de mortalidad infantil son, en promedio, 10 veces mayores en países en desarrollo que en los desarrollados, la mortalidad materna en países en desarrollo es 100 veces más alta que en países industrializados.(3)
Cada muerte perinatal y especialmente cada muerte materna tiene implicaciones individuales, sociales y económicas importantes que justifican su impacto por encima de su magnitud. De igual forma, por su connotación social, la mortalidad materna se sitúa en el contexto de los derechos humanos e insta a los gobiernos a la utilización de sus sistemas políticos, jurídicos y sanitarios en el cumplimiento las acciones necesarias para reducir estas muertes.(4)
Con el fin de vigilar regularmente estas muertes y unificar directrices en torno a su reducción, durante los últimos 15 años se han venido fortaleciendo los sistemas de información, así como las estrategias de intervención basadas principalmente en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. A pesar de estos esfuerzos, la reducción de las muertes no ha sido la esperada en la última década y se considera que la lentitud en la reducción de las tasas de mortalidad derivada de la maternidad se debe, en parte, a las complejas cuestiones políticas y sociales relativas a la pobreza y la condición de la mujer.(5)
De esta forma, las nuevas estrategias de reducción de la mortalidad evitable tienen en cuenta la acción intersectorial como una prioridad, estando siempre como base la intervención del sector salud y el fortalecimiento de los sistemas de información que
Juan José Rey Serrano MD. Msc. Laura Andrea Rodríguez Villamizar MD. Msc. (C)
Paul Anthony Camacho López MD. Msc. (C)
Sala de SituaciónMortalidad Materna y Perinatal
en Santander
permitan monitorear las tendencias con mínimos sesgos. En la sala de situación, el Observatorio de Salud Pública de Santander presenta un análisis de la situación de la muerte materna y perinatal en el país y en Santander con el fin de monitorear las tendencias, iniciar la evaluación de intervenciones y propiciar el trabajo intersectorial.
Definición
De acuerdo con la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfemerdades (CIE-X), la mortalidad materna y perinatal se define como:(6)
1. Mortalidad materna: Muerte de una mujer mientras está en embarazo o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del mismo, independientemente de la duración y el sitio de embarazo, y que es debida a cualquier causa relacionada con, o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales. La definición de caso aquí expuesta incluye hasta los 42 días siguientes a la terminación del embarazo. Cuando se incluyen las mortalidades hasta los 360 días siguientes a la terminación del embarazo se habla de mortalidad materna tardía. Lo anterior porque existen entidades patológicas que pueden manifestarse durante este periodo como la enfermedad trofoblástica del embarazo.(7)
2. Mortalidad perinatal: Muerte que ocurre en el periodo perinatal, el cual comienza a las 22 semanas completas (154 días) de gestación y termina siete días completos después del nacimiento. Se hace énfasis en la vigilancia de las muertes desde la semana de gestación 22 hasta el 6 día de nacimiento, debido a que se considera que son muertes que pueden evitarse con el acceso oportuno y la calidad de los servicios de atención materna y perinatal.(8)
Contexto internacional: políticas y metas
La salud de las mujeres y los niños ha sido una preocupación especial para el mundo en los últimas dos décadas. En Nairobi, Kenia, en 1987 durante una reunión consultiva internacional de organismos de las Naciones Unidas, gobiernos, donantes y ONGs, se destacaron los altos niveles de morbilidad y mortalidad maternas en los países empobrecidos, lo que en gran medida le dió fuerza a la iniciativa de una maternidad sin riesgo. En una segunda reunión
realizada el 28 de mayo de 1988 organizada por la Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe se hizo un llamado a las mujeres para emprender acciones con el objetivo de prevenir las muertes maternas. En la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), celebrada en El Cairo en 1994 y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer en 1995, un sinnúmero de países se comprometieron con la maternidad sin riesgo y acordaron reducir la mortalidad materna en un 50% para el año 2000.(9)
En 1997, representantes de los gobiernos, donantes, organizaciones no gubernamentales (ONG) y expertos técnicos que participaron en la Consulta Técnica sobre la Maternidad Segura estuvieron de acuerdo en las intervenciones esenciales para reducir la mortalidad materna a nivel mundial. Estas intervenciones, que se describen en el Programa de Acción de la Maternidad Segura, corresponden al fomento de la maternidad sin riesgo mediante el adelanto de los derechos humanos, sociales y económicos de las mujeres, el retraso del matrimonio y el primer nacimiento y el mejoramiento de las intervenciones del sector de salud.
En Septiembre de 2000, en la cumbre del milenio de las Naciones Unidas, los líderes mundiales de 189 estados adoptaron objetivos y metas cuantificables y delimitadas en el tiempo para combatir la pobreza, el hambre y las enfermedades, entre otros, emitieron la Declaración del Milenio que contiene 8 objetivos, 18 metas y 48 indicadores que deben alcanzarse en el año 2001.(5) El objetivo No. 4 es reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años en dos terceras partes entre 1990 y 2015. El objetivo No. 5 es reducir la mortalidad materna y su meta es reducir, entre 1990 y el 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes. Sus indicadores principales son, entonces, la tasa o razón de mortalidad materna y las tasas de mortalidad perinatal e infantil.(1)
En septiembre de 2002, la 26a Conferencia Sanitaria Panamericana, considerando que garantizar la vida de las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, que es el ciclo mediante en el que se genera la vida, es garantizar un derecho humano fundamental y que ninguno de los países americanos había conseguido alcanzar la meta de reducción de la mortalidad materna establecida por la Cumbre Mundial en favor de la Infancia para el año 2000,
resolvió aprobar la creación del Fondo de Contribución Voluntaria para la Reducción de la Mortalidad Materna en las Américas, cuya gestión se confió a la Organización Panamericana de la Salud. Desde este momento se restablece en la región la prioridad.(10)
En febrero de 2004, ocho agencias internacionales (UNFPA, UNICEF, USAID, Family Care International, Population Council, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial y la OPS) conformaron un grupo de trabajo conjunto para la reducción de la mortalidad materna en América Latina y el Caribe y basándose en las lecciones aprendidas en los últimos doce años, se definieron cinco áreas prioritarias de acción para crear o fortalecer los marcos jurídicos e institucionales necesarios para las intervenciones nacionales y locales:(11)
1. Prestar servicios integrales de salud materna, con un énfasis en la prestación de Cuidados Obstétricos Esenciales (COE) y la atención calificada del parto;2. Aumentar la demanda pública de servicios de alta calidad, accesibles y reforzar la capacidad comunitaria;3. Apoyar las acciones nacionales y municipales;4.Establecer asociaciones internacionales y nacionales y 5. Crear y vigilar mecanismos financieros para lograr la eficacia en función de los costos y la sostenibilidad.
Estas metas se reflejan en los lineamientos nacionales enmarcados en la circulares 052 de 2002 y 018 de 2004 donde se establece como prioridad en salud pública la salud sexual y reproductiva, específicamente la maternidad sin riesgos.
Finalmente, el Ministerio de la Protección Social estableció desde agosto de 2004 la estrategia denominada “Plan de Choque para la reducción de la mortalidad materna” que tiene como finalidad contribuir a que en Colombia éstas muertes evitables se reduzcan en un 50%.(12)
2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
2.1. Mortalidad Materna
Mundo
Cada minuto 380 mujeres quedan embarazadas, 190 mujeres se enfrentan a un embarazo no planeado o no deseado, 110 mujeres sufren complicaciones relacionadas con el embarazo, 40 mujeres tienen un aborto en condiciones de riesgo y 1 mujer muere.(13) Las cifras más recientes de la Organización Mundial de la Salud sugieren que 515.000 mujeres mueren anualmente por dichas causas. El embarazo y el parto son las causas principales de incapacidad y muerte entre las mujeres de 15 a 49 años y en la actualidad más del 99% de esas muertes se producen en los países menos desarrollados, lo que hace que la mortalidad materna sea el indicador de salud que refleja mayor disparidad entre el mundo desarrollado y el de en vías de desarrollo. La peor situación es la de las mujeres del África subsahariana, donde la razón de mortalidad materna es de 967 por 100.000 nacidos vivos, comparados con 9 en los países industrializados (ver el Cuadro 1).(14)
Cuadro 1. Razón de muerte materna y atención por personal capacitado
RegiónRazón de Muerte Materna
por 100.000 NV
Porcentaje denacimientosasistidos por
personal capacitado
África subsahariana
Asia meridional
Asia oriental y el Pacífico
Oriente Medio y África septentrional
América Latina y el Caribe
Europa oriental central/Comunidad deEstados Independientes y del Báltico
Países industrializados
967
430
189
175
146
45
9
45%
59%
73%
77%
83%
97%
100%
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la infancia (UNICEF) y el Fondo de Población de Naciones Unidas (FNUAP), Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA (Ginebra, 2001).
Estos riesgos de muerte se han relacionado con la capacidad de las regiones en garantizar el cuidado prenatal, la atención del parto por personal capacitado y cuidado posparto; mientras para los países industrializados éstas cifras superan el 90%, para los países menos desarrollados sólo alcanzan un máximo de 65%. En la figura 1 se muestran los tiempos empleados por algunos países para reducir su mortalidad materna a la mitad, datos que se han empleado como base para definir el tiempo de cumplimiento de las metas del milenio.
Las causas de muerte materna pueden dividirse en causas directas relacionadas con el proceso de gestación y parto y causas indirectas propias de la madre que se ven agravadas por la gestación. En este sentido se ha determinado que las causas directas aportan el 80% de las muertes maternas siendo la mayoría de ellas evitables.(15) La distribución de las principales causas de muerte materna se muestra en la figura 2.
Figura 1. Número de años requeridos para reducir la mortalidad materna a la mitad enalgunos países
Figura 2. Causas de mortalidad materna en el mundo.
* Otras causas directas: como embarazo ectópico, embolismo, causas relacionadas con la anestesia.
* Otras causas indirectas como: anemia, malaria, enfermedad cardiaca.Fuente: OMS, Reducción de la mortalidad materna: Declaración conjunta OMS/FNUAP/UNICEF Banco Mundial (Ginebra: OMS, 1999).
Del análisis de estas muertes ha surgido el modelo de las tres demoras. Dicho modelo proporciona un marco explicativo de los factores sociales causantes de defunciones maternas, ayuda a focalizar las intervenciones y a prevenir la mortalidad materna en todas las etapas. En la mayoría de los casos, las mujeres que pierden la vida en el parto experimentaron al menos una de las tres demoras siguientes: (1)
La primera demora ocurre al no reconocer los signos y síntomas de complicaciones.
La segunda demora es la presencia de dificultades para acudir a la institución de salud cuando la gestante presenta complicaciones.
La tercera demora ocurre durante la prestación de los servicios de urgencias en las mismas instituciones de salud.
Latinoamérica
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó la razón de mortalidad materna (RMM) en América Latina y el Caribe (ALC) para 1995 en 190 por cada 100.000 nacidos vivos. Sin embargo, hay variaciones considerables en la RMM en los países como se muestra a continuación:
g
g
g
Cuadro 2. Razón de Mortalidad Materna en algunos países latinoamericanos, 1995 - 2000
8-9 añosMalasia 1951 - 1961
Sri Lanka 1956 - 1965Bolivia, finales 90
6-7 añosSri Lanka 1974 - 1981Tailandia 1974 - 1981Egipto 1993 - 2000Chile 1971 - 1977
Colombia 1970 - 1975
4-6 añosHonduras 1975 - 1981Tailandia 1961 - 1985
Nicaragua 1973 - 1979
Fuente: OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2005
Razón de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos.
Hemorragia
Parto obstruído
Infección
Otras causas directas
Aborto_riesgo
Otras causas indirectas
Eclampsia
24.75% 19.80%
7.92%
7.92%14.85%
11.88%12.87%
Fuente: Referencias 3, , , , , 16 17 18 19 20
País
Razón de Mortalidad
Materna por 100.000 nacidos vivos
Chile
Uruguay
Cuba
Argentina
México
Colombia
Nicaragua
Perú
Bolivia
Haití
Total América Latina y el Caribe
23
23
33
47
50
104
107
185
390
523
190
Las diferencias en los resultados de la salud materna se deben a las desigualdades en el acceso a servicios maternos asequibles, de calidad y culturalmente apropiados, que tienen distintos efectos en las mujeres en función de factores tales como la edad, los ingresos, el grupo étnico, el alfabetismo y la zona geográfica de residencia. Por consiguiente, la mortalidad materna es más alta en las mujeres de nivel cultural más bajo, pobres, de zonas rurales e indígenas.
La disponibilidad de la atención integral de la salud reproductiva sigue siendo una meta no realizada en casi toda ALC. El progreso en el acceso a los métodos modernos de planificación familiar ha sido desigual. Ha aumentado la cobertura de la atención prenatal, pero en gran parte de los casos, las embarazadas no reciben el número mínimo de consultas que se necesita para promover el embarazo y el parto seguros. Casi todas las defunciones maternas ocurren cerca del momento del parto y, por consiguiente, asegurar la atención calificada del parto es una estrategia clave. Aunque en los países de ALC hay un proveedor de salud presente en 79% de los partos, la calidad de estos servicios varía enormemente.
Las mujeres, en particular las de bajos ingresos, de nivel educativo más bajo, de zonas rurales e indígenas, tienen menos acceso a la planificación familiar, a la atención prenatal y a proveedor calificado durante el parto. (3)
Colombia
En Colombia desde 1996, mediante el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), se cuenta con información en la notificación obligatoria semanal de la mortalidad materna como evento que se encuentra dentro de la vigilancia de las muertes por causas evitables. Este sistema ha aportado mucho al proceso de la vigilancia, pero la subnotificación ha sido un inconveniente para dar información real sobre estas muertes. La estimación de las cifras de mortalidad materna en Colombia presenta serios problemas. Los dos componentes de la razón de mortalidad materna provienen de las estadísticas vitales y constituyen la única fuente de información, aunque con frecuencia estas estadísticas tienen problemas de calidad y cobertura.
Así mismo, dependiendo de la fuente empleada para establecer el número de nacidos vivos (proyecciones DANE vs. certificados de nacimiento) se producen distintos escenarios en las cifras de la mortalidad materna. (2)
A pesar de lo anterior, para efectos del plan de choque, se utilizaron como fuente los datos del Ministerio de la Protección Social, del Instituto Nacional de Salud y de la OPS (2003) consignados en el documento Situación de Salud en Colombia: Indicadores Básicos 2003, de acuerdo con el cual la razón de mortalidad materna en Colombia es de 104,9 por 100.000 nacidos vivos. Las cifras generales presentan d i fe renc ias impor tantes por departamentos, urbano-rurales, estratos socioeconómicos y régimen de afiliación.
En el análisis de la mortalidad materna para los años 1992-1996, la distribución por departamentos mostró que Nariño, Boyacá, Caquetá, Cauca presentaban las tasas de mortalidad materna más altas. Si se analiza por subregiones, en cinco de éstas, el país concentraba más del 90% de la mortalidad materna: Suroccidente colombiano (Cauca y Nariño), Valles de los ríos Sinú, San Jorge y San Juan (Sucre y Córdoba), Magdalena Medio (Santander, Antioquia, sur del Cesar y sur de Bolívar), pie de monte llanero (Caquetá, Putumayo, Huila y Tolima) y otros municipios pertenecientes a Chocó y Boyacá.
De las 714 muertes maternas reportadas por estadísticas vitales al DANE en 2001, nueve departamentos y un distrito aglutinan el 52% del total. Así, en Bogotá se presentan 97 muertes, en Antioquia 67, en Valle 59, en Cundinamarca 37, en Cauca 36, en Nariño 35, en Atlántico 35, en Santander 30, en Bolívar 29 y en Boyacá 25. En el resto de los departamentos (48%), el primer lugar lo ocupa el Chocó, departamento que ha mantenido tasas de mortalidad materna muy altas en los últimos años. (3)
Las causas directas de la mortalidad materna en Colombia se han mantenido estáticas en la última década (Ver figura 3) y se relacionan con las estimadas en el mundo.
Frecuencia % acumulado
No
. d
e c
aso
s
40
35
30
25
20
15
10
5
015-19 20-24 25-29 30-35 35-39 40-45 45-49
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Fre
cu
en
cia
acu
mu
lad
a
Edad (quinquenios)
Años
DANE SIVIGILA
No
. d
e c
aso
s
30
25
20
15
10
5
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Figura 3. Causas directas de la mortalidad materna en Colombia.
Un análisis preliminar de las muertes maternas en el año 2004,(2) mostró que el 47% ocurrieron en el régimen contributivo, la mitad en la zona rural, el 67% de las muertes se presentaron en mujeres entre 20 y 37 años y el 64% tenían algún grado de estudios primarios.
En cuanto al acceso de servicios, el 42% de las madres fallecidas no asistió a ningún control prenatal, pero es importante anotar también que el 21,2% fallecieron teniendo más de cuatro controles. El 24,2% fue atendido por parteras y el 37,9% por médicos obstetras. En relación con las causas de muerte, el análisis encontró que la mitad de las muertes se relacionaron con trastornos hipertensivos seguidos en frecuencia por hemorragias, abortos e infecciones.
Santander
En el departamento, la mortalidad materna ha presentado un patrón con tendencia al aumento entre los años 1998 a 2001 y una estabilización posterior con 18 casos reportados en los últimos tres años. Esta cifra corresponde a la cifra oficial registrada por la Secretaría de Salud, sin embargo, como se aprecia en la figura 4, existe una marcada discordancia entre el número de muertes reportadas por los registros de defunción DANE y las notificadas al SIVIGILA, especialmente en los últimos años.
Figura 4. Situación en Santander: Muertes maternas 1998 - 2004
Figura 5. Mortalidad materna por grupos de edad, Santander 1998 - 2003
La falta de concordancia de estas fuentes básicas de información puede afectar tanto el diagnóstico real como la planeación derivada del mismo; sin embargo, como fuente primaria de información debe tomarse las notificaciones de casos del SIVIGILA, por ser un registro actualizado y permanente que tiene cada vez mayor cobertura dentro de las instituciones de salud del departamento. La distribución de las muertes por edad de la madre se distribuyen en un número de casos similar entre los 15 y 35 años de edad, la mediana de la edad es de 28 años; sin embargo, al ajustar el valor crudo de muertes materna ocurridas entre 1998 y 2003, el grupo de mujeres jóvenes menores de 24 años representan el grupo de edad con la tasa de incidencia acumulada más alta. (Ver Figura 5)
Este hallazgo podría estar relacionado con el aumento progresivo de la proporción de madres adolescentes en el departamento, que tienen un riesgo biológico mayor de presentar complicaciones en el embarazo. En el análisis de la temporalidad de la muerte se observa que en promedio entre los años 1998 y 2003 han ocurrido un número similar de
35.00%
25.00%
16.00%
9.00%
8.00%
7.00%
Eclampsia Complicaciones T parto y parto
Aborto_riesgo
Otras complicacionesComplicaciones puerperio
Hemorragias
muertes en mujeres durante la gestación y el puerperio (Ver Figura 6), las dos relacionadas con prioridad con trastornos hipertensivos del embarazo y las hemorragias del embarazo, parto y puerperio.
Es de anotar, sin embargo, que el análisis de las causas de muerte se ve afectado por el registro de códigos genéricos del CIE-X, siendo en este caso “enfermedades que complican el embarazo, parto y puerperio”, un poco más de la tercera parte de los diagnósticos disponibles.
En la distribución geográfica de las muertes llaman la atención los municipios de Santa Helena del Opón y San Vicente de Chucurí que presentaron casos de muertes maternas en el año 2004 y aportan tres de los cinco casos notificados en el primer semestre de 2005.
2.2. Mortalidad Perinatal
Mundo
Se estima que en el mundo ocurren más de 7.6 millones de muertes perinatales, de las cuales el 57% son fetales. (21) En el mundo, la mortalidad perinatal es utilizada como indicador de la calidad de la atención que esta siendo suministrada a las maternas durante los estadios gestacional, parto y puerperio. También indica la calidad de servicio oportuno suministrado a la población infantil recién nacida y aquella que culmina o no los primeros 7 días de vida.
Latinoamérica
En general, el área presenta una razón de 21,4 por 1.000 nacidos vivos. De forma similar a la razón de muerte materna, la razón de muerte perinatal
Figura 6. Defunciones en mujeres gestantes y en el puerperio, Santander 1998 - 2004
presenta variaciones entre los países que reflejan su grado de desarrollo, acceso y calidad de los servicios de salud. De esta forma, países como Chile y Cuba tienen las cifras más bajas de muerte perinatal, contrario a lo observado en Bolivia y Ecuador presentan las razones más altas siendo superiores a 40 muertes por 1000 nacidos vivos. (Ver cuadro 3)
Cuadro 3. Muertes perinatales en algunos países latinoamericanos, 2003.
Fuente: Programa Especial de Análisis de Salud. Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(Mortalidad Materna e Infantil 2003).
Dentro de las subregiones latinoamericanas, la región de Suramérica presenta una situación de mortalidad perinatal relativamente controlada en comparación de la región del caribe latino, que presenta una razón de 53 por 1.000 NV y la Centroamérica que aporta una razón de 35 muertes perinatales por 1.000 NV. (22)
Colombia
La tasa de mortalidad perinatal en Colombia se mantuvo estable entre 1990 y 1996. A partir de 1998 se presentó un aumento probablemente relacionado con la modificación en el certificado de defunción en 1997, y cuyo objetivo fue mejorar las variables maternas y de clasificación de muertes perinatales que permitieran registrar adecuadamente las muertes maternas y perinatales.
El promedio de muertes perinatales en los últimos cinco años ha estado alrededor de 5.460, lo que
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Años
Embarazada Puerperio
% R
ela
tiva
Países
Mortalidad Perinatalx 1.000 N Vivos
Tasa No. muertes
Argentina
Bolivia
Brasil
ChileCubaColombiaEcuador
MéxicoParaguay
Perú
Uruguay
Venezuela
16,3
55,0
22,5
8,811,824,045,0
12,7
40,0
23,0
16,5
23,7
21,4TOTAL
11,19
14,030
78,093
2,5121,65
23,35713,266
29,025
6,976
14,382
942
13,796
207,753
No
. d
e c
aso
s
700
600
500
400
300
200
100
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
100%
80%
60%
40%
20%
0%
% A
cu
mu
lad
a
Frecuencia Acumulado
65,5
54,5
43,5
3
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
Años
Tasas
representa tasas entre 4,5 y 5,2 por 1.000 nacidos vivos; para el 2004, el número de muertes perinatales reportadas fue de 5.496 con una tasa de 4,8 por 1.000 n.v.(23) (Ver figura 7). Estos datos a pesar de provenir de una fuente oficial distan mucho del dato de mortalidad perinatal que se maneja para Colombia en las estadísticas latinoamericanas que es alrededor de 24 muertes por 1000 NV.
En el SIVIGILA se incluyó la notificación semanal de muertes perinatales desde 1.996. Su inclusión no es obligatoria, por lo tanto la concordancia con respecto a las estadísticas vitales del DANE, para el periodo 1997-1998 fue de 83.9%. (2)
En el año 2004 fueron notificadas por medio del SIVIGILA, 5.496 muertes perinatales con la siguiente distribución por regiones:
Cuadro 4. Muertes perinatales por subregión en Colombia, 2004.
Fuente: INS-SIVIGILA
Dentro de la región centro-oriente el distrito de Bogotá aporta el 37% de las muertes, seguido del departamento de Santander y Boyacá, con un 15% cada uno. En la zona Occidente los departamentos de Antioquia y Nariño aportan cada uno el 25% y en la Región de la Costa Atlántica el departamento de Córdoba aportó el 32% de las muertes perinatales.(14)
Figura 7. Tasa de mortalidad perinatal Colombia 1990 - 2004.
Según los resultados de las encuestas de demografía y salud, la mortalidad perinatal aumenta rápidamente con la disminución del nivel educativo de las madres, ya que entre las mujeres sin educación, los riesgos de tener un nacido muerto o una muerte neonatal es casi 5 veces mayor a la de las mujeres con educación universitaria. (24)
Santander
En el departamento de Santander se notificaron por SIVIGILA, 381 muertes perinatales en el año 2002 para una tasa de 11,1 muertes por 1.000 NV; para el año 2004 se presentó un incremento del 22% con 465 muertes notificadas y una tasa de 11,8 por 1.000 NV. El promedio de registros ha sido de 400 casos desde 2002, cuando se modificó la edad gestacional de inicio de notificación a 22 semanas. (Ver Figura 8)
Estos indicadores colocan al departamento por debajo del estimado nacional que se estima en 24 por 1.000 NV.
La distribución por edad observada en las madres, refleja la proporción de mujeres en edad fértil, ocurriendo el mayor número de muertes perinatales en mujeres entre los 20 y 29 años.
Esta observación de afectación similar en todos los grupos de edad, contrasta con la de mortalidad materna donde las mujeres más jóvenes tienen mayor riesgo de muerte. Dentro de las causas de muerte en los casos registrados se destacan las alteraciones de las membranas ovulares y de la placenta, así como las complicaciones maternas, las malformaciones congénitas y el sufrimiento fetal con hipoxia.
Figura 8. Comportamiento de la Muerte Perinatal. Santander 1998 - 2004.
Región No. Muertes perinatales
Amazonía
Orinoquía
Costa Atlántica
Occidente
Centro - Oriente
Total
110
2751209
1704
2198
5496
2%
5%22%
31%
40%
100%
Porcentaje
Tasa de incidencia por1000 nacidos vivos
0-1010-2020-30Mayor de 30
Figura 9. Mortalidad Perinatal, Municipios de Santander, 2004.
La Figura 9 muestra la distribución de la mortalidad perinatal en Santander durante el año 2004, observando que existe concentración de casos en la zona metropolitana de Bucaramanga y las cabeceras de provincia. Esta distribución refleja la oferta de centros de atención de nivel 2 y 3 que hay disponibles para el manejo de complicaciones perinatales.
Análisis de mortalidad perinatal: experiencia de Bucaramanga 2004 - 2005
Desde el año 2003 se inició en el municipio de Bucaramanga una estrategia de fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna, perinatal y de los eventos de sífilis congénita y bajo peso al nacer. Con esta estrategia se busca detectar y analizar en forma oportuna y detallada los determinantes de estos eventos para servir de guía en la implementación de políticas públicas que promuevan la salud de mujeres y niños. De esta forma, la SSA con el apoyo de la unión temporal FOSCAL-UNAB analizó en los comités respectivos la totalidad de las muertes perinatales registradas, de las muertes maternas y de los casos de sífilis congénita y una muestra del 10% de los recién nacidos con bajo peso; en estos ejercicios de análisis se integran también las aseguradoras y las instituciones prestadoras de servicios de salud que estén relacionadas con los casos tratados.
Fuente: SIVIGILA Secretaría de Salud de Santander.
Durante el año 2004 y en el primer semestre de 2005, se han analizado un total de 69 muertes perinatales, ocurridas entre los meses de febrero 11 a julio 13 del 2004 y del 22 de septiembre al último periodo epidemiológico del año 2004 (MP) (41 y 28 respectivamente) para cuyo análisis se han tenido en cuenta variables como edad de la madre, régimen de afiliación, instituciones de atención y fallas detectadas durante el control prenatal, parto y posparto. La edad de la madre tuvo un promedio de 23.7 años, registrando 23 casos (33.33%) de muerte perinatal en madres menores de 20 años. La distribución de los casos analizados por régimen de aseguramiento se muestra en la figura 10.
Figura 10. Muertes perinatales por aseguramiento, Bucaramanga 2004-2005.
Esta distribución muestra un predominio de las MP en el régimen contributivo y vinculado. Si se tiene en cuenta que la población denominada "vinculada" es proporcionalmente menor que la de los regímenes contributivo y subsidiado, es evidente que la mayor carga de esta mortalidad se concentra en las mujeres no aseguradas, situación que puede estar relacionada con barreras de acceso para la atención.
El análisis de las MP se realizó teniendo en cuenta la fase del proceso en la cual se presentaron deficiencias en la detección o atención: control prenatal, parto y posparto, encontrando que el 68,4% de las fallas detectadas estuvieron en la fase de control prenatal. (Ver cuadro 5)
7%
29%
12%
52%
Contributivo Subsidiado Vinculado Particular
Evitable Probablemente evitable No evitable
52.17% 11.59% 36.23%
Sind. Transf. Gemelo - gemelo
Hernia diafragmática
Hipoplasia pulmonar
RNPT extremo
Abruptio placenta
Teratoma sacrococcigeo
Otras malformaciones (renal,
gastrosquisis)
Estenosis severe cordón
umbilical
SFA - Broncoaspiración
Infección por VIH / SIDA
Sepsis
Insuf. Respiratoria - EMH
Tr. hipertensivo - RCIU severo
Hemorragia intraventricular RNPT
Oligoaminios - Asfixia
Cardiopatía fetal quirúrgica
Sífilis y catarata congénita
corioamnionitis y TPP
Abruptio placente*
Cardipatía no qxca
Factores placentarios
Malf. Congénita cerebral
Control prenatal Parto Posparto
73.75% 20% 6.25%
Criterios SFA
Criterios para desembarazar
Falta partograma
Falta pruebas bienestar fetal
Sistema de Referencia-Contra
Parto vaginal en RNPT
Polisistolia con tto inadecuado
Parto vaginal/pelvis límite
Corioamnionitis sin tto
Cesárea no justificada
Deficiente registro atención
Uteroinhibición en pl. previa
Falta maduración pulmonar
Déficit en demanda inducida
Inicio tardío de CPN
Falta adherencia a CPN
Edad gestacional no definida
Infecciones sin tto/control (IVU)
Antecedentes TPP ignorados
Calidad ecografías
Dx tardío de VIH/SIDA
Dx y Tto tardío de TPP
Registros insuficientes de CPN
Tto incorrecto de Sífilis
Oportunidad en v/n especialistas
Fallar en Dx anemia y diabetes
Atención RNPT
Valoración por pediatría
No suministro de Surfactante
Cuadro 5. Deficiencias en la atención encontradas en el análisis de las muertes perinatales en Bucaramanga 2004-2005.
Cuadro 6. Clasificación final de evitabilidad de muerte y causa básica de defunción.
Del análisis de estas deficiencias es posible deducir que con el mejoramiento de los servicios de atención, especialmente del CPN, se estarían reduciendo la gran mayoría de muertes directamente relacionadas con deficiencias de la atención y de esta forma se estaría impactando en el 80% de MP que es prevenible de acuerdo con la clasificación final de los casos. (Ver cuadro 6)
Con estas consideraciones, las estrategias para reducir la mortalidad perinatal en Santander y Bucaramanga son, en esencia, las mismas que se han promulgado desde la OMS: promover la detección temprana de complicaciones por parte de las gestantes, facilitar el acceso a los servicios de salud y fortalecer la capacidad institucional para ofrecer servicios con calidad en el recurso técnico y humano.
3. DESARROLLO DE LA SALA DE SITUACIÓN MATERNA Y PERINATAL
El evento se realizó el jueves 30 de junio de 2005 en el Salón Río de Oro del Antiguo Hotel Bucarica de 8:00 AM a 12:30 PM.
El Objetivo principal de la Sala de Situación fue promover la discusión y el aporte interdisciplinario e interinstitucional del personal de salud y seguridad social vinculados con el tema, apuntando hacia la conformación de mesas de trabajo y de estrategias permanentes que permitan cumplir las metas departamentales y nacionales fijadas en ésta área de la salud.
Se realizaron cuatro ponencias: Actualización del Proyecto Nacional para la Reducción de la Transmisión Madre hijo del VIH/SIDA; a cargo del Dr. Esteban Numa, en representación de la Secretaría de Salud Departamental. Análisis de la situación actual de la mortalidad materna y perinatal en el ámbito mundial, colombiano y santandereano; a cargo del equipo de epidemiología del Observatorio.
Finalmente, se presentó el Modelo de Atención Médica Prenatal de Bajo Riesgo y se realizó un análisis de los determinantes de la muerte perinatal en Santander, haciendo especial énfasis con los relacionados con la calidad de la atención en salud; a cargo del Dr. Ricardo Ortiz en representación de la alianza temporal FOSCAL UNAB.
La Sala de Situación culminó con un Foro, donde se manifestaron opiniones, principalmente sobre las deficiencias encontradas en la atención en salud, haciendo énfasis en la demanda inducida del control prenatal, y en el modelo de atención prenatal socializado. Se establecieron conclusiones y propuestas entre los representantes de las E.A.P.B, ESE y Secretarías de Salud.
4. CONCLUSIONES
1. En Santander se cuenta con personal capacitado para la atención materna y perinatal, pero existen falencias en la calidad de la atención. La principal deficiencia encontrada en el análisis correspondió a la demanda inducida.
2. Las IPS deben fortalecer sus servicios materno infantil (CPN, parto y puerperio). Así mismo, las EPS deben hacer una vigilancia más cercana a sus IPS para asegurar que sus afiliados reciban los estándares mínimos de calidad en la atención materno infantil.
3. En Bucaramanga existen programas pilotos de CPN de bajo riesgo y análisis de muerte materna y perinatal, que han demostrado beneficios en términos de calidad y costo-efectividad; los cuales pueden ser tenidos en cuenta para unificar la atención prenatal y el análisis de la mortalidad evitable en el Departamento.
5. PROPUESTAS
1. Unificación de recursos para la demanda inducida de las aseguradoras y los entes territoriales.
2. Creación de un comité único intersectorial de análisis de muerte materna y perinatal.
3. Presentar el modelo de atención prenatal de bajo riesgo a las aseguradoras como una propuesta para la unificación de este programa en el Departamento.
REFERENCIAS
1. OMS. Cada madre y cada niño contarán !, 7 abril de 2005.
2. Organización Panamericana de la Salud. Los objetivos de
desarrollo del milenio en las Américas. Boletín Epidemiológico
2004;25(2):1-3.
3. Maine D, Akalin M, Ward V, Kamara A. Diseño y evaluación de
programas para mortalidad materna. Centro para la población
y salud familiar. Facultad de salud pública, Universidad de
Columbia, 1997.
4. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud del
mundo en el 2005. Capítulo 1: las madres y los niños son
importantes y su salud también. Abril de 2005.
5. UNFPA. Mortalidad materna, actualización 2002. En
especial, atención obstétrica de emergencia. New York, 2003.
6. Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional
de enfermedades, décima revisión, Ginebra 1992.
7. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de
Salud, Secretaría Distrital de Salud de Bogotá D.C., Protocolo
de Vigilancia de la mortalidad materna. Colombia, 2003.
8. Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de
Salud. Protocolo de Vigilancia de la mortalidad perinatal.
Colombia, 2003.
9. Morón L. La mortalidad materna en Colombia: análisis de 66
casos en el año 2004. Inf Quinc Epidemiol Nac
2004;9(20):308-315.
10. Organización Mundial de la Salud, Organización
Panamericana de la Salud. 26a Conferencia Sanitaria
Panamericana, 54a sesión del comité regional. Resolución
CSP26.R14, Washington D.C, 23-27 de septiembre de 2002.
11. Consenso estratégico interagencial para América Latina y el
Caribe. Reducción de la Mortalidad y Morbilidad maternas.
Febrero de 2004.
12. Ministerio de la Protección Social. Plan de Choque para la
reducción de la mortalidad materna en Colombia, Bogotá DC.
Agosto de 2004.
13. Family Care International. Maternidad sin riesgo: para que
los derechos reproductivos de la mujer sean una realidad. New
York, 2002.
14. Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo de
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y Fondo de
Población de las Naciones Unidas (FNUAP), Maternal mortality
in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA
(Ginebra: OMS, 2001).
15. Ransom E, Yinger N. Por una marternidad sin riesgos: cómo
superar los obstáculos en la atención a la salud materna.
Population Reference Bureau, julio de 2002.
16. Lomuto C. Análisis de la situación de Salud Materno Infantil.
República Argentina 1994, 1995 y 1996 Rev. Hosp. Mat. Inf.
Ramón Sardá 1998; 17( 2):59-65.
17. Velasco V. La mortalidad materna: un problema vigente
hasta nuestros días. Rev Med IMSS 2002;40(3):185-6.
18. Avila J, Grajeda P, Escudero M. Características
epidemiológicas de la mortalidad materna en el departamento
del Cusco 2003. Revista semestral de la facultad de medicina
humana UNSAAC.
19. Nicaragua: Padilla K, McNaughton, H. 2003. La mortalidad
materna en Nicaragua: una mirada rápida a los años
20002002. Managua, Nicaragua. Ipas Centro América.20. Abracinskas l y López A. Mortalidad materna, aborto y salud en Uruguay. 2003: 77-89) Cuba: Dirección nacional de estadística. Estadísticas de salud de Cuba. Disponible en: http://www.dne.sld.cu/index.htm.21. Agudelo A. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 371-378.22. Programa Especial de Análisis de Salud. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (Mortalidad Materna e Infantil 2003).23. Cuevas L. Enfermedades de notificación obligatoria informe 2004, Colombia Inf Quinc Epidemiol Nac 2005; 10(8):113-28.24. Profamilia. Encuesta de demografía y salud, 2000. Octubre de 2000. Pág. 101.
1. INTRODUCCIÓN
Dimensionamiento de la vigilancia en la nueva salud pública.
En las últimas décadas la salud pública ha consolidado dos campos fundamentales en su quehacer: uno de investigación y uno de acción estratégica(1). Estos campos se han fundamentado desde un modelo filosófico y conceptual que involucra todos los niveles del proceso de salud - enfermedad(2) y es así como la salud pública presenta un cambio radical de su visión frente a los individuos de una comunidad(3). Inicialmente, el término "pública" se asoció con la acción gubernamental, es decir, el sector público como principal ejecutor; en un segundo momento, a este concepto se le acuño la participación de la comunidad organizada, esto es, el público y en este momento lo público de la salud se refiere a la aplicación del concepto al ambiente y a la colectividad(4).
La colectividad o sociedad está conformada por una interrelación de subsistemas, lo que implica que aplicar una decisión o intervención en uno de los subsistemas termina perturbando a alguno o a todos los demás(5). Basado en esta consideración, el análisis de situación de salud de una población para que sea integral necesita de todos los subsistemas
sociales posibles, iniciando por los antecedentes históricos de la población y los macrodeterminantes políticos, sociales, económicos, culturales y étnicos. De esta forma, podrán modificarse las causas estructurales de la situación de salud y se originarán los conocimientos necesarios y suficientes para lograr propuestas que vinculen a los actores de la sociedad civil idóneos para la transformación de dicha situación(6).
Es importante resaltar que los sistemas de información son la base documental necesaria para una administración estratégica, en especial cuando se construyen redes interinstitucionales de servicios integrales.10 Por este motivo, la información será una herramienta para el análisis de la efectividad y eficiencia de las acciones ejecutadas frente un objetivo en común y, adicionalmente, apoyar en la planeación, programación y seguimiento de los planes, programas o proyectos dentro de una política pública sana territorial.
En este contexto la vigilancia (del francés "surveiller" referente a la actividad de ver en una persona o un área) toma de nuevo un papel fundamental. La vigilancia de salud pública es una herramienta que se utiliza para monitorear la composición demográfica, la prestación de los servicios y principalmente el estado de salud de las poblaciones. Su objetivo es el de suministrar las bases para que las instituciones instauren estrategias prioritarias en salud pública, desarrollen planes de trabajo y tomen acciones para promover y proteger la salud de las comunidades beneficiarias.(7,8,9)
Por medio de la vigilancia se ha observado un fenómeno de acelerada transformación geográfica y epidemiológica, evidenciando también, que los modelos de atención integral no se han adaptado a estos nuevos condicionantes de la salud pública. (10) Como consecuencia de lo anterior, el mayor reto de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es la elaboración de estrategias que permitan disminuir las principales amenazas a la
Juan José Rey Serrano MD. Msc.Laura Andrea Rodríguez Villamizar MD. Msc. ( C )
Paul Anthony Camacho López MD. Msc. ( C )
Sala de SituaciónUna estrategia emergente para
la vigilancia en salud pública
salud pública, teniendo en cuenta que las soluciones están condicionadas a las capacidades operativas pero siempre deben estar acompañadas de oportunidad y calidad en las acciones.
La vigilancia en salud pública contribuye a la evaluación del sistema de salud, para ello se requiere información de calidad que muestre exactamente el funcionamiento del sistema, la accesibilidad, la calidad, eficiencia y eficacia, la utilización en la prestación de los servicios así como los recursos humanos, físicos, materiales, tecnológicos y financieros utilizados.(11)
Para el funcionamiento de un sistema de vigilancia en salud pública, se deben plantear acciones específicas de acuerdo al nivel de desarrollo y, se debe fomentar la participación, lo cual significa que todos y cada uno de los participantes en el proceso debe estar presente en el mismo. Igualmente, la comunidad debe hacer parte activa del proceso de vigilancia porque el éxito del proceso depende del nivel de participación.
De esta forma, para que sea posible un cambio en la capacidad de gestión, se requiere de la implementación de una estrategia de monitoreo y divulgación sobre problemas locales; esto permitirá un nuevo actuar frente a la formulación y la conducción de acciones prioritarias, basado en la generación de unas habilidades metodológicas que permitan el diseño, análisis, interpretación y divulgación de soluciones frente a la situación de salud de ente territorial. Con estas consideraciones, la implementación de nuevas estrategias de vigilancia en salud pública, como son las salas situacionales, se propone como el instrumento por excelencia para lograr el cambio. Las salas se conciben como espacios físicos y virtuales para la sensibilización de la importancia de la planificación informativa, articuladas dentro de una estrategia de gestión institucional.
2. La Sala Situacional, una estrategia reemergente para la vigilancia en salud pública.
Para comprender lo valioso que puede ser una sala situacional, se ilustra su valor en el siguiente problema: durante la Segunda Guerra Mundial, el sur de la ciudad de Londres fue bombardeado por la
artillería alemana teledirigida utilizando los V-1 y V-2. El Primer Ministro Sir. Winston Churchill quería saber, si la inteligencia militar alemana tenía la suficiente información como para dirigir las bombas hacia puntos estratégicos localizados en la ciudad o si simplemente daban en esos lugares por razones del azar. Para responder a esta pregunta, la sala situacional reunió a una serie de personas: militares estrategas, políticos, ingenieros militares, expertos en armamentos, autoridades civiles, entre otros(12). Como no hubo la forma de llegar a una respuesta convincente se decidió invitar a estadísticos y matemáticos; y éstos decidieron utilizar métodos estadísticos para evaluar la probabilidad de la ocurrencia de dichos eventos(13). El resultado fue que las bombas caían en dichos lugares al azar y no existía ninguna razón para imaginar que los alemanes tuviesen información que les facilitara elegir el blanco hacia dónde dirigir las bombas.(12)
Una sala situacional lucha contra la rigidez de la planificación normativa limitada. La incorporación de las variables emergentes y las situaciones contingentes en los momentos de análisis, ha permitido que la planificación situacional solucione en gran medida la clásica división de las dos, además de fusionar los procesos de planeación y administración(14).
Es claro que la participación debe contrarrestar los problemas locales en este sentido, pues desde la perspectiva de la metodología se debe procurar un desarrollo del conocimiento y alcanzar aprendizajes compartidos que contribuyan a alcanzar las metas de equidad, eficacia y eficiencia que se delinean como proyección de la sala situacional.
Para lograr esto, el análisis del entorno suele desarrollarse en un espacio institucional concreto que se denomina sala situacional. Éste es un espacio organizacional para el diagnóstico, revisión de los antecedentes y valoración del contexto en el cual se ejecutan las políticas públicas, así como para la identificación, clasificación, reconstrucción y, el estudio en profundidad de casos prioritarios de salud pública.(12)
En la sala situacional, mediante la metodología propia del análisis del entorno, se estudia la información endógena y exógena de interés para los actores del SGSS. El análisis del entorno se concentra
en la determinación de las tendencias y escenarios de comportamiento de los actores y las políticas públicas en la realidad, a partir de lo cual se sugiere a los líderes de la gestión pública los posibles caminos a seguir. El análisis del entorno asociado a las salas situacionales tiene como propósito central, responder a interrogantes que se le planteen a la gestión y así garantizar el impacto de las estrategias sanas del Estado.
El diagnóstico permite identificar las relaciones generales de todos los elementos vinculados al área de interés para el diseño, ejecución y evaluación de políticas públicas, así como aquellos aspectos de importancia para las comunidades de interés.
La identificación se refiere al estudio de las situaciones coyunturales, estructurales y estratégicas que emergen de la ejecución de las políticas a cargo de la administración o constituyen demandas de actores gubernamentales, los ciudadanos y los distintos ámbitos de su interés.
La clasificación permite determinar las áreas, regiones, sectores de la población que requieren atención urgente. Esta determinación se asocia a la evaluación que se hace de las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas que emergen como resultantes de la valoración de la acción que se coordina y su impacto en la realidad en la cual se insertan las políticas públicas.
La reconstrucción está referida a la evaluación que se realiza respecto a los contenidos ocultos, no evidentes que parecen encriptados en la información que se considera de interés.
El estudio en profundidad se refiere a la ubicación de los grados de complementar iedad y/o conflicto y oposición que ocurren, se proyectan respecto a la gestión gubernamental, los cuales exigen atención de la administración. A partir del estudio en profundidad se delinean las tendencias y construyen los escenarios probables y esperados.
La sala situacional necesita un desarrollo matricial de la estructura organizativa que le permita conjugar los diversos saberes y experticias que interactúan en la gestión y debe ser vista como la instancia para el e s t ab l e c im i en to de cu r so s de a c c i ón complementarios entre la planificación estratégica situacional y las estrategias de acción coyuntural.(12)
La metodología de análisis del entorno demanda la construcción y actualización permanente de formatos para la captura, registro y análisis de información que faciliten la propuesta de inferencias que construyen la ruta de las decisiones institucionales. La Sala Situacional se propone entonces como el espacio articulador de los distintos instrumentos y técnicas operativas que le posibilitan a las dependencias de la administración convertirse en organizaciones inteligentes a partir del análisis del entorno.
La sala situacional se clasifica a partir del alcance de la información que se maneja y las competencias institucionales que abordan los procesos de análisis del entorno. Los tipos más comunes de sala situacional son:(12)
1. Sala situacional temática: su trabajo está referido a un área disciplinaria, línea de trabajo o de gestión gubernamental. En consecuencia, suelen abordar el análisis de un eje de desarrollo seccional o local, sea éste político, social, económico, territorial, entre otras.
2. Sala situacional multitemática: suelen constituirse con equipos que abordan la interpretación del comportamiento de la gerencia respecto a varias instituciones en una coyuntura determinada de la atención integral.
3. Sala situacional integradora: es el espacio de coordinación e integración, respecto a uno o varios ejes relacionados a diversas agendas y, que se articulan en un solo tema de interés público.
3. Conclusiones.
Las salas de situación son una herramienta emergente de soporte para el estudio y la orientación de la gestión en salud. Su fin último es el mejoramiento de las condiciones de salud de una población y su gran fortaleza es la participación intersectorial que nutre el diagnóstico, análisis y la formulación de estrategias y recomendaciones alrededor de un tema de interés colectivo en salud.
De esta manera, la Sala de Situación en Salud se propone como una estrategia integradora y de orientación para los tomadores de decisiones en políticas públicas por medio de la aproximación de la evidencia científica a la realidad social vista desde diferentes puntos de vista. Por su dimensión esta herramienta necesita de un adecuado engranaje de los sistemas de información en salud y de la participación activa y comprometida de los diferentes actores sociales que en ella participan. Apostándole a esta estrategia, Santander se lanza a desafiar el reto de la nueva salud pública buscando ser nicho de estudio y análisis de la situación de salud en el oriente colombiano y promotor de la integración sectorial como piedra angular en la búsqueda del bienestar de las comunidades.
REFERENCIAS
Juan José Rey Serrano. MD, MSc Epidemiología. Esp.
Administración de servicios de salud. Esp. Alta
Gerencia. Coordinador Científico, Observatorio de
Salud Pública de Santander. Epidemiólogo, Secretaría
de Salud y Ambiente de Bucaramanga, Santander.
Laura Andrea Rodríguez Villamizar. MD, MSc ( c )
Epidemiología. Epidemióloga, Observatorio de Salud
Pública de Santander. Profesora Dpto Ciencias Básicas,
Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de
Antioquia.
Paul Anthony Camacho López. M D , M S c ( c )
Epidemiología. Profesor Asistente, Área de
Epidemiología, Facultad de Medicina, Universidad
Autónoma de Bucaramanga.
1. Pearce N .Traditional epidemiology, modern epidemiology
and public health. Am J Public Health 1996; 86(5): 678-83.
2. Ryle John, "Medicina social y Salud Pública". En: Desafíos de
la Epidemiología, Pág. 126-128. Publicación Científica Nº 505,
OPS, 1988.
3. Frenk J. La nueva Salud Pública. En: La crisis de la Salud
Pública. Publicación Científica Nº 540, OPS, 1992.
4. Terris M. "Tendencias actuales de la Salud Pública de las
Américas". En: La crisis de la Salud Pública. Publicación
Científica Nº 540, OPS, 1992.
5. Susser M, Susser E Choosing a future for epidemiology: I.
Eras and paradigms. Am J Public Health 1996 May; 86(5): 668-
73.
6. Alvarez-Dardet C. ¿Que es lo novedoso en la Nueva Salud
Publica? JANO 1996:39-42.
7. Teutsch, M. Steven., and Churchill, R. Elliot. Principles and
Practice of Public Health Surveillance. New York, Oxford.
Oxford University Press, 1994.
8. Rothman K.J. Modern Epidemiology. Little Brow and Co.
Boston 1986.
9. Del Rey Calero J. Método epidemiológico y Salud
comunitaria. Editorial Interamericana MC. Graw-Hill. Madrid
1989.
10. Dever A. Epidemiología y Administración de Servicios de
Salud. OPS-OMS. 1991.
11. Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the
United States. Epidemiol Rev 1988; 10: 164-190.
12. Bergonzoli, G. Sala Situacional. Manual de autoinstrucción.
OPS/OMS, 2000.
13. Steve Selvin. Statistical Analysis of Epidemilogic Data.
Monographs in Epidemiology and Biostatistics. 1991. New
York, Oxford. Oxford University Press.
14. Capote, R. Sistemas Locales de Salud: Organización,
regionalización y principios generales. En Los Sistemas
Locales de Salud. Conceptos, métodos y experiencias.
Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científica
No. 519. Washington D.C., 1990.
NO OLVIDE:
-Revisar periódicamente todos los rincones de la casa para eliminar cualquier recipiente con agua estancada.
-Si se debe almacenar agua, hágalo en recipientes debidamente tapados para evitar que el zancudo deposite sus huevos.
-Cambie constantemente el agua de los depósitos y lávelos con lejía, escobillando las paredes de los recipientes ya que en ellas podrían almacenarse los huevos del zancudo.
-En las casas con patios o solares, elimine los cauchos, latas, botellas y otros recipientes que puedan almacenar agua.
-Los bebederos de animales y floreros deberán ser vaciados y restregados por lo menos una vez a la semana. Esto eliminará los huevos y larvas y reducirá el número de mosquitos en el hogar.
-Rellenar los hoyos de los árboles y paredes con cemento.
-Las llantas usadas donde se almacena el agua de la lluvia, también son un riesgo.
-Revisar las tapas de cartón, madera o lata, pues dejan espacios por donde el zancudo puede introducirse y depositar sus huevos.
...Y RECUERDE
El dengue clásico se manifiesta con síntomas muy parecidos a los de la gripe: fiebre alta, dolor de cabeza, de garganta, detrás de los ojos, en huesos, músculos y articulaciones; puede presentarse puntos rojos en la piel especialmente en extremidades, sangrado en encías o nariz, falta de apetito, náuseas y vómito, malestar general,etc. Estos síntomas se presentan entre los 5 y 8 primeros días posteriores a la picadura y pueden durar de 3 a 7 días. Se recomienda visitar al médico si los síntomas duran más de tres días y con urgencia si se presentan síntomas de dengue hemorrágico.
Además de los citados, los síntomas del dengue hemor r ág i co son : do l o r abdom ina l , manifestaciones hemorrágicas: tendencia a tener fácilmente hematomas u otros tipos de hemorragias de la piel, y posiblemente sangrado interno que se puede manifestar como dolor intenso de abdomen, dificultad para respirar y tos. Los vasos sanguíneos más pequeños (capilares) se hacen excesivamente permeables permitiendo el escape del suero (componente líquido de la sangre). Lo anterior, puede conducir a un fallo del sistema circulatorio y choque (colapso) que, si no es tratado oportunamente, provoca la muerte. En un inicio, la enfermedad se manifiesta con algunos problemas respiratorios y gastrointestinales, enrojecimiento facial y falta de apetito. Al desarrollarse, el estado de la persona enferma se deteriora repentinamente con signos de debilidad profunda, inquietud intensa, palidez de la cara, excesiva sudoración y problemas respiratorios.
Referencias:http://www.ops.org.gthttp://www.cadenaglobal.comhttp://www.digesa.sld.pe
Por: Yenny Rojas Muñoz CS
El Zancudo Transmisordel dengue necesita dos elementos para su
existencia y reproducción: alimento y agua
