令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日 　

　 坂 戸 市 長 　 あ て申 請 人 　 住 　 所 ： 　 　

氏 　 名 ： 　 　 　 　 　

㊞

電 話 番 号 ： 　 　 　 　

行 政 財 産 を 使 用 す る こ と に つ い て 許 可 を受 け た い の で 、 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。

記

１ 　 許 可 を 受 け よ う と す る 行 政 財 産

　 ( １ ) 　 名 　 称 　 　 坂 戸 駅 南 北 自 由 通 路　 ( ２ ) 　 所 在 地 　 　 坂 戸 市 大 字 坂 戸 ５ ４ ８－ １ ほ か　 ( ３ ) 　 分 　 類 　 　 土 地 ・ 建 物　 ( ４ ) 　 数 　 量 　 　 １ ５ ㎡ （ Ａ ブ ー ス ： Ｂ ブ ー ス ）　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ※ いずれ かを 〇 で 囲 う （ 裏 面 参 照 ）

( ５) 　その他　　　コンセント使用（ 有 ： 無 ）※ い ずれ かを 〇 で 囲 う

（ 有 の 場 合 使 用 す る 電 気 機 器 を 記 入 す る 。 ⇒ ）

２ 　 使 用 目 的　

の 販 売

　 　 持 ち 込 む 備 品 ：

３ 　 使 用 期 間

　 　 令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日 　 か ら 令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日 　 ま で

４ 　 使 用 責 任 者 及 び 人 員( １ ) 責 任 者 氏 名 ：

緊 急 連 絡 先 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

( ２ ) 従 事 人 数 ： 　 　 　 　 　 名

５ 　 添 付 書 類

　 ( １ ) 　 使 用 箇 所 図 面 （ 裏 面 の と お り ）　 ( ２ ) 　 そ の 他

別 紙 ： 出 店 ブ ー ス 配 置 図

改札口

北口南口

Ａ

Ｂ

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