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Was ist eine S3 Leitlinie?• Arbeitsgemeinschaft medizinisch
wissenschaftlicher Fachgesellschaften (AWMF)• Vier Entwicklungsstufen
– S1 Expertengruppe, informeller Konsens– S2k formale Konsensfindung– S2e systematische Evidenz Recherche– S3 Alle Elemente einer sytemischen Entwicklung
• Logik-, Entscheidungs- und Outcome-Analyse• Bewertung klin. Relevanz und wiss. Studien• Regelmäßige Überprüfung
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Historische Stichworte• ~ 1890 Erste Infusion von Salzlösung durch
Punktion einer Vene in der Chirurgie von Landerer• ~ 1890 Ringer Lösung• ~ 1915 Einführung Gelatinehaltiger Lösung von
J.J.Hogan• ~ 1920 Small – Volume – Resuscitation (Hercher,
Schück und Simenauer)• ~ 1945 Dextranhaltige Lösungen• 1962 HAES
1883: Sydney Ringer,
Journal of Physiology:Volumentherapie
Sydney Ringer, 1834-1910
Alexis Frank Hartmann:Lactated Ringer´s
Solution
Alexis Frank Hartmann, 1898 -1964
1908: „Die endovenöse Applikation der
Medikamente hat in den letzten 10 Jahren eine so hervorragende
Bedeutung in der praktischen Medizin gewonnen, dass wir heute … eine
genügende Fertigkeit zur schulgerechten Handhabung von jedem Arzt voraussetzen müssen“
Zusammensetzung von Infusionslösungen – Spezialwissen
oder Grundlagenwissen?„Ich weiß, dass ich nicht(s) weiß“
Sokrates Platon
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Def.: Balancierte Elektrolytlösung• Betrifft kristalloide Lösungen als auch
Trägerlösungen von Kolloiden• Physiologisches Elektrolytmuster• Physiologische Osmolalität (Isotonie)• Physiologischer Säure – Basen – Status
– Mit Bikarbonat (aus galenischen Gründen nicht möglich)
– Oder metabolisierbaren Anionen• Malat• Azetat
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Ein Beispiel: Chlorid
• 1/3 der extrazellulär osmotisch wirksamen Teilchen
• Plasma Konz.: 103 mmol/L• NaCl 0,9% – Lsg.: 154 mmol/L• Ringer – Laktat Lsg.: 116 mmol/L• Plasma Lyte: 98 mmol/L
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Wirkung Hyperchlorämie
• 30 ml/kg KG NaCl 0,9% bewirken eine hyperchlorämische Azidose
• Durch die Infusion hervorgerufene Azidose, keine physiologische Reaktion
• Gesunde Probanden zeigen nach 50 ml/kg KG über 1h Übelkeit und Erbrechen, erster Urinausscheidung deutlich verspätet (Williams et al. Anesth. Analg. 1999)
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Nachteile der Hyperchlorämischen Azidose
• Steigerung Proteinkatabolismus• Steigerung der Insulinresistenz• Reduktion der kardialen Kontraktilität• Zunahme des renalen Gefäßwiderstandes• Abnahme der GFR• Supprimierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron
Mechanismus• Cl: 115 mmol/L �
– Renaler Gefäßwiderstand steigt um 35%– GFR sinkt um 20%
A Randomized, Double-Blind Comparison of Lactated Ringer´s Solution and 0,9%
NaCl During Renal Transplantation
O´Maley C.M.N. et al. Anesth Analg: 2005; 100; 1518 – 24
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Methode
• Randomisiert, Doppelblind• 51 Patienten• Abbruch nach Interimsanalyse• 26 Pat. NS; 25 Pat. RL
Behandlungsbedürftige Azidose und Hyperkaliämie
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
NS RL
19%
0%
31%
0%
Hyperkaliämie
MetabolischeAzidose
[%]
O´Malley et al.: Anesth Analg 100(2005) pp. 1518-24
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Dr. Jekyll und Mr. Hyde
• ist eine Novelle des schottischen Schriftstellers Stevenson aus dem Jahr 1886.
• Der angesehene Dr. Jekyll wird durch einen Zaubertrank in der Nacht zu einer zweiten Persönlichkeit, die alle schlechten Eigenschaften in sich vereint
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Dr. Jekyll
Die augenscheinlich positiven Effekte des NaCl 0,9% als vermeintlich nebenwirkungsfreier Flüssigkeitsersatz verkörpern die jahrzehntelang wahrgenommene „gute Seite“ dieses Produkts.
Joannidis, Kümpers und Ertmer ; Intensiv news 2012/2013
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Mr. Hyde
Es kumulieren jedoch Daten, die auf ein verschlechtertes Outcome unter Therapie mit NaCl 0,9% hinweisen und somit die „böse Seite“in den Vordergrund treten lassen.
Joannidis, Kümpers und Ertmer ; Intensiv news 2012/2013
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Es handelt sich beim NaCl 0,9% somit um die vielleicht berühmteste gespaltene Persönlichkeit in der modernen Medizin.
Joannidis, Kümpers und Ertmer ; Intensiv news 2012/2013
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Übrigens.....Es ist wohl Zufall, dass sowohl die Urväter der Infusionstherapie, O'Shaughnessy und Latta, als auch die Romanvorlage Brodie allesamt Bürger Edinburghs waren.
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Gratwanderung
• Ausreichende globale Perfusion und Oxygenierung
• Ausreichendes Volumen, wenig Lungenödem• Erhalt der Makrohämodynamik• Erhalt der Mikrozirkulation• Vermeidung einer interstitiellen Überladung
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ELWI = 7 ml/kg
ELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kg
ELWI = 19 ml/kg
Extravaskulärer
Lungenwasserindex
(ELWI)
Normalbereich:
3 – 7 ml/kg
Was nutzt uns der Laktat Wert?
A. Als "Warnsignal"
B. Zur Beurteilung einer
laufenden Therapie
C. Als Indikator für die
Prognose 1,2,3
1Auden J, JAMA 1994;272;1678-1685.
2Shoemaker WC et. al. Am J Surg 1983; 146: 43.
3Cady LD, Weil MH, Afifi AA, et. al. Quantification of severity ofcritical illness with special reference to blood lactate, Crit Care Med1973; 1: 75-80.
Adolf Jarisch (1805 – 1902)
„Es ist bedauerlich, das die Messung eines Druckes soviel einfacher ist als die eines Flusses. Dies hat zu einem übertriebenen Interesse am Blutdruckmanometer geführt.Die meisten Organe benötigen jedoch eher Perfusion als Druck.“
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Deshalb ist erweitertes Monitoring erforderlich!
• PICCO®
• Klinische Untersuchung (Leg raising)• PAK• S(c)vO2• Echokardiografie (TTE oder TEE)
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Vorlast
Füllungsdrucke
ZVD / PCWP
Volumenreagibilität
SVV / PPV
Volumetrische
Vorlastparameter GEDV
/ ITBV
Messung der Vorlast
Fa. Pulsion
50
GEDV
Summe der Blutvolumina aller 4 Herzkammern
linkes Herzrechtes Herz
kleiner Kreislauf
Lunge
großer Kreislauf
GEDV = Globales Enddiastolisches Volumen
Fa. Pulsion
GEDV zeigt eine gute Korrelation mit dem kardialen Auswurf!
Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908
GEDV
Fa. Pulsion
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Cardiac function index (CFI)
• Ratio aus – Cardiac output (CO)– Globales End - diastolisches Volumen (GEDV)
• CFI korreliert mit der Ejektionsfraktion
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SVV = Schlagvolumenvarianz
• ist die Variation der Schlagvolumina über den
Atemzyklus
• korreliert gut mit der Reaktion des kardialen
Auswurfs auf Vorlasterhöhung (Volumenreagibilität)Fa. Pulsion
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Schlagvolumenvarianz (SVV) ohne Aussage bei
• Spontanatmung
• Offener Thorax
• Ständige Arrhythmien
55
ITBV
ITBV = Intrathorakales Blutvolumen
Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern + pulmonales Blutvolumen
linkes Herzrechtes Herz
kleiner Kreislauf
Lunge
großer Kreislauf
ITBV =GEDV + PBV
Fa. Pulsion
Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187
ITBV beträgt im Normalfall das 1,25 - fache des GEDV
ITBVTD (ml)
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten
0
1000
2000
3000
0 1000 2000 3000 GEDV (ml)
ITBV
Fa. Pulsion
57
Zentral- (gemischt-) venöse Sättigung und avDO2
• Normwert 70% zentral und 65% gemischt venös
• Geringe Sättigung das heißt • Hohe Ausschöpfung das heißt• Hohe arteriovenöse
Sauerstoffgehaltsdifferenz (avDO2) das heißt
Geringes Herzzeitvolumen (HZV), da der Sauerstoffverbrauch ja gleich bleibt
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Indikationen des PAK
• Absolute Indikationen: keine• Relative Indikationen z.B.:
– Hämodyn. Monitoring bei schwerere Lungenarterienembolie
– Hämodyn. Monitoring bei PulmonalarteriellemHypertonus
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Die Anfänge
Wilson JN, Grow JB. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962; 85:55
66Marik, P et al.; Crit Care Med , 2013
ZVD
„Zusammenfassend: Es gibt keine Daten, die die weitverbreitete Praxis unterstützt den ZVD zur Szteureung der Volumentherapie zu benutzen. Das ist ohne wissenschaftliche Grundlage und sollte verlassen werden.“
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Magdesian, KG et al. : Changes in centralvenous pressure and blood lactateconcentration in response to acute blood loss in horses. J Am Vet Med2006; 229: 1458 - 1462
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ZVD• Eine Korrelation zwischen dem statischen CVP und
dem zirkulierenden Blutvolumen hat niemals bestanden, allenfalls Extremwerte sind ein guter Indikator für den hämodynamischen Zustand eines Patienten [Gellmann, Anesthesiology 2008].
• Der zentralvenöse Druck ist als Surrogatparameterfür den Volumenstatus ungeeignet [Janssens, Anästhesist
2009].• Extrem niedrige CVP-Werte machen eine Hypovo-
lämie und eine erniedrigte Vorlast zwar wahrscheinlich, hohe Werte schließen diese jedoch keinesfalls aus [Weyland, Anästhesist 2009].
http://www.physioklin.de/physiotonus
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1. Volumentherapie ist ein komplexer und wichtiger Bestandteil der Intensivmedizin
2. Balancierte Infusionslösungen sind zur Volumentherapie das Medikament der Wahl
3. Unphysiologische Kochsalzlösung gilt es zu vermeiden
4. Erweitertes Monitoring in Kombination mit einer klinischen Diagnostik schätzt die Volumensituation am Besten ab.
5. Der ZVD ist zur Abschätzung des Volumenbedarfes immer noch ungeeignet
THM