Sổ Tay Thành Viên/ Chứng Từ Bảo Hiểm · B. Medica và Medi-Cal là gì? ... nhóm chăm sóc để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch

Y0071_H6229_15_22284_U_V CMS Accepted 11/10/2014

Quận Santa Clara, CA2015

Sổ Tay Thành Viên/ Chứng Từ Bảo Hiểm

Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Sổ tay này được cập nhật vào ngày 04/01/2015.Quý vị có thắc mắc?

Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí 1-855-817-5785 (TTY: 711) Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương

hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

mss.anthem.com/CAmmp

http://mss.anthem.com/CAmmp


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Y0071_H6229_15_22322_U_V CMS Accepted 11/12/2014 SỔ TAY THÀNH VIÊN ACADMHB-0006-15_VN

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Sổ Tay Thành Viên

Ngày 1 tháng 1 năm 2015 – Ngày 31 tháng 12 năm 2015

Khoản Bao Trả Chăm Sóc Sức Khỏe và Bao Trả Thuốc của quý vị theo chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Sổ tay này cho quý vị biết về khoản bao trả của quý vị theo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2015. Sổ tay này giải thích các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng dược chất), khoản bao trả thuốc theo toa bác sĩ và các dịch vụ cũng như hỗ trợ dài hạn. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn giúp quý vị ở tại nhà thay vì đến dưỡng đường hoặc bệnh viện. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn bao gồm Các Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community-Based Adult Services, CBAS), Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS), chương trình Multipurpose Senior Service Program (MSSP) và Dưỡng Đường (Nursing Facilities, NF).

Đây là tài liệu pháp lý quan trọng. Vui lòng giữ tài liệu này ở nơi an toàn.

Chương trình Cal MediConnect này do Anthem Blue Cross cung cấp. Khi Sổ Tay Thành Viên này đề cập “chúng tôi” hay “của chúng tôi”, thì đều có nghĩa chỉ Anthem Blue Cross. Khi sổ tay này đề cập “chương trình” hoặc “chương trình của chúng tôi”, thì đều có nghĩa chỉ chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Quý vị có thể nhận miễn phí sổ tay này bằng các ngôn ngữ khác. Gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) từ thứ Hai đến hết thứ Sáu 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí.

Quý vị có thể yêu cầu sổ tay này ở các định dạng khác, như chữ nổi Braille hoặc bản in cỡ lớn. Gọi bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương.

Tuyên Bố Khước Từ Trách Nhiệm Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là chương trình chăm sóc sức khỏe ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các phúc lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh.

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập? mss.anthem.com/CAmmp. 1

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 1: Bắt đầu với vai trò là thành viên SỔ TAY THÀNH VIÊN

Có thể áp dụng các giới hạn, khoản đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Điều này có nghĩa là quý vị có thể phải trả cho một số dịch vụ và quý vị cần tuân theo một số quy tắc để Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trả cho các dịch vụ của quý vị.

Các phúc Lợi, Danh Sách Thuốc Được Bao Trả, mạng lưới nhà thuốc và nhà cung cấp và/hoặc các khoản đồng thanh toán đôi khi có thể thay đổi trong năm và vào ngày 1 tháng 1 hàng năm.

Các khoản đồng thanh toán đối với thuốc theo toa bác sĩ có thể khác nhau dựa trên mức độ Trợ Giúp Bổ Sung quý vị nhận được. Vui lòng liên lạc với chương trình để biết thêm chi tiết.

Anthem Blue Cross là thương hiệu của Blue Cross of California và Chương Trình Anthem Blue Cross Partnership Plan là thương hiệu của Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., các bên được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã được đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng của Blue Cross là các nhãn hiệu đã được đăng ký của Blue Cross Association.



Chương 1: Bắt đầu với vai trò là thành viên

Mục Lục

A. Chào mừng đến với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ..............................4

B. Medicare và Medi-Cal là gì? .......................................................................................................... 4

Bảo Hiểm Medicare ....................................................................................................................... 4

Chương Trình Medi-Cal ................................................................................................................ 4

C. Các ưu điểm của chương trình này là gì? ..................................................................................... 5

D. Khu vực dịch vụ của chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì?....................6

E. Điều gì làm cho quý vị đủ điều kiện trở thành thành viên chương trình?........................................6

F. Những gì sẽ diễn ra khi quý vị lần đầu tiên tham gia chương trình bảo hiểm y tế ..........................7

G. Kế hoạch chăm sóc là gì? ............................................................................................................. 8

H. Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có phí bảo hiểm chương trình hàng tháng không? ............................................................................................................................ 8

I. Giới Thiệu về Sổ Tay Thành Viên ................................................................................................... 9

J. Quý vị sẽ nhận được thông tin nào khác từ chúng tôi? .................................................................. 9

Thẻ Nhận Dạng thành viên chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan của quý vị............................................................................................................................................. 9

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc ....................................................................................... 11

Danh Sách Thuốc Được Bao Trả ................................................................................................ 12

Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm ........................................................................................... 12

K. Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị bằng cách nào? ...........................................13

Chúng tôi có giữ bí mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị không? ......................................13



A. Chào mừng đến với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình Cal MediConnect. Chương trình Cal MediConnect là một tổ chức bao gồm các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, nhà cung cấp các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và các nhà cung cấp khác. Chương trình này cũng có những người phụ trách trường hợp và các nhóm chăm sóc để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của mình. Tất cả họ làm việc cùng nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đã được tiểu bang California và Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) phê duyệt để cung cấp cho quý vị các dịch vụ như là một phần của Cal MediConnect.

Cal MediConnect là chương trình thử nghiệm do tiểu bang California và chính quyền liên bang cùng nhau giám sát để cung cấp các dịch vụ chăm sóc tốt hơn cho những người có cả Medicare và Medi-Cal. Theo chương trình thử nghiệm này, chính quyền tiểu bang và liên bang muốn thử nghiệm những cách mới để cải thiện cách quý vị nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal.

Anthem Blue Cross đã phục vụ cư dân tiểu bang California trong hơn 75 năm. Kể từ năm 1994 chúng tôi đã giúp các thành viên Medi-Cal ở Hạt Santa Clara nhận dịch vụ chăm sóc họ cần và đủ điều kiện nhận.

Tại Anthem Blue Cross, chúng tôi hiểu rằng sức khỏe của chúng tôi gắn kết chúng tôi lại với nhau. Những gì tất cả chúng tôi thực hiện ảnh hưởng đến mọi người xung quanh chúng tôi. Chúng tôi chuyên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tót hơn cho các thành viên của chúng tôi, cung cấp giá trị lớn hơn cho các khách hàng của chúng tôi và giúp cải thiện sức khỏe các cộng đồng của chúng tôi.

B. Medicare và Medi-Cal là gì?

Bảo Hiểm Medicare Medicare là chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho:

� Người từ 65 tuổi trở lên,

� Một số người dưới 65 tuổi mắc một số tình trạng khuyết tật và

� Những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận).

Chương Trình Medi-Cal Medi-Cal là tên chương trình Medicaid của tiểu bang California. Medi-Cal được điều hành bởi tiểu bang và được chính quyền tiểu bang và liên bang tài trợ về mặt tài chính. Medi-Cal



giúp những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế thanh toán cho các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn và các chi phí y tế. Chương trình bao trả các dịch vụ và thuốc phụ trợ không được Medicare bao trả.

Medicare và California đã phê duyệt chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Quý vị có thể nhận các dịch vụ của Medicare và Medi-Cal qua chương trình của chúng tôi với điều kiện là:

� Chúng tôi chọn cung cấp chương trình và

� Medicare và tiểu bang California cho phép chúng tôi tiếp tục cung cấp chương trình này.

Ngay cả nếu chương trình của chúng tôi dừng hoạt động trong tương lai, tính đủ điều kiện nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị sẽ không bị ảnh hưởng.

C. Các ưu điểm của chương trình này là gì?

Bây giờ quý vị sẽ nhận được tất cả các dịch vụ Medicare và Medi-Cal được bao trả từ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, bao gồm cả thuốc theo toa bác sĩ. Quý vị sẽ không phải trả thêm chi phí để tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe này.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giúp các phúc lợi của Medicare và Medi-Cal kết hợp tốt hơn và có hiệu quả hơn cho quý vị. Một số ưu điểm bao gồm:

� Quý vị sẽ có nhóm chăm sóc mà quý vị giúp sắp xếp. Nhóm chăm sóc của quý vị có thể bao gồm chính quý vị, người chăm sóc của quý vị, bác sĩ, y tá, tư vấn viên hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác.

� Quý vị sẽ có thể tiếp cận người phụ trách trường hợp. Đây là người làm việc với quý vị, với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và với nhóm chăm sóc của quý vị để giúp lập kế hoạch chăm sóc.

� Quý vị sẽ có thể chỉ đạo việc chăm sóc của chính quý vị với sự giúp đỡ từ nhóm chăm sóc và người phụ trách trường hợp của quý vị.

� Nhóm chăm sóc và người phụ trách trường hợp sẽ làm việc với quý vị để lên kế hoạch chăm sóc được thiết kế cụ thể nhằm đáp ứng nhu cầu sức khỏe của quý vị. Nhóm chăm sóc sẽ giúp điều phối các dịch vụ mà quý vị cần. Điều này có nghĩa là, ví dụ:

» Nhóm chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo rằng các bác sĩ của quý vị biết về tất cả các loại thuốc quý vị dùng, như vậy họ có thể chắc chắn quý vị đang dùng các loại thuốc phù hợp và do đó các bác sĩ của quý vị có thể làm giảm bất kỳ phản ứng phụ nào quý vị có thể có từ các loại thuốc này.



» Nhóm chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo các kết quả xét nghiệm của quý vị được chia sẻ với tất cả các bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác nếu thích hợp.

D. Khu vực dịch vụ của chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì?

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm tất cả các khu vực trong Hạt Santa Clara.

Chỉ những người sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi mới có thể tham gia chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Nếu quý vị di chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi, quý vị không thể ở lại trong chương trình này. Quý vị sẽ cần phải liên lạc với nhân viên phụ trách tính đủ điều kiện của hạt tại địa phương của quý vị:

Social Services AgencyAssistance Application Center

1867 Senter RoadSan Jose, CA 95112

1-408-758-38001-877-962-3633

www.sccgov.org/sites/scc/Pages/default.aspx

E. Điều gì làm cho quý vị đủ điều kiện trở thành thành viên chương trình?

Quý vị đủ điều kiện tham gia chương trình của chúng tôi với điều kiện là quý vị:

� Sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi và

x Từ 21 tuổi trở lên tại thời điểm ghi danh và

x Có cả Medicare Phần A và Medicare Phần B và

x Hiện đủ điều kiện nhận Medi-Cal và:

– Ghi danh tham gia chương trình Multipurpose Senior Services Program (MSSP). – Đáp ứng các quy định về khoản đồng trả chi phí được mô tả ở dưới đây: � Những người sống ở dưỡng đường có khoản đồng trả chi phí � Những người ghi danh MSSP có khoản đồng trả chi phí


http://www.sccgov.org/sites/scc/Pages/default.aspx


� Những người nhận IHSS đã đáp ứng khoản đồng trả chi phí của họ vào ngày đầu tiên của tháng trong các tháng thứ tư và thứ năm trước ngày ghi danh vào Chương Trình Thử Nghiệm thụ động có hiệu lực.

– Đủ điều kiện nhận các phúc lợi Medi-Cal đầy đủ theo quy tắc của bộ luật bảo vệ người vợ/chồng không có thu nhập hoặc thu nhập thấp.

Có thể có thêm các quy tắc về tính đủ điều kiện tại hạt của quý vị. Hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.

F. Những gì sẽ diễn ra khi quý vị lần đầu tiên tham gia chương trình bảo hiểm y tế

Khi quý vị tham gia chương trình lần đầu tiên, quý vị sẽ nhận được đánh giá rủi ro sức khỏe (health risk assessment, HRA) trong vòng 90 ngày đầu tiên.

Chúng tôi cần phải hoàn thành HRA cho quý vị. HRA này là cơ sở để xây dựng kế hoạch chăm sóc cá nhân (individual care plan, ICP) của quý vị. HRA sẽ bao gồm các câu hỏi để xác định các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS) về y tế và các nhu cầu về sức khỏe hành vi và về chức năng.

Chúng tôi sẽ liên lạc với quý vị để hoàn thành HRA. HRA có thể được hoàn thành thông qua gặp mặt trực tiếp, gọi điện thoại hoặc gửi thư tín.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thêm thông tin về HRA này.

Nếu quý vị mới tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có thể tiếp tục thăm khám với các bác sĩ mà hiện quý vị đang thăm khám trong khoảng thời gian nhất định. Quý vị có thể duy trì các nhà cung cấp và những cho phép nhận dịch vụ mà quý vị có tại thời điểm quý vị ghi danh trong tối đa 6 tháng đối với các dịch vụ Medicare và tối đa 12 tháng đối với các dịch vụ Medi-Cal nếu đáp ứng tất cả các tiêu chí sau đây:

� Quý vị, người đại diện của quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị đưa ra yêu cầu trực tiếp cho chúng tôi để tiếp tục gặp nhà cung cấp hiện tại của quý vị.

� Chúng tôi cần phải chấp thuận yêu cầu này nếu quý vị có thể cho thấy mối quan hệ hiện có với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính hoặc chăm sóc chuyên khoa với một số trường hợp ngoại lệ.

� Chúng tôi sẽ xác định mối quan hệ có từ trước bằng cách xem xét thông tin sức khỏe của quý vị cung cấp cho chúng tôi. Quý vị cũng có thể cung cấp cho chúng tôi thông tin để cho thấy mối quan hệ từ trước này với nhà cung cấp.

� Mối quan hệ hiện có có nghĩa là quý vị đã gặp một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính ngoài mạng lưới ít nhất một lần hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên



khoa ít nhất hai lần cho thăm khám không phải là trường hợp cấp cứu trong 12 tháng trước ngày ghi danh tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đầu tiên của quý vị.

� Chúng tôi có 30 ngày để trả lời yêu cầu của quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định nhanh hơn và chúng tôi phải trả lời trong vòng 15 ngày.

� Khi đưa ra yêu cầu tiếp tục dịch vụ chăm sóc với nhà cung cấp hiện tại của quý vị, quý vị hoặc nhà cung cấp của mình phải trình tài liệu chứng minh về mối quan hệ hiện có và đồng ý với một số điều khoản.

� Yêu cầu này không thể được thực hiện đối với các nhà cung cấp thiết bị y tế lâu dài (durable medical equipment, DME), dịch vụ vận chuyển, dịch vụ phụ trợ khác hoặc các dịch vụ không được bao gồm trong Cal MediConnect.

Sau khi kết thúc giai đoạn chăm sóc liên tục, quý vị sẽ cần phải gặp các bác sĩ và nhà cung cấp khác trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trừ khi chúng tôi có thỏa thuận với bác sĩ ngoài mạng lưới của quý vị. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe. Xem Chương 3, Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị, để biết thêm thông tin về nhận dịch vụ chăm sóc.

G. Kế hoạch chăm sóc là gì?

Kế hoạch chăm sóc là kế hoạch cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và hành vi và các dịch vụ cũng như hỗ trợ dài hạn quý vị cần và cách quý vị sẽ nhận các dịch vụ đó.

Sau khi đánh giá rủi ro sức khỏe của quý vị, nhóm chăm sóc của quý vị sẽ gặp quý vị để trao đổi về các dịch vụ quý vị cần và các dịch vụ cần xem xét. Quý vị và nhóm chăm sóc của quý vị sẽ cùng nhau lên kế hoạch chăm sóc.

Ít nhất hàng năm, nhóm chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị để cập nhật kế hoạch chăm sóc của quý vị.

H. Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có phí bảo hiểm chương trình hàng tháng không?

Không.



I. Giới Thiệu về Sổ Tay Thành Viên

Sổ Tay Thành Viên này là một phần trong hợp đồng của chúng tôi với quý vị. Điều này có nghĩa là chúng tôi phải tuân thủ tất cả các quy tắc trong tài liệu này. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm điều gì đó đi ngược lại các quy tắc này, quý vị có thể khiếu nại hoặc phản đối hành động của chúng tôi. Để biết thông tin về cách khiếu nại, hãy xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại và phàn nàn) hoặc gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Hợp đồng có hiệu lực trong các tháng quý vị đã ghi danh tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan từ ngày 1 tháng 1 năm 2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015.

J. Quý vị sẽ nhận được thông tin nào khác từ chúng tôi?

Quý vị đã phải nhận được thẻ nhận dạng thành viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, thông tin về cách truy cập Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc cùng với Danh Sách Thuốc Được Bao Trả.

Thẻ Nhận Dạng thành viên chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan của quý vị Theo chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ có một thẻ cho các dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị, bao gồm cả các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và thuốc theo toa bác sĩ. Quý vị phải trình thẻ này khi nhận bất kỳ dịch vụ hoặc thuốc theo toa bác sĩ nào. Dưới đây là thẻ mẫu để cho quý vị biết thẻ của quý vị trông sẽ như thế nào:



Nếu thẻ Cal MediConnect của quý vị bị hư, bị mất hoặc mất cắp, hãy gọi ngay cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thẻ mới. Quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại 1-855-817-5785 (TTY 711).



Với điều kiện quý vị là thành viên của chương trình chúng tôi, quý vị không cần sử dụng thẻ Medicare màu đỏ, trắng và xanh dương hay thẻ Medi-Cal của quý vị để nhận các dịch vụ Cal MediConnect. Hãy giữ những thẻ này ở nơi an toàn phòng trường hợp quý vị cần chúng sau này.

xVui lòng nhớ rằng, đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn mà quý vị có thể nhận được từ chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần (mental health plan, MHP) của hạt, quý vị sẽ cần thẻ Medi-Cal của quý vị để tiếp cận các dịch vụ đó.

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc liệt kê các nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Trong khi quý vị là thành viên trong chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận các dịch vụ được bao trả. Có một số trường hợp ngoại lệ khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi lần đầu tiên (xem trang 7).

xQuý vị có thể yêu cầu Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc hàng năm bằng cách gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Quý vị cũng có thể xem Danh Bạ Nhà Thuốc và Nhà Cung Cấp tại mss.anthem.com/CAmmp, hoặc tải về từ trang web này. Cả bộ phận Dịch Vụ Thành Viên và trang web đều có thể cung cấp cho quý vị thông tin cập nhật nhất về những thay đổi liên quan đến các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

“Các nhà cung cấp trong mạng lưới” là ai?

� Các nhà cung cấp trong mạng lưới bao gồm các bác sĩ, y tá và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị có thể tới gặp với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi. Các nhà cung cấp trong mạng lưới cũng bao gồm các phòng khám, bệnh viện, dưỡng đường và những địa điểm khác cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong chương trình của chúng tôi. Họ cũng bao gồm các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, nhà cung cấp thiết bị y tế và những cơ sở khác cung cấp hàng hóa và dịch vụ mà quý vị nhận được thông qua Medicare hay Medi-Cal.

� Các nhà cung cấp trong mạng lưới đã đồng ý chấp nhận khoản thanh toán từ chương trình của chúng tôi cho các dịch vụ được bao trả như là khoản thanh toán đầy đủ.

� Các nhà cung cấp Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS) không phải là một phần trong mạng lưới. Quý vị sẽ luôn có thể chọn bất kỳ nhà cung cấp IHSS nào.




“Các nhà thuốc trong mạng lưới” là gì?

� Các nhà thuốc trong mạng lưới là các nhà thuốc (hiệu thuốc) đã đồng ý bán thuốc theo toa bác sĩ cho các thành viên của chương trình chúng tôi. Hãy sử dụng Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc để tìm nhà thuốc trong mạng lưới mình muốn sử dụng.

� Ngoại trừ trong trường hợp cấp cứu, quý vị phải mua thuốc theo toa bác sĩ tại một trong các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi nếu muốn chương trình của chúng tôi giúp quý vị thanh toán cho họ.

Vui lòng gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại 1-855-817-5785 (TTY 711) để biết thêm thông tin hoặc để nhận bản sao Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc. Quý vị cũng có thể xem Danh Bạ Nhà Thuốc và Nhà Cung Cấp tại mss.anthem.com/CAmmp, hoặc tải về từ trang web này. Cả bộ phận Dịch Vụ Thành Viên và trang web đều có thể cung cấp cho quý vị thông tin cập nhật nhất về những thay đổi liên quan đến các nhà thuốc và nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

Danh Sách Thuốc Được Bao Trả Chương trình có Danh Sách Thuốc Được Bao Trả. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”. Danh sách này cho biết các thuốc theo toa bác sĩ nào được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bao trả.

Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết có bất kỳ quy tắc hoặc hạn chế nào đối với bất kỳ loại thuốc nào, chẳng hạn như giới hạn về số tiền quý vị có thể nhận được. Xem Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình để biết thêm thông tin về các quy định và giới hạn này.

Mỗi năm, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị bản sao Danh Sách Thuốc, nhưng một số thay đổi có thể xảy ra trong năm. Để nhận được thông tin cập nhật nhất về những loại thuốc được bao trả, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp hoặc gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm Khi quý vị sử dụng các phúc lợi thuốc theo toa bác sĩ Phần D của mình, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị báo cáo tóm tắt để giúp quý vị hiểu và theo dõi các khoản thanh toán dành cho thuốc theo toa bác sĩ Phần D của quý vị. Báo cáo tóm tắt này được gọi là Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm (Explanation of Benefits, EOB).

Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm cho quý vị biết tổng số tiền quý vị đã trả cho thuốc theo toa bác sĩ Phần D của mình và tổng số tiền chúng tôi đã trả cho mỗi loại thuốc theo toa bác





sĩ Phần D của quý vị trong tháng đó. Chương 6 cho biết thêm thông tin về Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm và cách nó có thể giúp quý vị theo dõi khoản bao trả thuốc của mình.

Bản tóm tắt Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm cũng sẵn có theo yêu cầu. Để nhận một bản sao, vui lòng liên lạc bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

K. Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị bằng cách nào?

Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị bằng cách cho chúng tôi biết khi thông tin của quý vị thay đổi.

Nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới của chương trình cần có thông tin chính xác về quý vị. Họ sử dụng hồ sơ thành viên của quý vị để biết quý vị nhận được các dịch vụ và loại thuốc nào và quý vị mất bao nhiêu tiền cho các dịch vụ và loại thuốc đó. Vì điều này, việc quý vị giúp chúng tôi cập nhật thông tin của mình là rất quan trọng.

Hãy cho chúng tôi biết các thông tin sau:

� Nếu quý vị có bất kỳ thay đổi nào về tên, địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị.

� Nếu quý vị có bất kỳ thay đổi nào về bất kỳ khoản bao trả bảo hiểm y tế nào khác, chẳng hạn như từ chủ sử dụng lao động của quý vị, chủ sử dụng lao động của vợ/chồng quý vị hoặc khoản bồi thường cho người lao động.

� Nếu quý vị có bất kỳ yêu cầu bảo hiểm trách nhiệm nào, chẳng hạn như yêu cầu bảo hiểm từ tai nạn ô tô.

� Nếu quý vị vào điều trị tại dưỡng đường hay bệnh viện.

� Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

� Nếu có thay đổi về người chăm sóc hoặc bất cứ ai chịu trách nhiệm cho quý vị.

� Nếu quý vị đang tham gia một công trình nghiên cứu lâm sàng.

Nếu thay đổi bất kỳ thông tin nào, vui lòng cho chúng tôi biết bằng cách gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

Chúng tôi có giữ bí mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị không? Có. Luật tiểu bang và liên bang yêu cầu chúng tôi giữ bí mật hồ sơ y tế và thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị. Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị. Để biết thêm chi tiết về cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị, hãy xem Chương 8, Quyền và trách nhiệm của quý vị.


Chương 2: Các số điện thoại và nguồn thông tin quan trọng

Mục Lục A. Cách liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ........16

Liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên về: .............................................................................. 16

� Các thắc mắc về chương trình......................................................................................... 16

� Các thắc mắc về yêu cầu bảo hiểm, tính hóa đơn hoặc thẻ thành viên...........................16

� Quyết định bao trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị .........................................16

� Các khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị .................................................17

� Các phàn nàn về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ................................................17

� Quyết định bao trả thuốc cho quý vị ................................................................................ 17

� Khiếu nại về các loại thuốc của quý vị............................................................................. 18

� Phàn nàn về các loại thuốc của quý vị ............................................................................ 18

� Thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các loại thuốc quý vị đã trả tiền .........19

B. Cách liên lạc với người phụ trách trường hợp của quý vị ............................................................20

Liên lạc với người phụ trách trường hợp của quý vị về: .............................................................. 21

� Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.................................................21

� Thắc mắc về việc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng dược chất)...................................................................................... 21

� Thắc mắc về dịch vụ vận chuyển .................................................................................... 21

� Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS) ............................................................................................................................ 21

C. Cách liên lạc với đường dây y tá tư vấn 24/7 NurseLine .............................................................22

Liên lạc với đường dây y tá tư vấn 24/7 NurseLine về: ............................................................... 22


D. Cách lên lạc với Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi..............................................23


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 2: Các số điện thoại

SỔ TAY THÀNH VIÊN và nguồn lực quan trọng

Liên lạc với Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi về: ...............................................23

� Thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và điều trị lạm dụng dược chất................................................................................................................................ 23

E. Cách liên lạc với chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) ........................................................................................................................................... 24

Liên lạc với HICAP về: ................................................................................................................ 24

� Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị .................................................24

F. Cách liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement Organization, QIO) ............................................................................................................................................ 25

Liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng về: ......................................................................... 25


G. Cách liên lạc với Medicare .......................................................................................................... 26

H. Cách liên lạc với Medi-Cal Health Care Options.......................................................................... 28

I. Cách liên lạc với chương trình Cal MediConnect Ombuds ..........................................................29

J. Cách liên lạc với Phòng Dịch Vụ Xã Hội của Hạt......................................................................... 30

K. Cách liên lạc với chương trình County Specialty Mental Health Plan .......................................... 31

Liên lạc với chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn của hạt về: ........................31

� Các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi do hạt cung cấp.....................31

L. Cách liên lạc với Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý Tiểu Bang California....................32




A. Cách liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

GỌI

TTY

FAX

THƯ

TRANG WEB

Dịch Vụ Thành Viên 1-855-817-5785

Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối

Chúng tôi có các dịch vụ thông dịch miễn phí dành cho những người không nói tiếng Anh.

TTY/TDD 711 Cuộc gọi này miễn phí.

Số điện thoại này dành cho những người gặp các vấn đề về nghe hoặc nói. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để thực hiện cuộc gọi.

Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối

1-855-817-5791

Anthem Blue Cross P.O. Box 720520 San Jose, CA 95172

mss.anthem.com/CAmmp

Liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên về:

� Các thắc mắc về chương trình

� Các thắc mắc về yêu cầu bảo hiểm, tính hóa đơn hoặc thẻ thành viên

� Quyết định bao trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quyết định bao trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị là quyết định về:

» Phúc lợi và các dịch vụ được bao trả của quý vị, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị có thắc mắc về quyết định bao trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.





x Để tìm hiểu thêm về các quyết định bao trả, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

� Các khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Khiếu nại là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét quyết định chúng tôi đưa ra về khoản bao trả của quý vị và yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm sai.

x Để tìm hiểu thêm về việc khiếu nại, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

� Các phàn nàn về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có thể phàn nàn về chúng tôi hoặc bất kỳ nhà cung cấp nào (bao gồm cả nhà cung cấp trong hoặc ngoài mạng lưới). Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe. Quý vị cũng có thể phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc đã nhận với chúng tôi hoặc Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (xem Cách liên lạc với QIO dưới đây).

x Quý vị có thể gọi cho chúng tôi và giải thích phàn nàn của quý vị. Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

x Nếu phàn nàn của quý vị về quyết định bao trả dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho quý vị, quý vị có thể làm đơn khiếu nại (xem mục trên, Các khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị).

x Quý vị có thể gửi phàn nàn về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đến Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn trực tuyến tại địa chỉ https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể gọi đến số điện thoại 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để yêu cầu được giúp đỡ.

x Quý vị có thể phàn nàn về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan với chương trình Cal MediConnect Ombuds Program bằng cách gọi 1-855-501-3077.

x Để tìm hiểu thêm về việc phàn nàn liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

� Quyết định bao trả thuốc cho quý vị

Quyết định bao trả thuốc cho quý vị là quyết định về:

» Phúc lợi và các loại thuốc được bao trả của quý vị, hoặc


https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



» Số tiền chúng tôi sẽ trả cho thuốc của quý vị.

Điều này áp dụng cho các loại thuốc Phần D, thuốc theo toa bác sĩ Medi-Cal và thuốc mua tự do không cần toa Medi-Cal của quý vị.

x Để tìm hiểu thêm về các quyết định bao trả về các loại thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

� Khiếu nại về các loại thuốc của quý vị

Khiếu nại là cách yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định bao trả.

Để nộp khiếu nại, quý vị có thể:

x Gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711)

x Gửi khiếu nại bằng văn bản đến:

Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O Box 61116 Virginia Beach, VA 23466

x Fax khiếu nại của quý vị đến số 1-855-856-1724

x Để tìm hiểu thêm về việc khiếu nại liên quan đến thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

� Phàn nàn về các loại thuốc của quý vị

Quý vị có thể phàn nàn về chúng tôi hay bất cứ nhà thuốc nào. Điều này bao gồm phàn nàn về các loại thuốc theo toa bác sĩ của quý vị.

Nếu phàn nàn của quý vị về quyết định bao trả thuốc theo toa bác sĩ cho quý vị, quý vị có thể khiếu nại. (Xem mục Khiếu nại về các loại thuốc của quý vị ở trên.)

Quý vị có thể gửi phàn nàn về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đến Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn trực tuyến tại địa chỉ https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể gọi đến số điện thoại 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để yêu cầu được giúp đỡ.





x Để tìm hiểu thêm về việc phàn nàn liên quan đến các loại thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

� Thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các loại thuốc quý vị đã trả tiền

x Để biết thêm về cách yêu cầu chúng tôi hoàn lại tiền cho quý vị hoặc thanh toán hóa đơn quý vị đã nhận được, hãy xem Chương 7, Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả.

x Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán hóa đơn và chúng tôi từ chối bất kỳ phần nào trong yêu cầu đó, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi. Xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại và phàn nàn) để biết thông tin về khiếu nại.




B. Cách liên lạc với người phụ trách trường hợp của quý vị

Người phụ trách trường hợp của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giúp quý vị nhận dịch vụ chăm sóc quý vị cần và tận dụng tối đa các phúc lợi của quý vị.

� Khi quý vị trở thành thành viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị sẽ có một người phụ trách trường hợp.

� Người phụ trách trường hợp sẽ liên lạc với quý vị để trao đổi về các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

� Nếu quý vị đi viện, người phụ trách trường hợp của quý vị có thể giúp thiết lập các dịch vụ giúp quý vị phục hồi tại nhà.

� Nếu quý vị muốn một người phụ trách trường hợp giúp đỡ, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Yêu cầu nói chuyện với người phụ trách trường hợp[hoặc nghe các lời nhắc để được kết nối].

� Nếu quý vị muốn thay đổi người phụ trách trường hợp, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) từ Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương.

GỌI 1-855-817-5785


Đại diện Dịch Vụ Thành Viên có mặt từ Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương. Quý vị cũng có thể làm theo các lời nhắc để được kết nối với người phụ trách trường hợp 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.


TTY 711



Đại diện Dịch Vụ Thành Viên có mặt từ Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương. Quý vị cũng có thể làm theo các lời nhắc để được kết nối với người phụ trách trường hợp 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.




THƯ Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172

Liên lạc với người phụ trách trường hợp của quý vị về:

� Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

� Thắc mắc về việc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng dược chất)

� Thắc mắc về dịch vụ vận chuyển

� Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS)

LTSS bao gồm Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS), Các Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community-Based Adult Services, CBAS),chương trình Multipurpose Senior Services Program (MSSP) và Dưỡng Đường (NursingFacilities, NF). Quý vị có thể được bao trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Đôi khi quý vị có thể được giúp đỡ với các nhu cầu chăm sóc sức khỏe và nhu cầu sinh hoạt hàng ngày của quý vị. Quý vị có thể nhận được những dịch vụ sau đây:

» Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS),

» Các Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community-Based Adult Services, CBAS),

» Chương trình Multipurpose Senior Services Program (MSSP),

» Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn,

» Liệu pháp vật lý,

» Liệu pháp chức năng,

» Liệu pháp ngôn ngữ,

» Các dịch vụ y tế xã hội, và

» Chăm sóc sức khỏe tại gia.




C. Cách liên lạc với đường dây y tá tư vấn 24/7 NurseLine

Đôi khi, quý vị sẽ có những thắc mắc về sức khỏe khi đã về đêm, vào cuối tuần hoặc ngày lễ. Chúng tôi thấu hiểu. Bất kể là ngày hay đêm, quý vị đều có thể trao đổi với y tá có chứng chỉ hành nghề bằng cách gọi đường dây y tá tư vấn 24/7 NurseLine của chúng tôi.

GỌI 1-855-817-5785 Cuộc gọi này miễn phí.

Sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần


TTY TTY 711 Cuộc gọi này miễn phí.


Sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần

Liên lạc với đường dây y tá tư vấn 24/7 NurseLine về:





D. Cách lên lạc với Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi


Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8:00 sáng đến 8:00 tối.


TTY 1-800-735-2929 Cuộc gọi này miễn phí.


Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8:00 sáng đến 8:00 tối.

Liên lạc với Đường Dây về Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi về:

� Thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và điều trị lạm dụng dược

chất

Đối với các câu hỏi về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn tại hạt của quý vị, hãy đến trang 31.




E. Cách liên lạc với chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP)

Chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) cung cấp dịch vụ tư vấn miễn phí về bảo hiểm y tế cho những người có Medicare. Các tư vấn viên của HICAP có thể trả lời thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu việc cần làm để giải quyết vấn đề của quý vị. HICAP đã đào tạo các tư vấn viên ở mỗi hạt và các dịch vụ là miễn phí.

HICAP không liên kết với bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào.

GỌI

THƯ

EMAIL

TRANG WEB

1-408-350-3200

Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:30 sáng đến 4:30 chiều theo giờ địa phương

Santa Clara HICAP Office

2115 The Alameda San Jose, CA 95126

[email protected]

www.mysourcewise.com

Liên lạc với HICAP về:

� Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị

Các tư vấn viên của HICAP có thể:

» Giúp quý vị hiểu các quyền của quý vị,

» Giúp quý vị hiểu về các lựa chọn chương trình của quý vị,

» Trả lời các thắc mắc của quý vị về việc đổi sang chương trình mới,

» Giúp quý vị phàn nàn về dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc điều trị của quý vị, và

» Giúp quý vị giải quyết các vấn đề với hóa đơn của quý vị.


mailto:[email protected]

http://www.mysourcewise.com



F. Cách liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement Organization, QIO)

Tiểu bang chúng ta có một tổ chức mang tên Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement Organization, QIO). Đây là nhóm gồm các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác giúp cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc cho những người có Medicare. Livanta, QIO của Tiểu Bang California, không kết nối với chương trình của chúng tôi.

GỌI

TTY

THƯ

TRANG WEB

1-877-588-1123

1-855-887-6668


Livanta 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

http://bfccqioarea5.com

Liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng về:


Quý vị có thể phàn nàn về dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận nếu:

» Quý vị có vấn đề về chất lượng dịch vụ chăm sóc,

» Quý vị cho rằng thời gian nằm viện của quý vị kết thúc quá sớm, hoặc

» Quý vị cho rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ của cơ sở phục hồi chức năng toàn diện ngoại trú (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) kết thúc quá sớm.


http://www.bfccqioarea5.com



G. Cách liên lạc với Medicare

Medicare là chương trình bảo hiểm y tế của liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, một số người dưới 65 tuổi bị khuyết tật và người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận vĩnh viễn cần thẩm tách hoặc cấy ghép thận).

Cơ quan liên bang phụ trách về bảo hiểm Medicare là Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid, hay còn gọi là CMS.

GỌI 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Các cuộc gọi đến số điện thoại này đều miễn phí, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.

TTY 1-877-486-2048 Cuộc gọi này miễn phí.





TRANG http://www.medicare.gov WEB Đây là trang web chính thức của Medicare. Trang web cung cấp cho

quý vị thông tin cập nhật về Medicare. Trang web này cũng chứa thông tin về các bệnh viện, dưỡng đường, bác sĩ, các cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, và các cơ sở thẩm tách. Trang này bao gồm cả sổ tay quý vị có thể in trực tiếp từ máy tính của mình. Quý vị cũng có thể tìm kiếm danh bạ Medicare tại tiểu bang của mình bằng cách chọn “Help & Resources” (Trợ Giúp & Nguồn Lực) và sau đó nhấp vào “Phone numbers & websites” (Số điện thoại & trang web).

Trang web của Medicare có công cụ sau để giúp quý vị tìm thấy các chương trình trong khu vực của quý vị:

Công Cụ Tìm Kiếm Chương Trình Medicare: Cung cấp thông tin được cá nhân hóa về các chương trình thuốc theo toa bác sĩ của Medicare, chương trình chăm sóc sức khỏe của Medicare và chính sách Medigap (Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare) sẵn có trong khu vực của quý vị. Chọn “Find health & drug plans”(Tìm các chương trình chăm sóc sức khỏe & thuốc).

Nếu quý vị không có máy tính, thư viện hoặc trung tâm người cao tuổi ở địa phương của quý vị có thể giúp quý vị truy cập vào trang web này qua máy tính của họ. Hoặc, quý vị có thể gọi tới Medicare theo số bên trên và cho họ biết quý vị đang tìm thông tin gì. Họ sẽ tìm thông tin trên trang web, in ra và gửi cho quý vị.


http://www.medicare.gov



H. Cách liên lạc với Medi-Cal Health Care Options

Medi-Cal Health Care Options có thể giúp quý vị nếu quý vị có thắc mắc về việc chọn một chương trình Cal MediConnect hoặc về các vấn đề ghi danh khác.

GỌI

TTY

THƯ

TRANG WEB

1-844-580-7272

Các đại diện của Health Care Options sẵn sàng trợ giúp từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều, thứ Hai đến hết thứ Sáu.

1-800-430-7077


California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-9850

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx

Quý vị cũng có thể nhận thông tin về Cal MediConnect từ các nguồn lực khác ở hạt của quý vị. Để biết danh sách các nguồn lực, hãy truy cập vào www.calduals.org. Trong mục Người Thụ Hưởng và Người Chăm Sóc, nhấp vào Hạt Santa Clara.


http://www.calduals.org

http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx



I. Cách liên lạc với chương trình Cal MediConnect Ombuds

Chương trình Cal MediConnect Ombuds Program có thể giúp quý vị giải quyết các vấn đề về dịch vụ hoặc tính hóa đơn. Họ có thể trả lời các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu được phải làm gì để giải quyết vấn đề của mình. Các dịch vụ được cung cấp miễn phí.

Chương trình Cal MediConnect Ombuds Program không liên kết với chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào.

GỌI

TTY

THƯ

TRANG WEB

1-855-501-3077


Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 9:00 sáng đến 5:00 chiều

1-855-847-7914


2 West Santa Clara Street, 8th Floor San Jose, CA 95113

www.healthconsumer.org


http://www.healthconsumer.org



J. Cách liên lạc với Phòng Dịch Vụ Xã Hội của Hạt

Nếu quý vị cần giúp đỡ về các phúc lợi của Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS), hãy liên lạc với phòng dịch vụ xã hội của hạt tại địa phương của quý vị.

GỌI 1-877-962-3633


Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều

THƯ 1888 Senter Road

San Jose, CA 95112

TRANG WEB

www.sccgov.org/sites/ssa/Pages/County-of-Santa-Clara-Social-Services-Agency.aspx


http://www.sccgov.org/sites/ssa/Pages/County-of-Santa-Clara-SocialServices-Agency.aspx



K. Cách liên lạc với chương trình County Specialty Mental Health Plan

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn của Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần (mental health plan, MHP) của hạt nếu quý vị đáp ứng được các tiêu chí về tính cần thiết về mặt y tế.


Các đại diện luôn có mặt từ thứ Hai đến hết thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều theo giờ địa phương để giải đáp các thắc mắc về thông tin chung, cuộc hẹn và giấy giới thiệu. Dịch vụ khủng hoảng sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, bao gồm ngày nghỉ lễ.


TTY 711 Cuộc gọi này miễn phí.


Các đại diện luôn có mặt từ thứ Hai đến hết thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều theo giờ địa phương để giải đáp các thắc mắc về thông tin chung, cuộc hẹn và giấy giới thiệu. Dịch vụ khủng hoảng sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, bao gồm ngày nghỉ lễ.

Liên lạc với chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn của hạt về:

� Các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi do hạt cung cấp

� Giấy giới thiệu

� Các cuộc hẹn

� Thông tin chung về các dịch vụ sẵn có




L. Cách liên lạc với Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý Tiểu Bang California

Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (California Department of Managed Health Care, DMHC) tiểu bang California chịu trách nhiệm quản lý các chương trình chăm sóc sức khoẻ. Trung Tâm Trợ Giúp của DMHC có thể giúp quý vị với các khiếu nại và phàn nàn với chương trình chăm sóc sức khoẻ của quý vị về các dịch vụ Medi-Cal.

GỌI

TTY

THƯ

FAX

TRANG WEB

1-888-466-2219

Các đại diện DMHC sẵn sàng trợ giúp từ 8:00 sáng đến 6:00 chiều. Từ Thứ Hai đến hết Thứ Sáu.

1-877-688-9891


Help Center California Department of Managed Health Care 980 NinthStreet, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725

1-916-255-5241

http://www.hmohelp.ca.gov



Chương 3: Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị

Mục Lục

A. Giới thiệu về “dịch vụ,” “dịch vụ được bao trả”, “nhà cung cấp” và “nhà cung cấp trong mạng lưới” ....................................................................................................................................... 35

B. Các quy tắc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được chương trình bao trả .................................................................................................. 35

C. Người phụ trách trường hợp của quý vị ...................................................................................... 37

D. Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, chuyên gia, nhà cung cấp dịch vụ y tế khác trong mạng lưới và nhà cung cấp dịch vụ y tế ngoài mạng lưới .....................38

Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính ...............................................38

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ các chuyên gia và nhà cung cấp khác trong mạng lưới ............40

Làm gì nếu nhà cung cấp trong mạng lưới rời khỏi chương trình của chúng tôi? ........................40

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới .................................................41

E. Cách nhận các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS).................42

F. Cách nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng dược chất) .............................................................................................................................. 43

Những dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi nào của Medi-Cal được cung cấp bên ngoài Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thông qua Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Santa Clara và Sở Dịch Vụ Rượu và Ma Túy?.............................................................43

G. Cách nhận các dịch vụ vận chuyển ............................................................................................. 44

H. Cách nhận các dịch vụ được bao trả khi quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tế hoặc cần được chăm sóc khẩn thiết................................................................................................................ 46

Nhận dịch vụ chăm sóc nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tế ................................................46

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn thiết ............................................................................................... 47


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 3: Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho

SỔ TAY THÀNH VIÊN dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị

I. Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị được tính hóa đơn trực tiếp cho toàn bộ chi phí dịch vụ được chương trình của chúng tôi bao trả? ................................................................................................ 48

Quý vị cần làm gì nếu các dịch vụ không được chương trình của chúng tôi bao trả? ..................48

J. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được bao trả như thế nào khi quý vị đang tham gia công trình nghiên cứu lâm sàng? ...................................................................................... 49

Công trình nghiên cứu lâm sàng là gì? ........................................................................................ 49

Khi quý vị tham gia công trình nghiên cứu lâm sàng, tổ chức nào sẽ thanh toán cho dịch vụ nào? ....................................................................................................................................... 50

Tìm hiểu thêm ............................................................................................................................. 50

K. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được bao trả như thế nào khi quý vị thuộc tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế? ..................................................................................... 51

Tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế là gì? .................................................................... 51

Dịch vụ chăm sóc nào từ tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế được chương trình của chúng tôi bao trả? ................................................................................................................. 51

L. Quy định sở hữu thiết bị y tế lâu dài ............................................................................................ 52

Quý vị sẽ sở hữu thiết bị y tế lâu dài của quý vị?......................................................................... 52

Điều gì xảy ra nếu quý vị chuyển sang Medicare?....................................................................... 52




A. Giới thiệu về “dịch vụ,” “dịch vụ được bao trả”, “nhà cung cấp” và “nhà cung cấp trong mạng lưới”

Dịch vụ là dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nguồn tiếp liệu, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, thuốc theo toa bác sĩ và thuốc mua tự do không cần toa, thiết bị và các dịch vụ khác. Dịch vụ được bao trả là bất kỳ dịch vụ nào trong số này mà chương trình của chúng tôi chi trả. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được bao trả được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi ở Chương 4, Bảng Phúc Lợi.

Nhà cung cấp là các bác sĩ, y tá và những người khác cung cấp các dịch vụ và chăm sóc cho quý vị. Thuật ngữ nhà cung cấp cũng bao gồm các bệnh viện, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, phòng khám và những địa điểm khác cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, thiết bị y tế và một số dịch vụ và hỗ trợ dài hạn.

Nhà cung cấp trong mạng lưới là các nhà cung cấp làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe. Các nhà cung cấp này đã đồng ý chấp nhận khoản thanh toán của chúng tôi như là khoản thanh toán đầy đủ. Các nhà cung cấp trong mạng lưới tính hóa đơn trực tiếp cho chúng tôi đối với dịch vụ chăm sóc mà họ cung cấp cho quý vị. Khi quý vị gặp nhà cung cấp trong mạng lưới, quý vị thường không phải trả tiền cho các dịch vụ được bao trả.

xVui lòng lưu ý: Các nhà cung cấp Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS) không phải là một phần trong mạng lưới. Quý vị có thể chọn bất cứ ai làm nhà cung cấp IHSS của quý vị.

B. Các quy tắc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được chương trình bao trả

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bao trả tất cả các dịch vụ được Medicare và Medi-Cal bao trả. Các dịch vụ này bao gồm sức khỏe hành vi, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS) và các thuốc theo toa bác sĩ.

Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thường sẽ chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và LTSS quý vị nhận được nếu quý vị tuân theo các quy tắc của chương trình. Để được bao trả:

� Dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được phải là phúc lợi của chương trình. Điều này có nghĩa là dịch vụ đó phải được bao gồm trong Bảng Phúc Lợi của chương trình. (Bảng này có ở Chương 4, Bảng Phúc Lợi của sổ tay này).

� Dịch vụ chăm sóc đó phải được xác định là cần thiết. Cần thiết có nghĩa là quý vị cần nhận được các dịch vụ để phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị tình trạng của quý




vị hoặc để duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị. Điều này bao gồm cả dịch vụ chăm sóc giúp quý vị tránh phải đến bệnh viện hoặc dưỡng đường. Điều đó cũng có nghĩa là các dịch vụ, nguồn tiếp liệu hoặc thuốc đáp ứng các tiêu chuẩn thực hành được chấp nhận trong ngành y tế.

� Đối với các dịch vụ y tế, quý vị phải có nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (primary care provider, PCP) trong mạng lưới đã chỉ định dịch vụ chăm sóc hoặc yêu cầu quý vị đến gặp bác sĩ khác. Với tư cách là thành viên của chương trình, quý vị phải chọn nhà cung cấp trong mạng lưới làm PCP của mình.

» Trong hầu hết các trường hợp, PCP trong mạng lưới của quý vị phải phê duyệt trước khi quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp khác trong mạng lưới của chương trình. Việc này được gọi là giới thiệu. Để tìm hiểu thêm về việc giới thiệu, hãy xem trang 39.

» Quý vị không cần PCP của quý vị giới thiệu đến dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn thiết hoặc để gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ. Quý vị có thể nhận các loại dịch vụ chăm sóc khác mà không cần PCP của quý vị giới thiệu. Để tìm hiểu thêm về điều này, hãy xem trang 39.

x Để tìm hiểu thêm về việc lựa chọn PCP, hãy xem trang 38-39.

� Quý vị phải nhận dịch vụ chăm sóc của mình từ các nhà cung cấp trong mạng lưới. Thông thường, chương trình sẽ không bao trả cho dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp không làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe. Dưới đây là một số trường hợp không áp dụng quy tắc này:

» Chương trình bao trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc khẩn thiết từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Để tìm hiểu thêm và để xem dịch vụ chăm sóc cấp cứu hay khẩn thiết có nghĩa là gì, hãy xem trang 45.

» Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc mà chương trình của chúng tôi bao trả và các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi không thể cung cấp cho quý vị thì quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc đó từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị sẽ cần liên lạc với chúng tôi để yêu cầu phê duyệt trước khi quý vị có thể nhận được các dịch vụ để đảm bảo chúng tôi sẽ bao trả chúng. Đây được gọi là sự cho phép trước. Trong trường hợp này, chúng tôi sẽ bao trả dịch vụ chăm sóc như trường hợp quý vị nhận dịch vụ từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Để tìm hiểu về việc xin phê duyệt để gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới, hãy xem trang 41.

» Chương trình bao trả cho các dịch vụ thẩm tách thận khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình trong thời gian ngắn. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ này tại cơ sở thẩm tách được Medicare chứng nhận.




» Khi lần đầu tiên quý vị tham gia chương trình, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi cho phép tiếp tục gặp các nhà cung cấp hiện tại của quý vị. Chúng tôi phải chấp thuận yêu cầu này nếu quý vị có thể chứng minh mối quan hệ hiện có với các nhà cung cấp với một số trường hợp ngoại lệ (xem Chương 1, trang 7). Nếu yêu cầu của quý vị được chấp thuận, quý vị có thể tiếp tục gặp các nhà cung cấp quý vị đang gặp trong tối đa 6 tháng đối với các dịch vụ được Medicare bao trả và tối đa 12 tháng đối với các dịch vụ được Medi-Cal bao trả. Trong thời gian đó, người phụ trách trường hợp của chúng tôi sẽ liên lạc với quý vị để giúp quý vị tìm các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi. Sau 6 tháng đầu tiên nhận các dịch vụ Medicare và 12 tháng nhận các dịch vụ Medi-Cal, chúng tôi sẽ không còn bao trả dịch vụ chăm sóc của quý vị nữa nếu quý vị tiếp tục gặp các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Các dịch vụ Medicare bao gồm chăm sóc y tế, một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và chăm sóc tại bệnh viện do bác sĩ chăm sóc chính hoặc chuyên gia của quý vị cung cấp. Các dịch vụ Medi-Cal bao gồm các chương trình chăm sóc tại gia và tại cộng đồng, chẳng hạn như Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS) và dịch vụ chăm sóc được cung cấp tại các cơ sở chăm sóc dài hạn.

C. Người phụ trách trường hợp của quý vị

� Người phụ trách trường hợp là gì?

» Người phụ trách trường hợp là một bác sĩ lâm sàng hoặc cá nhân được đào tạo khác làm việc cho chương trình của chúng tôi để cung cấp các dịch vụ điều phối chăm sóc cho quý vị. Người phụ trách trường hợp hợp tác với quý vị và nhà cung cấp của quý vị để nhận được dịch vụ chăm sóc cần thiết giúp quý vị luôn khỏe mạnh.

� Người phụ trách trường hợp có thể giúp quý vị:

» Hiểu tình trạng sức khỏe của quý vị

» Cùng quý vị lập kế hoạch chăm sóc đáp ứng các nhu cầu của quý vị

» Nhận được dịch vụ chăm sóc quý vị cần từ chương trình và cộng đồng của quý vị

» Tìm hiểu cách quản lý sức khỏe của chính quý vị

» Làm việc theo nhóm với các nhà cung cấp khác của quý vị

� Quý vị có thể liên lạc với người phụ trách trường hợp của mình bằng cách nào?




» Người phụ trách trường hợp của quý vị có thể cung cấp cho quý vị số điện thoại và địa chỉ email của họ. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Quý vị có thể yêu cầu một người đại diện kết nối với quý vị. Hoặc nếu sau giờ làm việc hoặc vào ngày lễ hoặc cuối tuần, hãy làm theo các lời nhắc để được kết nối.

� Quý vị có thể thay đổi người phụ trách trường hợp của mình bằng cách nào?

» Nếu quý vị muốn một người phụ trách trường hợp khác, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương. Chia sẻ quan ngại của quý vị với đại diện Dịch Vụ Xã Hội và yêu cầu một người phụ trách trường hợp mới. Họ có thể giúp quý vị.

D. Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, chuyên gia, nhà cung cấp dịch vụ y tế khác trong mạng lưới và nhà cung cấp dịch vụ y tế ngoài mạng lưới

Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính

Quý vị phải chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (primary care provider, PCP) để họ cung cấp và quản lý dịch vụ chăm sóc cho quý vị.

PCP là gì và PCP làm gì cho quý vị?

PCP là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị. PCP của quý vị sẽ giữ hồ sơ y tế của quý vị và tìm hiểu nhu cầu sức khỏe của quý vị theo thời gian. Quý vị sẽ gặp PCP của mình để khám sức khỏe và thăm khám tình trạng khỏe mạnh thường xuyên. Nếu quý vị bị ốm, PCP của quý vị sẽ là người đầu tiên cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. PCP này sẽ kê toa thuốc cho quý vị, yêu cầu chứng nhận trước cho các dịch vụ mà quý vị cần và cung cấp cho quý vị giấy giới thiệu đến các chuyên gia và nhà cung cấp khác nếu cần.

PCP của quý vị có thể là bác sĩ gia đình, OB/GYN, y sĩ điều dưỡng hoặc phụ tá bác sĩ. Người này cũng có thể là chuyên gia cung cấp dịch vụ chăm sóc chính. Quý vị cũng có thể chọn một trung tâm y tế đủ tiêu chuẩn liên bang (federally qualified health center, FQHC), phòng khám y tế nông thôn hoặc phòng y tế địa phương hoặc phòng khám cộng đồng tương tự để hành động với tư cách là PCP của quý vị.

Quý vị chọn PCP như thế nào?

Khi chọn PCP, quý vị cần:

x chọn nhà cung cấp quý vị sử dụng ngay bây giờ hoặc




x chọn nhà cung cấp đã được người nào đó đáng tin cậy giới thiệu cho quý vị hoặc

x chọn nhà cung cấp có vị trí văn phòng quý vị dễ tìm gặp

Để xem danh sách PCP trong mạng lưới của chúng tôi, xem trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc. Các PCP được liệt kê theo thành phố và hạt nên quý vị có thể tìm PCP gần với nơi sinh sống và làm việc của quý vị. Danh bạ cũng cho quý vị biết các ngôn ngữ nào được dùng ở văn phòng PCP. Nếu quý vị cần trợ giúp khi chọn PCP, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên.

Thay đổi PCP của quý vị

Quý vị có thể thay đổi PCP của mình vì bất kỳ lý do gì, vào bất cứ lúc nào. Đồng thời, có khả năng rằng PCP của quý vị có thể rời khỏi mạng lưới chương trình của chúng tôi. Nếu PCP của quý vị rời khỏi mạng lưới chương trình của chúng tôi, chúng tôi có thể giúp quý vị tìm một PCP mới trong mạng lưới chương trình của chúng tôi.

Để thay đổi PCP của quý vị, hãy gọi bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Chọn PCP của quý vị từ danh sách trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Đại diện bộ phận Dịch Vụ Thành Viên có thể trợ giúp nếu quý vị cần.

Quý vị có thể bắt đầu gặp PCP vào ngày đầu tiên của tháng sau tháng quý vị yêu cầu. Ví dụ: nếu quý vị yêu cầu thay đổi PCP của mình vào ngày 13 tháng 9, việc thay đổi PCP sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 10. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thẻ ID mới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cùng tên và số điện thoại của PCP mới của quý vị.

Những dịch vụ quý vị có thể nhận được mà không cần có sự phê duyệt trước từ PCP của quý vị

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị sẽ cần có sự phê duyệt từ PCP của quý vị trước khi gặp các nhà cung cấp khác. Sự phê duyệt này được gọi là giới thiệu. Quý vị có thể nhận các dịch vụ như các dịch vụ được liệt kê dưới đây mà không cần có sự phê duyệt trước tiên từ PCP của quý vị:

� Các dịch vụ cấp cứu từ nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc ngoài mạng lưới.

� Dịch vụ chăm sóc khẩn thiết từ các nhà cung cấp trong mạng lưới.

� Dịch vụ chăm sóc khẩn thiết từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi quý vị không thể gặp nhà cung cấp trong mạng lưới (ví dụ như, khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình).

� Dịch vụ thẩm tách thận quý vị nhận được tại một cơ sở thẩm tách được Medicare chứng nhận khi quý vị ở bên ngoài khu vực dịch vụ của chương trình. (Vui lòng gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên trước khi quý vị rời khu vực dịch vụ. Chúng tôi có thể giúp quý vị nhận được dịch vụ thẩm tách khi quý vị đi xa.)




� Chủng ngừa Cúm

� Dịch vụ chăm sóc sức khỏe định kỳ dành cho phụ nữ và các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Bao gồm khám vú, chụp quang tuyến vú để sàng lọc (chụp x-quang vú), kiểm tra bằng Phết Tế Bào Cổ Tử Cung và kiểm tra xương chậu với điều kiện là quý vị nhận các dịch vụ đó từ nhà cung cấp trong mạng lưới

� Ngoài ra, nếu quý vị đủ điều kiện nhận các dịch vụ từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho Người Da Đỏ, quý vị có thể gặp các nhà cung cấp này mà không cần có giấy giới thiệu.

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ các chuyên gia và nhà cung cấp khác trong mạng lưới

Chuyên gia là bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một bệnh hoặc bộ phận cơ thể cụ thể. Có rất nhiều loại chuyên gia. Sau đây là một vài ví dụ:

� Bác sĩ chuyên khoa ung thư chăm sóc cho bệnh nhân ung thư.

� Bác sĩ chuyên khoa tim chăm sóc cho bệnh nhân mắc bệnh tim.

� Bác sĩ chuyên khoa chỉnh hình chăm sóc cho bệnh nhân mắc bệnh về xương, khớp hoặc cơ.

Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc chuyên gia, PCP của quý vị sẽ cung cấp giấy giới thiệu đến bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phù hợp, người này có thể cung cấp cho quý vị loại dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần.

� Đối với một số dịch vụ, quý vị có thể cần có cho phép trước. Cho phép trước có nghĩa là quý vị cần có phê duyệt từ chúng tôi trước khi nhận một thuốc hoặc dịch vụ cụ thể. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị sẽ yêu cầu cho phép trước cho các dịch vụ mà họ cảm thấy quý vị cần. Để biết dịch vụ nào yêu cầu cho phép trước, xem Bảng Phúc Lợi trong Chương 4: Bảng Phúc Lợi.

� PCP của quý vị có thể chỉ hợp tác với một bệnh viện hoặc nhóm chuyên gia nhất định. Đó là lý do tại sao quý vị cần có giấy giới thiệu từ PCP của quý vị trước khi quý

vị gặp chuyên gia. Nếu quý vị có thắc mắc về các chuyên gia hoặc bệnh viện hợp tác với PCP của quý vị, hãy liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên hoặc PCP của quý

vị.

Làm gì nếu nhà cung cấp trong mạng lưới rời khỏi chương trình của chúng tôi?

Nhà cung cấp trong mạng lưới mà quý vị đang sử dụng có thể rời khỏi chương trình. Nếu điều đó xảy ra, chúng tôi sẽ giúp đảm bảo quý vị vẫn nhận được dịch vụ chăm sóc quý vị




cần. Trước hết chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bức thư cho quý vị biết nhà cung cấp của quý vị đã rời khỏi mạng lưới.

Nhà cung cấp trong mạng lưới mà quý vị đang sử dụng có thể rời khỏi chương trình của chúng tôi. Nếu một trong các nhà cung cấp của quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi, quý vi có một số quyền và bảo vệ được tóm tắt dưới đây:

� Mặc dù mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi có thể thay đổi trong năm, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị quyền tiếp cận không gián đoạn với các nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn.

� Khi có thể, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị thông báo trước tối thiểu là 15 ngày để quý vị có thời gian chọn nhà cung cấp mới.

� Chúng tôi sẽ giúp quý vị chọn một nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn mới để tiếp tục quản lý các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

� Nếu quý vị đang được điều trị y tế, quý vị có quyền yêu cầu, và chúng tôi sẽ phối hợp với quý vị để đảm bảo rằng điều trị cần thiết về mặt y tế mà quý vị đang nhận không bị gián đoạn.

� Nếu quý vị tin rằng chúng tôi đã không thay thế nhà cung cấp trước đó của quý vị bằng một nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn hoặc rằng dịch vụ chăm sóc của quý vị không được quản lý thích hợp, quý vị có quyền nộp đơn khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị thấy một trong các nhà cung cấp của quý vị sẽ rời khỏi chương trình của chúng tôi, vui lòng liên lạc với chúng tôi để chúng tôi có thể giúp quý vị tìm một nhà cung cấp mới và quản lý dịch vụ chăm sóc của quý vị. Liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương.

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Hầu hết các dịch vụ sẽ được các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi cung cấp. Nếu quý vị cần dịch vụ không thể được cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi, chúng tôi sẽ thanh toán chi phí của nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chúng tôi cũng bao trả các dịch vụ từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới:

xĐối với dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc khẩn thiết

xNếu quý vị cần thẩm tách

xTrong trường hợp có lệnh giam giữ khẩn cấp/tạm giam

xNếu quý vị cần các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình




xTrong suốt giai đoạn chăm sóc liên tục được phê duyệt, có nghĩa là chúng tôi đã cho phép quý vị duy trì gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới và có thỏa thuận với nhà cung cấp đó

xVui lòng lưu ý: Nếu quý vị đi gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhà cung cấp đó phải đủ điều kiện tham gia vào Medicare và/hoặc Medicaid. Chúng tôi không thể thanh toán cho nhà cung cấp không đủ điều kiện tham gia Medicare và/hoặc Medicaid. Nếu quý vị đi gặp nhà cung cấp không đủ điều kiện tham gia vào Medicare, quý vị phải thanh toán toàn bộ chi phí cho các dịch vụ quý vị nhận. Các nhà cung cấp phải cho quý vị biết nếu họ không đủ điều kiện tham gia vào Medicare.

E. Cách nhận các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS)

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS) bao gồm Các Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community Based Adult Services, CBAS), Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS), chương trình Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP) và Dưỡng Đường (Nursing Facilities, NF). Các dịch vụ này có thể diễn ra ở nhà của quý vị, trong cộng đồng hoặc tại một cơ sở nào đó. Các loại LTSS khác nhau được mô tả dưới đây:

� Các Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community Based Adult Services, CBAS): Chương trình dịch vụ ngoại trú tại cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, các dịch vụ xã hội, liệu pháp, dịch vụ chăm sóc cá nhân, hỗ trợ và đào tạo gia đình/người chăm sóc, các dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính đủ điều kiện áp dụng.

� Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS): Chương trình cho phép quý vị chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tại gia nếu quý vị không thể ở nhà an toàn mà không được hỗ trợ. Để đủ tiêu chuẩn tham gia IHSS, quý vị phải là người cao tuổi, bị mù hoặc khuyết tật và trong hầu hết các trường hợp có thu nhập dưới mức đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình Supplemental Security Income/State Supplementary Program.

� Chương trình Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP): Chương trình cụ thể của Tiểu Bang California cung cấp Các Dịch Vụ Tại Gia và Tại Cộng Đồng (Home and Community-Based Services, HCBS) cho các cá nhân đủ điều kiện tham gia Medi-Cal từ 65 tuổi trở lên bị khuyết tật như là lựa chọn thay thế cho việc điều trị tại dưỡng đường.

� Dưỡng Đường (Nursing Facility, NF): Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những người không thể sống ở nhà một cách an toàn nhưng không cần nhập viện.




Người phụ trách trường hợp của quý vị sẽ giúp quý vị hiểu về mỗi chương trình. Để tìm hiểu thêm về bất kỳ chương trình nào trong số này, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu người phụ trách trường hợp.

F. Cách nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng dược chất)

Quý vị sẽ tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi cần thiết về mặt y tế được Medicare và Medi-Cal bao trả. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho phép tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi được Medicare bao trả. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi được Medi-Cal bao trả không do Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cung cấp, nhưng sẽ sẵn có cho các thành viên chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đủ điều kiện thông qua Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Santa Clara và Sở Dịch Vụ Rượu và Ma Túy.

Những dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi nào của Medi-Cal được cung cấp bên ngoài Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thông qua Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Santa Clara và Sở Dịch Vụ Rượu và Ma Túy? Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn của Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần (mental health plan, MHP) của hạt nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết về mặt y tế của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn của Medi-Cal. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn của Medi-Cal được Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Santa Clara và Sở Dịch Vụ Rượu và Ma Túy cung cấp bao gồm:

� Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần (đánh giá, liệu pháp, phục hồi chức năng, hỗ trợ trực tiếp và lập kế hoạch)

� Các dịch vụ hỗ trợ về thuốc � Điều trị chuyên sâu ban ngày � Phục hồi chức năng ban ngày � Can thiệp khủng hoảng � Ổn định khủng hoảng � Dịch vụ điều trị tại nhà dành cho người lớn � Dịch vụ điều trị tại nhà dành cho bệnh nhân bị khủng hoảng � Dịch vụ tại cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần � Dịch vụ tại bệnh viện tâm thần cho bệnh nhân nội trú � Quản lý trường hợp có mục tiêu




Các dịch vụ Drug Medi-Cal được cung cấp cho quý vị thông qua Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Santa Clara và Sở Dịch Vụ Rượu và Ma Túy nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết về mặt y tế của Drug Medi-Cal. Các dịch vụ Drug Medi-Cal do Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Hạt Santa Clara và Sở Dịch Vụ Rượu và Ma Túy cung cấp bao gồm:

� Các dịch vụ điều trị chuyên sâu cho bệnh nhân ngoại trú � Các dịch vụ điều trị tại nhà � Các dịch vụ thuốc miễn phí cho bệnh nhân ngoại trú � Các dịch vụ điều trị nghiện ma túy � Các dịch vụ naltrexone dành cho tình trạng phụ thuộc opioid

Ngoài các dịch vụ Drug Medi-Cal được liệt kê ở trên, quý vị có thể tiếp cận với các dịch vụ cai nghiện tự nguyện dành cho bệnh nhân nội trú nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết về mặt y tế.

Hãy trao đổi với PCP hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị khi quý vị cảm thấy cần bất kỳ dịch vụ nào trong số này. Người phụ trách trường hợp hoặc nhà cung cấp của quý vị sẽ hỏi các câu hỏi để xem quý vị cần loại dịch vụ nào và giúp quý vị chọn một nhà cung cấp. Quý vị có thể cần giấy giới thiệu hoặc cho phép trước (tức quý vị cần giấy phép từ chúng tôi) để nhận được các dịch vụ. Sau khi quý vị nhận được giấy giới thiệu và/hoặc cho phép trước, quý vị hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị có thể hẹn gặp.

G. Cách nhận các dịch vụ vận chuyển

Hai loại vận chuyển được bao trả theo chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Dịch vụ vận chuyển y tế không cấp cứu

��Phúc lợi này dành cho dịch vụ vận chuyển mà tiết kiệm chi phí và có khả năng tiếp cận nhất. Điều này có thể bao gồm: các dịch vụ vận chuyển y tế bằng xe cứu thương, xe van loại nhỏ hoặc xe van thích hợp chở xe lăn và phối hợp với dịch vụ vận chuyển cho người khuyết tật.�

��Những hình thức vận chuyển này được cho phép khi:�

»Tình trạng thể chất và/hoặc y tế của quý vị không cho phép quý vị đi lại bằng xe buýt, xe khách, xe taxi hoặc hình thức vận chuyển tư nhân hoặc công cộng khác và

»Vận chuyển được yêu cầu cho mục đích có được dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế




Dịch vụ vận chuyển phi y tế

��Phúc lợi này dành cho dịch vụ vận chuyển để nhận các dịch vụ y tế qua vận chuyển bằng xe khách, taxi hoặc hình thức vận chuyển công cộng/tư nhân khác. Ví dụ: quý vị có thể sử dụng dịch vụ này nếu quý vị cần được đưa tới cuộc hẹn khám bác sĩ theo lịch của quý vị.�

Để biết thêm thông tin, xem Chương 4, Mục D hoặc liên lạc bộ phận Dịch Vụ Thành Viên.

Các dịch vụ vận chuyển được bao trả được cung cấp cho các lần thăm khám chăm sóc y tế định kỳ và không cấp cứu được chương trình phê duyệt cho các thành viên không lưu trú hoặc sử dụng xe lăn kích thước tiêu chuẩn, và không có bất kỳ tình trạng bệnh lý giới hạn nào sẽ hạn chế họ trong việc sử dụng các phương tiện vận chuyển công cộng bình thường.

Để được bao trả, các dịch vụ vận chuyển phải do công ty dịch vụ vận chuyển ký hợp đồng và được chỉ định cung cấp. Có thể sử dụng các phương thức vận chuyển khác ngoài xe van và xe taxi nếu được chương trình phê duyệt.

Cách hẹn lịch vận chuyển

�Quý vị phải điều phối dịch vụ vận chuyển thông qua Logisticare và quý vị phải lên lịch�vận chuyển tối thiểu 72 giờ trước ngày hẹn khám y tế của quý vị.

�Mỗi thành viên được phép có một người đi cùng.�

�Quý vị phải thông báo cho Logisticare tối thiểu 72 giờ trước cuộc hẹn nếu quý vị sẽ đi cùng người khác. Tất cả người đi cùng phải đủ 17 tuổi trở lên.�

�Không được phép mang theo vật nuôi trừ khi đó là vật nuôi phục vụ.�

Để lên lịch vận chuyển của quý vị, hãy gọi cho Logisticare theo số điện thoại miễn phí 1-855-608-5172 (TTY 1-866-288-3133) 7:00 sáng đến 7:00 chiều. thứ Hai đến hết thứ Sáu (ngoại trừ ngày lễ). Đối với trường hợp cấp cứu y tế, quay số 911.

Chính Sách Hủy

Thành viên phải thông báo cho Logisticare về bất kỳ trường hợp hủy nào một ngày làm việc trước lần vận chuyển theo lịch của mình. Nếu lần vận chuyển theo lịch của quý vị không được hủy, nó có thể bị tính vào số lượng chuyến đi có giới hạn của quý vị.

Hãy liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.




H. Cách nhận các dịch vụ được bao trả khi quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tế hoặc cần được chăm sóc khẩn thiết

Nhận dịch vụ chăm sóc nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tế

Trường hợp cấp cứu y tế là gì?

Trường hợp cấp cứu y tế là một bệnh trạng có các triệu chứng chẳng hạn như cơn đau nặng hoặc tổn thương nghiêm trọng. Tình trạng này nghiêm trọng đến mức, nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức, quý vị hoặc bất kỳ người bình thường cẩn trọng nào khác có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y khoa có thể biết tình trạng này có thể gây ra những vấn đề sau:

� Đặt sức khỏe của người đó vào rủi ro nghiêm trọng; hoặc

� Tổn hại nghiêm trọng đến các chức năng cơ thể; hoặc

� Rối loạn chức năng nghiêm trọng của bất kỳ cơ quan hoặc bộ phận nào trên cơ thể; hoặc

� Trong trường hợp phụ nữ mang thai, chuyển dạ tích cực, nghĩa là chuyển dạ tại thời điểm mà một trong hai trường hợp sau sẽ xảy ra:

» Không đủ thời gian để chuyển thành viên đó đến bệnh viện khác an toàn trước khi sinh.

» Việc chuyển viện đó có thể gây ra mối đe dọa tới sức khỏe hoặc sự an toàn của thành viên đó hoặc thai nhi.

Quý vị nên làm gì nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tế?

Nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tế:

� Tìm trợ giúp nhanh nhất có thể. Gọi 911 hoặc đến bệnh viện hoặc phòng cấp cứu gần nhất. Gọi xe cứu thương nếu cần. Quý vị không cần phải được PCP của mình phê duyệt hoặc giới thiệu trước.

� Hãy đảm bảo rằng chương trình của chúng tôi được thông báo về trường hợp cấp cứu của quý vị sớm nhất có thể. Chúng tôi cần theo dõi việc chăm sóc cấp cứu của quý vị. Quý vị hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị cần gọi điện để cho chúng tôi biết về việc chăm sóc cấp cứu của quý vị, thông thường trong vòng 48 giờ. Gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại ở mặt sau của thẻ ID của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Các dịch vụ nào được bao trả khi quý vị gặp trường hợp cấp cứu y tế?

Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu được bao trả bất kỳ khi nào quý vị cần, ở bất kỳ đâu ở Hoa Kỳ hoặc vùng lãnh thổ Hoa Kỳ. Nếu quý vị cần xe cứu thương đưa quý vị tới




phòng cấp cứu, chương trình của chúng tôi bao trả cho dịch vụ đó. Để tìm hiểu thêm, hãy xem Bảng Phúc Lợi trong Chương 4, Bảng Phúc Lợi.

Khi đã qua tình trạng cấp cứu, quý vị có thể cần được chăm sóc theo dõi nhằm đảm bảo rằng tình trạng của quý vị sẽ khá hơn. Việc chăm sóc theo dõi của quý vị sẽ được chúng tôi bao trả. Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới, chúng tôi sẽ cố gắng để nhà cung cấp trong mạng lưới tiếp quản việc chăm sóc quý vị sớm nhất có thể.

Điều gì sẽ xảy ra nếu đó không phải là trường hợp cấp cứu y tế?

Đôi khi, khó có thể xác định liệu quý vị có đang gặp trường hợp cấp cứu y tế hay không. Quý vị có thể đến để được chăm sóc cấp cứu và bác sĩ cho rằng đó thực sự không phải là trường hợp cấp cứu y tế. Với điều kiện là quý vị cho rằng sức khỏe của mình đang bị đe dọa nghiêm trọng trên cơ sở hợp lý, chúng tôi sẽ bao trả cho việc chăm sóc của quý vị.

Tuy nhiên, sau khi bác sĩ đã cho biết đó không phải là trường hợp cấp cứu, chúng tôi sẽ bao trả cho dịch vụ chăm sóc bổ sung chỉ khi:

� Quý vị đến nhà cung cấp trong mạng lưới, hoặc

� Dịch vụ chăm sóc bổ sung mà quý vị nhận được coi là “chăm sóc khẩn thiết” và quý vị tuân thủ các quy tắc đối với việc nhận dịch vụ chăm sóc khẩn thiết này. (Hãy xem mục tiếp theo.)

Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn thiết

Chăm sóc khẩn thiết là gì?

Chăm sóc khẩn thiết là dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được đối với bệnh, thương tích hoặc tình trạng bất ngờ và không phải trường hợp cấp cứu nhưng cần chăm sóc ngay lập tức. Ví dụ như, quý vị có thể bị bùng phát tình trạng quý vị đang mắc phải và cần được điều trị.

� Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn thiết khi quý vị đang ở trong khu vực dịch vụ của

chương trình

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ bao trả cho dịch vụ chăm sóc khẩn thiết chỉ khi:

� Quý vị nhận dịch vụ chăm sóc này từ nhà cung cấp trong mạng lưới và

� Quý vị tuân thủ các quy tắc khác đã được mô tả trong chương này.

Tuy nhiên, nếu quý vị không thể tới nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới, chúng tôi sẽ bao trả dịch vụ chăm sóc khẩn thiết quý vị nhận được từ nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới.

Nếu quý vị đột ngột bị bệnh hoặc chấn thương mà không phải trường hợp cấp cứu y tế và quý vị đang ở trong khu vực dịch vụ của chương trình, vui lòng gọi cho PCP của quý vị. Nếu




văn phòng PCP của quý vị đóng cửa, vui lòng tới bất kỳ cơ sở dịch vụ chăm sóc khẩn cấp nào nằm trong khu vực dịch vụ của chúng tôi. Có danh sách các trung tâm chăm sóc khẩn cấp trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của quý vị. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương.

� Nhận dịch vụ chăm sóc khẩn thiết khi quý vị đang ở ngoài khu vực dịch vụ của

chương trình

Khi quý vị ở bên ngoài khu vực dịch vụ, có thể quý vị không thể nhận được dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp trong mạng lưới. Trong trường hợp đó, chương trình của chúng tôi sẽ bao trả dịch vụ chăm sóc khẩn thiết quý vị nhận được từ bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nào.

xChương trình của chúng tôi không bao trả dịch vụ chăm sóc khẩn thiết hoặc bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào khác quý vi nhận được bên ngoài Hoa Kỳ.

I. Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị được tính hóa đơn trực tiếp cho toàn bộ chi phí dịch vụ được chương trình của chúng tôi bao trả?

Nếu một nhà cung cấp gửi cho quý vị hóa đơn thay vì gửi nó cho chương trình, quý vị cần yêu cầu chúng tôi thanh toán khoản chia sẻ chi phí hóa đơncủa chúng tôi.

xQuý vị không nên tự trả hóa đơn đó. Nếu quý vị tự trả, chương trình có thể không hoàn trả cho quý vị.

Nếu quý vị đã trả nhiều hơn phần chia sẻ chi phí của quý vị cho các dịch vụ được bao trả, hoặc nếu quý vị đã nhận được hóa đơn cho toàn bộ chi phídịch vụ y tế được bao trả, xem Chương 7, Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả để biết cần làm gì.

Quý vị cần làm gì nếu các dịch vụ không được chương trình của chúng tôi bao trả?

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bao trả tất cả các dịch vụ:

� Được xác định là cần thiết, và

� Được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi của chương trình (xem Chương 4, Bảng Phúc Lợi) và

� Quý vị nhận được bằng cách tuân thủ quy tắc chương trình.

xNếu quý vị nhận được các dịch vụ không được chương trình của chúng tôi bao trả, quý vị phải tự trả toàn bộ chi phí.




Nếu quý vị muốn biết liệu chúng tôi có thanh toán bất kỳ dịch vụ hoặc chăm sóc y tế nào hay không, quý vị có quyền hỏi chúng tôi. Nếu chúng tôi trả lời là sẽ không thanh toán cho dịch của quý vị, quý vị có quyền khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn), giải thích cần làm gì nếu quý vị muốn chúng tôi bao trả một hạng mục hoặc dịch vụ y tế. Phần đó cũng cho quý vị biết cách khiếu nại quyết định bao trả của chúng tôi. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu thêm về các quyền khiếu nại của quý vị.

Chúng tôi sẽ thanh toán một số dịch vụ lên đến hạn mức nhất định. Nếu quý vị vượt quá hạn mức đó, quý vị sẽ phải trả toàn bộ chi phí để nhận thêm dịch vụ loại đó. Hãy gọi bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu các hạn mức đó là gì và quý vị sắp đạt đến các hạn mức đó chưa.

J. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được bao trả như thế nào khi quý vị đang tham gia công trình nghiên cứu lâm sàng?

Công trình nghiên cứu lâm sàng là gì?

Một công trình nghiên cứu lâm sàng (còn được gọi là thử nghiệm lâm sàng) là cách thức các bác sĩ thử nghiệm các loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc loại thuốc mới. Các bác sĩ yêu cầu các tnh nguyện viên giúp đỡ đối với công trình nghiên cứu. Loại nghiên cứu này giúp các bác sĩ quyết định xem loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc loại thuốc mới có tác dụng hay không và liệu có an toàn không.

Nếu quý vị tình nguyện tham gia công trình nghiên cứu lâm sàng, chúng tôi sẽ chi trả bất kỳ chi phí nào nếu Medicare chấp thuận nghiên cứu đó. Nếu quý vị tham gia nghiên cứu mà Medicare chưa chấp thuận, quý vị sẽ phải thanh toán bất kỳ khoản chi phí nào cho việc tham gia vào nghiên cứu.

Khi Medicare chấp thuận nghiên cứu mà quý vị muốn tham gia thì người làm việc trong nghiên cứu đó sẽ liên lạc với quý vị. Người đó sẽ cho quý vị biết về nghiên cứu đó và xem quý vị có đủ tiêu chuẩn để tham gia vào nghiên cứu đó không. Quý vị có thể tham gia nghiên cứu đó miễn là quý vị đáp ứng các điều kiện cần thiết. Quý vị cũng phải hiểu và chấp nhận những gì quý vị phải làm cho nghiên cứu đó.

Nếu quý vị tham gia vào công trình nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận thì Medicare sẽ chi trả hầu hết các dịch vụ được bao trả mà quý vị nhận được. Trong khi quý vị tham gia nghiên cứu, quý vị có thể tiếp tục ghi danh vào chương trình của chúng tôi. Bằng cách đó quý vị tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc không liên quan đến nghiên cứu.




Nếu quý vị muốn tham gia vào công trình nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận, quý vị không cần nhận được sự chấp thuận của chúng tôi hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị. Các nhà cung cấp mà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị như là một phần của nghiên cứu không cần phải là các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Quý vị cần phải cho chúng tôi biết trước khi quý vị bắt đầu tham gia vào công trình nghiên cứu lâm sàng. Sau đây là lý do:

� Chúng tôi có thể cho quý vị biết liệu công trình nghiên cứu lâm sàng đó có được Medicare chấp thuận hay không.

� Chúng tôi có thể cho quý vị biết quý vị sẽ nhận được các dịch vụ nào từ các nhà cung cấp trong công trình nghiên cứu lâm sàng thay vì từ chương trình của chúng tôi.

Nếu quý vị có kế hoạch tham gia công trình nghiên cứu lâm sàng thì quý vị hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị cần liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên.

Khi quý vị tham gia công trình nghiên cứu lâm sàng, tổ chức nào sẽ thanh toán cho dịch vụ nào?

Khi quý vị tham gia công trình nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận, quý vị được bao trả cho hầu hết các vật dụng và dịch vụ mà quý vị nhận được như là một phần của nghiên cứu. Việc này bao gồm:

� Chi phí ăn ở trong thời gian nằm viện mà Medicare sẽ thanh toán ngay cả khi quý vị không tham gia vào nghiên cứu.

� Cuộc phẫu thuật hoặc thủ thuật y tế khác là một phần của công trình nghiên cứu.

� Điều trị bất kỳ tác dụng phụ và biến chứng nào của dịch vụ chăm sóc mới.

Medicare trả hầu hết các chi phí của các dịch vụ được bao trả mà quý vị nhận được như là một phần của nghiên cứu. Sau khi Medicare thanh toán phần chia sẻ chi phí của mình cho các dịch vụ này thì chương trình của chúng tôi cũng sẽ thanh toán phần chi phí còn lại.

Tìm hiểu thêm

Quý vị có thể tìm hiểu thêm về việc tham gia công trình nghiên cứu lâm sàng bằng cách đọc “Medicare & Các Công Trình Nghiên Cứu Lâm Sàng” trên trang web của Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Quý vị cũng có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY cần gọi tới số 1-877-486-2048.


http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf



K. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được bao trả như thế nào khi quý vị thuộc tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế?

Tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế là gì?

Tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế là nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc mà thông thường quý vị sẽ nhận được tại bệnh viện hoặc dưỡng đường chuyên môn. Nếu nhận dịch vụ chăm sóc trong bệnh viện hoặc dưỡng đường chuyên môn trái với tín ngưỡng tôn giáo của quý vị, chúng tôi sẽ bao trả cho dịch vụ chăm sóc tại tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế. Quý vị có thể chọn nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại bất kỳ thời điểm nào vì bất kỳ lí do gì. Phúc lợi này chỉ áp dụng cho dịch vụ nội trú của Medicare Phần A (dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi y tế). Medicare sẽ chỉ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phi y tế được cung cấp bởi các tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế.

Dịch vụ chăm sóc nào từ tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế được chương trình của chúng tôi bao trả?

Để nhận dịch vụ chăm sóc từ tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế, quý vị phải ký vào tài liệu pháp lý tuyên bố rằng quý vị phản đối việc nhận điều trị y tế “không ngoại lệ.”

� Điều trị y tế “không ngoại lệ” là bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào tự nguyện và không bắt buộc theo bất kỳ luật pháp nào của liên bang, tiểu bang hoặc địa phương.

� Điều trị y tế “ngoại lệ” là bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào không tự nguyện và bắt buộc theo luật pháp nào của liên bang, tiểu bang hoặc địa phương.

Để được chương trình của chúng tôi bao trả, dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được từ tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế phải đáp ứng các điều kiện sau:

� Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc phải được Medicare chứng nhận.

� Khoản bao trả dịch vụ trong chương trình của chúng tôi được giới hạn ở lĩnh vực chăm sóc phi tôn giáo.

� Chương trình của chúng tôi sẽ bao trả cho các dịch vụ quý vị nhận được từ tổ chức này tại nhà của quý vị, miễn là các dịch vụ này sẽ được bao trả nếu được cung cấp bởi đại lý chăm sóc sức khỏe tại gia không phải là các tổ chức chăm sóc sức khỏe tôn giáo phi y tế.

� Nếu quý vị nhận được dịch vụ từ tổ chức này tại một cơ sở, những điều sau đây sẽ áp dụng:

» Quý vị phải có một tình trạng bệnh lý cho phép quý vị nhận các dịch vụ được bao trả cho dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện hoặc dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn.




» Quý vị phải có được sự chấp thuận từ chúng tôi trước khi quý vị được tiếp nhận vào cơ sở, nếu không việc nằm viện của quý vị sẽ không được bao trả.

Có thể áp dụng giới hạn bao trả của Bệnh Viện Nội Trú Medicare. Xem Bảng Phúc Lợi ở Chương 4, Bảng Phúc Lợi.

L. Quy định sở hữu thiết bị y tế lâu dài

Quý vị sẽ sở hữu thiết bị y tế lâu dài của quý vị?

Thiết bị y tế lâu dài là một số vật dụng được nhà cung cấp chỉ định để sử dụng tại nhà riêng của quý vị. Các ví dụ về các vật dụng này gồm có các thiết bị và nguồn tiếp liệu ôxy, xe lăn, gậy chống, nạng, khung tập đi và giường bệnh.

Quý vị sẽ luôn sở hữu một số vật dụng, ví dụ như bộ phận giả. Trong mục này, chúng tôi thảo luận về các thiết bị y tế lâu dài mà quý vị phải thuê.

Tại Medicare, những người thuê một số loại thiết bị y tế lâu dài sẽ được sở hữu chúng sau 13 tháng. Tuy nhiên, với tư cách là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị thường sẽ không được sở hữu thiết bị đã thuê, dù thời gian quý vị thuê lâu đến mức nào.

Trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ chuyển nhượng quyền sở hữu thiết bị y tế lâu dài này. Hãy gọi bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu về các yêu cầu quý vị phải đáp ứng và các giấy tờ mà quý vị cần cung cấp.

Điều gì xảy ra nếu quý vị chuyển sang Medicare?

Quý vị sẽ phải thực hiện 13 lần thanh toán liên tiếp trong chương trình Original Medicare để được sở hữu thiết bị nếu:

� Quý vị không trở thành chủ sở hữu thiết bị y tế lâu dài trong khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi và

� Quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi và nhận các phúc lợi Medicare bên ngoài bất kỳ chương trình chăm sóc sức khỏe nào thuộc chương trình Original Medicare.

Nếu quý vị đã thực hiện thanh toán cho các thiết bị y tế lâu dài trong chương trình Original Medicare trước khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi, các thanh toán Medicare đó không được tính vào 13 lần thanh toán. Quý vị sẽ phải thực hiện 13 lần thanh toán mới liên tiếp trong chương trình Original Medicare để được sở hữu thiết bị này.

Không có ngoại lệ đối với trường hợp này khi quý vị quay trở lại chương trình Original Medicare.


Chương 4: Bảng Phúc Lợi

Mục Lục

A. Hiểu biết về chi phí xuất túi cho các dịch vụ được bao trả của quý vị ..........................................54

B. Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp tính phí các dịch vụ đối với quý vị ............................................................................................................................................... 54

C. Giới thiệu về Bảng Phúc Lợi........................................................................................................ 55

D. Bảng Phúc Lợi............................................................................................................................. 56

E. Các phúc lợi không được chương trình bao trả......................................................................... 103


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 4: Bảng Phúc Lợi SỔ TAY THÀNH VIÊN

A. Hiểu biết về chi phí xuất túi cho các dịch vụ được bao trả của quý vị

Chương này cho quý vị biết về các dịch vụ nào được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Chương này cũng cho biết quý vị chi trả bao nhiêu cho mỗi dịch vụ.Quý vị cũng có thể tìm hiểu về các dịch vụ không được bao trả. Thông tin về các phúc lợi thuốc có trong Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình. Chương này cũng giải thích các giới hạn đối với một số dịch vụ.

Đối với một số dịch vụ, quý vị sẽ bị tính chi phí xuất túi gọi là khoản đồng thanh toán. Đây là một khoản cố định (ví dụ: $5) mà quý vị phải chi trả mỗi lần nhận dịch vụ đó. Quý vị trả khoản đồng thanh toán vào lúc nhận dịch vụ y tế.

Nếu quý vị cần trợ giúp để tìm hiểu dịch vụ nào được bao trả, hãy gọi trực tiếp cho người phụ trách trường hợp của quý vị hoặc gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

B. Chương trình của chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp tính phí các dịch vụ đối với quý vị

Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan tính hóa đơn dịch vụ cho quý vị. Chúng tôi thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp và chúng tôi bảo vệ quý vị khỏi bất kỳ khoản phí nào. Điều này đúng ngay cả khi chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp ít hơn số tiền mà nhà cung cấp tính phí cho dịch vụ.

x Quý vị sẽ không bao giờ nhận hóa đơn từ nhà cung cấp. Nếu quý vị nhận, hãy xem Chương 7, Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả.

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ Thứ Hai đến hết Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối. Giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập? mss.anthem.com/CAmmp. 54


C. Giới thiệu về Bảng Phúc Lợi

Bảng phúc lợi này cho quý vị biết chương trình chi trả cho các dịch vụ nào. Bảng này liệt kê các danh mục dịch vụ theo thứ tự bảng chữ cái và giải thích về các dịch vụ được bao trả.

Chúng tôi sẽ thanh toán các dịch vụ được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi chỉ khi nào các quy tắc sau được đáp ứng.

� Các dịch vụ được bao trả Medicare và Medi-Cal của quý vị phải được cung cấp theo các quy tắc được Medicare và Medi-Cal đặt ra.

� Các dịch vụ (bao gồm dịch vụ chăm sóc y tế, dịch vụ điều trị lạm dụng dược chất và chăm sóc sức khỏe hành vi, dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, các nguồn tiếp liệu, thiết bị và thuốc) phải là cần thiết về mặt y tế. Cần thiết về mặt y tế nghĩa là quý vị cần các dịch vụ này để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc điều trị tình trạng bệnh lý.

� Quý vị nhận dịch vụ chăm sóc của mình từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chúng tôi. Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chương 3, Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị, có thêm thông tin về việc sử dụng các nhà cung cấp trong và ngoài mạng lưới.

� Quý vị có nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (primary care provider, PCP) hoặc nhóm chăm sóc đang cung cấp và quản lý dịch vụ chăm sóc của quý vị. Trong hầu hết các trường hợp, PCP của quý vị phải chấp thuận cho quý vị trước khi quý vị có thể gặp các nhà cung cấp khác trong mạng lưới. Việc này được gọi là giới thiệu. Chương 3, Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị, có thêm thông tin về nhận giấy giới thiệu và giải thích khi nào quý vị không cần giấy giới thiệu.

� Một số các dịch vụ được liệt kê trong Bảng Phúc Lợi được bao trả chỉ khi bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác trong mạng lưới nhận được sự chấp thuận trước hết từ phía chúng tôi. Đây được gọi là sự cho phép trước. Các dịch vụ được bao trả cần sự chấp thuận trước được đánh dấu trong Bảng Phúc Lợi.

Tất cả các dịch vụ phòng bệnh đều miễn phí. Quý vị sẽ nhìn thấy hình quả táo này bên cạnh các dịch vụ phòng bệnh trong bảng phúc lợi.



D. Bảng Phúc Lợi

x Các dịch vụ được chương trình của chúng tôi thanh toán

x Các dịch vụ quý vị phải thanh

toán

Khám sàng lọc chứng phình động mạch chủ bụng

Chúng tôi sẽ chỉ thanh toán một lần cho dịch vụ khám sàng lọc siêu âm cho người có nguy cơ. Quý vị phải được giới thiệu đến dịch vụ này tại lần thăm khám phòng bệnh “Chào mừng đến với Medicare”.

$0

Khám sàng lọc và tư vấn về lạm dụng rượu

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một lần khám sàng lọc cho tình trạng lạm dụng rượu (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment, SBIRT) đối với người lớn lạm dụng rượu nhưng không nghiện rượu. Trường hợp này bao gồm cả phụ nữ mang thai.

Nếu kết quả khám sàng lọc của quý vị dương tính với lạm dụng rượu thì quý vị có thể nhận được tối đa bốn buổi tư vấn ngắn, trực tiếp mỗi năm (nếu quý vị có khả năng và tỉnh táo trong suốt thời gian tư vấn) với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính hoặc chuyên viên đủ tiêu chuẩn tại cơ sở chăm sóc chính.

$0





toán

Dịch vụ xe cứu thương

Dịch vụ xe cứu thương được bao trả bao gồm dịch vụ xe cứu thương bằng máy bay cánh cố định, máy bay cánh quạt và bằng đường bộ. Xe cứu thương sẽ đưa quý vị tới địa điểm gần nhất có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Tình trạng của quý vị phải đủ nghiêm trọng đến mức các cách thức vận chuyển khác để đến địa điểm chăm sóc có thể gây rủi ro cho tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị. Các dịch vụ xe cứu thương trong các trường hợp khác phải được chúng tôi chấp thuận.

Trong các trường hợp không phải là cấp cứu, chúng tôi có thể chi trả phí xe cứu thương. Tình trạng của quý vị phải đủ nghiêm trọng đến mức các cách thức vận chuyển khác để đến địa điểm chăm sóc có thể gây rủi ro cho tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị.

$0





toán

Thăm khám hàng năm về tình trạng khỏe mạnh

Quý vị có thể được khám sức khỏe hàng năm. Dịch vụ này nhằm thiết lập hoặc cập nhật chương trình phòng bệnh dựa trên các yếu tố nguy cơ hiện tại của quý vị. Chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ này 12 tháng một lần.

$0

Đo khối lượng xương

Chúng tôi sẽ chi trả cho một số thủ thuật nhất định đối với thành viên đủ điều kiện (thông thường là những người có nguy cơ bị mất khối lượng xương hoặc có nguy cơ mắc chứng loãng xương). Những thủ thuật này xác định khối lượng xương, phát hiện tình trạng mất xương hoặc xác định chất lượng xương. Chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ này 24 tháng một lần hoặc thường xuyên hơn nếu chúng cần thiết về mặt y tế. Chúng tôi cũng sẽ chi trả cho bác sĩ xem xét và nhận xét về kết quả.

$0

Khám sàng lọc ung thư vú (chụp quang tuyến vú)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho những dịch vụ sau đây:

� Một lần chụp quang tuyến vú cơ bản từ 35 đến 39 tuổi

� Chụp quang tuyến vú sàng lọc 12 tháng một lần đối với phụ nữ từ 40 tuổi trở lên

Khám vú lâm sàng 24 tháng một lần

$0





toán

Các dịch vụ phục hồi chức năng tim

Chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ phục hồi chức năng tim chẳng hạn như thể dục, giáo dục và tư vấn. Thành viên phải đáp ứng một số điều kiện để nhận được giấy giới thiệu của bác sĩ. Chúng tôi cũng bao trả cho các chương trình phục hồi chức năng tim chuyên sâu mà có độ chuyên sâu hơn các chương trình phục hồi chức năng tim thông thường.

$0

Thăm khám để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch (tim) (liệu pháp cho bệnh tim)

Chúng tôi chi trả cho một lần thăm khám mỗi năm với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị để giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim của quý vị. Trong lần thăm khám này, bác sĩ có thể:

� Thảo luận về việc sử dụng aspirin,

� Kiểm tra huyết áp của quý vị và/hoặc

� Cho quý vị lời khuyên để đảm bảo rằng quý vị ăn uống tốt.

$0

Xét nghiệm về bệnh tim mạch (tim)

Chúng tôi chi trả cho các xét nghiệm máu để kiểm tra xem có mắc bệnh tim mạch hay không trong thời gian năm năm (60 tháng) một lần. Các xét nghiệm máu này cũng kiểm tra xem có các khuyết tật do nguy cơ cao mắc bệnh tim hay không.

$0





toán

Khám sàng lọc ung thư âm đạo và cổ tử cung


� Đối với tất cả phụ nữ: Xét nghiệm Pap và khám khung xương chậu 24 tháng một lần

� Đối với phụ nữ có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao: một xét nghiệm Pap 12 tháng một lần

� Đối với phụ nữ có kết quả xét nghiệm Pap không bình thường và đang trong độ tuổi sinh đẻ: một xét nghiệm Pap 12 tháng một lần

$0

Các dịch vụ nắn khớp


� Nắn chỉnh cột sống về đúng vị trí.

Các dịch vụ nắn khớp thuộc Medicaid được giới hạn ở một (1) dịch vụ mỗi ngày đến tối đa là hai (2) dịch vụ trong bất kỳ một tháng dương lịch nào.





toán

Khám sàng lọc ung thư đại-trực tràng

Đối với người từ 50 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau đây:

� Nội soi đại tràng sigma ống uốn (hoặc thụt bari sàng lọc) 48 tháng một lần

� Xét nghiệm máu ẩn trong phân, 12 tháng một lần

Đối với người có nguy cơ cao mắc ung thư đại-trực tràng, chúng tôi sẽ chi trả cho một lần nội soi đại tràng sàng lọc (hoặc thụt bari sàng lọc) 24 tháng một lần

Đối với người không có nguy cơ cao mắc ung thư đại-trực tràng, chúng tôi sẽ chi trả cho một cuộc nội soi đại tràng sàng lọc mười năm một lần (nhưng không phải trong vòng 48 tháng sau khi nội soi đại tràng sigma sàng lọc).

$0

Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community Based Adult Services, CBAS)

CBAS là một chương trình dịch vụ tại cơ sở ngoại trú nơi mọi người tham gia theo một lịch trình. Chương trình cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, các dịch vụ xã hội, các liệu pháp (bao gồm liệu pháp chức năng, vật lý và ngôn ngữ), dịch vụ chăm sóc cá nhân, dịch vụ tập huấn và hỗ trợ gia đình/người chăm sóc, các dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác. Chúng tôi sẽ trả cho CBAS nếu quý vị đáp ứng được tiêu chí đủ điều kiện.

Lưu ý: Nếu cơ sở CBAS không có sẵn, chúng tôi có thể cung cấp riêng các dịch vụ này.

$0





toán

Tư vấn bỏ hút thuốc lá hoặc sử dụng thuốc lá

Nếu quý vị sử dụng thuốc lá nhưng không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh liên quan đến thuốc lá:

� Chúng tôi sẽ chi trả cho hai đợt tư vấn bỏ thuốc lá trong thời gian 12 tháng như một dịch vụ phòng bệnh. Dịch vụ này là miễn phí cho quý vị. Mỗi đợt tư vấn bao gồm tối đa bốn lần gặp trực tiếp.

Nếu quý vị sử dụng thuốc lá và được bác sĩ chẩn đoán mắc bệnh liên quan đến thuốc lá hoặc đang dùng thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc lá:

� Chúng tôi sẽ chi trả cho hai đợt tư vấn bỏ thuốc lá trong thời gian 12 tháng. Mỗi đợt tư vấn bao gồm tối đa bốn lần gặp trực tiếp.

Nếu quý vị đang mang thai, quý vị có thể nhận được tư vấn không giới hạn về việc cai thuốc lá nếu có sự cho phép trước.

$0

Dịch vụ nha khoa

Một số dịch vụ nha khoa, kể cả dịch vụ răng giả, sẽ được chương trình Denti-Cal của tiểu bang cung cấp bắt đầu từ ngày 1 tháng 5 năm 2014. Những dịch vụ này không được cung cấp thông qua chương trình của chúng tôi. Để biết thêm thông tin, xin gọi Denti-Cal theo số 1-800-322-6384. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-735-2922.





toán

Khám sàng lọc bệnh trầm cảm

Chúng tôi sẽ chi trả cho một lần khám sàng lọc bệnh trầm cảm mỗi năm. Khám sàng lọc phải được thực hiện tại cơ sở chăm sóc chính có thể điều trị theo dõi và cung cấp giấy giới thiệu.

$0





toán

Khám sàng lọc bệnh tiểu đường

Chúng tôi sẽ chi trả cho lần khám sàng lọc này (bao gồm cả xét nghiệm đường huyết lúc đói) nếu quý vị có bất kỳ nguy cơ nào trong các nguy cơ sau đây:

� Cao huyết áp (tăng huyết áp)

� Tiền sử nồng độ cholesterol và triglyceride bất thường (chứng rối loạn lipid máu)

� Béo phì

� Tiền sử đường huyết (glucose) cao

Các xét nghiệm có thể được bao trả trong một số trường hợp khác, ví dụ như, nếu quý vị đang bị thừa cân và có tiền sử tiểu đường trong gia đình.

Tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm, quý vị có thể đủ tiêu chuẩn nhận tối đa hai lần khám sàng lọc tiểu đường, 12 tháng một lần.

$0





toán

Huấn luyện cách tự kiểm soát bệnh tiểu đường, các dịch vụ và nguồn tiếp liệu

Chúng tôi sẽ chi trả cho những dịch vụ sau đây cho tất cả những người mắc bệnh tiểu đường (dù có sử dụng insulin hay không):

� Nguồn tiếp liệu để theo dõi lượng glucose trong máu của quý vị, bao gồm các nguồn sau:

» Thiết bị theo dõi lượng glucose trong máu

» Băng thử lượng glucose trong máu

» Thiết bị trích và lưỡi trích

» Các dung dịch glucose đối chứng để kiểm tra độ chính xác của que thử và thiết bị theo dõi

� Đối với người bị bệnh tiểu đường mắc bệnh bàn chân nghiêm trọng do tiểu đường, chúng tôi sẽ chi trả những thứ sau đây:

» Một đôi giày trị liệu với khuôn đặt riêng (bao gồm vật chèn giày) và hai cặp chèn giày bổ sung cho mỗi năm dương lịch hoặc

» Một đôi giày đế sâu và ba cặp chèn giày mỗi năm (không bao gồm vật chèn giày có thể tháo ra không đặt riêng đi kèm với đôi giày đó)

Chúng tôi cũng sẽ chi trả cho việc cân chỉnh cho vừa vặn những chiếc giày trị liệu với khuôn đặt riêng hoặc giày đế sâu.

� Trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ chi trả cho dịch vụ huấn luyện giúp quý vị kiểm soát bệnh tiểu đường của mình.

$0





toán

Thiết bị y tế lâu dài và nguồn tiếp liệu liên quan (Để biết định nghĩa của “Thiết bị y tế lâu dài”, hãy xem Chương 12, Định nghĩa về các từ quan trọng của sổ tay này.) Các vật dụng sau đây được bao trả:

� Xe lăn � Thiết bị oxy � Nạng � Bơm tiêm truyền qua đường tĩnh mạch

� Giường bệnh � Khung tập đi � Ống phun khí dung

Những vật dụng khác có thể được bao trả.

Cùng với Sổ Tay Thành Viên này, chúng tôi đã gửi cho quý vị danh sách thiết bị y tế lâu dài của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Danh sách cho quý vị biết các thương hiệu và nhà sản xuất thiết bị y tế lâu dài mà chúng tôi sẽ chi trả. Danh sách thương hiệu, nhà sản xuất và nhà cung cấp cập nhật nhất cũng sẵn có trên trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/CAmmp.

Nhìn chung, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bao trả bất kỳ thiết bị y tế lâu dài nào từ các thương hiệu và nhà sản xuất có trong danh sách này do Medicare và Medi-Cal bao trả. Chúng tôi sẽ không bao trả các thương hiệu và nhà sản xuất khác trừ khi bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác cho chúng tôi biết rằng quý vị cần thương hiệu đó. Tuy nhiên, nếu quý vị mới tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và đang sử dụng một thương hiệu thiết bị y tế lâu dài không có trong danh sách của chúng tôi, chúng tôi sẽ tiếp tục chi trả thương hiệu này cho quý vị trong tối đa là 90 ngày. Trong thời gian này, quý vị cần trao đổi với bác sĩ của mình để quyết định thương hiệu nào là phù hợp về mặt y tế với quý vị sau thời gian 90 ngày này. (Nếu quý vị không đồng ý với bác sĩ của mình, quý vị có thể yêu cầu bác sĩ giới thiệu quý vị để nhận ý kiến thứ cấp.)

$0






toán

Thiết bị y tế lâu dài và nguồn tiếp liệu liên quan (tiếp theo)

Nếu quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) không đồng ý với quyết định của chương trình về việc chi trả cho thiết bị của quý vị, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể nộp đơn khiếu nại. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định của bác sĩ về việc sản phẩm hoặc thương hiệu nào là phù hợp với tình trạng bệnh lý của quý vị. Để tìm hiểu thêm về khiếu nại, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).





toán

Dịch vụ chăm sóc cấp cứu

Dịch vụ chăm sóc cấp cứu có nghĩa là các dịch vụ:

� Được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ đã được đào tạo để cung cấp các dịch vụ cấp cứu và

� Cần thiết để điều trị cho trường hợp cấp cứu y tế.

Trường hợp cấp cứu y tế là một tình trạng bệnh lý có triệu chứng như cơn đau nặng hoặc tổn thương nghiêm trọng. Tình trạng này nghiêm trọng đến mức, nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức, bất kỳ người nào có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y khoa có thể biết tình trạng này có thể gây ra những vấn đề sau:

� Đặt sức khỏe của người đó vào rủi ro nghiêm trọng; hoặc

� Tổn hại nghiêm trọng đến các chức năng cơ thể; hoặc

� Rối loạn chức năng nghiêm trọng của bất kỳ cơ quan hoặc bộ phận nào trên cơ thể; hoặc

� Trong trường hợp phụ nữ mang thai, chuyển dạ tích cực, nghĩa là chuyển dạ tại thời điểm mà một trong hai trường hợp sau sẽ xảy ra:

» Không đủ thời gian để chuyển thành viên đó đến bệnh viện khác an toàn trước khi sinh.

» Việc chuyển viện đó có thể gây ra mối đe dọa tới sức khỏe hoặc sự an toàn của thành viên đó hoặc thai nhi.

Các dịch vụ chăm sóc cấp cứu bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ không được bao trả, ngoại trừ trong một số trường hợp hữu hạn. Liên lạc với chúng tôi để biết thông tin chi tiết.

$0

Nếu quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc cấp cứu tại một bệnh viện ngoài mạng lưới và cần được chăm sóc nội trú sau khi tình trạng cấp cứu của quý vị ổn định, quý vị phải quay trở lại bệnh viện trong mạng lưới để dịch vụ chăm sóc của quý vị tiếp tục được chi trả. Quý vị có thể ở lại bệnh viện ngoài mạng lưới để nhận dịch vụ chăm sóc nội trú chỉ khi chương trình chấp thuận việc lưu trú của quý vị.





toán

Các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình

Pháp luật cho phép quý vị chọn bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nào cho một số dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Có nghĩa là bất kỳ bác sĩ, phòng khám, bệnh viện, nhà thuốc hoặc văn phòng kế hoạch hóa gia đình nào.


� Khám và điều trị y tế về kế hoạch hóa gia đình

� Xét nghiệm chẩn đoán và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm về kế hoạch hóa gia đình

� Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình (viên thuốc tránh thai, miếng dán tránh thai, đặt vòng tránh thai, IUD, thuốc tiêm, miếng cấy tránh thai)

� Nguồn tiếp liệu cho kế hoạch hóa gia đình theo toa (bao cao su, miếng xốp tránh thai, bọt tránh thai, màng tránh thai, màng chắn tránh thai, mũ chụp tránh thai)

� Tư vấn, chẩn đoán vô sinh và các dịch vụ liên quan

� Tư vấn và xét nghiệm các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (sexually transmitted infections, STI), AIDS và các bệnh khác có liên quan đến HIV

� Điều trị các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục (sexually transmitted infections, STI)

� Triệt sản tự nguyện (Quý vị phải từ 21 tuổi trở lên và quý vị phải ký tên vào mẫu chấp thuận triệt sản của liên bang. Từ ngày quý vị ký vào mẫu chấp thuận đến ngày tiến hành phẫu thuật phải có thời gian kéo dài ít nhất 30 ngày, nhưng không quá 180 ngày.)

� Tư vấn về di truyền

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho một số dịch vụ kế hoạch hóa gia đình khác. Tuy nhiên, quý vị phải đến khám với một nhà cung cấp trong mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi để nhận những dịch vụ sau đây:

$0





toán

� Điều trị những tình trạng bệnh lý vô sinh (Dịch vụ này không bao gồm các biện pháp thụ tinh nhân tạo.)

� Điều trị AIDS và các bệnh khác có liên quan đến HIV

� Xét nghiệm di truyền

Các chương trình giáo dục về sức khỏe và tình trạng khỏe mạnh

Chúng tôi cung cấp nhiều chương trình tập trung vào mô t số bệnh trạng. Các chương trình này gồm có:

� Các lớp Giáo Dục Sức Khỏe;

� Các lớp Giáo Dục Dinh Dưỡng;

� Ngừng Hút Thuốc và Sử Dụng Thuốc Lá; và

� Đường Dây Nóng về Điều Dưỡng

$0





toán

Dịch vụ thính giác

Chúng tôi chi trả cho các bài kiểm tra thăng bằng và thính lực do nhà cung cấp của quý vị thực hiện. Những kiểm tra này cho quý vị biết liệu quý vị có cần điều trị y tế hay không. Chúng được bao trả như dịch vụ chăm sóc ngoại trú khi quý vị nhận được từ một bác sĩ, nhà thính học hoặc nhà cung cấp đủ điều kiện khác.

Nếu quý vị dưới 21 tuổi, đang mang thai hoặc cư trú trong một dưỡng đường, chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho các thiết bị trợ thính tối đa $1510 mỗi năm, bao gồm:

� Khuôn, nguồn tiếp liệu và đệm lót

� Sửa chữa tốn trên $25 cho mỗi lần sửa chữa

� Bộ pin ban đầu

� Sáu lần thăm khám để được huấn luyện, điều chỉnh và lắp chỉnh với cùng một nhà cung cấp sau khi quý vị đã nhận được thiết bị trợ thính

� Thuê thiết bị trợ thính trong giai đoạn dùng thử

Các phúc lợi thính giác bổ sung được giới hạn như sau:

� - Một (1) lần kiểm tra thính giác định kỳ mỗi năm dương lịch

$0

Khám sàng lọc HIV

Chúng tôi chi trả cho khám sàng lọc HIV 12 tháng một lần cho người:

� Yêu cầu khám sàng lọc HIV hoặc

� Có nguy cơ cao nhiễm HIV.

Đối với phụ nữ mang thai, chúng tôi chi trả cho tối đa ba lần khám sàng lọc HIV trong suốt thai kỳ.

$0





toán

Chăm sóc tại đại lý chăm sóc sức khỏe tại gia

Trước khi quý vị có thể nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, bác sĩ phải báo cho chúng tôi biết quý vị cần những dịch vụ đó và các dịch vụ đó phải được một đại lý chăm sóc sức khỏe tại gia cung cấp.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho những dịch vụ sau đây và có thể các dịch vụ khác không được liệt kê tại đây:

� Vật lý trị liệu, liệu pháp chức năng và liệu pháp ngôn ngữ.

� Các dịch vụ y tế và xã hội

� Nguồn tiếp liệu và thiết bị y tế

$0





toán

Chăm sóc người hấp hối

Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ bất kỳ chương trình chăm sóc người hấp hối nào được Medicare chứng nhận. Bác sĩ chăm sóc người hấp hối của quý vị có thể là nhà cung cấp trong hoặc ngoài mạng lưới.

Chương trình sẽ chi trả cho những chi phí sau đây:

� Thuốc điều trị các triệu chứng và cơn đau

� Chăm sóc sức khỏe ngắn hạn tạm thời

� Chăm sóc tại gia

Đối với những dịch vụ chăm sóc người hấp hối và những dịch vụ được Medicare Phần A hoặc Phần B bao trả có liên quan đến bệnh giai đoạn cuối của quý vị:

� Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc người hấp hối sẽ tính hóa đơn cho Medicare đối với các dịch vụ của quý vị. Medicare sẽ chi trả cho những dịch vụ chăm sóc người hấp hối và bất kỳ dịch vụ Medicare Phần A hoặc Phần B nào. Quý vị không thanh toán gì cho những dịch vụ này.

Đối với những dịch vụ được Medicare Phần A hoặc Phần B bao trả không liên quan đến bệnh giai đoạn cuối của quý vị (ngoại trừ dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn thiết):

� Nhà cung cấp sẽ tính hóa đơn cho Medicare đối với các dịch vụ của quý vị. Medicare sẽ thanh toán cho các dịch vụ được Medicare Phần A hoặc Phần B bao trả. Quý vị không phải trả tiền cho những dịch vụ này.

Đối với các dịch vụ được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bao trả nhưng không được Medicare Phần A hoặc Phần B bao trả:

$0

Khi quý vị tham gia chương trình chăm sóc người hấp hối được Medicare chứng nhận, Medicare sẽ chi trả cho các dịch vụ chăm sóc người hấp hối và các dịch vụ Medicare Phần A và Phần B của quý vị có liên quan đến bệnh giai đoạn cuối của quý vị. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan không chi trả cho các dịch vụ của quý vị.





toán

� Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ bao trả những dịch vụ được chương trình bao trả mà không được bao trả theo Medicare Phần A hoặc Phần B. Chương trình sẽ bao trả những dịch vụ này cho dù có liên quan đến bệnh giai đoạn cuối của quý vị hay không. Quý vị không thanh toán gì cho những dịch vụ này.

Bất kỳ thành viên nào đủ điều kiện tham gia Medi-Cal được bác sĩ chứng nhận là sẽ sống thêm được từ sáu tháng trở xuống có thể chọn nhận dịch vụ chăm sóc người hấp hối thay vì khoản bao trả Medi-Cal thông thường cho các dịch vụ liên quan đến tình trạng giai đoạn cuối. Các dịch vụ chăm sóc người hấp hối được bao trả bao gồm dịch vụ chăm sóc tại gia định kỳ và dịch vụ chăm sóc tại gia liên tục, dịch vụ chăm sóc tạm thời, chăm sóc nội trú tổng quát và các dịch vụ bác sĩ chuyên môn.





toán

Chăm sóc người hấp hối (tiếp theo)

Chương trình của chúng tôi chi trả cho hai giai đoạn 90 ngày, trước các giai đoạn 60 ngày không giới hạn. Bất kỳ dịch vụ được bao trả nào được cung cấp sau khi thành viên lựa chọn phúc lợi chăm sóc người hấp hối đều thuộc trách nhiệm tài chính của bệnh viện cho người hấp hối.

Đối với các thuốc có thể được phúc lợi Medicare Phần D của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bao trả:

� Thuốc sẽ không bao giờ được bao trả cùng lúc bởi cả bệnh viện cho người hấp hối và chương trình của chúng tôi. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình.

Lưu ý: Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc không dành cho người hấp hối, quý vị cần gọi cho người phụ trách trường hợp của quý vị để thu xếp cho các dịch vụ này. Dịch vụ chăm sóc không dành cho người hấp hối là dịch vụ chăm sóc không liên quan đến bệnh giai đoạn cuối của quý vị.





toán

Chủng ngừa


� Vắc xin phòng ngừa viêm phổi

� Tiêm phòng cúm, mỗi năm một lần, vào mùa thu hoặc mùa đông

� Vắc xin viêm gan B nếu quý vị có nguy cơ mắc bệnh viêm gan B cao hoặc trung bình

� Các vắc xin khác nếu quý vị có nguy cơ và chúng đáp ứng các quy tắc bao trả của Medicare Phần B

Chúng tôi sẽ chi trả cho các vắc xin khác đáp ứng các quy tắc bao trả của Medicare Phần D. Đọc Chương 6, Số tiền quý vị trả cho thuốc theo toa bác sĩ Medicare và Medi-Cal của quý vị để tìm hiểu thêm.

Chủng ngừa nghề nghiệp và chủng ngừa du lịch không được bao hàm.

$0





toán

Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS)

Chúng tôi sẽ chi trả các dịch vụ cung cấp cho quý vị để quý vị có thể được an toàn tại ngay chính nhà của mình.

Những loại IHSS có thể được cho phép thông qua Sở Dịch vụ Xã hội của Hạt là:

� Dọn dẹp nhà cửa

� Chuẩn bị bữa ăn

� Giặt là

� Mua sắm thực phẩm

� Các dịch vụ chăm sóc cá nhân (chẳng hạn như các dịch vụ chăm sóc tiểu tiện và đại tiện, tắm, chải chuốt và trợ y)

� Dịch vụ đi kèm đến các cuộc hẹn y tế

� Giám sát bảo vệ đối với những người bị suy giảm về tâm thần

Để đủ tiêu chuẩn nhận dịch vụ IHSS, quý vị phải là người cao tuổi, bị mù hoặc khuyết tật và trong hầu hết các trường hợp có thu nhập dưới mức nhất định để đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình Supplemental Security Income/State Supplementary Program.

Nếu đủ điều kiện, quý vị có thể nhận tối đa 283 giờ IHSS hàng tháng nếu được nhân viên công tác xã hội của hạt quý vị chấp thuận.

$0





toán

Chăm sóc nội trú tại bệnh viện


� Phòng hai giường (hoặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế)

� Ăn uống, bao gồm cả chế độ ăn đặc biệt

� Dịch vụ điều dưỡng định kỳ

� Chi phí cho các khu chăm sóc đặc biệt, chẳng hạn như khu chăm sóc chuyên sâu hoặc chăm sóc mạch vành

� Thuốc và dược phẩm

� Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

� Dịch vụ chụp X-quang và quang tuyến X khác

� Các nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật cần thiết

� Các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn

� Dịch vụ phòng phẫu thuật và phục hồi

� Vật lý trị liệu, liệu pháp hướng nghiệp và liệu pháp ngôn ngữ

� Các dịch vụ điều trị lạm dụng dược chất cho bệnh nhân nội trú

� Trong một số trường hợp, những loại cấy ghép sau đây: giác mạc, thận, thận/tuyến tụy, tim, gan, phổi, tim/phổi, tủy xương, tế bào gốc và đường ruột/đa tạng.

$0

Quý vị phải được chương trình chấp thuận để tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc nội trú tại một bệnh viện ngoài mạng lưới sau khi trường hợp cấp cứu của quý vị đã được kiểm soát.





toán

Chăm sóc nội trú tại bệnh viện (tiếp theo)

Nếu quý vị cần cấy ghép, một trung tâm cấy ghép được Medicare phê duyệt sẽ xem xét trường hợp của quý vị và quyết định xem quý vị có phù hợp để cấy ghép hay không. Nhà cung cấp dịch vụ cấy ghép có thể ở tại địa phương hoặc ngoài khu vực dịch vụ. Nếu nhà cung cấp dịch vụ cấy ghép tại địa phương sẵn sàng chấp nhận mức giá của Medicare, quý vị có thể nhận dịch vụ cấy ghép của quý vị tại địa phương hoặc tại một cơ sở ở xa bên ngoài khu vực dịch vụ. Nếu chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cung cấp dịch vụ cấy ghép tại một cơ sở ở xa bên ngoài khu vực dịch vụ và quý vị chọn nhận cấy ghép tại đó, chúng tôi sẽ thu xếp hoặc chi trả các chi phí ăn ở và đi lại cho quý vị và một người nữa.

� Máu, gồm cả việc bảo quản và quản lý

� Các dịch vụ của bác sĩ

$0





toán

Chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân nội trú

Chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần đòi hỏi phải nằm viện.

� Nếu quý vị cần các dịch vụ nội trú tại một bệnh viện tâm thần hoạt động độc lập, chúng tôi sẽ chi trả cho 190 ngày đầu tiên. Sau đó, cơ quan sức khỏe tâm thần của hạt tại địa phương sẽ chi trả cho các dịch vụ tâm thần nội trú cần thiết về mặt y tế. Sự cho phép đối với dịch vụ chăm sóc ngoài 190 ngày đó sẽ được điều phối với cơ quan chăm sóc sức khỏe tâm thần của hạt tại địa phương.

o Mức giới hạn 190 ngày này không áp dụng cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần nội trú được cung cấp tại khu tâm thần của bệnh viện đa khoa.

� Nếu quý vị từ 65 tuổi trở lên, chúng tôi sẽ chi trả các dịch vụ mà quý vị nhận được tại Viện Điều Trị Các Bệnh Tâm Thần (Institute for Mental Diseases, IMD).

$0





toán

Các dịch vụ nội trú được bao trả trong thời gian nằm viện nội trú không được bao trả

Nếu thời gian nằm viện nội trú của quý vị không hợp lý và cần thiết, chúng tôi sẽ không chi trả cho thời gian đó.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ quý vị nhận được khi nằm bệnh viện hoặc dưỡng đường. Chúng tôi sẽ thanh toán cho những dịch vụ sau đây và có thể các dịch vụ khác không được liệt kê tại đây:

� Các dịch vụ của bác sĩ

� Các xét nghiệm chẩn đoán, như xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

� Thủ thuật chụp X quang, liệu pháp radium và đồng vị, bao gồm các vật liệu và dịch vụ của kĩ thuật viên.

� Băng gạc dùng cho phẫu thuật

� Nẹp xương, bó bột và các dụng cụ khác được sử dụng cho tình trạng bị gãy xương và trật khớp

� Bộ phận giả và thiết bị chỉnh hình, không liên quan đến nha khoa, bao gồm thay thế hoặc sửa chữa những thiết bị đó. Đây là những thiết bị:

» Thay thế tất cả hoặc một phần bộ phận bên trong cơ thể (bao gồm mô tiếp giáp) hoặc

» Thay thế tất cả hoặc một phần chức năng của bộ phận cơ thể bên trong không hoạt động hoặc mất chức năng.

� Nẹp cẳng chân, cánh tay, lưng và cổ, khung nẹp, và chân, tay, mắt giả. Bao gồm những điều chỉnh, sửa chữa và thay thế cần thiết do bị gãy vỡ, hao mòn, mất hoặc thay đổi bệnh trạng của bệnh nhân

� Vật lý trị liệu, liệu pháp chức năng và ngôn ngữ.

$0





toán

Các dịch vụ và nguồn tiếp liệu cho bệnh thận


� Các dịch vụ giáo dục về bệnh thận để hướng dẫn cách chăm sóc cho người mắc bệnh thận và giúp các thành viên đưa ra quyết định sáng suốt về việc chăm sóc sức khỏe của họ. Quý vị phải mắc bệnh thận mãn tính giai đoạn IV và phải có giấy giới thiệu của bác sĩ quý vị. Chúng tôi sẽ bao trả tối đa sáu buổi cho dịch vụ giáo dục về bệnh thận.

� Điều trị thẩm tách cho bệnh nhân ngoại trú, bao gồm cả điều trị thẩm tách khi tạm thời ở bên ngoài khu vực dịch vụ, như được giải thích ở Chương 3, Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị,

� Điều trị thẩm tách cho bệnh nhân nội trú nếu quý vị được nhập viện với tư cách là bệnh nhân nội trú tại bệnh viện để nhận dịch vụ chăm sóc đặc biệt

� Huấn luyện về tự thẩm tách, kể cả huấn luyện cho quý vị và bất kỳ ai giúp quý vị trong việc điều trị thẩm tách tại nhà

� Thiết bị và nguồn tiếp liệu thẩm tách tại nhà

� Một số dịch vụ hỗ trợ tại nhà, chẳng hạn như thăm khám cần thiết của nhân viên thẩm tách được đào tạo để kiểm tra việc thẩm tách tại nhà của quý vị, để giúp đỡ trong các trường hợp cấp cứu và kiểm tra thiết bị thẩm tách và nguồn tiếp liệu nước của quý vị.

Phúc lợi thuốc Medicare Phần B của quý vị thanh toán một số loại thuốc dành cho thẩm tách. Để biết thông tin, vui lòng xem “Thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần B” phía dưới.

$0





toán

Liệu pháp dinh dưỡng y tế

Phúc lợi này dành cho người mắc bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận không điều trị thẩm tách. Phúc lợi này cũng dành cho giai đoạn sau cấy ghép thận khi được bác sĩ của quý vị giới thiệu .

Chúng tôi sẽ chi trả cho ba giờ dịch vụ tư vấn trực tiếp trong năm đầu tiên quý vị nhận các dịch vụ liệu pháp dinh dưỡng y tế theo Medicare. (Điều này bao gồm chương trình của chúng tôi, bất kỳ chương trình Medicare Advantage nào khác hoặc Medicare). Tối đa là 10 giờ đào tạo ban đầu về tự kiểm soát bệnh tiểu đường ở bệnh nhân ngoại trú được bao trả trong khoảng thời gian 12 tháng liên tục, với tối đa 2 giờ đào tạo theo dõi trong mỗi năm dương lịch sau đó sau khi kết thúc hoàn toàn 10 giờ đào tạo ban đầu. Chương trình đào tạo có thể được thực hiện kết hợp thêm 1/2 giờ. Bác sĩ phải chỉ định các dịch vụ này và gia hạn giấy giới thiệu hàng năm nếu quý vị cần điều trị trong năm dương lịch tiếp theo.

$0





toán

Thuốc theo toa bác sĩ thuộc chương trình Medicare Phần B

Các loại thuốc này được bao trả theo Medicare Phần B. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ thanh toán cho các loại thuốc sau:

� Các thuốc mà quý vị thường không tự dùng và được tiêm hoặc truyền trong khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc của bác sĩ, các dịch vụ tại bệnh viện cho bệnh nhân ngoại trú hoặc dịch vụ của trung tâm phẫu thuật không lưu trú

� Các loại thuốc quý vị dùng bằng cách sử dụng thiết bị y tế lâu dài (chẳng hạn như ống phun khí dung) được chương trình cho phép

� Các yếu tố đông máu quý vị tự tiêm nếu mắc bệnh ưa chảy máu

� Thuốc ức chế miễn dịch, nếu quý vị đã ghi danh tham gia Medicare Phần A tại thời điểm cấy ghép bộ phận cơ thể

� Các loại thuốc tiêm điều trị loãng xương. Những loại thuốc này được chi trả nếu quý vị không thể rời khỏi nhà, bị gãy xương mà bác sĩ chứng nhận là liên quan đến loãng xương sau mãn kinh và không thể tự tiêm thuốc

� Sinh kháng thể

� Một số loại thuốc uống chống ung thư và thuốc chống nôn

� Một số loại thuốc dùng để điều trị thẩm tách tại nhà, gồm cả heparin, thuốc giải độc heparin (khi cần thiết về mặt y tế), thuốc gây mê cục bộ và các chất kích thích tạo hồng cầu (như Procrit�, Aranesp�)

� Globulin miễn dịch dùng theo đường tĩnh mạch dành cho việc điều trị tại nhà các bệnh suy giảm miễn dịch chính

$0





toán

x Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình giải thích phúc lợi thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú. Chương này giải thích các quy tắc quý vị phải tuân theo để được bao trả thuốc theo toa bác sĩ.

x Chương 6, Số tiền quý vị trả cho thuốc theo toa bác sĩ Medicare và Medi-Cal của quý vị giải thích những gì quý vị phải trả cho thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình của chúng tôi.





toán

Chương trình Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP)

MSSP là một chương trình quản lý trường hợp cung cấp các Dịch Vụ Tại Gia và Tại Cộng Đồng (Home and Community-Based Services, HCBS) cho các cá nhân hội đủ điều kiện tham gia Medi-Cal.

Để đủ điều kiện, quý vị phải từ 65 tuổi trở lên, sống trong khu vực dịch vụ của cơ sở, có thể được phục vụ trong các giới hạn về chi phí của MSSP, thích hợp với các dịch vụ quản lý chăm sóc, hiện tại hội đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và được chứng nhận hoặc có thể được chứng nhận cho việc lưu trú tại dưỡng đường.

Những dịch vụ MSSP bao gồm:

� Trung Tâm Hỗ Trợ / Chăm Sóc Ban Ngày dành cho Người Lớn

� Hỗ Trợ Chỗ Ở

� Hỗ Trợ Việc Nhà và Chăm Sóc Cá Nhân

� Giám Sát Bảo Vệ

� Quản Lý Chăm Sóc

� Chăm Sóc Tạm Thời

� Đi lại

� Các Dịch Vụ Ăn Uống

� Các Dịch Vụ Xã Hội

� Các Dịch Vụ Thông Tin Liên Lạc

Phúc lợi này được bao trả tối đa $4,285 mỗi năm.

$0





toán

Dịch vụ vận chuyển y tế không cấp cứu

Phúc lợi này dành cho dịch vụ vận chuyển mà tiết kiệm chi phí và dễ tiếp cận nhất. Điều này có thể bao gồm: các dịch vụ vận chuyển y tế bằng xe cứu thương, xe van loại nhỏ hoặc xe van thích hợp chở xe lăn và phối hợp với dịch vụ vận chuyển cho người khuyết tật.

Những hình thức vận chuyển này được cho phép khi:

� Tình trạng thể chất và/hoặc y tế của quý vị không cho phép quý vị đi lại bằng xe buýt, xe khách, xe taxi hoặc hình thức vận chuyển tư nhân hoặc công cộng khác và

� Dịch vụ vận chuyển được yêu cầu nhằm mục đích có được dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết.

Tùy thuộc vào dịch vụ, có thể cần phải được cho phép trước.

$0

Dịch vụ vận chuyển phi y tế

Phúc lợi này cho phép vận chuyển đến các dịch vụ chăm sóc y tế bằng xe khách, xe tắc xi hoặc các loại hình vận chuyển công cộng/tư nhân khác.

Quý vị sẽ có 30 chuyến một chiều mỗi năm.

Phúc lợi này không hạn chế phúc lợi vận chuyển y tế không cấp cứu của quý vị.

$0





toán

Dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường

Dưỡng đường (nursing facility, NF) là nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc cho người không thể nhận dịch vụ chăm sóc tại nhà nhưng không cần phải nằm viện.

Những dịch vụ sau đây sẽ được chúng tôi chi trả, bao gồm nhưng không giới hạn ở:

� Phòng hai giường (hoặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế)


� Các dịch vụ điều dưỡng


� Thuốc được cung cấp cho quý vị như là một phần của kế hoạch chăm sóc. (Thuốc này bao gồm cả các chất sản sinh tự nhiên trong cơ thể, chẳng hạn như các yếu tố đông máu.)


� Các nguồn tiếp liệu phẫu thuật và y tế thường được các dưỡng đường cung cấp

� Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường được các dưỡng đường cung cấp

� Dịch vụ X-quang và quang tuyến X khác thường được các dưỡng đường cung cấp

� Sử dụng các thiết bị, chẳng hạn như xe lăn thường được các dưỡng đường cung cấp

� Các dịch vụ của bác sĩ/chuyên viên y tế

� Thiết bị y tế lâu dài

� Các dịch vụ nha khoa, bao gồm răng giả

� Phúc lợi nhãn khoa

� Khám tai

$0





toán

Dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường (tiếp theo)

� Điều trị nắn khớp

� Các dịch vụ điều trị bệnh bàn chân

Quý vị sẽ thường xuyên nhận được dịch vụ chăm sóc của quý vị từ các cơ sở trong mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc của quý vị từ một cơ sở không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ các địa điểm sau đây nếu họ chấp nhận số tiền thanh toán của chương trình chúng tôi:

� Cơ sở điều dưỡng hoặc cộng đồng hưu trí chăm sóc liên tục nơi quý vị sống ngay trước khi nhập viện (với điều kiện là cơ sở đó cung cấp dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường).

� Dưỡng đường nơi vợ/chồng quý vị đang sống tại thời điểm quý vị xuất viện.

Khám sàng lọc và liệu pháp điều trị béo phì để duy trì việc giảm cân

Nếu quý vị có chỉ số khối cơ thể từ 30 trở lên thì chúng tôi sẽ chi trả cho dịch vụ tư vấn để giúp quý vị giảm cân. Quý vị phải nhận dịch vụ tư vấn này ở cơ sở chăm sóc chính. Như thế, dịch vụ có thể được quản lý cùng với chương trình phòng ngừa toàn diện của quý vị. Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị để tìm hiểu thêm.

$0





toán

Xét nghiệm chẩn đoán, dịch vụ trị liệu và nguồn tiếp liệu cho bệnh nhân ngoại trú


� Chụp X-quang

� Liệu pháp xạ trị (liệu pháp radium và chất đồng vị), bao gồm cả các vật liệu và nguồn tiếp liệu cho kỹ thuật viên

� Các nguồn tiếp liệu phẫu thuật, ví dụ như băng gạc

� Nẹp xương, bó bột và các dụng cụ khác được sử dụng cho tình trạng bị gãy xương và trật khớp

� Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm


� Các xét nghiệm chẩn đoán khác cho bệnh nhân ngoại trú

$0





toán

Các dịch vụ ngoại trú tại bệnh viện

Chúng tôi thanh toán cho các dịch vụ cần thiết về mặt y tế quý vị nhận được ở khoa ngoại trú của bệnh viện để chẩn đoán hoặc điều trị bệnh hoặc chấn thương của quý vị.


� Các dịch vụ ở khoa cấp cứu hoặc phòng khám ngoại trú, chẳng hạn như hoặc phẫu thuật ngoại trú

� Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và xét nghiệm chẩn đoán được bệnh viện tính hóa đơn

� Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, bao gồm chăm sóc trong chương trình nhập viện bán phần, nếu bác sĩ chứng nhận rằng sẽ cần phải điều trị nội trú nếu không cung cấp dịch vụ chăm sóc đó

� Dịch vụ chụp X-quang và quang tuyến X khác được bệnh viện tính hóa đơn

� Nguồn tiếp liệu y tế, chẳng hạn như nẹp xương và bó bột

� Một số dịch vụ sàng lọc và phòng ngừa

� Một số loại thuốc quý vị không thể tự dùng

$0





toán

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cung cấp bởi:

� Bác sĩ hoặc bác sĩ tâm thần được tiểu bang cấp phép

� Nhà tâm lý học lâm sàng

� Nhân viên xã hội lâm sàng

� Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng

� Y sĩ điều dưỡng

� Phụ tá bác sĩ

� Bất kỳ chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần nào được Medicare chứng nhận như được phép theo luật tiểu bang áp dụng


� Dịch vụ phòng khám

� Điều trị ban ngày

� Dịch vụ phục hồi chức năng tâm lý xã hội

� Nhập viện bán phần/Các chương trình ngoại trú chuyên sâu

� Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần cá nhân và theo nhóm

� Kiểm tra tâm lý xã hội khi được chỉ định cần đánh giá kết quả tình trạng sức khỏe tâm thần về mặt lâm sàng

� Các dịch vụ ngoại trú phục vụ cho các mục đích theo dõi liệu pháp điều trị bằng thuốc

� Phòng thí nghiệm, thuốc, nguồn tiếp liệu và các nguồn bổ sung cho bệnh nhân ngoại trú

� Tư vấn tâm thần

Có thể áp dụng các quy tắc về ủy quyền và/hoặc giới thiệu. Quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị để nhận giấy giới thiệu.

$0





toán

Dịch vụ phục hồi chức năng cho bệnh nhân ngoại trú

Chúng tôi sẽ thanh toán cho liệu pháp vật lý, liệu pháp hướng nghiệp và liệu pháp ngôn ngữ.

Quý vị có thể nhận các dịch vụ phục hồi chức năng cho bệnh nhân ngoại trú từ các khoa ngoại trú của bệnh viện, các văn phòng của nhà trị liệu độc lập, các cơ sở phục hồi chức năng toàn diện cho bệnh nhân ngoại trú (comprehensive outpatient rehabilitation facilities, CORF) và các cơ sở khác.

$0

Dịch vụ lạm dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú


� Khám sàng lọc và tư vấn về lạm dụng rượu

� Điều trị lạm dụng ma túy

� Tư vấn theo nhóm hoặc cá nhân của bác sĩ lâm sàng được chứng nhận

� Cai nghiện bán cấp trong chương trình cai nghiện lưu trú

� Dịch vụ điều trị lạm dụng rượu và/hoặc ma túy tại trung tâm điều trị ngoại trú chuyên sâu

� Điều trị thanh thải Naltrexone (vivitrol) kéo dài


$0

Phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú

Chúng tôi sẽ thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú và các dịch vụ tại các cơ sở ngoại trú thuộc bệnh viện và trung tâm phẫu thuật không lưu trú.

$0





toán

Dịch vụ nhập viện bán phần

Nhập viện bán phần là chương trình điều trị tâm thần tích cực có cấu trúc. Dịch vụ này được cung cấp tại cơ sở ngoại trú thuộc bệnh viện hoặc bởi trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng. Dịch vụ này chuyên sâu hơn dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được tại văn phòng nhà trị liệu hoặc bác sĩ của mình. Dịch vụ này có thể giúp quý vị không phải nằm viện.

Lưu ý: Vì không có trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng nào trong mạng lưới của chúng tôi, chúng tôi chỉ bao trả dịch vụ nhập viện bán phần tại cơ sở ngoại trú thuộc bệnh viện.


$0





toán

Dịch vụ của Bác Sĩ/Nhà Cung Cấp, bao gồm thăm khám tại văn phòng bác sĩ


� Dịch vụ phẫu thuật hoặc chăm sóc sức khoẻ cần thiết về mặt y tế được cung cấp tại những địa điểm như:

» Văn phòng bác sĩ

» Trung tâm phẫu thuật không lưu trú được chứng nhận

» Khoa ngoại trú thuộc bệnh viện

� Tư vấn, chẩn đoán và điều trị bởi chuyên gia

� Khám thính giác và cân bằng cơ bản do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính hoặc chuyên gia cung cấp, nếu bác sĩ của quý vị chỉ định để xác định xem liệu quý vị có cần điều trị không

� Một số dịch vụ y tế từ xa, bao gồm tư vấn, chẩn đoán và điều trị bởi bác sĩ hoặc y sĩ cho bệnh nhân ở vùng nông thôn hoặc các địa điểm khác được Medicare chấp thuận. Yêu cầu phải có sự cho phép trước.

� Ý kiến thứ cấp trước khi thực hiện một thủ thuật y tế

� Chăm sóc nha khoa không định kỳ. Các dịch vụ được bao trả giới hạn ở:

» Phẫu thuật hàm hoặc các cấu trúc liên quan

» Chỉnh lại các mảnh xương hàm hoặc xương mặt bị gãy

» Nhổ răng trước khi xạ trị ung thư khối u

» Các dịch vụ sẽ được bao trả khi được bác sĩ cung cấp

$0





toán

Các dịch vụ điều trị bệnh bàn chân


� Chẩn đoán và điều trị y tế hoặc phẫu thuật đối với các chấn thương và bệnh bàn chân (chẳng hạn như ngón chân khoằm hoặc cựa gót chân)

� Chăm sóc bàn chân định kỳ cho các thành viên có tình trạng ảnh hưởng đến chân, như bệnh tiểu đường

$0

Khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt

Đối với đàn ông tuổi từ 50 trở lên, chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ sau đây mỗi 12 tháng một lần:

� Khám trực tràng bằng ngón tay

� Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (prostate specific antigen, PSA)

$0





toán

Thiết bị giả và nguồn tiếp liệu liên quan

Thiết bị giả thay thế tất cả hoặc một phần bộ phận hoặc chức năng cơ thể. Chúng tôi sẽ thanh toán cho những thiết bị giả sau đây và có thể cả những thiết bị khác không được liệt kê ở đây:

� Túi hậu môn giả và nguồn tiếp liệu liên quan đến chăm sóc hậu môn giả

� Máy trợ tim

� Niềng răng

� Giày giả

� Cánh tay và chân giả

� Vú giả (bao gồm cả áo ngực phẫu thuật sau khi giải phẫu vú)

� Kem và tã cho chứng không kiểm soát được đại tiện/tiểu tiện

Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho một số nguồn tiếp liệu liên quan đến thiết bị giả. Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho việc sửa hoặc thay thế thiết bị giả.

Chúng tôi có cung cấp một số bao trả sau khi loại bỏ đục thuỷ tinh thể hoặc phẫu thuật đục thuỷ tinh thể. Xem “Chăm Sóc Thị Lực” ở phần sau của mục này để biết chi tiết.

Chúng tôi sẽ không thanh toán cho thiết bị nha khoa giả.

$0





toán

Dịch vụ phục hồi chức năng phổi

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các chương trình phục hồi chức năng phổi cho những thành viên mắc bệnh nghẽn hô hấp mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) mức độ từ vừa đến rất nặng. Quý vị phải có một giấy giới thiệu hoặc chỉ định dịch vụ phục hồi chức năng phổi từ bác sĩ hoặc nhà cung cấp đang điều trị COPD.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ hô hấp đối với các bệnh nhân phải thở máy.

$0

Khám sàng lọc và tư vấn về bệnh lây truyền qua đường tình dục (sexually transmitted infections, STI)

Chúng tôi sẽ thanh toán cho khám sàng lọc chlamydia, lậu, giang mai và viêm gan B. Các loại sàng lọc này được bao trả cho phụ nữ mang thai và cho một số người có nguy cơ cao mắc STI. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính phải chỉ định xét nghiệm. Chúng tôi bao trả các xét nghiệm này 12 tháng một lần hoặc tại những thời điểm nhất định trong thai kỳ.

$0





toán

Chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn


� Phòng hai giường hoặc phòng riêng nếu cần thiết về mặt y tế


� Các dịch vụ điều dưỡng


� Thuốc quý vị nhận được theo kế hoạch chăm sóc, bao gồm các chất sẵn có tự nhiên trong cơ thể, chẳng hạn như các yếu tố đông máu


� Nguồn tiếp liệu y tế và phẫu thuật do cơ sở điều dưỡng cung cấp

� Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm do cơ sở điều dưỡng cung cấp

� Dịch vụ chụp X-quang và quang tuyến X khác do cơ sở điều dưỡng cung cấp

� Thiết bị, như xe lăn, thường do cơ sở điều dưỡng cung cấp

� Dịch vụ của Bác Sĩ/Nhà Cung Cấp

Quý vị sẽ thường xuyên nhận được dịch vụ chăm sóc của quý vị từ các cơ sở trong mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc của quý vị từ một cơ sở không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ các địa điểm sau đây nếu họ chấp nhận số tiền thanh toán của chương trình chúng tôi:

� Nhà điều dưỡng hoặc cộng đồng hưu trí chăm sóc liên tục nơi quý vị sống trước khi vào viện (với điều kiện là cơ sở đó cung cấp chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng)

� Cơ sở điều dưỡng nơi vợ/chồng quý vị sống tại thời điểm quý vị rời bệnh viện

$0





toán

Chăm sóc sức khỏe khẩn cấp

Chăm sóc khẩn cấp là dịch vụ chăm sóc được cung cấp để điều trị:

� Trường hợp không cấp cứu hoặc

� Bệnh trạng bất ngờ hoặc

� Chấn thương hoặc

� Tình trạng cần chăm sóc ngay lập tức.

Nếu quý vị cần chăm sóc khẩn cấp, trước tiên quý vị cần cố gắng nhận dịch vụ chăm sóc đó từ nhà cung cấp trong mạng lưới. Tuy nhiên, quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới nếu quý vị không thể đến nhà cung cấp trong mạng lưới.

Chỉ các dịch vụ cấp cứu mới được bao trả bên ngoài Hoa Kỳ.

$0





toán

Chăm sóc thị giác


� Một lần khám mắt định kỳ mỗi năm; và

� Tối đa $200 cho kính mắt (gọng kính và tròng kính) hoặc tô i đa $200 cho kính áp tròng hai năm một lần.

Chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ ngoại trú về chẩn đoán và điều trị các bệnh và các chấn thương về mắt. Điều này bao gồm việc điều trị thoái hóa điểm vàng do lão hoá.

Đối với những người có nguy cơ cao mắc bệnh tăng nhãn áp, chúng tôi sẽ thanh toán cho khám sàng lọc bệnh tăng nhãn áp một lần mỗi năm. Người có nguy cơ cao mắc bệnh tăng nhãn áp bao gồm:

� Người có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng nhãn áp

� Người mắc bệnh tiểu đường

� Người Mỹ gốc châu Phi từ 50 tuổi trở lên

Chúng tôi sẽ thanh toán cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng sau mỗi ca phẫu thuật đục thủy tinh thể khi bác sĩ gắn thủy tinh thể nội nhãn. (Nếu quý vị được phẫu thuật đục thủy tinh thể hai lần riêng biệt, quý vị phải nhận một cặp kính mắt sau mỗi lần phẫu thuật. Quý vị không thể nhận hai cặp kính sau lần phẫu thuật thứ hai, ngay cả khi quý vị đã không nhận một cặp kính sau lần phâu thuật thứ nhất). Chúng tôi cũng sẽ thanh toán cho các tròng kính hiệu chỉnh, gọng kính và các tiếp liệu thay thế nếu quý vị cần sau khi cắt bỏ đục thủy tinh thể mà không cấy thủy tinh thể.

$0





toán

Thăm Khám Phòng Bệnh “Chào mừng đến với Medicare”

Chúng tôi bao trả cho lần thăm khám phòng bệnh “Chào mừng đến với Medicare” một lần. Lần thăm khám này bao gồm:

� Đánh giá sức khỏe của quý vị,

� Giáo dục và tư vấn về các dịch vụ phòng bệnh quý vị cần (bao gồm khám sàng lọc và tiêm chủng) và

� Giấy giới thiệu dịch vụ chăm sóc khác nếu quý vị cần.

Quan trọng: Chúng tôi bao trả lần thăm khám phòng bệnh “Chào mừng đến với Medicare” chỉ trong vòng 12 tháng đầu tiên quý vị có Medicare Phần B. Khi quý vị lên lịch hẹn, hãy cho văn phòng bác sĩ của quý vị biết rằng quý vị muốn lên lịch khám phòng bệnh “Chào mừng đến với Medicare”.

$0



E. Các phúc lợi không được chương trình bao trả

Mục này cho quý vị biết loại phúc lợi nào bị chương trình loại trừ. Bị loại trừ có nghĩa là chúng tôi không thanh toán cho các phúc lợi này.

Danh sách dưới đây mô tả một số dịch vụ và vật dụng không được chúng tôi bao trả theo bất kỳ điều kiện nào và một số dịch vụ và vật dụng chỉ bị chúng tôi loại trừ trong một số trường hợp.

Chúng tôi sẽ không thanh toán cho các phúc lợi y tế bị loại trừ đã nêu trong mục này (hoặc bất kỳ phần nào khác trong Sổ Tay Thành Viên này). Medicare và Medi-Cal cũng sẽ không thanh toán cho các phúc lợi này. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi cần thanh toán cho một dịch vụ mà không được bao trả, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại. Để biết thông tin về việc nộp đơn khiếu nại, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

Ngoài bất kỳ trường hợp loại trừ hoặc giới hạn nào được mô tả trong Bảng Phúc Lợi hoặc ở bất kỳ phần nào khác trong Sổ Tay Thành Viên này thì chương trình của chúng tôi không bao trả cho các dịch vụ và vật dụng sau đây:


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan SỔ TAY THÀNH VIÊN

� Các dịch vụ được xem là không “hợp lý và cần thiết về mặt y tế” theo các tiêu chuẩn của Medicare và Medi-Cal, trừ khi những dịch vụ này được chương trình của chúng tôi liệt kê là các dịch vụ được bao trả.

� Các biện pháp điều trị, vật dụng và thuốc y tế và phẫu thuật thử nghiệm, trừ khi được bao trả bởi Medicare hoặc theo một công trình nghiên cứu lâm sàng được Medicare chấp thuận hoặc bởi chương trình của chúng tôi. Xem các trang 49-50 để biết thêm thông tin về các công trình nghiên cứu lâm sàng. Những biện pháp điều trị và vật dụng thử nghiệm thường chưa được cộng đồng y tế chấp nhận.

� Phẫu thuật điều trị bệnh béo phì, trừ khi cần thiết về mặt y tế và Medicare trả tiền cho phẫu thuật đó.

� Một phòng riêng tại bệnh viện, trừ khi cần thiết về mặt y tế.

� Y tá phụ trách riêng.

� Các vật dụng cá nhân trong phòng của quý vị tại một bệnh viện hoặc dưỡng đường, chẳng hạn như điện thoại hoặc tivi.

� Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng toàn thời gian tại nhà của quý vị.

� Phí trả cho người thân trực hệ hoặc thành viên trong hộ gia đình quý vị.

� Bữa ăn được mang tới nhà quý vị.

� Các thủ thuật hoặc dịch vụ tăng cường tự chọn hoặc tự nguyện (bao gồm giảm cân, mọc tóc, hoạt động tình dục, hoạt động thể thao, mục đích thẩm mỹ, chống lão hóa và duy trì chức năng tâm thần), trừ khi cần thiết về mặt y tế.

Chương 4: Bảng Phúc Lợi

� Phẫu thuật thẩm mỹ hoặc thủ thuật thẩm mỹ khác, trừ khi cần thiết do thương tích tai nạn hoặc để cải thiện bộ phận cơ thể có hình dạng bất thường. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ thanh toán cho việc tái tạo vú sau khi giải phẫu vú và cho việc điều trị bên vú còn lại để trông cân đối.

� Dịch vụ chăm sóc nắn khớp, ngoài thao tác nắn cột sống bằng tay theo hướng dẫn bao trả của Medicare.

� Giày chỉnh hình, trừ khi đó là giày kết hợp nẹp chân và được bao gồm trong chi phí nẹp hoặc giày dành cho người mắc bệnh về chân do tiểu đường.

� Các thiết bị hỗ trợ bàn chân, ngoại trừ giày chỉnh hình hoặc giày trị liệu dành cho người mắc bệnh về chân do tiểu đường.

� Phương pháp rạch giác mạc hình nan hoa, phẫu thuật LASIK, liệu pháp thị lực và thiết bị hỗ trợ thị lực kém khác.

� Hủy bỏ thủ thuật khử trùng và nguồn tiếp liệu tránh thai không theo toa.

� Các dịch vụ liệu pháp tự nhiên (sử dụng biện pháp điều trị tự nhiên hoặc biện pháp điều trị khác).

� Các dịch vụ được cung cấp cho cựu chiến binh tại các cơ sở của Hội Cựu Chiến Binh (Veterans Affairs, VA). Tuy nhiên, khi cựu chiến binh nhận các dịch vụ cấp cứu tại bệnh viện VA và khoản chia sẻ chi phí của VA nhiều hơn khoản chia sẻ chi phí theo chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ bồi hoàn phần chênh lệch cho cựu chiến binh. Quý vị vẫn chịu trách nhiệm trả các khoản chia sẻ chi phí của quý vị.


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan SỔ TAY THÀNH VIÊN

Chương 5: Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình

Mục Lục

Giới Thiệu ...................................................................................................................................... 107

Các quy tắc bao trả thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú của chương trình ..............................107

A. Mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị......................................................................................... 108

Mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị tại nhà thuốc trong mạng lưới .........................................108

Hãy trình thẻ nhận dạng chương trình của quý vị khi mua thuốc theo toa bác sĩ .......................108

Điều gì xảy ra nếu quý vị muốn đổi sang nhà thuốc khác trong mạng lưới? ..............................108

Điều gì xảy ra nếu nhà thuốc quý vị sử dụng rời khỏi mạng lưới?.............................................109

Điều gì xảy ra nếu quý vị cần nhà thuốc chuyên môn?..............................................................109

Quý vị có thể sử dụng dịch vụ đặt thuốc qua đường bưu điện để nhận thuốc của quý vị không? ...................................................................................................................................... 109

Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn không?..........................................................111

Quý vị có thể sử dụng nhà thuốc không nằm trong mạng lưới của chương trình không? ..........111

Chương trình có hoàn trả cho quý vị nếu quý vị thanh toán thuốc theo toa bác sĩ không? ........112

B. Danh Sách Thuốc của chương trình.......................................................................................... 112

Trong Danh Sách Thuốc có những loại thuốc nào?................................................................... 113

Làm thế nào quý vị có thể tìm hiểu liệu một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc hay không? ...................................................................................................................................... 113

Những loại thuốc nào không có trong Danh Sách Thuốc?.........................................................113

Các hạng chia sẻ chi phí là gì?.................................................................................................. 114

C. Giới hạn bao trả cho một số loại thuốc ...................................................................................... 115

Tại sao một số loại thuốc có giới hạn? ...................................................................................... 115


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 5: Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú

SỔ TAY THÀNH VIÊN thông qua chương trình

Có những loại quy tắc nào? ...................................................................................................... 115

Có bất kỳ quy tắc nào trong số này áp dụng cho các loại thuốc của quý vị không? ...................116

D. Tại sao thuốc của quý vị có thể không được bao trả ................................................................. 116

Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu tạm thời............................................................................... 117

E. Thay đổi về khoản bao trả thuốc của quý vị ............................................................................... 119

F. Khoản bao trả thuốc trong các trường hợp đặc biệt .................................................................. 120

Nếu quý vị đang ở trong bệnh viện hoặc một dưỡng đường chuyên môn trong khoảng

Nếu quý vị đang ở cơ sở chăm sóc dài hạn và trở thành một thành viên mới của chương

thời gian được chương trình của chúng tôi bao trả.................................................................... 120

Nếu quý vị nằm tại cơ sở chăm sóc dài hạn .............................................................................. 120

trình........................................................................................................................................... 121

Nếu quý vị tham gia chương trình chăm sóc người hấp hối được Medicare chứng nhận..........121

G. Các chương trình về an toàn thuốc và quản lý thuốc.................................................................122

Các chương trình giúp thành viên sử dụng thuốc an toàn .........................................................122

Các chương trình trợ giúp thành viên quản lý thuốc của họ ......................................................122




Giới Thiệu

Chương này giải thích các quy tắc để nhận thuốc theo toa bác sĩ dành cho bệnh nhân ngoại trú của quý vị. Đây là các loại thuốc mà nhà cung cấp của quý vị chỉ định cho quý vị mua từ một nhà thuốc hoặc mua thuốc qua đường bưu điện. Chúng bao gồm các thuốc được bao trả theo Medicare Phần D và Medi-Cal. Chương 6, Số tiền quý vị trả cho thuốc theo toa bác sĩ Medicare và Medi-Cal của quý vị cho biết quý vị phải chi trả những gì cho các thuốc này.

Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cũng bao trả các thuốc sau đây, mặc dù chúng sẽ không được đề cập trong chương này:

� Các thuốc được bao trả theo Medicare Phần A. Bao gồm một số loại thuốc được cung cấp cho quý vị trong khi quý vị ở bệnh viện hoặc ở dưỡng đường.

� Các thuốc được bao trả theo Medicare Phần B. Bao gồm một số loại thuốc hóa trị liệu, một số thuốc tiêm được cung cấp cho quý vị trong lần thăm khám tại văn phòng với bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác và các thuốc quý vị được cung cấp tại phòng khám thẩm tách. Để tìm hiểu thêm về các thuốc Medicare Phần B nào được bao trả, vui lòng xem Bảng Phúc Lợi ở Chương 4, Bảng Phúc Lợi.

Các quy tắc bao trả thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú của chương trình

Thường chúng tôi sẽ bao trả các loại thuốc của quý vị với điều kiện là quý vị tuân theo các quy tắc trong mục này.

x Quý vị phải được bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác kê toa cho mình. Người này thường là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (primary care provider, PCP) của quý vị. Đây cũng có thể là nhà cung cấp khác nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị đã giới thiệu quý vị đến nhà cung cấp đó để nhận dịch vụ chăm sóc.

x Quý vị phải sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới để mua thuốc theo toa bác sĩ của mình.

x Thuốc theo toa bác sĩ của quý vị phải nằm trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả của chương trình. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”.

� Nếu thuốc đó không nằm trong Danh Sách Thuốc, chúng tôi có thể bao trả bằng cách áp dụng trường hợp ngoại lệ cho quý vị. Xem trang 183 Chương 9, Mục 6.4 để tìm hiểu về yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

x Thuốc của quý vị phải được sử dụng theo chỉ định được chấp nhận về mặt y tế. Điều này có nghĩa là việc sử dụng thuốc này được phê duyệt bởi Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm hoặc được một số sách tham khảo xác nhận.




A. Mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị

Mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị tại nhà thuốc trong mạng lưới

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ thanh toán các thuốc theo toa bác sĩ chỉ khi các thuốc đó được mua ở bất kỳ nhà thuốc nào trong mạng lưới của chúng tôi. Nhà thuốc trong mạng lưới là hiệu thuốc đã đồng ý bán các thuốc theo toa bác sĩ cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Quý vị có thể đến bất kỳ nhà thuốc nào trong mạng lưới của chúng tôi.

xĐể tìm nhà thuốc trong mạng lưới, quý vị có thể tra trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, truy cập trang web của chúng tôi hoặc liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Hãy trình thẻ nhận dạng chương trình của quý vị khi mua thuốc theo toa bác sĩ

Để mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, hãy trình thẻ nhận dạng chương trình của quý vị tại nhà thuốc trong mạng lưới. Nhà thuốc trong mạng lưới sẽ tính hóa đơn cho chúng tôi phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho thuốc theo toa bác sĩ được bao trả của quý vị. Quý vị sẽ cần trả cho nhà thuốc một khoản đồng thanh toán khi quý vị nhận thuốc theo toa bác sĩ của mình.

Nếu quý vị không đem theo thẻ nhận dạng chương trình của quý vị khi mua thuốc theo toa bác sĩ, hãy yêu cầu nhà thuốc gọi cho chúng tôi để nhận thông tin cần thiết.

Nếu nhà thuốc không thể nhận được thông tin cần thiết, quý vị có thể sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí cho thuốc theo toa bác sĩ khi quý vị nhận thuốc. Sau đó, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Nếu quý vị không thể thanh toán cho loại thuốc đó, hãy liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên ngay lập tức. Chúng tôi sẽ làm những gì có thể để giúp đỡ.

xĐể tìm hiểu cách yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị, hãy xem Chương 7, Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả.

xNếu quý vị cần giúp đỡ để mua thuốc theo toa bác sĩ, quý vị có thể liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Điều gì xảy ra nếu quý vị muốn đổi sang nhà thuốc khác trong mạng lưới?

Nếu quý vị thay đổi nhà thuốc và cần mua thêm thuốc theo toa bác sĩ, quý vị có thể yêu cầu nhà cung cấp kê toa thuốc mới hoặc yêu cầu nhà thuốc của quý vị chuyển toa thuốc đó cho nhà thuốc mới.




xNếu quý vị cần giúp đỡ để thay đổi nhà thuốc trong mạng lưới của quý vị, quý vị có thể liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Điều gì xảy ra nếu nhà thuốc quý vị sử dụng rời khỏi mạng lưới?

Nếu nhà thuốc quý vị sử dụng rời khỏi mạng lưới của chương trình, quý vị sẽ phải tìm một nhà thuốc mới trong mạng lưới.

xĐể tìm nhà thuốc mới trong mạng lưới, quý vị có thể tra trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, truy cập trang web của chúng tôi hoặc liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Điều gì xảy ra nếu quý vị cần nhà thuốc chuyên môn?

Đôi khi, quý vị phải mua thuốc theo toa bác sĩ tại một nhà thuốc chuyên môn. Các nhà thuốc chuyên môn bao gồm:

� Các nhà thuốc cung cấp thuốc dành cho liệu pháp tiêm truyền tại gia.

� Các nhà thuốc cung cấp thuốc cho những người cư trú tại cơ sở chăm sóc dài hạn, chẳng hạn như dưỡng đường. Thông thường, các cơ sở chăm sóc dài hạn có nhà thuốc riêng. Bệnh nhân cư trú tại cơ sở có thể nhận thuốc theo toa bác sĩ thông qua nhà thuốc của cơ sở với điều kiện là nhà thuốc đó nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu nhà thuốc của cơ sở chăm sóc dài hạn của quý vị không nằm trong mạng lưới của chúng tôi, vui lòng liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên.

� Các nhà thuốc phục vụ cho chương trình Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program. Ngoại trừ trong các trường hợp cấp cứu, chỉ Người Mỹ Bản Địa hoặc Người Alaska Bản Địa mới có thể sử dụng các nhà thuốc này.

� Các nhà thuốc cung cấp thuốc cần phải xử lý và có các hướng dẫn sử dụng thuốc đặc biệt.

xĐể tìm nhà thuốc chuyên môn, quý vị có thể tra trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc, truy cập trang web của chúng tôi hoặc liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

Quý vị có thể sử dụng dịch vụ đặt thuốc qua đường bưu điện để nhận thuốc của quý vị không?

Đối với một số loại thuốc, quý vị có thể sử dụng dịch vụ đặt thuốc qua đường bưu điện trong mạng lưới của chương trình. Thông thường, các loại thuốc sẵn có thông qua dịch vụ đặt thuốc qua đường bưu điện là thuốc quý vị sử dụng thường xuyên dành cho tình trạng bệnh lý mãn tính hoặc dài hạn. Các loại thuốc được cung cấp thông qua dịch vụ đặt thuốc qua đường bưu điện trong chương trình của chúng tôi được ghi là thuốc đặt mua qua đường bưu điện trong Danh Sách Thuốc. Dịch vụ đặt mua thuốc qua đường bưu điện trong chương trình




của chúng tôi cho phép quý vị đặt mua nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng tối đa trong 93 ngày. Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 93 ngày có cùng khoản đồng thanh toán với nguồn tiếp liệu đủ dùng trong một tháng.

Tôi có thể mua thuốc theo toa bác sĩ qua đường bưu điện bằng cách nào?

Để nhận mẫu đặt hàng và thông tin về việc mua thuốc theo toa bác sĩ qua đường bưu điện, hãy trao đổi với người phụ trách trường hợp của quý vị. Hoặc gọi cho Bộ Phận Đặt Hàng qua Đường Bưu Điện Express Scripts theo số 1-866-830-3883 (TTY 711) hoặc truy cập vào www.express.scripts.com.

Thông thường, quý vị sẽ nhận được thuốc theo toa bác sĩ được đặt mua qua đường bưu điện trong vòng 14 ngày. Nếu thuốc theo toa bác sĩ đặt mua qua đường bưu điện của quý vị bị chậm trễ vì một số lý do, quý vị vẫn có thể nhận được thuốc của quý vị từ nhà thuốc trong mạng lưới tại địa phương.

Dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện sẽ xử lý toa bác sĩ của tôi như thế nào?

Dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện có các quy trình khác nhau đối với các toa bác sĩ mới mà dịch vụ này nhận từ quý vị, các toa bác sĩ mới nhận được trực tiếp từ văn phòng nhà cung cấp của quý vị và thuốc mua thêm trong toa bác sĩ đặt mua qua đường bưu điện:

1. Các toa bác sĩ mới mà nhà thuốc nhận từ quý vị

Nhà thuốc sẽ tự động bán và giao thuốc theo toa bác sĩ mới mà nhà thuốc nhận từ quý vị.

2. Các toa bác sĩ mới mà nhà thuốc nhận trực tiếp từ văn phòng nhà cung cấp của quý vị

Sau khi nhận được toa bác sĩ từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhà thuốc sẽ liên lạc với quý vị để xem quý vị muốn mua thuốc ngay hay mua sau. Điều này sẽ trao cho quý vị cơ hội để đảm bảo nhà thuốc sẽ giao đúng loại thuốc (bao gồm nồng độ, số lượng và dạng thuốc) và nếu cần thiết, cho phép quý vị ngừng hoặc hoãn đơn đặt hàng trước khi qúy vị được tính hóa đơn và thuốc được giao. Điều quan trọng là quý vị phải trả lời mỗi khi nhà thuốc liên lạc để cho họ biết cần làm gì với thuốc theo toa bác sĩ mới và để ngăn ngừa việc hoãn giao hàng.

3. Mua thêm thuốc theo toa bác sĩ được đặt mua qua đường bưu điện

Để mua thêm thuốc, vui lòng liên lạc với nhà thuốc của quý vị 14 ngày trước khi quý vị cho rằng thuốc quý vị có sẵn sẽ hết để đảm bảo đơn đặt hàng tiếp theo của quý vị được giao cho quý vị kịp thời.

Để mua thêm thuốc, quý vị có thể lựa chọn đăng ký chương trình mua thêm thuốc tự động gọi là Express Scripts. Theo chương trình này, chúng tôi sẽ bắt đầu tự động xử lý


http://www.express.scripts.com



đơn đặt mua thêm tiếp theo của quý vị khi hồ sơ của chúng tôi cho thấy quý vị sắp hết thuốc. Nhà thuốc sẽ liên lạc với quý vị trước khi giao mỗi lần mua thêm để đảm bảo quý vị cần thêm thuốc và quý vị có thể hủy thuốc đặt mua thêm theo lịch trình nếu quý vị đã có đủ thuốc hoặc nếu thuốc của quý vị đã thay đổi. Nếu quý vị chọn không sử dụng chương trình mua thêm thuốc tự động của chúng tôi, vui lòng liên lạc với nhà thuốc của quý vị 7-10 ngày trước khi quý vị cho rằng thuốc quý vị có sẵn sẽ hết để đảm bảo đơn đặt hàng tiếp theo của quý vị được giao cho quý vị kịp thời.

Để chọn không tham gia Express Scripts tự động chuẩn bị đơn đặt mua thêm thuốc qua đường bưu điện, vui lòng liên lạc với Express Scripts theo số 1-866-830-3883 hoặc trực tuyến tại express.scripts.com.

Để nhà thuốc có thể liên lạc với quý vị để xác nhận đơn đặt hàng của quý vị trước khi giao hàng, vui lòng đảm bảo rằng quý vị cho nhà thuốc biết các cách liên lạc với quý vị tốt nhất. Gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên hoặc trao đổi với người phụ trách trường hợp của quý vị về địa chỉ, số điện thoại và địa chỉ email thuận tiện nhất để liên lạc với quý vị.

Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn không?

Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu thuốc điều trị duy trì dài hạn có trên Danh Sách Thuốc trong chương trình của chúng tôi. Các loại thuốc điều trị duy trì là thuốc quý vị sử dụng thường xuyên, dành cho tình trạng bệnh lý mãn tính hoặc dài hạn. Khi quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn, khoản đồng thanh toán của quý vị có thể thấp hơn.

Một số nhà thuốc trong mạng lưới cho phép quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc điều trị duy trì dài hạn. Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 93 ngày có cùng khoản đồng thanh toán với nguồn tiếp liệu đủ dùng trong một tháng. Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc cho quý vị biết những nhà thuốc nào có thể cung cấp cho quý vị nguồn tiếp liệu thuốc điều trị duy trì dài hạn. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.

Đối với một số loại thuốc, quý vị có thể sử dụng dịch vụ đặt mua thuốc qua đường bưu điện trong mạng lưới của chương trình để nhận nguồn tiếp liệu thuốc điều trị duy trì dài hạn. Xem mục trên, Quý vị có thể sử dụng dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện để nhận thuốc của mình không, để tìm hiểu về dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện.

Quý vị có thể sử dụng nhà thuốc không nằm trong mạng lưới của chương trình không?

Thông thường, chúng tôi chỉ thanh toán cho các loại thuốc mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới khi quý vị không thể sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới. Chúng tôi có các nhà thuốc trong mạng lưới bên ngoài khu vực dịch vụ của mình nơi quý vị có thể mua thuốc theo toa bác sĩ với vai trò là thành viên chương trình của chúng tôi.


http://www.express.scripts.com



Chúng tôi sẽ thanh toán cho các thuốc theo toa bác sĩ được mua tại nhà thuốc ngoài mạng lưới trong các trường hợp sau đây:

� Nếu quý vị cần mua thuốc theo toa bác sĩ liên quan đến việc chăm sóc cho tình trạng cấp cứu y tế hoặc chăm sóc khẩn cấp.

� Nếu quý vị không thể kịp thời có được thuốc được bao trả trong khu vực dịch vụ của chúng tôi vì không có nhà thuốc trong mạng lưới nào nằm trong khoảng cách lái xe hợp lý cung cấp dịch vụ 24 giờ một ngày.

� Nếu quý vị đang cố gắng mua thuốc theo toa bác sĩ mà thường không có sẵn trong kho tại nhà thuốc bán lẻ hoặc nhà thuốc có dịch vụ đặt mua thuốc qua đường bưu điện có thể tiếp cận trong mạng lưới (gồm cả thuốc giá cao và thuốc đặc biệt).

� Nếu quý vị đang nhận vắc xin cần thiết về mặt y tế nhưng không được Medicare Phần B bao trả.

xTrong các trường hợp này, vui lòng kiểm tra trước với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để xem liệu có nhà thuốc trong mạng lưới ở gần hay không.

Chương trình có hoàn trả cho quý vị nếu quý vị thanh toán thuốc theo toa bác sĩ không?

Nếu quý vị phải sử dụng một nhà thuốc ngoài mạng lưới, thông thường quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí thay vì khoản đồng thanh toán khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi.

xĐể tìm hiểu thêm về điều này, hãy xem Chương 7, Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả.

B. Danh Sách Thuốc của chương trình

Chúng tôi có một Danh Sách Thuốc Được Bao Trả. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”.

Các thuốc trong Danh Sách Thuốc được chúng tôi lựa chọn với sự giúp đỡ của một nhóm bác sĩ và dược sĩ. Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết liệu có bất kì quy tắc nào quý vị cần tuân theo để nhận được thuốc hay không.

Chúng tôi thường sẽ bao trả một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc của chương trình miễn là quý vị tuân thủ các quy tắc đã được giải thích trong chương này.




Trong Danh Sách Thuốc có những loại thuốc nào?

Danh Sách Thuốc bao gồm các thuốc được bao trả theo Medicare Phần D và một số thuốc theo toa bác sĩ, thuốc và các sản phẩm mua tự do không cần toa được bao trả theo phúc lợi Medi-Cal của quý vị.

Danh Sách Thuốc bao gồm cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc. Thuốc gốc gồm các thành phần tương tự như thuốc chính hiệu. Nhìn chung, thuốc gốc có tác dụng tương đương thuốc chính hiệu và thường có chi phí rẻ hơn.

Chúng tôi thường sẽ bao trả một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc của chương trình miễn là quý vị tuân thủ các quy tắc đã được giải thích trong chương này.

Chương trình của chúng tôi cũng bao trả một số thuốc và sản phẩm mua tự do không cần toa. Một số loại thuốc mua tự do không cần toa có chi phí rẻ hơn so với thuốc theo toa bác sĩ và có tác dụng tương đương. Để biết thêm thông tin, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên.

Làm thế nào quý vị có thể tìm hiểu liệu một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc hay không?

Để tìm hiểu xem loại thuốc mà quý vị đang dùng có trong Danh Sách Thuốc hay không, quý vị có thể:

� Kiểm tra Danh Sách Thuốc mới nhất mà chúng tôi đã gửi cho quý vị qua đường bưu điện.

� Truy cập vào trang web của chương trình tại mss.anthem.com/CAmmp. Danh Sách Thuốc trên trang web luôn là danh sách mới nhất.

� Hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên để xem thuốc có trong Danh Sách Thuốc của chương trình hay không hoặc để xin bản sao danh sách thuốc.

Nếu quý vị cần trợ giúp tìm xem một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc hay không, hãy trao đổi với người phụ trách trường hợp của quý vị hoặc gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên.

Những loại thuốc nào không có trong Danh Sách Thuốc?

Chúng tôi không bao trả tất cả các loại thuốc theo toa bác sĩ. Một số loại thuốc không nằm trong Danh Sách Thuốc vì luật pháp không cho phép chúng tôi bao trả cho các loại thuốc này. Trong các trường hợp khác, chúng tôi đã quyết định không đưa một loại thuốc vào trong Danh Sách Thuốc.

Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ không thanh toán cho các loại thuốc được liệt kê trong mục này. Đây được gọi là các loại thuốc bị loại trừ. Nếu quý vị mua toa thuốc cho một loại thuốc bị loại trừ, quý vị sẽ phải tự thanh toán. Nếu quý vị nghĩ rằng





chúng tôi cần thanh toán cho loại thuốc bị loại trừ trong trường hợp của quý vị, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại. (Để tìm hiểu thêm về nộp đơn khiếu nại, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).)

Dưới đây là ba quy tắc chung đối với các loại thuốc bị loại trừ:

� Khoản bao trả thuốc cho bệnh nhân ngoại trú trong chương trình của chúng tôi không thể bao trả cho loại thuốc sẽ được bao trả theo Medicare Phần A hoặc Phần B. Các loại thuốc sẽ được bao trả theo Medicare Phần A hoặc Phần B thì được bao trả theo phúc lợi y tế của chương trình của chúng tôi.

� Chương trình của chúng tôi không thể bao trả cho loại thuốc được mua bên ngoài Hoa Kỳ và các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ.

� Việc sử dụng thuốc phải được phê duyệt từ phía Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm hoặc được một số sách tham khảo xác nhận là điều trị cho tình trạng của quý vị. Bác sĩ của quý vị có thể kê toa một loại thuốc nào đó để điều trị tình trạng của quý vị, mặc dù loại thuốc này đã không được phê duyệt để điều trị tình trạng đó. Điều này được gọi là sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn. Chương trình của chúng tôi thường không bao trả cho các loại thuốc khi chúng được kê toa cho việc sử dụng ngoài hướng dẫn.

Ngoài ra, theo luật pháp, các loại thuốc được liệt kê dưới đây cũng không được Medicare hoặc Medi-Cal bao trả.

� Các thuốc được sử dụng để kích thích khả năng sinh sản

� Các thuốc được sử dụng cho mục đích thẩm mỹ hoặc kích thích mọc tóc

� Các thuốc được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng cương dương hay tình dục, như Viagra®, Cialis®, Levitra® và Caverject®

� Thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú khi công ty sản xuất thuốc nói rằng quý vị phải được chính họ thực hiện xét nghiệm hoặc cung cấp dịch vụ

Các hạng chia sẻ chi phí là gì?

Mọi loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi đều thuộc một trong bốn hạng chia sẻ chi phí. Các loại thuốc được liệt kê theo các hạng 1, 3 và 4 không có khoản đồng thanh toán. Chỉ những loại thuốc được liệt kê trong hạng 2 mới có thể có khoản đồng thanh toán. Hạng 1, 2, 3 và 4 bao gồm thuốc gốc và thuốc chính hiệu.

� Thuốc hạng 1 là các thuốc gốc và thuốc chính hiệu ưu tiên Phần D. Khoản đồng thanh toán từ $0 đến $2.65 tùy thuộc vào thu nhập của quý vị

� Thuốc hạng 2 là các thuốc gốc và thuốc chính hiệu ưu tiên Phần D. Khoản đồng thanh toán từ $0 đến $6.60 tùy thuộc vào thu nhập của quý vị.




� Thuốc hạng 3 là thuốc gốc và thuốc chính hiệu do Medi-Cal bao trả. Các thuốc này có khoản đồng thanh toán $0.

� Thuốc hạng 4 là các thuốc mua tự do không cần toa (over-the-counter, OTC) do Medi-Cal bao trả. Các thuốc này có khoản đồng thanh toán $0.

Để tìm hiểu xem thuốc của quý vị thuộc hạng chia sẻ chi phí nào, hãy tìm loại thuốc đó trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi.

xChương 6, Số tiền quý vị trả cho thuốc theo toa bác sĩ Medicare và Medi-Cal của quý vị cho biết số tiền quý vị chi trả cho các loại thuốc ở mỗi hạng.

C. Giới hạn bao trả cho một số loại thuốc

Tại sao một số loại thuốc có giới hạn?

Đối với một số loại thuốc theo toa bác sĩ, các quy tắc đặc biệt giới hạn cách thức và thời gian chương trình bao trả cho chúng. Nhìn chung, các quy tắc của chúng tôi khuyến khích quý vị nhận thuốc có tác dụng đối với tình trạng bệnh lý của quý vị với sự an toàn và hiệu quả. Khi một loại thuốc an toàn với chi phí rẻ hơn có tác dụng tương đương với loại thuốc có chi phí tốn kém hơn, chúng tôi mong muốn nhà cung cấp của quý vị sử dụng loại thuốc có chi phí rẻ hơn.

Nếu có một quy tắc đặc biệt cho loại thuốc của quý vị, điều đó thường được hiểu rằng quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị sẽ phải thực hiện một số bước bổ sung để chúng tôi có thể bao trả loại thuốc này. Ví dụ như nhà cung cấp của quý vị có thể phải cho chúng tôi biết kết quả chẩn đoán của quý vị hoặc cung cấp kết quả xét nghiệm máu trước tiên. Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị nghĩ rằng quy tắc của chúng tôi không nên áp dụng cho trường hợp của quý vị, quý vị cần yêu cầu chúng tôi áp dụng trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi có thể đồng ý hoặc không đồng ý cho phép quý vị sử dụng thuốc mà không thực hiện các bước bổ sung.

xĐể tìm hiểu thêm về yêu cầu trường hợp ngoại lệ, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

Có những loại quy tắc nào?

1. Giới hạn việc sử dụng thuốc chính hiệu khi có sẵn phiên bản thuốc gốc

Nhìn chung, thuốc gốc có tác dụng tương đương với thuốc chính hiệu và thường có chi phí rẻ hơn. Trong hầu hết các trường hợp, nếu có một phiên bản thuốc gốc của thuốc chính hiệu, các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi sẽ cấp cho quý vị phiên bản thuốc gốc này. Chúng tôi thường sẽ không thanh toán cho thuốc chính hiệu khi có phiên bản thuốc gốc.




Tuy nhiên, nếu nhà cung cấp của quý vị đã cho chúng tôi biết về lý do y tế mà cả thuốc gốc và thuốc được bao trả khác điều trị cùng một bệnh trạng sẽ không có tác dụng với quý vị, chúng tôi sẽ bao trả cho loại thuốc chính hiệu đó. Tiền đồng thanh toán của quý vị đối với thuốc chính hiệu có thể cao hơn so với thuốc gốc.

2. Có được sự chấp thuận trước từ chương trình

Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải nhận được phê duyệt của chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi mua thuốc theo toa bác sĩ. Nếu quý vị không nhận được phê duyệt, chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể không bao trả cho thuốc đó.

3. Trước tiên hãy thử một loại thuốc khác

Nhìn chung, chúng tôi muốn quý vị thử dùng các thuốc có chi phí thấp hơn (mà thường có hiệu quả tương đương) trước khi chúng tôi bao trả cho các thuốc đắt hơn. Ví dụ: nếu Thuốc A và Thuốc B cùng điều trị một tình trạng bệnh lý và Thuốc A rẻ hơn Thuốc B, thì chúng tôi có thể yêu cầu quý vị dùng thử Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có tác dụng với quý vị thì chúng tôi sẽ bao trả cho Thuốc B. Điều này được gọi là liệu pháp từng bước.

4. Giới hạn số lượng

Đối với một số loại thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc quý vị có thể có. Ví dụ, chúng tôi có thể giới hạn:

� Số lần quý vị có thể mua thêm thuốc, hoặc

� Số lượng thuốc quý vị có thể nhận mỗi lần quý vị mua một loại thuốc theo toa bác sĩ.

Có bất kỳ quy tắc nào trong số này áp dụng cho các loại thuốc của quý vị không?

Để tìm hiểu xem bất kỳ quy tắc nào ở trên có áp dụng cho loại thuốc mà quý vị nhận hoặc muốn nhận hay không, hãy kiểm tra Danh Sách Thuốc. Để biết thông tin mới nhất, hãy gọi bộ phận Dịch Vụ Thành Viên hoặc truy cập vào trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/CAmmp.

D. Tại sao thuốc của quý vị có thể không được bao trả

Chúng tôi cố gắng để khoản bao trả thuốc hữu ích đối với quý vị, nhưng đôi khi một loại thuốc có thể không được bao trả theo cách mà quý vị mong muốn. Ví dụ:

� Loại thuốc mà quý vị muốn nhận không được chương trình của chúng tôi bao trả. Loại thuốc này có thể không có trong Danh Sách Thuốc. Phiên bản thuốc gốc của





thuốc đó có thể được bao trả, nhưng phiên bản thuốc chính hiệu mà quý vị muốn nhận thì không. Thuốc có thể mới xuất hiện và chúng tôi vẫn chưa kiểm tra độ an toàn và hiệu quả của thuốc.

� Thuốc được bao trả nhưng có các quy tắc hoặc giới hạn đặc biệt về khoản bao trả cho loại thuốc đó. Như đã giải thích ở mục trên đây, Mục C, một số loại thuốc được chương trình của chúng tôi bao trả có những quy tắc giới hạn việc sử dụng. Trong một số trường hợp, quý vị hoặc người kê toa của quý vị có thể muốn yêu cầu chúng tôi chấp nhận trường hợp ngoại lệ cho một quy tắc nào đó.

Quý vị có thể thực hiện một số việc nếu thuốc của quý vị không được bao trả theo cách mà quý vị mong muốn.

Quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu tạm thời

Trong một số trường hợp, chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời cho một loại thuốc khi loại thuốc này không nằm trong Danh Sách Thuốc hoặc khi loại thuốc này bị giới hạn theo cách nào đó. Điều này cho quý vị thời gian để trao đổi với nhà cung cấp của quý vị về việc nhận thuốc khác hoặc để yêu cầu chúng tôi bao trả cho loại thuốc này.

Để nhận nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, quý vị phải đáp ứng hai quy tắc dưới đây:

1. Thuốc mà quý vị vẫn đang sử dụng:

� Không còn trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc

� Chưa bao giờ nằm trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc

� Hiện đang bị giới hạn theo cách nào đó.

2. Quý vị phải thuộc một trong các trường hợp sau:

� Quý vị mới tham gia chương trình của chúng tôi và không sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn.

Chúng tôi sẽ bao trả nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời của quý vị trong suốt 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình. Nguồn tiếp liệu tạm thời này sẽ đủ dùng trong tối đa 30 ngày. Nếu toa bác sĩ của quý vị được kê cho ít ngày hơn, chúng tôi sẽ cho phép nhiều lần mua thuốc để cung cấp nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong tối đa 30 ngày. Quý vị phải mua thuốc theo toa bác sĩ tại nhà thuốc trong mạng lưới.

� Quý vị mới tham gia chương trình và sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn.

Chúng tôi sẽ bao trả nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời của quý vị trong suốt 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình. Tổng nguồn tiếp liệu sẽ đủ dùng trong tối đa 98 ngày tùy theo việc tăng dần liều lượng cấp phát. Nếu toa bác sĩ của quý vị được kê




cho ít ngày hơn, chúng tôi sẽ cho phép nhiều lần mua thuốc để cung cấp nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong tối đa 98 ngày. (Vui lòng lưu ý rằng nhà thuốc chăm sóc dài hạn có thể cung cấp thuốc với số lượng mỗi lần ít hơn để tránh lãng phí.)

� Quý vị đã tham gia chương trình được hơn 90 ngày và sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn và cần nguồn tiếp liệu ngay lập tức.

Chúng tôi sẽ bao trả một nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 31 ngày , hoặc ít hơn nếu toa thuốc của quý vị được kê cho ít ngày hơn. Nguồn tiếp liệu này bổ sung cho nguồn tiếp liệu chuyển đổi chăm sóc dài hạn ở trên.

Chúng tôi sẽ bao trả cho nguồn tiếp liệu tạm thời nếu quý vị đã tham gia chương trình được hơn 90 ngày và trải qua một sự thay đổi về mức độ chăm sóc mà yêu cầu quý vị phải chuyển từ một cơ sở hoặc trung tâm điều trị sang một nơi khác.

xĐể yêu cầu nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên.

Khi quý vị nhận được một nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị để quyết định cần phải làm gì khi nguồn tiếp liệu của quý vị hết. Dưới đây là những sự lựa chọn của quý vị:

� Quý vị có thể đổi sang thuốc khác.

Có thể có loại thuốc khác có tác dụng với quý vị và được chương trình của chúng tôi bao trả. Quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để yêu cầu một danh sách các thuốc được bao trả điều trị cùng một tình trạng bệnh lý. Danh sách này có thể giúp nhà cung cấp của quý vị tìm thấy loại thuốc được bao trả có thể có tác dụng với quý vị.

HAY

� Quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng trường hợp ngoại lệ. Ví dụ như quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bao trả cho một loại thuốc dù không có trong Danh Sách Thuốc. Hoặc quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bao trả cho một loại thuốc không có giới hạn. Nếu nhà cung cấp của quý vị nói rằng quý vị có lý do y tế chính đáng để được hưởng ngoại lệ, họ có thể giúp quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ như vậy.

Nếu loại thuốc quý vị đang sử dụng sẽ bị loại ra khỏi Danh Sách Thuốc hoặc bị giới hạn theo cách nào đó trong năm tiếp theo, chúng tôi sẽ cho phép quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ. Chúng tôi sẽ báo cho quý vị bất kỳ thay đổi nào về khoản bao trả thuốc của quý vị năm tiếp theo. Sau đó, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng một trường hợp ngoại lệ và bao trả cho loại thuốc theo cách mà quý vị muốn nó được bao trả trong năm tiếp theo.




Chúng tôi sẽ trả lời yêu cầu của quý vị về trường hợp ngoại lệ trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị (hoặc tài liệu hỗ trợ của người kê toa).


xNếu quý vị cần trợ giúp yêu cầu trường hợp ngoại lệ, quý vị có thể liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị.

E. Thay đổi về khoản bao trả thuốc của quý vị

Hầu hết các thay đổi về khoản bao trả thuốc diễn ra vào ngày 1 tháng 1. Tuy nhiên, chúng tôi có thể thay đổi Danh Sách Thuốc trong năm. Chúng tôi có thể:

� Bổ sung các loại thuốc vì các loại thuốc mới, bao gồm các loại thuốc gốc, trở nên sẵn có hoặc chính phủ phê duyệt một cách dùng mới cho loại thuốc hiện có.

� Loại bỏ các thuốc vì chúng bị thu hồi hoặc vì các loại thuốc rẻ hơn có tác dụng tương đương.

� Chuyển một loại thuốc sang hạng chia sẻ chia phí thấp hơn hoặc cao hơn.

� Bổ sung hoặc loại bỏ một giới hạn về khoản bao trả cho một loại thuốc.

� Thay thế một loại thuốc chính hiệu bằng thuốc gốc.

Nếu bất kì thay đổi nào dưới đây ảnh hưởng đến thuốc mà quý vị đang dùng, sự thay đổi này sẽ không ảnh hưởng đến quý vị cho đến ngày 1 tháng 1 năm sau:

� Chúng tôi chuyển loại thuốc của quý vị sang hạng chia sẻ chi phí cao hơn.

� Chúng tôi đặt một giới hạn mới cho việc sử dụng thuốc của quý vị.

� Chúng tôi loại bỏ thuốc của quý vị khỏi Danh Sách Thuốc, nhưng không phải vì bị thu hồi hoặc vì một loại thuốc gốc mới đã thay thế cho loại thuốc này.

Trước ngày 1 tháng 1 năm sau, các khoản thanh toán hoặc các giới hạn bổ sung đối với việc sử dụng thuốc của quý vị thường sẽ không tăng lên. Các thay đổi sẽ ảnh hưởng đến quý vị vào ngày 1 tháng 1 năm sau.

Trong các trường hợp sau đây, quý vị sẽ chịu ảnh hưởng của việc thay đổi khoản bao trả trước ngày 1 tháng 1:

� Nếu thuốc chính hiệu mà quý vị đang dùng được thay thế bởi loại thuốc gốc mới, chúng tôi phải thông báo cho quý vị tối thiểu trước 60 ngày về sự thay đổi đó.

x Chúng tôi có thể cho phép quý vị mua thêm thuốc chính hiệu đủ dùng trong 60 ngày tại một nhà thuốc trong mạng lưới.




x Quý vị nên làm việc với nhà cung cấp của mình trong vòng 60 ngày đó để thay đổi sang thuốc gốc hoặc chuyển sang một loại thuốc khác mà chương trình bao trả.

x Quý vị và nhà cung cấp của mình có thể yêu cầu chúng tôi tiếp tục bao trả cho quý vị loại thuốc chính hiệu đó. Để tìm hiểu về cách thức, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

� Nếu một loại thuốc bị thu hồi vì bị phát hiện là không an toàn hoặc vì lý do khác, chúng tôi sẽ loại bỏ loại thuốc này khỏi Danh Sách Thuốc. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về sự thay đổi này ngay lập tức.

x Nhà cung cấp của quý vị cũng sẽ biết về sự thay đổi này. Họ có thể làm việc với quý vị để tìm một loại thuốc khác điều trị tình trạng của quý vị.

xNếu có sự thay đổi về khoản bao trả cho loại thuốc mà quý vị đang sử dụng, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị. Thông thường, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị tối thiểu 60 ngày trước khi có sự thay đổi.

F. Khoản bao trả thuốc trong các trường hợp đặc biệt

Nếu quý vị đang ở trong bệnh viện hoặc một dưỡng đường chuyên môn trong khoảng thời gian được chương trình của chúng tôi bao trả

Nếu quý vị nhập viện hoặc dưỡng đường chuyên môn trong khoảng thời gian được chương trình của chúng tôi bao trả, thông thường chúng tôi sẽ bao trả chi phí thuốc theo toa bác sĩ cho quý vị trong suốt thời gian quý vị nằm điều trị tại đó. Quý vị sẽ không phải trả khoản đồng thanh toán. Sau khi quý vị rời khỏi bệnh viện hoặc dưỡng đường chuyên môn, chúng tôi sẽ bao trả các loại thuốc của quý vị miễn là các loại thuốc này đáp ứng được tất cả các quy tắc bao trả của chúng tôi.

xĐể tìm hiểu thêm về khoản bao trả thuốc và những gì quý vị phải chi trả, hãy xem Chương 6, Số tiền quý vị trả cho thuốc theo toa bác sĩ Medicare và Medi-Cal của quý vị.

Nếu quý vị nằm tại cơ sở chăm sóc dài hạn

Thông thường, một cơ sở chăm sóc dài hạn, như dưỡng đường, có nhà thuốc riêng hoặc nhà thuốc cung cấp thuốc cho tất cả bệnh nhân nội trú ở đó. Nếu quý vị đang sống ở cơ sở chăm sóc dài hạn, quý vị có thể mua thuốc theo toa bác sĩ thông qua nhà thuốc của cơ sở nếu nhà thuốc này thuộc mạng lưới của chúng tôi.

Kiểm tra Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của quý vị để tìm hiểu xem nhà thuốc của cơ sở chăm sóc dài hạn của quý vị có thuộc mạng lưới của chúng tôi hay không. Nếu không




thuộc mạng lưới, hoặc nếu quý vị cần thêm thông tin,vui lòng liên lạc bộ phận Dịch Vụ Thành Viên.

Nếu quý vị đang ở cơ sở chăm sóc dài hạn và trở thành một thành viên mới của chương trình

Nếu quý vị cần thuốc không nằm trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi hoặc bị giới hạn theo cách nào đó, chúng tôi sẽ bao trả nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời của quý vị trong suốt 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình, đến khi chúng tôi đã cấp cho quý vị nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong 98 ngày. Nguồn tiếp liệu đầu tiên sẽ đủ dùng trong tối đa 31 ngày, hoặc ít hơn nếu toa bác sĩ của quý vị được kê cho ít ngày hơn. Nếu quý vị cần mua thêm thuốc, chúng tôi sẽ bao trả cho các lần mua thêm thuốc này trong suốt 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình.

Nếu quý vị đã là thành viên của chương trình chúng tôi được hơn 90 ngày và quý vị cần thuốc không nằm trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, chúng tôi sẽ bao trả nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 31 ngày. Chúng tôi cũng sẽ bao trả nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 31 ngày nếu chúng tôi có giới hạn về khoản bao trả thuốc. Nếu toa bác sĩ của quý vị được kê cho ít hơn 31 ngày, chúng tôi sẽ thanh toán cho lượng thuốc ít hơn đó.

Khi quý vị nhận được một nguồn tiếp liệu thuốc tạm thời, quý vị cần trao đổi với nhà cung cấp của quý vị để quyết định cần phải làm gì khi nguồn tiếp liệu của quý vị hết. Một loại thuốc khác được chương trình của chúng tôi bao trả có thể có tác dụng tương tự đối với quý vị. Hoặc quý vị và nhà cung cấp của mình có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng trường hợp ngoại lệ và bao trả thuốc theo cách mà quý vị mong muốn thuốc đó được bao trả.


Nếu quý vị tham gia chương trình chăm sóc người hấp hối được Medicare chứng nhận

Thuốc sẽ không bao giờ được bao trả cùng lúc bởi cả bệnh viện cho người hấp hối và chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị được ghi danh chương trình chăm sóc người hấp hối của Medicare và cần thuốc giảm đau, thuốc chống nôn, thuốc nhuận tràng hoặc thuốc chống lo âu mà bệnh viện cho người hấp hối không bao trả do thuốc không liên quan đến bệnh giai đoạn cuối và các tình trạng liên quan của quý vị thì chương trình của chúng tôi phải nhận được thông báo từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho người hấp hối hoặc bác sĩ kê toa rằng thuốc này không có liên quan trước khi chương trình của chúng tôi có thể bao trả thuốc đó. Để tránh trì hoãn nhận bất kỳ loại thuốc không liên quan nào mà cần được chương trình của chúng tôi bao trả, quý vị có thể yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho người hấp hối hoặc bác sĩ kê toa đảm bảo rằng chúng tôi đã nhận được thông báo rằng thuốc này




không có liên quan trước khi quý vị có thể yêu cầu nhà thuốc bán thuốc theo toa bác sĩ của quý vị.

Nếu quý vị rời bệnh viện cho người hấp hối, chương trình của chúng tôi cần bao trả tất cả các loại thuốc của quý vị. Để tránh trường hợp trì hoãn ở nhà thuốc khi phúc lợi chăm sóc người hấp hối của Medicare của quý vị kết thúc, quý vị cần đem chứng từ đến nhà thuốc để xác minh rằng quý vị đã rời bệnh viện cho người hấp hối. Xem các phần trước của chương này mà cho biết về các nguyên tắc nhận khoản bao trả thuốc theo Phần D.

xĐể tìm hiểu thêm về phúc lợi chăm sóc dành cho người hấp hối, hãy xem Chương 4, Bảng Phúc Lợi.

G. Các chương trình về an toàn thuốc và quản lý thuốc

Các chương trình giúp thành viên sử dụng thuốc an toàn

Mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ, chúng tôi đều tìm kiếm các vấn đề có thể xảy ra, chẳng hạn:

� Sai sót về thuốc

� Các thuốc có thể không cần thiết vì quý vị đang sử dụng loại thuốc khác có tác dụng tương tự

� Các thuốc có thể không an toàn đối với độ tuổi hoặc giới tính của quý vị

� Các thuốc có thể gây hại cho quý vị nếu quý vị sử dụng chúng đồng thời

� Các thuốc được sản xuất từ các thành phần khiến quý vị bị dị ứng

Nếu chúng tôi phát hiện ra một vấn đề tiềm ẩn trong việc sử dụng thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp của quý vị để khắc phục vấn đề này.

Các chương trình trợ giúp thành viên quản lý thuốc của họ

Nếu quý vị dùng thuốc cho các tình trạng bệnh lý khác nhau, quý vị có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ miễn phí thông qua chương trình quản lý liệu pháp thuốc (medication therapy management, MTM). Chương trình này giúp quý vị và nhà cung cấp đảm bảo rằng các thuốc quý vị dùng có tác dụng cải thiện sức khỏe của quý vị. Dược sĩ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác sẽ cung cấp cho quý vị xem xét toàn diện tất cả các thuốc của quý vị và trao đổi với quý vị về:

� Cách nhận được nhiều phúc lợi nhất từ các thuốc quý vị dùng

� Bất kỳ quan ngại nào mà quý vị có, như chi phí thuốc và phản ứng thuốc

� Cách dùng thuốc của quý vị hiệu quả nhất




� Bất kỳ thắc mắc hoặc vấn đề nào mà quý vị có về thuốc theo toa bác sĩ và thuốc mua tự do không cần toa của quý vị

Quý vị sẽ nhận được bản tóm tắt của cuộc trao đổi này. Bản tóm tắt có kế hoạch hành động về thuốc khuyến nghị những gì quý vị có thể làm để sử dụng các thuốc của mình hiệu quả nhất. Quý vị cũng có thể nhận được danh sách thuốc cá nhân bao gồm tất cả các thuốc quý vị đang dùng và lý do dùng thuốc.

Việc lên lịch xem xét thuốc trước lần thăm khám hàng năm về “Tình Trạng Khỏe Mạnh” của quý vị là một ý kiến hay để quý vị có thể trao đổi với bác sĩ của mình về kế hoạch hành động và danh sách thuốc. Đem theo kế hoạch hành động và danh sách thuốc khi tới thăm khám hoặc bất kỳ khi nào quý vị trao đổi với bác sĩ, dược sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Ngoài ra, hãy đem theo danh sách thuốc nếu quý vị đến bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

Các chương trình quản lý liệu pháp thuốc mang tính tự nguyện và miễn phí cho các thành viên đủ tiêu chuẩn. Nếu chúng tôi có chương trình phù hợp với nhu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ ghi danh quý vị vào chương trình đó và gửi thông tin cho quý vị. Nếu quý vị không muốn tham gia chương trình, xin vui lòng cho chúng tôi biết, và chúng tôi sẽ loại bỏ quý vị ra khỏi chương trình này.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc gì về các chương trình này, vui lòng liên lạc ngay với người phụ trách trường hợp của quý vị. Hoặc gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương.


Chương 6: Số tiền quý vị trả cho thuốc theo toa bác sĩ Medicare và Medi-Cal của quý vị

Mục Lục

Giới Thiệu ...................................................................................................................................... 126

A. Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm (Explanation of Benefits, EOB) ........................................ 127

B. Theo dõi chi phí thuốc của quý vị .............................................................................................. 128

1. Sử dụng thẻ nhận dạng chương trình của quý vị................................................................... 128

2. Hãy đảm bảo chúng tôi có được các thông tin cần thiết. .......................................................128

3. Gửi cho chúng tôi các thông tin về các khoản thanh toán mà người khác đã thực hiện thay cho quý vị. ..................................................................................................................... 128

4. Kiểm tra các báo cáo chúng tôi gửi cho quý vị....................................................................... 129

C. Các Giai Đoạn Thanh Toán Thuốc đối với các thuốc Medicare Phần D ....................................129

D. Giai đoạn 1: Bao Trả Ban Đầu................................................................................................... 129

Các hạng chia sẻ chi phí của chúng tôi ..................................................................................... 129

Các lựa chọn nhà thuốc của quý vị............................................................................................ 130

Nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn ........................................................................................... 130

Quý vị thanh toán bao nhiêu? .................................................................................................... 130

Khi nào Giai Đoạn Bao Trả Ban Đầu kết thúc?.......................................................................... 133

E. Giai đoạn 2: Giai Đoạn Bao Trả Thảm Họa ............................................................................... 133

F. Chi phí thuốc của quý vị nếu bác sĩ của quý vị kê toa ít hơn nguồn tiếp liệu đủ dùng trong cả tháng .................................................................................................................................... 133

G. Hỗ Trợ Chia Sẻ Chi Phí Thuốc Theo Toa Bác Sĩ cho Những Người Mắc HIV/AIDS .................134

Chương Trình AIDS Drug Assistance Program (ADAP) là gì?...................................................134

Chưa ghi danh tham gia chương trình ADAP? .......................................................................... 134

Đã ghi danh tham gia chương trình ADAP? .............................................................................. 134


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 6: Số tiền quý vị trả cho

SỔ TAY THÀNH VIÊN thuốc theo toa bác sĩ Medicare và Medi-Cal của quý vị

H. Chủng ngừa ..............................................................................................................................135

Trước khi quý vị chủng ngừa..................................................................................................... 135

Số tiền quý vị thanh toán cho chủng ngừa Medicare Phần D ....................................................135




Giới Thiệu

Chương này cho quý vị biết những khoản quý vị phải thanh toán cho các loại thuốc theo toa bác sĩ dành cho bệnh nhân ngoại trú của mình. “Thuốc” ở đây được hiểu là:

� Các loại thuốc theo toa bác sĩ trong Medicare Phần D, và

� Các loại thuốc và vật dụng được Medi-Cal bao trả, và

� Các loại thuốc và vật dụng được chương trình bao trả như các phúc lợi bổ sung.

Do quý vị đủ điều kiện tham gia Medi-Cal, quý vị sẽ nhận được “Trợ Giúp Bổ Sung” từ Medicare để giúp chi trả cho các thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần D của quý vị.

Để biết thêm thông tin về các loại thuốc theo toa bác sĩ, quý vị có thể tra cứu ở những phần sau:

� Danh Sách Thuốc Được Bao Trả của chúng tôi. Chúng tôi gọi đây là “Danh Sách Thuốc.” Danh sách này cho quý vị biết:

» Những loại thuốc mà chúng tôi thanh toán

» Mỗi loại thuốc thuộc hạng nào trong bốn hạng chia sẻ chi phí

» Liệu có bất kì giới hạn nào đối với các loại thuốc đó hay không

Nếu quý vị cần bản sao Danh Sách Thuốc, hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Quý vị cũng có thể tìm Danh Sách Thuốc trên trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/CAmmp. Danh Sách Thuốc trên trang web của chúng tôi luôn là danh sách mới nhất.

� Chương 5 của Sổ Tay Thành Viên này. Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình cho biết cách nhận các thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình của chúng tôi. Chương này cũng bao gồm các quy tắc mà quý vị cần tuân theo. Chương này cũng đề cập đến các loại thuốc theo toa bác sĩ nào không được chương trình của chúng tôi bao trả.

� Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của chúng tôi Trong hầu hết các trường hợp, quý vị phải sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới để nhận được các thuốc được bao trả của quý vị. Các nhà thuốc trong mạng lưới là các nhà thuốc đã đồng ý hợp tác với chúng tôi. Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc có danh sách các nhà thuốc trong mạng lưới. Quý vị có thể đọc thêm về các nhà thuốc trong mạng lưới trong Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình.





A. Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm (Explanation of Benefits, EOB)

Chương trình của chúng tôi theo dõi các thuốc theo toa bác sĩ của quý vị. Chúng tôi theo dõi hai loại chi phí:

� Chi phí xuất túi của quý vị. Đây là số tiền mà quý vị, hoặc những người khác thanh toán hộ quý vị, trả cho thuốc theo toa bác sĩ của quý vị.

� Tổng chi phí thuốc của quý vị. Đây là số tiền mà quý vị, hoặc những người khác thanh toán hộ quý vị, trả cho thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, cộng thêm khoản tiền chúng tôi thanh toán.

Khi quý vị nhận thuốc theo toa bác sĩ qua chương trình của chúng tôi, chúng tôi gửi cho quý vị một báo cáo được gọi là Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm. Chúng tôi gọi tắt là EOB. EOB bao gồm:

� Các thông tin trong tháng. Báo cáo này trình bày về các thuốc theo toa bác sĩ mà quý vị đã nhận. Báo cáo này thể hiện tổng chi phí thuốc, số tiền chúng tôi đã thanh toán và số tiền mà quý vị và người khác thanh toán hộ quý vị đã thanh toán.

� Thông tin “tính đến ngày hiện tại”. Đây là tổng chi phí thuốc của quý vị và tổng các khoản thanh toán được thực hiện kể từ ngày 1 tháng 1.

xChúng tôi bao trả các loại thuốc mà Medicare không bao trả. Các khoản thanh toán được thực hiện cho các loại thuốc này sẽ không tính vào tổng chi phí xuất túi của quý vị. Chúng tôi cũng chi trả một số loại thuốc mua tự do không cần toa. Quý vị không phải thanh toán bất kỳ khoản nào cho các loại thuốc này. Để tìm hiểu về các loại thuốc được chương trình của chúng tôi bao trả, hãy xem Danh Sách Thuốc.




B. Theo dõi chi phí thuốc của quý vị

Để theo dõi chi phí thuốc của quý vị và các khoản thanh toán mà quý vị thực hiện, chúng tôi sử dụng các hồ sơ chúng tôi nhận được từ quý vị và nhà thuốc của quý vị. Dưới đây là cách mà quý vị có thể giúp chúng tôi:

1. Sử dụng thẻ nhận dạng chương trình của quý vị.

Trình thẻ nhận dạng chương trình của quý vị mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ. Điều này sẽ giúp chúng tôi biết quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ nào và quý vị thanh toán những gì.

2. Hãy đảm bảo chúng tôi có được các thông tin cần thiết.

Gửi cho chúng tôi các bản sao biên lai thuốc mà quý vị đã thanh toán. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị phần chia sẻ chi phí thuốc của chúng tôi.

Dưới đây là một số trường hợp quý vị cần gửi cho chúng tôi bản sao biên lai thuốc của quý vị:

� Khi quý vị mua thuốc được bao trả tại nhà thuốc trong mạng lưới với giá đặc biệt hoặc sử dụng thẻ chiết khấu không thuộc phúc lợi chương trình của chúng tôi

� Khi quý vị thanh toán khoản đồng thanh toán cho loại thuốc mà quý vị nhận được theo chương trình hỗ trợ bệnh nhân của nhà sản xuất thuốc

� Khi quý vị mua thuốc được bao trả tại nhà thuốc nằm ngoài mạng lưới

� Khi quý vị thanh toán toàn bộ chi phí cho thuốc được bao trả

xĐể tìm hiểu cách yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị phần chia sẻ chi phí thuốc của chúng tôi, hãy xem Chương 7, Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả.

3. Gửi cho chúng tôi các thông tin về các khoản thanh toán mà người khác đã thực hiện thay cho quý vị.

Các khoản thanh toán được thực hiện bởi một số cá nhân và tổ chức khác cũng được tính vào chi phí xuất túi của quý vị. Ví dụ như các khoản thanh toán được thực hiện bởi chương trình hỗ trợ thuốc điều trị AIDS, Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe cho Người Da Đỏ và hầu hết các tổ chức từ thiện đều được tính vào chi phí xuất túi của quý vị. Điều này có thể giúp quý vị đủ tiêu chuẩn nhận được khoản bao trả thảm họa. Khi quý vị đạt đến Giai Đoạn Bao Trả Thảm Họa, chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thanh toán toàn bộ chi phí thuốc Phần D của quý vị cho khoảng thời gian còn lại trong năm.




4. Kiểm tra các báo cáo chúng tôi gửi cho quý vị.

Khi quý vị nhận Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm qua đường bưu điện, vui lòng đảm bảo rằng báo cáo đã hoàn thiện và chính xác. Nếu quý vị cho rằng có điều gì đó sai hoặc thiếu trong báo cáo, hoặc nếu quý vị có bất kì thắc mắc nào, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên. Hãy đảm bảo lưu giữ những báo cáo này. Chúng là hồ sơ quan trọng về chi phí thuốc của quý vị.

C. Các Giai Đoạn Thanh Toán Thuốc đối với các thuốc Medicare Phần D

Có hai giai đoạn thanh toán cho khoản bao trả thuốc theo toa bác sĩ trong Medicare Phần D của quý vị theo chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Số tiền quý vị thanh toán phụ thuộc vào giai đoạn của quý vị khi quý vị mua thuốc hoặc mua thêm thuốc theo toa bác sĩ. Dưới đây là hai giai đoạn:

Giai đoạn 1: Giai Đoạn Bao Trả Ban Đầu

Trong giai đoạn này, chúng tôi thanh toán một phần chi phí thuốc cho quý vị và quý vị thanh toán phần chia sẻ còn lại. Phần chi phí của quý vị được gọi là khoản đồng thanh toán.

Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị thực hiện mua thuốc theo toa bác sĩ đầu tiên trong năm.

Giai đoạn 2: Giai Đoạn Bao Trả Thảm Họa

Trong giai đoạn này, chúng tôi thanh toán tất cả chi phí thuốc cho quý vị đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2015.

Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị đã thanh toán một khoản chi phí xuất túi nhất định.

D. Giai đoạn 1: Bao Trả Ban Đầu

Trong suốt Giai Đoạn Bao Trả Ban Đầu, chúng tôi thanh toán một phần chia sẻ chi phí thuốc theo toa bác sĩ được bao trả của quý vị và quý vị thanh toán phần còn lại. Phần chi phí của quý vị được gọi là khoản đồng thanh toán. Khoản đồng thanh toán tùy thuộc vào loại thuốc đó thuộc hạng chia sẻ chi phí nào và địa điểm quý vị nhận thuốc.

Các hạng chia sẻ chi phí của chúng tôi

Mọi loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi đều thuộc một trong bốn hạng chia sẻ chi phí. Các loại thuốc được liệt kê theo các hạng 1, 3 và 4 không có khoản đồng thanh toán. Chỉ những loại thuốc được liệt kê trong hạng 2 mới có thể có khoản đồng thanh toán. Hạng 1, 2, 3 và 4 bao gồm thuốc gốc và thuốc chính hiệu.




� Thuốc hạng 1 là các thuốc gốc và thuốc chính hiệu ưu tiên Phần D. Khoản đồng thanh toán từ $0 đến $2.65 tùy thuộc vào thu nhập của quý vị.

� Thuốc hạng 2 là các thuốc gốc và thuốc chính hiệu không ưu tiên Phần D. Khoản đồng thanh toán từ $0 đến $6.60 tùy thuộc vào thu nhập của quý vị.

� Thuốc hạng 3 là thuốc gốc và thuốc chính hiệu do Medi-Cal bao trả. Các thuốc này có khoản đồng thanh toán $0.

� Thuốc hạng 4 là các thuốc mua tự do không cần toa (over-the-counter, OTC) do Medi-Cal bao trả. Các thuốc này có khoản đồng thanh toán $0.

Các lựa chọn nhà thuốc của quý vị

Số tiền quý vị thanh toán cho một loại thuốc tùy thuộc vào địa điểm quý vị nhận thuốc:

� Một nhà thuốc trong mạng lưới, hoặc

� Một nhà thuốc ngoài mạng lưới.

xTrong một số trường hợp hữu hạn, chúng tôi bao trả cho các thuốc theo toa bác sĩ mua tại các nhà thuốc bên ngoài mạng lưới. Xem Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình để tìm hiểu xem khi nào chúng tôi sẽ làm điều đó.

xĐể biết thêm thông tin về các lựa chọn nhà thuốc này, hãy xem Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình trong cuốn sổ tay này và Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của chúng tôi.

Nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn

Đối với một số loại thuốc, quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu dài hạn (còn được gọi là “nguồn tiếp liệu kéo dài”) khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ. Nguồn tiếp liệu dài hạn là nguồn tiếp liệu đủ dùng trong tối đa 90 ngày. Chi phí của nguồn tiếp liệu dài hạn tương đương chi phí nguồn tiếp liệu đủ dùng trong một tháng.

Để biết thêm chi tiết về địa điểm và cách thức nhận nguồn tiếp liệu thuốc dài hạn, hãy xem Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình hoặc Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc.

Quý vị thanh toán bao nhiêu?

Trong Giai Đoạn Bao Trả Ban Đầu, quý vị có thể trả khoản đồng thanh toán mỗi khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ. Nếu chi phí thuốc được bao trả của quý vị thấp hơn khoản đồng thanh toán, quý vị sẽ thanh toán theo giá thấp hơn.




xQuý vị có thể liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu xem khoản đồng thanh toán của quý vị cho bất kỳ loại thuốc được bao trả nào là bao nhiêu.

Phần chia sẻ chi phí của quý vị khi quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc theo toa bác sĩ được bao trả đủ dùng trong một tháng hoặc dài hạn từ:

Chia sẻ chi phí Hạng 1

Thuốc gốc và thuốc chính hiệu ưu tiên Phần D

$0 đến $2.65 tùy theo thu nhập của quý vị



Thành viên sẽ phải trả chi phí thuốc và nộp yêu cầu bồi hoàn


Thuốc gốc và thuốc chính hiệu không ưu tiên Phần D





Nhà thuốc trong mạng lưới

Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong một tháng hoặc tối đa 30 ngày

Dịch vụ đặt thuốc qua đường bưu điện của chương trình


Nhà thuốc chăm sóc dài hạn trong mạng lưới

Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong tối đa 98 ngày

Một nhà thuốc ngoài mạng lưới

Xem Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình để biết chi tiết.




Nhà thuốc trong mạng lưới


Dịch vụ đặt thuốc qua đường bưu điện của chương trình


Nhà thuốc chăm sóc dài hạn trong mạng lưới

Nguồn tiếp liệu đủ dùng trong tối đa 98 ngày

Một nhà thuốc ngoài mạng lưới

Xem Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình để biết chi tiết.


Thuốc gốc và thuốc chính hiệu được Medi-Cal bao trả

$0 đồng thanh toán





Thuốc mua tự do không cần toa (over-the-counter, OTC) được Medi-Cal bao trả








xĐể biết thông tin về các nhà thuốc có thể cung cấp nguồn tiếp liệu dài hạn cho quý vị, hãy xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc của chúng tôi.

Khi nào Giai Đoạn Bao Trả Ban Đầu kết thúc?

Giai Đoạn Bao trả Ban Đầu kết thúc khi tổng chi phí xuất túi của quý vị đạt đến $4700. Tại thời điểm đó, Giai Đoạn Bao Trả Thảm Họa bắt đầu. Chúng tôi bao trả tất cả các chi phí thuốc của quý vị từ lúc đó đến hết năm.

Các báo cáo trong Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm của quý vị sẽ giúp quý vị theo dõi được số tiền thuốc mà quý vị đã thanh toán trong cả năm. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị nếu quý vị đạt đến giới hạn $4700. Nhiều người không đạt đến giới hạn này trong một năm.

E. Giai đoạn 2: Giai Đoạn Bao Trả Thảm Họa

Khi quý vị đạt đến giới hạn chi phí xuất túi $4700 cho các thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, Giai Đoạn Bao Trả Thảm Họa bắt đầu. Quý vị sẽ ở trong Giai Đoạn Bao Trả Thảm Họa cho đến khi kết thúc năm dương lịch. Trong suốt giai đoạn này, chương trình sẽ thanh toán tất cả các chi phí cho các thuốc Medicare của quý vị.

F. Chi phí thuốc của quý vị nếu bác sĩ của quý vị kê toa ít hơn nguồn tiếp liệu đủ dùng trong cả tháng

Trong một số trường hợp, quý vị trả khoản đồng thanh toán cho nguồn tiếp liệu thuốc được bao trả đủ dùng trong cả tháng. Tuy nhiên, bác sĩ của quý vị có thể kê toa ít hơn nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong một tháng. Có thể có những thời điểm quý vị muốn yêu cầu bác sĩ của mình kê toa ít hơn nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong một tháng (ví dụ như khi lần đầu tiên quý vị thử dùng một loại thuốc được biết là có những tác dụng phụ nghiêm trọng). Nếu bác sĩ của quý vị đồng ý, quý vị sẽ không phải thanh toán nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong cả tháng cho một số loại thuốc.

Khi quý vị nhận được nguồn tiếp liệu thuốc ít hơn nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong một tháng, khoản đồng thanh toán của quý vị sẽ dựa trên số ngày dùng thuốc mà quý vị nhận được. Chúng tôi sẽ tính toán số tiền mà quý vị thanh toán thuốc theo ngày (“mức chia sẻ chi phí hàng ngày”) và nhân số đó với số ngày dùng thuốc mà quý vị nhận được.

� Đây là một ví dụ: Giả sử khoản đồng thanh toán cho nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong cả tháng của quý vị (nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong 31 ngày) là $1.20. Điều này có nghĩa là số tiền mà quý vị thanh toán thuốc mỗi ngày là $0.04. Nếu quý vị nhận nguồn tiếp liệu thuốc đủ dùng trong 7 ngày, số tiền thanh toán của quý vị sẽ là $0.04 một ngày nhân với 7 ngày, tổng số tiền thanh toán của quý vị là $0.28.




� Quý vị không phải thanh toán nhiều hơn khi mua thuốc tính theo ngày chỉ vì quý vị bắt đầu nhận nguồn tiếp liệu thuốc ít hơn một tháng. Chúng ta hãy quay trở lại ví dụ trên đây. Giả sử quý vị và bác sĩ của quý vị đồng ý rằng thuốc đang có tác dụng tốt và quý vị nên tiếp tục uống thuốc sau khi hết nguồn tiếp liệu đủ dùng trong 7 ngày. Nếu quý vị nhận nguồn tiếp liệu theo toa bác sĩ thứ hai cho số ngày còn lại trong tháng, hay thêm thuốc đủ dùng trong 24 ngày, quý vị sẽ vẫn phải thanh toán $0.04 một ngày, hay $0.92. Tổng chi phí của quý vị cho tháng đó sẽ là $0.28 cho toa bác sĩ đầu tiên cộng với $0.96 cho toa bác sĩ thứ hai, tổng cộng là $1.20 – giống với khoản đồng thanh toán của quý vị cho nguồn tiếp liệu đủ dùng trong cả tháng. (Áp dụng cách làm tròn.)

Chia sẻ chi phí theo ngày cho phép quý vị đảm bảo thuốc có tác dụng với quý vị trước khi quý vị phải thanh toán nguồn tiếp liệu đủ dùng trong cả tháng.

G. Hỗ Trợ Chia Sẻ Chi Phí Thuốc Theo Toa Bác Sĩ cho Những Người Mắc HIV/AIDS

Chương Trình AIDS Drug Assistance Program (ADAP) là gì?

Chương trình AIDS Drug Assistance Program (ADAP) giúp đảm bảo rằng các cá nhân mắc HIV/AIDS đủ điều kiện được tiếp cận với các thuốc điều trị HIV có tác dụng duy trì sự sống. Các thuốc theo toa bác sĩ trong Medicare Phần D dành cho bệnh nhân ngoại trú cũng được ADAP bao trả đủ tiêu chuẩn được hỗ trợ chia sẻ chi phí thuốc theo toa bác sĩ thông qua Sở Y Tế Công Cộng Tiểu Bang California, Văn Phòng Quản Lý Bệnh AIDS dành cho các cá nhân ghi danh tham gia ADAP.

Chưa ghi danh tham gia chương trình ADAP?

Để biết thông tin về các tiêu chí đủ điều kiện, các loại thuốc được bao trả hoặc cách thức ghi danh tham gia chương trình, vui lòng gọi 888-311-7632 hoặc đến trang web của quản lý phúc lợi nhà thuốc trong chương trình ADAP, Ramsell Public HealthRx, tại địa chỉ http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx.

Đã ghi danh tham gia chương trình ADAP?

ADAP có thể tiếp tục cung cấp cho các khách hàng ADAP được hỗ trợ chia sẻ chi phí thuốc theo toa bác sĩ theo Medicare Phần D dành cho các loại thuốc trong danh mục của chương trình ADAP. Để chắc chắn quý vị tiếp tục nhận được sự hỗ trợ này, vui lòng thông báo cho nhân viên ghi danh của ADAP tại địa phương của quý vị về bất kì sự thay đổi nào đối với tên chương trình hoặc số hợp đồng bảo hiểm Medicare Phần D của quý vị. Nếu quý vị cần sự hỗ trợ trong việc tìm địa điểm và/hoặc nhân viên ghi danh của ADAP gần nhất, hãy gọi đến 888-311-7632 hoặc truy cập vào trang web được liệt kê ở trên.


http://www.ramsellcorp.com/individuals/ca.aspx



H. Chủng ngừa

Chúng tôi bao trả cho các vắc xin Medicare Phần D. Có hai phần trong khoản bao trả của chúng tôi cho chủng ngừa Medicare Phần D:

1. Phần đầu tiên của khoản bao trả là chi phí của chính vắc xin. Vắc xin là thuốc theo toa bác sĩ.

2. Phần thứ hai của khoản bao trả đó là chi phí tiêm chủng cho quý vị.

Trước khi quý vị chủng ngừa

Chúng tôi khuyến nghị rằng quý vị nên gọi cho chúng tôi trước tiên theo số của Dịch Vụ Thành Viên bất cứ khi nào quý vị dự định chủng ngừa.

� Chúng tôi có thể nói cho quý vị biết về cách chương trình của chúng tôi bao trả cho chủng ngừa của quý vị và giải thích phần chia sẻ chi phí của quý vị.

� Chúng tôi có thể thông báo cho quý vị cách giữ chi phí thấp bằng cách sử dụng các nhà thuốc và nhà cung cấp trong mạng lưới. Các nhà thuốc trong mạng lưới là các nhà thuốc mà đồng ý làm việc với chương trình của chúng tôi. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe. Nhà cung cấp trong mạng lưới cần làm việc với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để chắc chắn rằng quý vị không có bất kỳ chi phí trả trước nào cho vắc xin Phần D.

Số tiền quý vị thanh toán cho chủng ngừa Medicare Phần D

Số tiền quý vị thanh toán cho chủng ngừa tùy thuộc vào loại vắc xin (quý vị đang được chủng ngừa bệnh gì).

� Một số loại vắc xin được coi là có lợi cho sức khỏe hơn là thuốc. Những vắc xin này được bao trả miễn phí cho quý vị. Để tìm hiểu thêm về khoản bao trả cho các loại vắc xin này, hãy xem Bảng Phúc Lợi trong Chương 4, Bảng Phúc Lợi.

� Các vắc xin khác được xem như các thuốc Medicare Phần D. Quý vị có thể tìm thấy các vắc xin này được liệt kê trong Danh Sách Thuốc của chương trình. Quý vị có thể phải trả khoản đồng thanh tóa cho vắc xin Medicare Phần D.

Dưới đây là ba cách thông thường quý vị có thể được chủng ngừa Medicare Phần D.

1. Quý vị mua vắc xin Medicare Phần D tại nhà thuốc trong mạng lưới và được tiêm chủng tại nhà thuốc đó.

� Quý vị sẽ phải trả khoản đồng thanh toán cho vắc xin.




2. Quý vị được chủng ngừa Medicare Phần D tại văn phòng của bác sĩ quý vị và bác sĩ đó tiêm chủng cho quý vị.

� Quý vị sẽ phải trả cho bác sĩ khoản đồng thanh toán cho vắc xin.

� Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán chi phí tiêm chủng cho quý vị.

� Trong trường hợp này văn phòng bác sĩ cần gọi cho chương trình của chúng tôi để chúng tôi có thể đảm bảo họ biết quý vị chỉ phải trả khoản đồng thanh toán cho vắc xin đó.

3. Quý vị mua vắc xin Medicare Phần D đó tại nhà thuốc và mang đến văn phòng bác sĩ của quý vị để được tiêm chủng.

� Quý vị sẽ phải trả khoản đồng thanh toán cho vắc xin.

� Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán chi phí tiêm chủng cho quý vị.


Chương 7: Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ

hoặc thuốc được bao trả

Mục Lục

A. Khi nào quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thanh toán cho các dịch vụ hoặc thuốc của quý vị ...... 137

B. Cách thức và địa điểm để gửi cho chúng tôi yêu cầu thanh toán của quý vị .............................. 140

C. Chúng tôi sẽ ra quyết định bao trả............................................................................................. 140

D. Quý vị có thể khiếu nại .............................................................................................................. 141

A. Khi nào quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thanh toán cho các dịch vụ hoặc thuốc của quý vị

Các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi phải gửi hóa đơn cho các dịch vụ và thuốc được bao trả mà quý vị đã nhận được đến chương trình. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn cho toàn bộ chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc, hãy gửi hóa đơn đó cho chúng tôi. Để gửi hóa đơn cho chúng tôi, xem trang 140 Chương 7, Mục B.

� Nếu các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả, chúng tôi sẽ thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp.

� Nếu các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả và quý vị đã thanh toán hóa đơn, chúng tôi sẽ bồi hoàn cho quý vị. Quý vị có quyền được bồi hoàn nếu quý vị thanh toán nhiều hơn phần chia sẻ chi phí của quý vị cho các dịch vụ hoặc thuốc.

� Nếu các dịch vụ hoặc thuốc không được bao trả, chúng tôi sẽ cho quý vị biết.

xHãy liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên hoặc người phụ trách trường hợp của quý vị nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào. Nếu quý vị không biết số tiền mà đáng lẽ quý vị cần thanh toán hoặc nếu quý vị nhận hóa đơn và không biết phải làm gì với nó, chúng tôi có thể giúp. Quý vị cũng có thể gọi điện nếu quý vị muốn để cho chúng tôi biết các thông tin về yêu cầu thanh toán mà quý vị đã gửi cho chúng tôi.

Dưới đây là một số ví dụ về các thời điểm mà quý vị có thể cần yêu cầu chúng tôi bồi hoàn hoặc thanh toán hóa đơn mà quý vị đã nhận được:


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 7: Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa

SỔ TAY THÀNH VIÊN đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả

1. Khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe khẩn thiết hoặc cấp cứu từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Quý vị cần yêu cầu nhà cung cấp đó tính hóa đơn cho chúng tôi.

� Nếu quý vị thanh toán toàn bộ số tiền khi nhận dịch vụ chăm sóc, hãy yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn và bằng chứng về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã thực hiện.

� Quý vị có thể nhận hóa đơn từ nhà cung cấp yêu cầu khoản thanh toán mà quý vị nghĩ rằng mình không nợ. Hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn và bằng chứng về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã thực hiện.

» Nếu cần thanh toán cho nhà cung cấp đó, chúng tôi sẽ thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp đó.

» Nếu quý vị đã thanh toán nhiều hơn phần chia sẻ chi phí dịch vụ của quý vị, chúng tôi sẽ tính toán xem quý vị nợ bao nhiêu và bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi.

2. Khi nhà cung cấp trong mạng lưới gửi hóa đơn cho quý vị

Nhà cung cấp trong mạng lưới luôn phải tính hóa đơn cho chúng tôi.

� Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp bổ sung phí riêng, còn được gọi là “tính hóa đơn phần chênh lệch” Điều này là sự thật ngay cả khi chúng tôi thanh toán cho nhà cung cấp ít hơn số tiền mà nhà cung cấp tính phí dịch vụ. Nếu chúng tôi quyết định không thanh toán cho một số khoản phí, quý vị không cần phải thanh toán cho các phí đó.

� Bất cứ khi nào quý vị nhận được hóa đơn từ một nhà cung cấp trong mạng lưới mà quý vị nghĩ là nhiều hơn số tiền quý vị phải trả, hãy gửi hóa đơn cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ liên lạc trực tiếp với nhà cung cấp và giải quyết vấn đề này.

� Nếu quý vị đã thanh toán hóa đơn từ nhà cung cấp trong mạng lưới nhưng quý vị cảm thấy mình đã trả quá nhiều, hãy gửi hóa đơn cho chúng tôi cũng như bằng chứng về bất kỳ khoản thanh toán nào mà quý vị đã thực hiện. Chúng tôi sẽ bồi hoàn cho quý vị phần chênh lệch giữa số tiền mà quý vị đã thanh toán và số tiền quý vị nợ theo chương trình.

3. Khi quý vị sử dụng nhà thuốc ngoài mạng lưới để mua thuốc theo toa bác sĩ

Nếu quý vị đến một nhà thuốc ngoài mạng lưới, quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí thuốc theo toa bác sĩ của quý vị.

xChỉ trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ bao trả các thuốc theo toa bác sĩ được mua tại các nhà thuốc ngoài mạng lưới. Hãy gửi cho chúng tôi bản sao biên lai của quý vị khi quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn trả phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Xem Chương




5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình để tìm hiểu thêm về các nhà thuốc ngoài mạng lưới.

4. Khi quý vị thanh toán toàn bộ chi phí cho thuốc theo toa bác sĩ vì quý vị không mang theo thẻ nhận dạng chương trình của quý vị

Nếu quý vị không mang theo thẻ nhận dạng của chương trình, quý vị có thể yêu cầu nhà thuốc gọi cho chúng tôi hoặc tra thông tin ghi danh tham gia chương trình của quý vị. Nếu nhà thuốc không thể nhận ngay thông tin họ cần, quý vị có thể phải tự thanh toán toàn bộ chi phí cho toa bác sĩ đó.

� Hãy gửi cho chúng tôi bản sao biên lai của quý vị khi quý vị yêu cầu chúng tôi hoàn trả phần chia sẻ chi phí của chúng tôi.

5. Khi quý vị thanh toán toàn bộ chi phí cho thuốc theo toa bác sĩ không được bao trả

Quý vị có thể thanh toán toàn bộ chi phí toa bác sĩ vì loại thuốc đó không được bao trả.

� Thuốc có thể không nằm trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả (Danh Sách Thuốc) của chúng tôi, hoặc có thể có yêu cầu hoặc giới hạn mà quý vị không biết hoặc không nghĩ rằng sẽ áp dụng cho quý vị. Nếu quý vị quyết định nhận loại thuốc đó, quý vị có thể cần phải thanh toán toàn bộ chi phí.

» Nếu quý vị không thanh toán tiền thuốc mà nghĩ rằng thuốc đó cần được bao trả, quý vị có thể yêu cầu quyết định bao trả (xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

» Nếu quý vị và bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị nghĩ rằng quý vị cần thuốc ngay lập tức, quý vị có thể yêu cầu quyết định bao trả nhanh (xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn),).

� Hãy gửi cho chúng tôi bản sao biên lai của quý vị khi quý vị yêu cầu chúng tôi bồi hoàn. Trong một số trường hợp, chúng tôi có thể cần thêm thông tin từ bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị để bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí thuốc của chúng tôi.

Khi quý vị gửi cho chúng tôi yêu cầu thanh toán, chúng tôi sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và quyết định xem có nên bao trả cho dịch vụ hoặc thuốc đó không. Điều này được gọi là đưa ra “quyết định bao trả.” Nếu chúng tôi quyết định cần bao trả, chúng tôi sẽ thanh toán phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho dịch vụ hoặc thuốc đó. Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu thanh toán của quý vị, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi.

xĐể tìm hiểu cách tiến hành khiếu nại, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).




B. Cách thức và địa điểm để gửi cho chúng tôi yêu cầu thanh toán của quý vị

Hãy gửi cho chúng tôi hóa đơn của quý vị và bằng chứng về bất kỳ khoản thanh toán nào quý vị đã thực hiện. Bằng chứng về khoản thanh toán có thể là một bản sao của tấm séc mà quý vị đã viết hoặc một biên lai từ nhà cung cấp. Nên lập một bản sao hóa đơn và biên lai để làm hồ sơ của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu người phụ trách trường hợp của quý vị trợ giúp.

Hãy gửi yêu cầu thanh toán của quý vị cùng với bất kì hóa đơn hay biên lai nào cho chúng tôi theo địa chỉ sau:

Express Scripts P.O. Box 14711

Lexington, KY 40512

Quý vị cũng có thể gọi cho chúng tôi để yêu cầu thanh toán. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại 1-855-817-5785 (TTY 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương.

Quý vị phải nộp yêu cầu bảo hiểm của quý vị cho chúng tôi trong vòng 365 ngày kể từ ngày quý vị nhận được dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc đó.

C. Chúng tôi sẽ ra quyết định bao trả

Khi chúng tôi nhận được yêu cầu thanh toán của quý vị, chúng tôi sẽ ra quyết định bao trả. Điều này được hiểu là chúng tôi sẽ quyết định liệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay thuốc của quý vị có được chương trình của chúng tôi bao trả hay không. Chúng tôi cũng sẽ quyết định về số tiền, nếu có, mà quý vị phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc.

� Chúng tôi sẽ báo cho quý vị biết nếu chúng tôi cần thêm thông tin từ quý vị.

� Nếu chúng tôi quyết định dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay thuốc đó được bao trả và quý vị đã tuân theo tất cả các quy tắc về việc nhận dịch vụ hoặc thuốc, chúng tôi sẽ thanh toán phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Nếu quý vị đã thanh toán cho dịch vụ hoặc thuốc, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một tấm séc qua đường bưu điện cho phần chia sẻ chi phí của chúng tôi. Nếu quý vị vẫn chưa thanh toán dịch vụ hoặc thuốc, chúng tôi sẽ thanh toán trực tiếp với nhà cung cấp.

xChương 3, Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị, giải thích các quy tắc để được bao trả cho dịch vụ của quý vị. Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú




thông qua chương trình giải thích các quy tắc để được bao trả cho thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần D của quý vị.

� Nếu chúng tôi quyết định không thanh toán phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho dịch vụ hoặc thuốc đó, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị giải thích lý do tại sao. Trong thư cũng sẽ giải thích về quyền khiếu nại của quý vị.

xĐể tìm hiểu thêm về các quyết định bao trả, xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn).

D. Quý vị có thể khiếu nại

Nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi đã mắc sai lầm trong việc từ chối yêu cầu thanh toán của quý vị, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định. Hành động này được gọi là tiến hành khiếu nại. Quý vị cũng có thể tiến hành khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với số tiền mà chúng tôi thanh toán.

xQuy trình khiếu nại là quy trình chính thức với các thủ tục chi tiết và thời hạn quan trọng. Để tìm hiểu thêm về khiếu nại, hãy xem Chương 9, Mục 4.

� Nếu quý vị muốn tiến hành khiếu nại về việc nhận bồi hoàn cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hãy xem Chương 9, Mục 5.3, trang 177.

� Nếu quý vị muốn tiến hành khiếu nại về việc nhận bồi hoàn cho thuốc, hãy tới trang 170 Chương 9, Mục 4.3


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 8: Quyền và trách nhiệm của quý vị SỔ TAY THÀNH VIÊN

Chương 8: Quyền và trách nhiệm của quý vị

Mục Lục

Giới Thiệu ...................................................................................................................................... 143

A. Quý vị có quyền nhận thông tin theo cách đáp ứng nhu cầu của quý vị ....................................143

B. Chúng tôi phải luôn đối xử với quý vị một cách tôn trọng, công bằng và coi trọng nhân phẩm ......................................................................................................................................... 146

C. Chúng tôi phải đảm bảo rằng quý vị được tiếp cận kịp thời các dịch vụ và thuốc được bao trả .................................................................................................................... 148

D. Chúng tôi phải bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị ...................................................149

Cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị ................................................................149

Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của mình ................................................................................. 150

E. Chúng tôi phải cung cấp cho quý vị thông tin về chương trình của chúng tôi, nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi và các dịch vụ được bao trả của quý vị .....................................154

F. Nhà cung cấp trong mạng lưới không được tính hóa đơn trực tiếp cho quý vị ..........................155

G. Quý vị có quyền rời khỏi chương trình Cal MediConnect của chúng tôi bất kỳ lúc nào..............156

H. Quý vị có quyền ra quyết định về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ..................................156

Quý vị có quyền biết về các tùy chọn điều trị của quý vị và đưa ra quyết định về dịch vụ

Quý vị có quyền trình bày những điều mình muốn xảy ra nếu quý vị không thể tự ra quyết

chăm sóc sức khỏe của mình.................................................................................................... 156

định về việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân .......................................................................... 157

Cần làm gì nếu hướng dẫn của quý vị không được tuân thủ .....................................................158

I. Quý vị có quyền phàn nàn và yêu cầu chúng tôi xem xét lại các quyết định chúng tôi đã đưa ra........................................................................................................................................ 158

Cần làm gì nếu quý vị cho rằng mình đang bị đối xử không công bằng hoặc quyền của quý vị đang không được tôn trọng ............................................................................................. 158

Cách nhận thêm thông tin về các quyền của quý vị ................................................................... 159

J. Quý vị cũng có trách nhiệm với tư cách là thành viên của chương trình....................................159

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711), thứ Hai đến hết thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối Giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập? mss.anthem.com/CAmmp. 142


Giới Thiệu

Trong chương này, quý vị sẽ tìm hiểu về quyền và trách nhiệm của quý vị với tư cách là thành viên của chương trình. Chúng tôi phải tôn trọng quyền của quý vị.

A. Quý vị có quyền nhận thông tin theo cách đáp ứng nhu cầu của quý vị

We must tell you about the plan’s benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan.

xTo get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has people who can answer questions in different languages. You can get written materials in almost any language, including Spanish, Vietnamese, Tagalog, Korean, Chinese, and many more – just ask the Member Services representative. We can also give you information in Braille or large print.

x If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can make a complaint about Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan to the Cal MediConnect Ombuds Program by calling 1-855-501-3077 (TTY: 711).

Usted tiene el derecho de obtener la información de una manera que satisfaga sus necesidades

Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos en una forma que usted pueda entender. Debemos decirle cuáles son sus derechos cada año que esté en nuestro plan.

xPara obtener información de una manera que pueda entender, llame a Servicios a los miembros. Nuestro plan tiene personas que pueden responder sus preguntas en diferentes idiomas. Puede obtener materiales escritos en casi cualquier idioma, incluido español, vietnamita, tagalo, chino y muchos más. Pregúntele al representante de Servicios a los miembros. También podemos darle información en braille o letra grande.

xSi tiene algún inconveniente para obtener información de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o con una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede presentar un reclamo sobre

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711), thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 theo tối giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vui lòng ? truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 143


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al Cal MediConnect Ombuds Program llamando al 1-855-501-3077 (TTY: 711).

Quý vị có quyền nhận thông tin theo cách phù hợp với nhu cầu của quý vị

Chúng tôi phải cho quý vị biết về các quyền lợi của chương trình và các quyền của quý vị theo cách mà quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải cho quý vị biết về các quyền của mình mỗi năm mà quý vị tham gia trong chương trình của chúng tôi.

xĐể có được thông tin theo cách mà quý vị có thể hiểu được, xin gọi Dịch Vụ Thành Viên. Chương trình của chúng tôi có những người có thể trả lời câu hỏi bằng các ngôn ngữ khác nhau. Quý vị có thể nhận các văn bản tài liệu hầu như bằng bất cứ ngôn ngữ nào, bao gồm tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Tagalog, tiếng Trung Quốc và nhiều tiếng khác – chỉ cần hỏi đại diện Dịch Vụ Thành Viên. Chúng tôi cũng có thể đưa cho quý vị thông tin bằng chữ nổi Braille hoặc chữ in khổ lớn.

xNếu quý vị gặp khó khăn trong việc nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi vì các trở ngại về ngôn ngữ hoặc bị khuyết tật và quý vị muốn nộp lên một khiếu nại, xin gọi Medicare tại số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY nên gọi 1-877-486-2048. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại về Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect cho Chương Trình Cal MediConnect Ombuds bằng cách gọi số 1-855-501-3077 (TTY: 711).

May karapatan kayong makakuha ng impormasyon sa isang paraan na tumutugon sa inyong mga pangangailangan

Kailangan namin sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo sa plano at ang inyong mga karapatan sa isang paraan na mauunawaan ninyo. Kailangan namin sabihin sa inyo ang tungkol sa inyong mga karapatan sa bawat taon na nasa plano namin kayo.

xUpang makakuha ng impormasyon sa isang paraan na maiintindihan ninyo, tawagan ang Member Services. Ang aming plano ay may mga tao na makakasagot sa mga tanong sa iba’t-ibang mga wika. Maaari kayong makakuha ng mga nakasulat na materyal sa halos anumang wika, kabilang ang Espanyol, Vietnamese, Tagalog, Chinese, at marami pa – tanungin lang ang kinatawan ng Member Services. Maaari rin namin kayo bigyan ng impormasyon na nasa Braille o malaking letra.

xKung nagkakaproblema kayong makakuha ng impormasyon mula sa aming plano dahil sa mga problema sa wika o isang kapansanan at nais ninyong magsampa ng reklamo, tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). 711), 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangan tumawag sa 1-877-486-2048. Maaari kayong magreklamo tungkol sa Cal MediConnect na Plano ng



Anthem Blue Cross sa Ombuds Program ng Cal MediConnect sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-501-3077 (TTY: 711).

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711), thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 theo tối giờ địa phương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vui lòng? truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 145

您有權以符合您需求的方式取得資訊

我們必須以您能夠瞭解的方式告知您本計劃的福利以及您的權利。在您加入本計劃期間，我們

必須每年均將您的權利告知您。

如欲以您能夠瞭解的方式取得資訊，請致電保戶服務部。本計劃有精通不同語言的職員可

為您解答疑問。您可取得幾乎所有語言版本的書面資料，包括西班牙文版、越南文版、塔

加拉文版、中文版及其他更多語言 – 您只需向保戶服務部代表索取即可。我們也可透過點字版或大字版為您提供資訊。

如果您因語言問題或因您是殘障人士而無法取得本計劃所提供的資訊，並且您想提出投訴

，請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare 聯絡。您每週七天，每天 24 小時均可致電。TTY 專線用戶可致電 1-877-486-2048。您可致電 1-855-501-3077（TTY 專線：711）向 Cal MediConnect 申訴專員方案提出與 Anthem Blue Cross Cal MediConnect 計劃有關的投訴。

x

x


B. Chúng tôi phải luôn đối xử với quý vị một cách tôn trọng, công bằng và coi trọng nhân phẩm

Chúng tôi phải tuân thủ luật pháp bảo vệ quý vị khỏi việc bị phân biệt đối xử hoặc đối xử không công bằng. Chúng tôi không phân biệt đối xử với thành viên vì bất kỳ lý do nào sau đây:

� Chủng tộc

� Dân tộc

� Nguồn gốc dân tộc

� Tôn giáo

� Giới tính

� Thiên hướng tình dục

� Tuổi

� Chức năng tâm thần

� Hành vi

� Tình trạng khuyết tật về tâm thần hoặc thể chất

� Tình trạng sức khỏe

� Nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe

� Sử dụng dịch vụ

� Quá trình yêu cầu bảo hiểm trước đây

� Khiếu nại

� Tiền sử y tế

� Thông tin di truyền

� Bằng chứng về khả năng được nhận bảo hiểm

� Vị trí địa lý trong khu vực dịch vụ



Theo các quy tắc của chương trình chúng tôi, quý vị có quyền không phải chịu bất kỳ hình thức kiềm hãm về thể chất hoặc cách ly nào mà sẽ được sử dụng như một biện pháp cưỡng chế, ép buộc, kỷ luật, tạo thuận tiện hoặc trả thù.

Chúng tôi không được từ chối cung cấp dịch vụ cho quý vị hoặc trừng phạt quý vị vì quý vị đã thực thi quyền của mình.

xĐể biết thêm thông tin hoặc nếu quý vị có quan ngại về việc phân biệt đối xử hoặc đối xử không công bằng, hãy gọi cho Văn Phòng Dân Quyền của Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh theo số 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697). Quý vị cũng có thể gọi Văn Phòng Dân Quyền tại địa phương của quý vị.

DHCS Privacy Officerc/o Office of HIPAA Compilance

Department of Health Care ServicesP.O. Box 997413, MS 4722

Sacramento, CA 95899-7413 Điện thoại: (916) 445-4646

Email: [email protected] Fax: (916) 440-7680

-HOẶC -

DHCS Information Security OfficerInformation Security Office P.O. Box 997413, MS 6400

Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected]

Điện thoại: Quầy Trợ Giúp ITSD 916-440-7000 hoặc 1-800-579-0874Fax: 916-440-5537

xNếu quý vị là người khuyết tật và cần trợ giúp để tiếp cận dịch vụ chăm sóc hoặc nhà cung cấp, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Nếu quý vị có phàn nàn, ví dụ như vấn đề với việc tiếp cận dành cho xe lăn, Dịch Vụ Thành Viên có thể trợ giúp.





C. Chúng tôi phải đảm bảo rằng quý vị được tiếp cận kịp thời các dịch vụ và thuốc được bao trả

Nếu quý vị không thể nhận được dịch vụ trong khoảng thời gian hợp lý, chúng tôi cần phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.

Là thành viên chương trình của chúng tôi:

� Quý vị có quyền chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (Primary Care Provider,PCP) trong mạng lưới của chúng tôi. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chúng tôi.

» Gọi Dịch Vụ Thành Viên hoặc xem trong Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc để biết về các bác sĩ đang nhận bệnh nhân mới.

� Phụ nữ có quyền tới gặp bác sĩ phụ khoa hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác dành cho phụ nữ mà không cần giấy giới thiệu. Giấy giới thiệu là một chỉ thị bằng văn bản từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị.

� Quý vị có quyền nhận các dịch vụ được bao trả từ các nhà cung cấp trong mạng lưới trong khoảng thời gian hợp lý.

» Điều này bao gồm quyền nhận các dịch vụ kịp thời từ các chuyên gia.

� Quý vị có quyền nhận các dịch vụ cấp cứu hoặc dịch vụ chăm sóc khẩn thiết mà không cần sự phê duyệt trước.

� Quý vị có quyền mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị tại bất kỳ nhà thuốc nào trong mạng lưới của chúng tôi mà không bị trì hoãn lâu.

� Quý vị có quyền biết khi nào quý vị có thể gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Để tìm hiểu về các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, xem Chương 3, Sử dụng khoản bao trả của chương trình để nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và các dịch vụ được bao trả khác.

� Khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi lần đầu tiên, quý vị có quyền duy trì các nhà cung cấp hiện tại và sự cho phép hiện tại đối với các dịch vụ quý vị đang nhận trong tối đa 6 tháng cho các dịch vụ Medicare và tối đa 12 tháng cho các dịch vụ Medi-Cal nếu đáp ứng một số tiêu chí. Để biết thêm về việc duy trì các nhà cung cấp và sự cho phép đối với các dịch vụ quý vị đang nhận, hãy xem Chương 1, Bắt đầu với vai trò là thành viên.

� Quý vị có quyền thuê, sa thải và quản lý nhân viên Dịch Vụ và Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Services and Supports, IHSS) của quý vị.



� Quý vị có quyền tự chỉ đạo dịch vụ chăm sóc với sự giúp đỡ của nhóm chăm sóc và người phụ trách trường hợp của quý vị.

Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn), trình bày việc quý vị có thể làm nếu quý vị cho rằng quý vị đang không nhận được các dịch vụ hoặc các thuốc trong khoảng thời gian hợp lý. Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn), cũng trình bày việc quý vị có thể làm nếu chúng tôi từ chối khoản bao trả cho các dịch vụ hoặc thuốc của quý vị và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.

D. Chúng tôi phải bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị

Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị theo yêu cầu của luật pháp tiểu bang và liên bang.

� Thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị bao gồm thông tin quý vị đã cung cấp cho chúng tôi khi quý vị ghi danh tham gia chương trình này. Thông tin này cũng bao gồm cả hồ sơ y tế và các thông tin y tế và sức khỏe khác của quý vị.

� Quý vị có quyền nhận thông tin và kiểm soát việc sử dụng thông tin sức khỏe của quý vị. Chúng tôi gửi cho quý vị thông báo bằng văn bản cho biết về các quyền này và cũng giải thích cách thức chúng tôi bảo vệ quyền riêng tư về thông tin sức khỏe của quý vị. Thông báo này được gọi là “Thông Báo về Việc Thực Hiện Quyền Riêng Tư.”

Cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị

� Chúng tôi bảo đảm rằng những người không được phép sẽ không được xem hoặc sửa đổi hồ sơ của quý vị.

� Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi không cung cấp thông tin sức khỏe của quý vị cho bất kỳ người nào hiện không cung cấp hoặc thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của quý vị. Nếu chúng tôi làm vậy, chúng tôi phải nhận được sự cho phép bằng văn bản từ quý vị trước tiên. Quý vị hoặc người có quyền hợp pháp để đưa ra quyết định thay cho quý vị có thể cung cấp sự cho phép bằng văn bản.

� Có một số trường hợp chúng tôi không phải nhận sự cho phép bằng văn bản của quý vị trước tiên. Các trường hợp ngoại lệ này được luật pháp cho phép hoặc yêu cầu.

» Chúng tôi phải cung cấp thông tin sức khỏe cho các cơ quan chính phủ đang kiểm tra chất lượng dịch vụ chăm sóc của chúng tôi.

» Chúng tôi phải cung cấp thông tin sức khỏe theo lệnh của tòa án.

» Chúng tôi phải cung cấp cho Medicare các thông tin về sức khỏe và thuốc của quý vị. Nếu Medicare tiết lộ thông tin của quý vị cho việc nghiên cứu hoặc các mục đích



sử dụng khác, việc này sẽ được thực hiện theo luật pháp liên bang. Chúng tôi cũng phải chia sẻ những thông tin này theo cách thức tương tự với Medi-Cal.

Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của mình

� Quý vị có quyền xem hồ sơ y tế của mình và nhận bản sao hồ sơ của mình. Chúng tôi được phép tính phí sao lại hồ sơ y tế của quý vị.

� Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cập nhật hoặc chỉnh sửa hồ sơ y tế của quý vị. Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thực hiện việc này, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị để quyết định có cần thực hiện những thay đổi đó không.

� Quý vị có quyền được biết liệu thông tin sức khỏe của mình có được chia sẻ với người khác không và cách chia sẻ như thế nào.

Vui lòng đọc cẩn thận phần sau đây.

Thông báo này cho quý vị biết những ai có thể xem thông tin sức khỏe của quý vị khi cần và không cần sự đồng ý của quý vị. Thông báo này cũng cho biết quý vị có quyền gì để xem và thay đổi thông tin của mình.

Các thông tin về sức khỏe và tiền bạc của quý vị là riêng tư. Pháp luật quy định chúng tôi phải bảo mật loại thông tin này cho các thành viên của chúng tôi. Điều đó bao gồm việc quý vị hiện là thành viên hoặc đã từng là thành viên.

Chúng tôi nhận thông tin về quý vị từ sau ngày quý vị hội đủ điều kiện và đăng ký chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Chúng tôi cũng lấy thông tin này từ bác sĩ, phòng khám, phòng thí nghiệm và bệnh viện của quý vị để chúng tôi có thể đồng ý và thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Luật pháp liên bang quy định chúng tôi phải cho quý vị biết những gì mà luật pháp quy định chúng tôi cần phải thực hiện để bảo vệ thông tin được tiết lộ cho chúng tôi bằng văn bản hoặc được lưu trong máy tính. Chúng tôi cũng phải cho quý vị biết chúng tôi bảo mật thông tin này như thế nào. Để bảo vệ thông tin: x Trên giấy (gọi là hữu hình), chúng tôi:

– Khóa các văn phòng của chúng tôi – Tiêu hủy giấy tờ về thông tin sức khỏe để những người khác không thể lấy được

x Được lưu trên máy tính (gọi là kĩ thuật), chúng tôi: – Sử dụng mật khẩu để chỉ những người thích hợp mới có thể truy cập vào – Sử dụng các chương trình đặc biệt để theo dõi hệ thống của chúng tôi

x Do những người làm việc cho chúng tôi, các bác sĩ hoặc tiểu bang sử dụng hoặc chia sẻ, chúng tôi: – Thiết lập các quy tắc bảo mật thông tin (gọi là các chính sách và thủ tục)



– Chỉ dẫn những người làm việc cho chúng tôi tuân theo các nguyên tắc này

Khi nào chúng tôi được phép sử dụng và chia sẻ thông tin sức khỏe của quý vị?

Đôi khi, chúng tôi có thể sử dụng và chia sẻ thông tin sức khỏe của quý vị mà không cần sự đồng ý của quý vị: x Cho việc chăm sóc y tế của quý vị

– Nhằm giúp bác sĩ, bệnh viện và những người khác giúp quý vị có được dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần

x Cho việc thanh toán – Để chia sẻ thông tin với bác sĩ, phòng khám và những người khác tính hóa đơn cho chúng

tôi về dịch vụ chăm sóc của quý vị – Khi chúng tôi nói rằng chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe

trước khi quý vị nhận chúng x Cho các lý do kinh doanh liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe

– Để hỗ trợ việc kiểm toán, các chương trình chống hành vi gian lận và lạm dụng, lập kế hoạch và thực hiện công việc hàng ngày

– Để tìm ra các cách để cải thiện các chương trình của chúng tôi x Cho các lý do y tế công cộng

– Để giúp các cán bộ y tế công cộng ngăn ngừa người dân khỏi bị ốm hoặc bị thương x Với những người khác mà giúp đỡ hoặc chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị

– Với gia đình quý vị hoặc người quý vị lựa chọn mà giúp đỡ hoặc chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, nếu như quý vị cho chúng tôi biết quý vị đồng ý

– Với người giúp đỡ hoặc chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, nếu như quý vị không thể tự giao tiếp hiệu quả và đó là điều tốt nhất đối với quý vị

Chúng tôi phải có được sự đồng ý bằng văn bản của quý vị trước khi chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ thông tin sức khỏe này của quý vị vì bất kỳ điều gì ngoại trừ việc chăm sóc quý vị, việc thanh toán, kinh doanh hàng ngày, cho nghiên cứu hoặc những việc khác không có trong thông báo này. Những việc khác có thể như là bán thông tin sức khỏe này của quý vị hoặc sử dụng thông tin này để bán các vật phẩm cho quý vị. Chúng tôi phải có được sự đồng ý bằng văn bản của quý vị trước khi chia sẻ các ghi chú về liệu pháp tâm lý liên quan đến quý vị mà chúng tôi có được từ bác sĩ của quý vị.

Quý vị có thể thông báo cho chúng tôi bằng văn bản về việc quý vị muốn rút lại chấp thuận bằng văn bản của quý vị. Chúng tôi không thể rút lại những gì chúng tôi đã sử dụng hoặc chia sẻ khi có sự đồng ý của quý vị trước đó. Nhưng chúng tôi sẽ ngừng sử dụng hoặc chia sẻ các thông tin đó trong tương lai.



Các cách khác chúng tôi có thể hoặc luật pháp quy định chúng tôi phải sử dụng thông tin của quý vị x Để giúp cảnh sát và những người khác thực hiện việc đảm bảo mọi người tuân thủ luật pháp x Để báo cáo việc lạm dụng và bỏ rơi x Để hỗ trợ tòa án khi chúng tôi được yêu cầu x Để trả lời các tài liệu pháp lý x Để cung cấp thông tin cho các cơ quan giám sát y tế về các hoạt động chẳng hạn như kiểm toán

hoặc kiểm tra x Để hỗ trợ các điều tra viên về những vụ chết bất thường, chuyên viên khám nghiệm y khoa hoặc

trưởng ban tang lễ tìm ra tên và nguyên nhân cái chết của quý vị x Để hỗ trợ khi quý vị đã yêu cầu hiến tặng các bộ phận cơ thể của mình cho khoa học x Để nghiên cứu x Để ngăn ngừa quý vị hoặc những người khác khỏi bị ốm hoặc bị thương nặng x Để hỗ trợ những người làm việc cho chính phủ với các công việc nhất định x Để cung cấp thông tin cho Ban Bồi Thường cho Người Lao Động nếu quý vị bị ốm hoặc bị

thương tại nơi làm việc

Quyền lợi của quý vị là gì? x Quý vị có thể yêu cầu xem thông tin sức khỏe của mình và có bản sao thông tin đó. Mặc dù

chúng tôi không có toàn bộ hồ sơ y tế của quý vị. Nếu quý vị muốn một bản sao của hồ sơ y tế đầy đủ, quý vị cần hỏi bác sĩ hoặc phòng khám chăm sóc sức khỏe của mình.

x Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi hồ sơ y tế mà chúng tôi có về quý vị nếu quý vị nghĩ hồ sơ còn thiếu hoặc có sai sót.

x Đôi khi, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi không được chia sẻ thông tin của quý vị. Tuy nhiên, chúng tôi không bắt buộc phải đồng ý với yêu cầu của quý vị.

x Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi gửi thông tin sức khỏe tới một địa chỉ khác địa chỉ mà chúng tôi có cho quý vị hoặc gửi bằng một cách khác. Chúng tôi có thể thực hiện điều này nếu như việc gửi thông tin này cho quý vị tới địa chỉ mà chúng tôi hiện có có thể gây nguy hiểm cho quý vị.

x Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thông báo cho quý vị tất cả những lần chúng tôi đã chia sẻ thông tin sức khỏe của quý vị với một người nào khác trong 6 năm trở lại đây. Điều này không bao gồm những lần chúng tôi chia sẻ thông tin sức khỏe của quý vị vì lý do chăm sóc sức khỏe, thanh toán, việc kinh doanh liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe hàng ngày hoặc một số lần khác.

x Quý vị có thể yêu cầu bản cứng của thông báo này bất cứ lúc nào, ngay cả khi quý vị đã yêu cầu nhận thông báo này qua email.

x Nếu quý vị thanh toán toàn bộ hóa đơn cho một dịch vụ, quý vị có thể yêu cầu bác sĩ của mình không chia sẻ với chúng tôi thông tin về dịch vụ đó.

Chúng tôi phải làm những gì?

x Luật pháp quy định chúng tôi phải giữ bí mật các thông tin sức khỏe của quý vị ngoại trừ trường



hợp như chúng tôi đã nhắc đến trong thông báo này. x Chúng tôi phải thông báo cho quý vị về những gì luật pháp quy định chúng tôi phải thực hiện về

quyền riêng tư. x Chúng tôi phải thực hiện những điều chúng tôi nêu rõ rằng chúng tôi sẽ thực hiện trong thông

báo này. x Chúng tôi phải gửi thông tin sức khỏe của quý vị tới một địa chỉ khác hoặc gửi thông tin đó bằng

cách khác cách gửi thư qua đường bưu điện thông thường nếu quý vị yêu cầu vì những lý do hợp lý, chẳng hạn như nếu quý vị đang gặp nguy hiểm.

x Chúng tôi bắt buộc phải thông báo cho quý vị nếu chúng tôi phải chia sẻ thông tin của quý vị sau khi quý vị đã yêu cầu chúng tôi không chia sẻ.

x Nếu luật pháp tiểu bang quy định chúng tôi phải thực hiện nhiều hơn những việc chúng tôi nhắc đến ở đây, chúng tôi sẽ tuân theo những luật đó.

x Chúng tôi phải cho quý vị biết nếu chúng tôi cho rằng thông tin của quý vị đã không được giữ bí mật.

Quý vị cần làm gì nếu có thắc mắc? Nếu quý vị có thắc mắc về quy tắc bảo mật của chúng tôi hoặc muốn áp dụng các quyền lợi của quý vị, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785. Nếu quý vị bị điếc hoặc lãng tai, hãy gọi cho đường dây TTY theo số điện thoại 711.

Điều gì xảy ra nếu quý vị có phàn nàn? Chúng tôi luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cảm thấy thông tin sức khỏe của mình không được giữ an toàn, quý vị có thể gọi đến Dịch Vụ Thành Viên hoặc liên lạc với Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh. Sẽ không có điều gì tồi tệ xảy ra với quý vị nếu quý vị phàn nàn.

Viết thư gửi Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ: Office of Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 50 United Nations Plaza - Room 322 San Francisco, CA 94102

-HOẶC -

DHCS Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compilance Department of Health Care Services P.O. Box 997413, MS 4722 Sacramento, CA 95899-7413 Điện thoại: (916) 445-4646 Email: [email protected] Fax: (916) 440-7680

-HOẶC -




DHCS Information Security Officer Information Security Office P.O. Box 997413, MS 6400 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Điện thoại: Quầy Trợ Giúp ITSD 916-440-7000 hoặc 1-800-579-0874 Fax: 916-440-5537

Chúng tôi bảo lưu quyền thay đổi thông báo này và cách chúng tôi bảo mật thông tin sức khỏe của quý vị. Nếu điều đó xảy ra, chúng tôi sẽ báo cho quý vị biết về các thay đổi thông qua bản tin. Chúng tôi cũng sẽ đăng các thay đổi trên trang Web tại mss.anthem.com/CAmmp

Như chúng tôi đã thông báo với quý vị trong thông báo về Đạo Luật về Tính Linh Hoạt và Trách Nhiệm của Bảo Hiểm Y Tế (HIPAA), chúng tôi phải tuân theo luật pháp tiểu bang nếu các luật đó quy định chúng tôi cần làm nhiều hơn phạm vi của luật về quyền riêng tư HIPAA của Liên Bang. Thông báo này cho quý vị biết về các quyền của mình và những gì mà luật pháp tiểu bang quy định chúng tôi phải thực hiện.

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc quan ngại về quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe cá nhân của mình, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

E. Chúng tôi phải cung cấp cho quý vị thông tin về chương trình của chúng tôi, nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi và các dịch vụ được bao trả của quý vị

Là thành viên của chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có quyền nhận thông tin từ chúng tôi. Nếu quý vị không nói tiếng Anh, chúng tôi có dịch vụ thông dịch viên giúp giải đáp bất kỳ thắc mắc nào quý vị có thể có về chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Để có thông dịch viên, quý vị chỉ cần gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711). Quý vị sẽ được nhận dịch vụ này miễn phí. Quý vị có thể nhận được các tài liệu bằng văn bản ở gần như bất kỳ ngôn ngữ nào, bao gồm tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Tagalog, tiếng Hàn Quốc, tiếng Trung Quốc và nhiều tiếng khác – hãy hỏi đại diện Dịch Vụ Thành Viên. Chúng tôi cũng có thể cung cấp thông tin cho quý vị bằng chữ nổi Braille hoặc chữ in cỡ lớn. Chúng tôi cũng có thể cung cấp thông tin cho quý vị bằng chữ nổi Braille hoặc chữ in cỡ lớn.

Nếu quý vị muốn được cung cấp bất kỳ loại thông tin nào sau đây, xin gọi cho Dịch Vụ Thành Viên:





� Thông tin về cách lựa chọn hoặc thay đổi chương trình

� Thông tin về chương trình của chúng tôi, bao gồm:

» Thông tin tài chính

» Thành viên chương trình đánh giá về chúng tôi như thế nào

» Số lượng khiếu nại từ thành viên

» Cách rời khỏi chương trình của chúng tôi

� Thông tin về các nhà cung cấp trong mạng lưới và các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi, bao gồm:

» Cách lựa chọn hoặc thay đổi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính

» Trình độ chuyên môn của các nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi

» Cách chúng tôi thanh toán cho các nhà cung cấp trong mạng lưới của mình

� Thông tin về các dịch vụ và thuốc được bao trả và các quy tắc quý vị phải tuân thủ, bao gồm:

» Các dịch vụ và thuốc được chương trình của chúng tôi bao trả

» Các giới hạn đối với khoản bao trả và thuốc của quý vị

» Các quy tắc quý vị phải tuân thủ để nhận các dịch vụ và thuốc được bao trả

� Thông tin về lý do tại sao một số dịch vụ và thuốc không được bao trả và điều quý vị có thể làm về việc này, bao gồm:

» Yêu cầu chúng tôi cung cấp văn bản giải thích tại sao không bao trả

» Yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định đã đưa ra

» Yêu cầu chúng tôi thanh toán hóa đơn quý vị đã nhận được

F. Nhà cung cấp trong mạng lưới không được tính hóa đơn trực tiếp cho quý vị

Bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp khác trong mạng lưới của chúng tôi không được yêu cầu quý vị thanh toán cho các dịch vụ được bao trả. Họ cũng không được tính phí cho quý vị nếu chúng tôi trả số tiền thấp hơn số tiền nhà cung cấp tính phí. Để biết cần làm gì nếu một nhà cung cấp trong mạng lưới cố gắng tính phí các dịch vụ được bao trả cho quý vị, hãy xem



Chương 7, Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả.

G. Quý vị có quyền rời khỏi chương trình Cal MediConnect của chúng tôi bất kỳ lúc nào

Không ai có thể bắt quý vị ở lại chương trình của chúng tôi nếu quý vị không muốn. Quý vị có thể rời khỏi chương trình của chúng tôi bất kỳ lúc nào. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ vẫn tham gia các chương trình Medicare và Medi-Cal. Quý vị có quyền nhận hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị qua Original Medicare hoặc một chương trình Medicare Advantage. Quý vị có thể nhận phúc lợi thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần D từ một chương trình thuốc theo toa bác sĩ hoặc từ một chương trình Medicare Advantage. Các phúc lợi Medi-Cal của quý vị sẽ tiếp tục được cung cấp qua Anthem Blue Cross trừ khi quý vị lựa chọn một chương trình khác có sẵn trong hạt này.

Vui lòng xem Chương 10 để biết thêm thông tin về việc rời khỏi chương trình của chúng tôi.

H. Quý vị có quyền ra quyết định về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có quyền biết về các tùy chọn điều trị của quý vị và đưa ra quyết định về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình

Quý vị có quyền nhận thông tin đầy đủ từ bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác khi quý vị nhận các dịch vụ. Nhà cung cấp của quý vị phải giải thích tình trạng và các lựa chọn điều trị của quý vị theo cách mà quý vị có thể hiểu được

� Biết các lựa chọn của mình. Quý vị có quyền được cho biết về tất cả các loại phương pháp điều trị.

� Biết về các nguy cơ. Quý vị có quyền được cho biết về bất kỳ nguy cơ nào có liên quan. Quý vị phải được cho biết trước nếu có bất kỳ dịch vụ hoặc biện pháp điều trị nào nằm trong thử nghiệm nghiên cứu. Quý vị có quyền từ chối các biện pháp điều trị mang tính thử nghiệm.

� Quý vị có quyền nhận được ý kiến thứ cấp. Quý vị có quyền gặp bác sĩ khác trước khi quyết định biện pháp điều trị.

� Quý vị có thể “không đồng ý.” Quý vị có quyền từ chối bất kỳ biện pháp điều trị nào. Điều này bao gồm quyền được rời khỏi bệnh viện hoặc cơ sở y tế khác, ngay cả khi bác sĩ khuyên quý vị không nên rời khỏi. Quý vị cũng có quyền ngừng sử dụng thuốc



theo toa bác sĩ. Nếu quý vị từ chối việc điều trị hoặc ngừng sử dụng thuốc theo toa bác sĩ, quý vị sẽ không bị loại khỏi chương trình của chúng tôi. Tuy nhiên, nếu quý vị từ chối việc điều trị hoặc ngừng sử dụng thuốc, quý vị phải hoàn toàn chịu trách nhiệm đối với những gì có thể xảy ra cho quý vị.

� Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi giải thích lý do tại sao nhà cung cấp từ chối cung cấp dịch vụ chăm sóc. Quý vị có quyền được chúng tôi giải thích trong trường hợp nhà cung cấp từ chối cung cấp dịch vụ chăm sóc mà quý vị cho rằng mình phải được nhận.

Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bao trả cho dịch vụ hoặc thuốc đã bị từ chối bao trả hoặc thường không được bao trả. � Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả,

khiếu nại, phàn nàn), giải thích cách yêu cầu chương trình đưa ra quyết định bao trả.

Quý vị có quyền trình bày những điều mình muốn xảy ra nếu quý vị không thể tự ra quyết định về việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân

Đôi khi, mọi người không thể tự ra quyết định về việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân. Trước khi điều đó xảy ra với quý vị, quý vị có thể:

� Điền vào mẫu đơn bằng văn bản để trao cho một người nào đó quyền ra quyết định về việc chăm sóc sức khỏe cho quý vị.

� Trao cho bác sĩ của quý vị văn bản hướng dẫn về cách quý vị muốn họ xử lý dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị nếu quý vị mất khả năng tự ra quyết định cho bản thân.

Văn bản pháp lý mà quý vị có thể sử dụng để đưa ra các chỉ thị của quý vị được gọi là chỉ thị trước. Có các loại chỉ thị trước khác nhau với tên gọi khác nhau. Các ví dụ của chỉ thị trước là bản ý nguyện trị liệu và ủy quyền pháp lý về chăm sóc sức khỏe.

Quý vị không bắt buộc phải sử dụng chỉ thị trước, nhưng quý vị có thể sử dụng nếu muốn. Hướng dẫn thực hiện:

� Nhận mẫu đơn. Quý vị có thể nhận mẫu đơn từ bác sĩ của quý vị, luật sư, cơ quan dịch vụ pháp lý hoặc nhân viên xã hội. Các tổ chức cung cấp cho người dân thông tin về Medicare hoặc Medi-Cal, chẳng hạn như các sở dịch vụ xã hội địa phương, cũng có thể có mẫu đơn chỉ thị trước. Quý vị cũng có thể liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên để yêu cầu mẫu đơn.

� Điền đầy đủ và ký vào mẫu đơn. Mẫu đơn này là tài liệu pháp lý. Quý vị cần cân nhắc việc nhờ luật sư giúp lập mẫu đơn này.

� Cung cấp bản sao cho những người cần biết về tài liệu này. Quý vị cần cung cấp bản sao của mẫu đơn cho bác sĩ của mình. Quý vị cũng cần cung cấp bản sao cho người quý vị chỉ định là người sẽ ra quyết định cho quý vị. Quý vị cũng có thể muốn



cung cấp bản sao cho bạn thân hoặc thành viên gia đình. Hãy nhớ giữ một bản sao tại nhà.

Nếu quý vị có kế hoạch nhập viện và đã ký chỉ thị trước, hãy đem theo bản sao tới bệnh viện.

� Bệnh viện sẽ hỏi quý vị đã ký mẫu đơn chỉ thị trước hay chưa và có đem theo không.

� Nếu quý vị chưa ký mẫu đơn chỉ thị trước, bệnh viện có thể cung cấp mẫu đơn và sẽ hỏi liệu quý vị có muốn ký vào mẫu đơn không.

Hãy nhớ rằng, lựa chọn điền vào chỉ thị trước hay không là quyền của quý vị.

Cần làm gì nếu hướng dẫn của quý vị không được tuân thủ

Nếu quý vị đã ký vào chỉ thị trước và cho rằng bác sĩ hoặc bệnh viện đã không tuân thủ các hướng dẫn trong đó, quý vị có thể gửi phàn nàn tới:

Medical Board of California

Central Complaint Unit

1426 Howe Avenue, Suite 54

Sacramento, CA 95825-3236

Miễn Cước: 1-800-633-2322

I. Quý vị có quyền phàn nàn và yêu cầu chúng tôi xem xét lại các quyết định chúng tôi đã đưa ra

Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn), trình bày việc quý vị có thể làm nếu có bất kỳ vấn đề hoặc quan ngại nào về các dịch vụ hoặc chăm sóc được bao trả của quý vị. Ví dụ như, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bao trả, khiếu nại để thay đổi một quyết định bao trả hoặc phàn nàn.

Quý vị có quyền nhận được thông tin về khiếu nại và phàn nàn của các thành viên khác về chương trình của chúng tôi. Để nhận thông tin này, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

Cần làm gì nếu quý vị cho rằng mình đang bị đối xử không công bằng hoặc quyền của quý vị đang không được tôn trọng

Nếu quý vị cho rằng quý vị bị đối xử không công bằng—và không phải là trường hợp phân biệt đối xử vì những lý do được liệt kê ở trang 146— quý vị có thể được giúp đỡ theo những cách sau:

� Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.



� Quý vị có thể gọi đến chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) tại địa phương của quý vị. Để biết chi tiết về tổ chức này và cách liên lạc, vui lòng xem Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng.

� Quý vị có thể gọi đến chương trình Cal MediConnect Ombuds Program. Để biết chi tiết về tổ chức này và cách liên lạc, vui lòng xem Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng.

� Quý vị có thể gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048.

Cách nhận thêm thông tin về các quyền của quý vị

Có nhiều cách để nhận thêm thông tin về quyền của quý vị:

� Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

� Quý vị có thể gọi đến chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) tại địa phương của quý vị. Để biết chi tiết về tổ chức này và cách liên lạc, vui lòng xem Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng.

� Quý vị có thể gọi đến chương trình Cal MediConnect Ombuds Program. Để biết chi tiết về tổ chức này và cách liên lạc, vui lòng xem Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng.

� Quý vị có thể gọi cho Medicare.

» Quý vị có thể truy cập trang web của Medicare để đọc hoặc tải xuống ấn phẩm “Medicare Rights & Protections” (Các Quyền và Sự Bảo Vệ của Medicare) (Truy cập http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)

» Quý vị cũng có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048.

J. Quý vị cũng có trách nhiệm với tư cách là thành viên của chương trình

Là thành viên của chương trình, quý vị có trách nhiệm làm những việc được liệt kê bên dưới. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

� Hãy đọc Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu về các dịch vụ được bao trả cho quý vị và các quy tắc quý vị cần tuân thủ để nhận các dịch vụ và thuốc được bao trả của mình.


http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf


» Để biết chi tiết về các dịch vụ được bao trả của quý vị, xem Chương 3 và 4. Hai chương này cho quý vị biết về các dịch vụ được bao trả, các dịch vụ không được bao trả, các quy tắc quý vị cần tuân thủ và số tiền quý vị phải thanh toán.

» Để biết chi tiết về thuốc được bao trả của quý vị, xem Chương 5 và 6.

� Cho chúng tôi biết về bất kỳ khoản bao trả chăm sóc sức khỏe hoặc khoản bao trả thuốc theo toa bác sĩ nào khác mà quý vị có. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để thông báo cho chúng tôi.

» Chúng tôi phải đảm bảo rằng quý vị đang sử dụng tất cả các tùy chọn bao trả của mình khi nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Việc này được gọi là điều phối các khoản phúc lợi.

» Để biết thêm thông tin về việc điều phối các khoản phúc lợi, xem Chương 1, Bắt đầu với vai trò là thành viên.

� Cho bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị biết là quý vị đã ghi danh tham gia chương trình của chúng tôi. Trình thẻ nhận dạng chương trình của quý vị bất kỳ khi nào quý vị nhận dịch vụ hoặc thuốc.

� Hãy giúp các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho quý vị.

» Cung cấp thông tin họ cần về quý vị và sức khỏe của quý vị. Tìm hiểu càng nhiều càng tốt về các vấn đề sức khỏe của mình. Tuân theo các kế hoạch và hướng dẫn điều trị mà quý vị và nhà cung cấp của quý vị đã nhất trí thực hiện.

» Đảm bảo rằng các bác sĩ và nhà cung cấp khác của quý vị biết về tất cả các loại thuốc quý vị đang sử dụng. Điều này bao gồm thuốc theo toa bác sĩ, thuốc mua tự do không cần toa, các vitamin và thuốc bổ.

» Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, đừng ngại hỏi. Các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ khác của quý vị phải giải thích mọi thứ theo cách quý vị có thể hiểu được. Nếu quý vị đặt câu hỏi và không hiểu câu trả lời, hãy hỏi lại.

� Hãy quan tâm tới người khác. Chúng tôi mong muốn tất cả các thành viên tôn trọng quyền của các bệnh nhân khác. Chúng tôi cũng mong muốn quý vị cư xử một cách tôn trọng tại văn phòng bác sĩ, bệnh viện và văn phòng của các nhà cung cấp khác.

� Thanh toán các khoản quý vị phải thanh toán. Là thành viên chương trình, quý vị có trách nhiệm thanh toán các khoản sau:

» Phí bảo hiểm Medicare Phần A và Medicare Phần B. Với hầu hết các thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medi-Cal phải trả phí bảo hiểm Phần A và phí bảo hiểm Phần B cho quý vị.



» Đối với một số dịch vụ và hỗ trợ dài hạn hoặc các thuốc được chương trình bao trả, quý vị phải thanh toán phần chia sẻ chi phí của mình khi quý vị nhận dịch vụ hoặc thuốc. Khoản này sẽ là khoản đồng thanh toán (khoản tiền ấn định) hoặc khoản đồng bảo hiểm (tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí). Chương 4, Bảng Phúc Lợi, trình bày cho quý vị biết phải thanh toán những gì cho các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn của quý vị. Chương 6, Số tiền quý vị trả cho thuốc theo toa bác sĩ Medicare và Medi-Cal của quý vị trình bày cho quý vị biết quý vị phải thanh toán những gì cho các thuốc của quý vị.

» Nếu quý vị nhận bất kỳ dịch vụ hoặc thuốc nào không được chương trình của chúng tôi bao trả, quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí.

xNếu quý vị không đồng ý với quyết định không bao trả cho một dịch vụ hoặc thuốc nào đó của chúng tôi, quý vị có thể khiếu nại. Xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn) để biết thông tin về cách tiến hành khiếu nại.

� Hãy báo cho chúng tôi nếu quý vị chuyển chỗ ở. Nếu quý vị có ý định chuyển đi, điều quan trọng là phải cho chúng tôi biết ngay. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên.

» Nếu quý vị chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chương trình chúng tôi, quý vị không thể tiếp tục là thành viên chương trình của chúng tôi. Chương 1, Bắt đầu với vai trò là thành viên trình bày về khu vực dịch vụ của chúng tôi. Chúng tôi có thể giúp quý vị xác định việc quý vị có đang chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi hay không. Trong giai đoạn ghi danh đặc biệt, quý vị có thể chuyển sang Original Medicare hoặc ghi danh tham gia một chương trình chăm sóc sức khỏe hoặc chương trình thuốc theo toa bác sĩ của Medicare ở địa điểm mới của quý vị. Chúng tôi có thể cho quý vị biết liệu chúng tôi có chương trình trong khu vực mới của quý vị hay không. Ngoài ra, hãy đảm bảo báo cho Medicare và Medi-Cal biết địa chỉ mới của quý vị khi quý vị chuyển chỗ ở. Xem Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng để biết các số điện thoại cho Medicare và Medi-Cal.

» Nếu quý vị chuyển chỗ ở nội trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, chúng tôi vẫn cần được thông báo. Chúng tôi cần phải cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị và biết cách liên lạc với quý vị.

Gọi Dịch Vụ Thành Viên để được giúp đỡ nếu quý vị có thắc mắc hoặc mối quan ngại.


Chương 9: Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại và phàn nàn)

Chương này có những thông tin gì? Chương này có thông tin về các quyền của quý vị. Hãy đọc chương này để biết cần làm gì nếu:

� Quý vị gặp vấn đề với hoặc phàn nàn về chương trình của quý vị.

� Quý vị cần có dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc mà chương trình cho biết sẽ không chi trả.

� Quý vị không đồng ý với quyết định được chương trình đưa ra về dịch vụ chăm sóc cho quý vị.

� Quý vị cho rằng các dịch vụ được bao trả của quý vị kết thúc quá sớm.

� Quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn của quý vị, baogồm Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS), chương trình Multipurpose Senior Services Program (MSSP), Các Dịch Vụ cho Người Lớn tại CộngĐồng (Community Based Adult Services, CBAS) và các dịch vụ tại Dưỡng Đường(Nursing Facility, NF).

� Nếu quý vị có vấn đề hoặc quan ngại nào, quý vị chỉ cần đọc các phần nội dung trong chương này có áp dụng cho trường hợp của quý vị. Chương này được chia làm các mục khác nhau để giúp quý vị dễ dàng tìm thông tin mà quý vị đang quan tâm.

Nếu quý vị đang gặp vấn đề với các dịch vụ và hỗ trợ y tế hoặc chăm sóc dài hạn Quý vị cần nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác xác định là cần thiết để chăm sóc cho quý vị như là một phần trong kế hoạch chăm sóc của quý vị. Nếu quý vị đang gặp vấn đề với dịch vụ chăm sóc của quý vị, quý vị có thể gọi cho chương trình Cal MediConnect Ombuds Program theo số 1-855-501-3077 để được giúp đỡ. Chương này sẽ giải thích các tùy chọn khác nhau mà quý vị có dành cho các vấn đề và phàn nàn khác nhau, nhưng quý vị luôn có thể gọi cho chương trình Cal MediConnect Ombuds Program để được giúp hướng dẫn quý vị xử lý vấn đề của mình.


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 9: Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn SỔ TAY THÀNH VIÊN (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn)

Mục Lục

Chương này có những thông tin gì? .............................................................................................. 162

Mục 3.1: Quý vị có cần sử dụng quy trình ra quyết định bao trả và kháng nghị không?

Mục 5.3: Khiếu Nại Cấp 1 đối với các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải là thuốc

Mục 5.4: Khiếu Nại Cấp 2 đối với các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải là thuốc

Nếu quý vị đang gặp vấn đề với các dịch vụ và hỗ trợ y tế hoặc chăm sóc dài hạn .......................162

Mục 1: Giới Thiệu .......................................................................................................................... 165

Mục 1.1: Quý vị phải làm gì nếu gặp vấn đề.............................................................................. 165

Mục 1.2: Về các thuật ngữ pháp lý thì sao?............................................................................... 165

Mục 2: Nơi cần gọi để yêu cầu trợ giúp.......................................................................................... 166

Mục 2.1: Nơi nhận thêm thông tin và trợ giúp............................................................................ 166

Mục 3: Quý vị gặp vấn đề về các Phúc Lợi của quý vị ................................................................... 168

Hoặc quý vị có muốn phàn nàn không?..................................................................................... 168

Mục 4: Quyết định bao trả và khiếu nại .......................................................................................... 169

Mục 4.1: Tổng quan về quyết định bao trả và kháng nghị..........................................................169

Mục 4.2: Nhận trợ giúp về quyết định bao trả và khiếu nại ........................................................169

Mục 4.3: Mục nào trong chương này sẽ trợ giúp cho quý vị? ....................................................170

Mục 5: Các vấn đề về dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải thuốc Phần D) ...............................173

Mục 5.1: Thời điểm cần sử dụng mục này................................................................................. 173

Mục 5.2: Yêu cầu quyết định bao trả ......................................................................................... 174

Phần D) ..................................................................................................................................... 177

Phần D) ..................................................................................................................................... 181

Mục 5.5: Khiếu nại quyết định của Hạt liên quan đến số giờ cho phép nhận phúc lợi IHSS ......187

Mục 5.6: Các vấn đề về thanh toán ........................................................................................... 187

Mục 6: Các thuốc Phần D .............................................................................................................. 189



Mục 6.1: Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề khi nhận thuốc Phần D hoặc quý vị muốn chúng tôi bồi hoàn cho thuốc Phần D ........................................................................................ 189

Mục 6.4: Cách thức yêu cầu quyết định bao trả thuốc Phần D hoặc bồi hoàn cho thuốc

Mục 6.2: Trường hợp ngoại lệ là gì? ......................................................................................... 191

Mục 6.3: Những điều quan trọng cần biết về yêu cầu trường hợp ngoại lệ ...............................193

Phần D, bao gồm cả trường hợp ngoại lệ ................................................................................. 193

Mục 6.5: Khiếu Nại Cấp 1 về các loại thuốc Phần D.................................................................. 197

Mục 6.6: Khiếu Nại Cấp 2 về các loại thuốc Phần D.................................................................. 199

Mục 7: Yêu cầu chúng tôi bao trả cho việc nằm viện lâu hơn.........................................................201

Mục 7.1: Tìm hiểu về các quyền Medicare của quý vị................................................................201

Mục 7.2: Khiếu Nại Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị ...............................................202

Mục 7.3: Khiếu Nại Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị ...............................................204

Mục 7.4: Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi bỏ lỡ thời hạn khiếu nại? .....................................................205

Mục 8

Mục 8.1: Chúng tôi sẽ báo trước cho quý vị biết khi nào khoản bao trả của quý vị sẽ chấm

: Cần làm gì nếu quý vị cho rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) kết thúc quá sớm .........................208

dứt............................................................................................................................................. 208

Mục 8.2: Khiếu Nại Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị ...........................................209

Mục 8.3: Khiếu Nại Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị ...........................................211

Mục 8.4: Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn tiến hành Khiếu Nại Cấp 1? .....................212

Mục 9: Chuyển khiếu nại của quý vị lên cấp cao hơn Cấp 2 ..........................................................215

Mục 9.1: Các bước tiếp theo đối với các dịch vụ và vật dụng của Medicare..............................215

Mục 9.2: Các bước tiếp theo đối với các dịch vụ và vật dụng của Medi-Cal ..............................215

Mục 10: Cách tiến hành phàn nàn.................................................................................................. 216

Mục 10.1: Thông tin chi tiết và thời hạn ..................................................................................... 217

Mục 10.2: Quý vị có thể nộp đơn phàn nàn đến Văn Phòng Dân Quyền ...................................219



Mục 10.3: Quý vị có thể phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng ...............................................................................................................................219

Mục 10.4: Quý vị có thể cho Medicare biết về phàn nàn của quý vị ........................................... 219

Mục 10.5: Quý vị có thể cho Medi-Cal biết về phàn nàn của quý vị ........................................... 220

Mục 10.6: Quý vị có thể cho Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý tiểu bang California biết về đơn phàn nàn của quý vị ................................................................................ 220

Mục 1: Giới Thiệu

Mục 1.1: Quý vị phải làm gì nếu gặp vấn đề

Chương này sẽ cho quý vị biết việc cần làm nếu quý vị gặp vấn đề với chương trình hoặc các dịch vụ hay khoản thanh toán của quý vị. Những quy trình này đã được Medicare và Medi-Cal phê duyệt. Mỗi quy trình có bộ quy tắc, thủ tục và thời hạn mà chúng tôi và quý vị phải tuân thủ.

Mục 1.2: Về các thuật ngữ pháp lý thì sao?

Có các thuật ngữ pháp lý khó đối với một số quy tắc và thời hạn trong chương này. Nhiều thuật ngữ trong số này có thể khó hiểu, bởi vậy chúng tôi đã sử dụng các từ ngữ đơn giản hơn thay cho một số thuật ngữ pháp lý. Chúng tôi sử dụng chữ viết tắt ở mức ít nhất có thể.

Ví dụ như, chúng tôi sẽ nói:

� “Phàn nàn” thay vì “nộp lời than phiền”

� “Quyết định bao trả” thay vì “quyết định của tổ chức” hoặc “việc quyết định khoản bao trả”

� “Quyết định bao trả nhanh” thay vì “quyết định được giải quyết nhanh”

Nếu biết các thuật ngữ pháp lý chính xác, quý vị sẽ có thể truyền đạt thông tin rõ ràng hơn, vì vậy chúng tôi cũng cung cấp những thuật ngữ đó.



Mục 2: Nơi cần gọi để yêu cầu trợ giúp

Mục 2.1: Nơi nhận thêm thông tin và trợ giúp

Đôi khi việc bắt đầu hoặc tuân theo quy trình giải quyết một vấn đề có thể gây lúng túng. Điều này có thể đặc biệt đúng khi quý vị cảm thấy không khỏe hoặc thiếu sinh lực. Trong trường hợp khác, quý vị có thể không có kiến thức cần thiết để thực hiện bước tiếp theo.

Quý vị có thể nhận trợ giúp từ chương trình Cal MediConnect Ombuds Program

Nếu quý vị cần trợ giúp lúc bắt đầu, quý vị luôn có thể gọi cho chương trình Cal MediConnect Ombuds Program. Chương trình Cal MediConnect Ombuds Program có thể trả lời các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu được phải làm gì để giải quyết vấn đề của mình. Chương trình Cal MediConnect Ombuds Program không liên kết với chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào. Họ có thể giúp quý vị hiểu phải sử dụng quy trình nào. Số điện thoại của chương trình Cal MediConnect Ombuds Program là 1-855-501-3077. Các dịch vụ được cung cấp miễn phí.

Quý vị có thể nhận trợ giúp từ chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program

Quý vị cũng có thể gọi đến chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP). Các tư vấn viên của HICAP có thể trả lời thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu việc cần làm để giải quyết vấn đề của quý vị. HICAP không liên kết với chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào. HICAP đã đào tạo các tư vấn viên ở mỗi hạt và các dịch vụ là miễn phí. Số điện thoại HICAP tại địa phương là 1-408-350-3200.

Nhận sự trợ giúp từ Medicare Quý vị có thể gọi trực tiếp cho Medicare để được trợ giúp khi gặp vấn đề. Sau đây là hai cách để nhận trợ giúp từ Medicare.

� Gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. TTY: 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

� Truy cập vào trang web của Medicare (http://www.medicare.gov).

Quý vị có thể nhận trợ giúp từ Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý tiểu bang California (California Department of Managed Health Care)

Đoạn sau đây là một tiết lộ bắt buộc theo Mục 1368.02(b) của Bộ Luật An Toàn & Y Tế tiểu bang California. Trong đoạn này, thuật ngữ “than phiền” có nghĩa là khiếu nại hoặc phàn nàn về dịch vụ Medi-Cal.


http://www.medicare.gov


Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý tiểu bang California (California Department of Managed Health Care) chịu trách nhiệm quản lý các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có than phiền về chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị, trước tiên quý vị nên gọi cho chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711) và sử dụng quy trình than phiền của chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị trước khi liên lạc với cơ quan. Việc sử dụng quy trình than phiền này không nghiêm cấm bất kỳ quyền hợp pháp hoặc biện pháp khắc phục tiềm ẩn nào có thể sẵn có cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp đỡ về việc than phiền liên quan đến trường hợp cấp cứu, than phiền không được giải quyết thỏa đáng bởi chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị hoặc than phiền vẫn chưa được giải quyết sau 30 ngày, thì quý vị có thể gọi cho cơ quan này để được trợ giúp. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện để được Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Review, IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện áp dụng quy trình IMR, thì quy trình IMR này sẽ xem xét công bằng các quyết định y khoa do chương trình chăm sóc sức khỏe đưa ra liên quan tới sự cần thiết về mặt y tế của một dịch vụ hoặc điều trị được đề nghị, các quyết định bao trả đối với các điều trị có tính chất nghiên cứu hoặc thử nghiệm và các tranh chấp về việc thanh toán cho các dịch vụ y tế khẩn cấp hoặc cấp cứu. Cơ quan cũng có số điện thoại miễn cước (1-888-HMO-2219) và đường dây TDD (1-877-688-9891) cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web cơ quan http://www.hmohelp.ca.gov có các mẫu đơn phàn nàn, các mẫu đơn IMR và các chỉ dẫn trực tuyến.

Quý vị có thể nhận trợ giúp từ Văn Phòng Bênh Vực Quyền Lợi Bệnh Nhân

Văn Phòng Bênh Vực Quyền Lợi Bệnh Nhân (Office of the Patient Advocate, OPA) có thể giúp quý vị hiểu được các quyền, tìm hiểu cách thức nhận bảo hiểm y tế và lựa chọn dịch vụ có chất lượng.

Quý vị có thể liên lạc với OPA bằng cách gọi điện thoại đến số 1-916-324-6407 hoặc gửi email đến địa chỉ [email protected]. Quý vị cũng có thể truy cập trang web của OPA tại http://www.opa.ca.gov.


http://www.opa.ca.gov




Mục 3: Quý vị gặp vấn đề về các Phúc Lợi của quý vị

Mục 3.1: Quý vị có cần sử dụng quy trình ra quyết định bao trả và kháng nghị không? Hoặc quý vị có muốn phàn nàn không?

Nếu quý vị có vấn đề hoặc quan ngại nào, quý vị chỉ cần đọc các phần nội dung trong chương này có áp dụng cho trường hợp của quý vị. Bảng bên dưới sẽ giúp quý vị tìm đúng mục trong chương này dành cho các vấn đề hoặc phàn nàn.

Có phải quý vị gặp vấn đề hoặc có quan ngại về phúc lợi hoặc khoản bao trả của quý vị không?

(Điều này bao gồm các vấn đề về việc liệu dịch vụ chăm sóc y tế, dịch vụ và hỗ trợ dài hạn hoặc thuốc theo toa bác sĩ cụ thể có được bao trả hay không, cách các dịch vụ này được bao trả và các vấn đề liên quan đến việc thanh toán cho dịch vụ chăm sóc y tế hoặc thuốc theo toa bác sĩ.)

Có. Tôi gặp vấn đề về

phúc lợi hoặc khoản bao trả.

Đến mục tiếp theo trong chương này, Mục 4, “Quyết định bao trả và khiếu nại.”

Không.Tôi không gặp vần đề về

phúc lợi hoặc khoản bao trả.

Đến thẳng Mục 10 ở cuối chương này: “Cách phàn nàn.”



Mục 4: Quyết định bao trả và khiếu nại

Mục 4.1: Tổng quan về quyết định bao trả và kháng nghị

Quy trình yêu cầu quyết định bao trả và khiếu nại giải quyết các vấn đề liên quan đến phúc lợi và khoản bao trả của quý vị. Quy trình này cũng gồm cả các vấn đề liên quan đến thanh toán. Quý vị không chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí của Medicare ngoại trừ các khoản đồng thanh toán Phần D.

Quyết định bao trả là gì?

Quyết định bao trả là quyết định ban đầu chúng tôi đưa ra về phúc lợi và khoản bao trả hoặc về khoản tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho dịch vụ y tế, vật dụng hoặc thuốc của quý vị. Chúng tôi ra quyết định bao trả bất kỳ khi nào chúng tôi quyết định quý vị được bao trả dịch vụ, vật dụng hoặc loại thuốc nào và số tiền chúng tôi phải trả.

Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không chắc chắn liệu một dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc có được Medicare hoặc Medi-Cal bao trả hay không, quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu quyết định bao trả trước khi bác sĩ đó cung cấp dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc.

Khiếu nại là gì?

Khiếu nại là cách chính thức yêu cầu chúng tôi xem lại quyết định của chúng tôi và thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm sai. Ví dụ như chúng tôi có thể quyết định Medicare hoặc Medi-Cal không bao trả hay không còn bao trả cho dịch vụ, vật dụng hoặc loại thuốc quý vị muốn. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể kháng nghị.

Mục 4.2: Nhận trợ giúp về quyết định bao trả và khiếu nại

Tôi có thể gọi cho ai để được trợ giúp yêu cầu quyết định bao trả hoặc khiếu nại?

Quý vị có thể yêu cầu bất kỳ ai trong số những người sau đây để được trợ giúp:

� Quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi theo số điện thoại 1-855-817-5785.

� Hãy gọi cho chương trình Cal MediConnect Ombuds Program để được trợ giúp miễn phí. Chương trình Cal MediConnect Ombuds Program trợ giúp những người ghi danh Cal MediConnect đối với vấn đề về hóa đơn hoặc dịch vụ. Số điện thoại là 1-855-501-3077.

� Gọi cho chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) để được trợ giúp miễn phí. HICAP là một tổ chức độc lập. Tổ chức đó không liên kết với chương trình này. Số điện thoại là 1-408-350-3200.



� Gọi cho Trung Tâm Trợ Giúp tại Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (Department of Managed Health Care, DMHC) để được trợ giúp miễn phí. DMHC chịu trách nhiệm điều tiết các chương trình chăm sóc sức khỏe. DMHC giúp những người ghi danh vào Cal MediConnect khiếu nại về các dịch vụ của Medi-Cal hoặc các vấn đề về thanh toán. Số điện thoại là 1-888-466-2219. Các cá nhân bị điếc, khiếm thính hoặc khiếm ngôn có thể sử dụng số điện thoại TDD miễn cước, 1-877-688-9891.

� Gọi cho văn phòng dịch vụ xã hội của hạt tại địa phương nếu quý vị có các thắc mắc về quyết định bao trả đối với Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home SupportiveServices, IHSS). Số điện thoại là 1-877-962-3633.

� Nói chuyện với bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị. Bác sĩ hoặc nhà cungcấp khác của quý vị có thể thay mặt quý vị yêu cầu quyết định bao trả hoặc khiếu nại.

� Trao đổi với bạn bè hoặc thành viên gia đình và yêu cầu người đó hành động thay cho quý vị. Quý vị có thể chỉ định một người khác hành động thay với vai trò là “người đại diện” của quý vị để yêu cầu quyết định bao trả hoặc khiếu nại.

» Nếu quý vị muốn bạn bè, người thân hoặc một người khác làm người đại diện của mình, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu mẫu đơn “Chỉ Định Người Đại Diện”. Quý vị cũng có thể lấy mẫu đơn này từ trang web của Medicare tại địa chỉ http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf hoặc trên trang web của chúng tôi tại địa chỉ mss.anthem.com/CAmmp. Mẫu đơn này sẽ cho phép người đó hành động thay mặt cho quý vị. Quý vị phải cung cấp cho chúng tôi bản sao mẫu đơn đã ký.

� Quý vị cũng có quyền yêu cầu luật sư hành động thay mặt mình. Quý vị có thể gọi cho luật sư riêng hoặc lấy tên luật sư từ hội luật sư địa phương hoặc dịch vụ giới thiệu khác. Một số nhóm pháp lý sẽ cung cấp dịch vụ pháp lý miễn phí nếu quý vị đủ tiêu chuẩn. Nếu quý vị muốn có một luật sư đại diện cho mình, quý vị sẽ cần phải điền vào mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện.

Tuy nhiên, quý vị không cần phải thuê luật sư để yêu cầu bất kỳ loại quyết định bao trả nào hoặc để khiếu nại.

Mục 4.3: Mục nào trong chương này sẽ trợ giúp cho quý vị?

Có bốn loại trường hợp khác nhau liên quan đến quyết định bao trả và khiếu nại. Mỗi trường hợp có các quy tắc và thời hạn khác nhau. Chúng tôi chia chương này thành các mục khác nhau để giúp quý vị tìm thấy các quy tắc mà quý vị cần phải tuân thủ. Quý vị chỉ cần đọc mục áp dụng cho vấn đề của quý vị:

x Mục 5 cung cấp cho quý vị thông tin nếu quý vị gặp vấn đề về dịch vụ, vật dụng và thuốc (nhưng không phải thuốc Phần D). Ví dụ, sử dụng mục này nếu:


http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



o Quý vị không nhận được dịch vụ chăm sóc y tế mà mình muốn và quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc này được chương trình của chúng tôi bao trả.

o Chúng tôi không phê duyệt dịch vụ, vật dụng hoặc thuốc mà bác sĩ muốn cung cấp cho quý vị và quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc này cần được bao trả.

� LƯU Ý: Chỉ sử dụng Mục 5 nếu đây là những loại thuốc không được Phần D bao trả. Những loại thuốc trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả được đánh dấu hoa thị không được Phần D bao trả. Xem Mục 6 để biết các khiếu nại về thuốc Phần D.

o Quý vị đã nhận dịch vụ chăm sóc y tế hoặc các dịch vụ mà quý vị cho rằng cần được bao trả, nhưng chúng tôi lại không chi trả cho dịch vụ chăm sóc này.

o Quý vị đã nhận và thanh toán các dịch vụ hoặc vật dụng y tế mà quý vị cho rằng đã được bao trả và quý vị muốn yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị.

o Quý vị được thông báo rằng khoản bao trả cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đang nhận sẽ bị giảm hoặc chấm dứt và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.

� LƯU Ý: Nếu khoản bao trả sẽ bị chấm dứt dành cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), quý vị cần đọc một mục riêng trong chương này bởi vì có các quy tắc đặc biệt áp dụng cho các loại dịch vụ chăm sóc này. Xem Mục 7 và 8.

o Quý vị đang được thông báo rằng số giờ nhận Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS) của quý vị sẽ bị giảm.

x Mục 6 cung cấp cho quý vị thông tin về thuốc Phần D. Ví dụ, sử dụng mục này nếu:

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi áp dụng trường hợp ngoại lệ để bao trả cho một loại thuốc Phần D không có trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả (Danh Sách Thuốc) của chương trình.

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi miễn trừ các giới hạn về số lượng thuốc quý vị có thể nhận được.



o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi bao trả cho loại thuốc cần phải có sự phê duyệt trước.

o Chúng tôi đã không phê duyệt yêu cầu hoặc trường hợp ngoại lệ của quý vị và quý vị hay bác sĩ của quý vị hay người kê toa khác cho rằng chúng tôi đáng lẽ cần phê duyệt.

o Quý vị muốn yêu cầu chúng tôi thanh toán thuốc theo toa bác sĩ mà quý vị đã mua. (Đây là yêu cầu cho một quyết định bao trả về thanh toán.)

x Mục 7 cung cấp cho quý vị thông tin về cách yêu cầu chúng tôi bao trả cho việc nằm viện nội trú lâu hơn nếu quý vị cho rằng bác sĩ cho quý vị xuất viện quá sớm. Sử dụng mục này nếu:

o Quý vị đang nằm viện và cho rằng bác sĩ đã yêu cầu quý vị xuất viện quá sớm.

x Mục 8 cung cấp cho quý vị thông tin trong trường hợp quý vị cho rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn và dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) kết thúc quá sớm.

Nếu quý vị không chắc chắn mình nên sử dụng mục nào, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711). Quý vị cũng có thể nhận sự trợ giúp hoặc thông tin từ chương trình Cal MediConnect Ombuds Program bằng cách gọi điện theo số 1-855-501-3077.



Mục 5: Các vấn đề về dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải thuốc Phần D)

Mục 5.1: Thời điểm cần sử dụng mục này

Mục này trình bày về những việc cần làm nếu quý vị gặp vấn đề liên quan đến phúc lợi về dịch vụ y tế, sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS). Quý vị cũng có thể sử dụng mục này cho các vấn đề về thuốc không được Phần D bao trả. Những loại thuốc nằm trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả có dấu hoa thị không được Phần D bao trả. Hãy sử dụng Mục 6 cho các Khiếu Nại thuốc Phần D.

Mục này trình bày điều có thể làm nếu quý vị rơi vào bất kỳ trường hợp nào trong các trường hợp sau:

1. Quý vị cho rằng chương trình bao trả cho các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe hành vi hoặc các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long term services and supports, LTSS) quý vị cần nhưng không nhận được.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể yêu cầu chương trình ra quyết định bao trả. Xem Mục 5.2 (trang 174) để biết thông tin về việc yêu cầu quyết định bao trả.

2. Chương trình đã không phê duyệt dịch vụ chăm sóc mà bác sĩ của quý vị muốn cung cấp cho quý vị và quý vị cho rằng dịch vụ này đáng lẽ phải được phê duyệt.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể khiếu nại quyết định không phê duyệt dịch vụ chăm sóc của chương trình. Đến Mục 5.3 (trang 177) để biết thông tin về việc khiếu nại.

3. Quý vị đã nhận dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị cho rằng được chương trình bao trả, tuy nhiên chương trình sẽ không chi trả.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể khiếu nại quyết định không chi trả của chương trình. Đến Mục 5.4 (trang 181) để biết thông tin về việc khiếu nại.

4. Quý vị đã nhận và thanh toán dịch vụ hoặc vật dụng y tế mà quý vị cho rằng được bao trả và quý vị muốn chương trình bồi hoàn dịch vụ hoặc vật dụng này cho quý vị.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể yêu cầu chương trình bồi hoàn cho quý vị. Xem Mục 5.6 (trang 187) để biết thông tin về việc yêu cầu chương trình thanh toán.



5. Khoản bao trả của quý vị cho một dịch vụ nhất định sẽ bị giảm hoặc chấm dứt, và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể khiếu nại quyết định giảm hoặc ngừng dịch vụ đó của chương trình.

LƯU Ý: Nếu khoản bao trả sẽ bị chấm dứt áp dụng cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), các quy tắc đặc biệt sẽ được áp dụng. Hãy đọc Mục 7 hoặc 8 để tìm hiểu thêm.

x Đối với tất cả mọi trường hợp mà chúng tôi thông báo cho quý vị biết rằng dịch vụ chăm sóc y tế quý vị hiện đang nhận sẽ bị chấm dứt, hãy sử dụng thông tin trong Mục 5.2 của chương này để được hướng dẫn về việc cần làm.

6. Số giờ nhận Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS)bị từ chối hoặc bị giảm và quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Quý vị có thể làm gì: Quý vị có thể khiếu nại quyết định từ chối hoặc giảm số giờ nhận IHSS của hạt bằng cách yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

x Số giờ nhận IHSS do nhân viên xã hội tại hạt của quý vị xác định, không phải do chương trình của chúng tôi. Nhân viên xã hội của hạt sẽ đánh giá các loại dịch vụ mà quý vị cần và số giờ hạt sẽ cho phép đối với từng dịch vụ trong số này. Nếu quý vị có thắc mắc về số giờ nhận IHSS của quý vị, xem Mục 5.5 trong chương này.

Mục 5.2: Yêu cầu quyết định bao trả

Cách yêu cầu quyết định bao trả để nhận được dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe hành vi hoặc một số dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (các dịch vụ MSSP, CBAS hoặc NF)

Để yêu cầu một quyết định bao trả, hãy gọi điện, viết thư hoặc fax cho chúng tôi, hoặc yêu cầu người đại diện hoặc bác sĩ của quý vị yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định.

o Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số: 1-855-817-5785 (TTY 711).

o Quý vị có thể fax cho chúng tôi theo số: 1-800-359-5781

o Quý vị có thể viết thư cho chúng tôi theo địa chỉ:



Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

P.O. Box 61010

Virginia Beach, VA 23466-1010

Sẽ mất bao nhiêu thời gian để có quyết định bao trả?

Thường mất tối đa 14 ngày dương lịch sau khi quý vị yêu cầu. Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 14 ngày dương lịch, quý vị có thể khiếu nại.

x Đôi khi, chúng tôi cần thêm thời gian và chúng tôi sẽ gửi thư báo cho quý vị biết rằng chúng tôi cần thêm tối đa 14 ngày dương lịch.

Tôi có thể nhận quyết định bao trả nhanh hơn không?

Có. Nếu quý vị cần phản hồi nhanh hơn do tình trạng sức khỏe của quý vị, quý vị cần yêu cầu chúng tôi ra “quyết định bao trả nhanh.” Nếu chúng tôi phê duyệt yêu cầu này, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về quyết định của chúng tôi trong vòng 72 giờ.

Tuy nhiên, đôi khi chúng tôi cần thêm thời gian và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư thông báo rằng chúng tôi cần thêm tối đa 14 ngày dương lịch.

Thuật ngữ pháp lý của “quyết định bao trả nhanh” là “quyết định được giải quyết nhanh.”

Yêu cầu quyết định bao trả nhanh:

x Nếu quý vị yêu cầu quyết định bao trả nhanh, bắt đầu bằng cách gọi điện hoặc gửi fax cho chương trình để yêu cầu chúng tôi bao trả cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị muốn.

x Quý vị có thể gọi điện thoại cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 hoặc gửi fax cho chúng tôi theo số 1-800-359-5781. Để biết thêm chi tiết về cách liên lạc với chúng tôi, xem Chương 2, trang 16.

x Quý vị cũng có thể yêu cầu bác sĩ hoặc người đại diện của quý vị gọi cho chúng tôi.

Dưới đây là các quy tắc về yêu cầu quyết định bao trả nhanh:

Quý vị phải đáp ứng hai yêu cầu sau để nhận quyết định bao trả nhanh:

o Quý vị có thể nhận quyết định bao trả nhanh chỉ khi quý vị yêu cầu bao trả cho dịch vụ chăm sóc hoặc một vật dụng mà quý vị vẫn chưa nhận được. (Quý vị không thể nhận được quyết định bao trả nhanh nếu yêu cầu của quý vị là về khoản thanh toán dịch vụ chăm sóc hoặc vật dụng mà quý vị đã nhận được.)



o Quý vị có thể nhận quyết định bao trả nhanh chỉ khi thời hạn tiêu chuẩn 14 ngày dương lịch có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị hoặc tác động xấu đến khả năng hoạt động của quý vị.

x Nếu bác sĩ nói rằng quý vị cần quyết định bao trả nhanh, chúng tôi sẽ tự động cấp cho quý vị.

x Nếu quý vị yêu cầu quyết định bao trả nhanh, mà không có sự hỗ trợ của bác sĩ của quý vị, chúng tôi sẽ quyết định xem quý vị có nhận được quyết định bao trả nhanh hay không.

� Nếu chúng tôi quyết định rằng tình trạng sức khỏe của quý vị không đáp ứng các yêu cầu về quyết định bao trả nhanh, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Chúng tôi cũng sẽ sử dụng thời hạn tiêu chuẩn 14 ngày dương lịch thay vào đó.

� Thư này sẽ thông báo cho quý vị biết rằng nếu bác sĩ của quý vị yêu cầu quyết định bao trả nhanh, chúng tôi sẽ tự động cấp quyết định bao trả nhanh.

� Thư cũng nói cho quý vị biết cách nộp đơn “phàn nàn nhanh” về quyết định cấp quyết định bao trả tiêu chuẩn của chúng tôi thay vì quyết định bao trả nhanh mà quý vị đã yêu cầu. (Để biết thêm thông tin về quy trình phàn nàn, bao gồm phàn nàn nhanh, xem Mục 10 của chương này.)

Nếu quyết định bao trả là Đồng Ý, khi nào tôi sẽ nhận được dịch vụ hoặc vật dụng?

Quý vị sẽ có thể nhận dịch vụ hoặc vật dụng trong vòng 14 ngày dương lịch (đối với quyết định bao trả tiêu chuẩn) hoặc 72 giờ (đối với quyết định bao trả nhanh) kể từ khi quý vị yêu cầu. Nếu chúng tôi gia hạn thời gian cần thiết để ra quyết định bao trả, chúng tôi sẽ cấp khoản bao trả chậm nhất vào cuối thời gian gia hạn.

Nếu quyết định bao trả là Không Đồng Ý, tôi làm cách nào biết được?

Nếu câu trả lời là Không Đồng Ý, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị biết lý do chúng tôi trả lời Không Đồng Ý.

x Nếu chúng tôi không đồng ý, quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi xem xét lại – và thay đổi – quyết định này bằng cách tiến hành khiếu nại. Tiến hành khiếu nại nghĩa là yêu cầu chúng tôi xem xét lại quyết định từ chối bao trả của chúng tôi.

x Nếu quý vị quyết định tiến hành khiếu nại, điều này có nghĩa là quý vị đang tiến lên Cấp 1 của quy trình khiếu nại (xem Mục 5.3 bên dưới).



Mục 5.3: Khiếu Nại Cấp 1 đối với các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải là thuốc Phần D)

Khiếu Nại là gì?

Khiếu nại là cách chính thức yêu cầu chúng tôi xem lại quyết định của chúng tôi và thay đổi quyết định nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm sai. Nếu quý vị hoặc bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể khiếu nại.

Trong đa số trường hợp, quý vị phải bắt đầu khiếu nại ở Cấp 1.

Khiếu Nại Cấp 1 là gì?

Khiếu Nại Cấp 1 là khiếu nại lần đầu tiên với chương trình của chúng tôi. Chúng tôi sẽ đánh giá lại quyết định bao trả của chúng tôi để xem quyết định này có đúng hay không. Người đánh giá sẽ không phải là người ra quyết định bao trả ban đầu. Khi chúng tôi hoàn thành việc xem đánh giá, chúng tôi sẽ ra quyết định bằng văn bản.

Nếu chúng tôi thông báo với quý vị sau khi đánh giá rằng dịch vụ hoặc vật dụng không được bao trả, trường hợp của quý vị có thể chuyển lên Khiếu Nại Cấp 2.

LƯU Ý: Quý vị không bắt buộc phải khiếu nại lên chương trình đối với các dịch vụ Medi-Cal kể cả các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Nếu quý vị không muốn khiếu nại lần đầu tiên với chương trình, quý vị có thể yêu cầu một Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, hoặc một Đánh Giá Y Tế Độc Lập trong trường hợp đặc biệt. Để biết thêm thông tin, xem trang 181.

Tôi tiến hành Khiếu Nại Cấp 1 bằng cách nào?

o Để bắt đầu khiếu nại, quý vị, bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác hay người đại diện của quý vị phải liên lạc với chúng tôi. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711). Để biết thêm chi tiết về cách liên lạc với chúng tôi liên quan đến khiếu nại, xem Chương 2, trang 16.

o Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi tiến hành “khiếu nại tiêu chuẩn” hoặc “khiếu nại nhanh.”

o Nếu quý vị đang yêu cầu khiếu nại tiêu chuẩn hoặc khiếu nại nhanh, hãy làm đơn khiếu nại bằng văn bản hoặc gọi cho chúng tôi.

x Quý vị có thể gửi yêu cầu bằng văn bản đến địa chỉ sau:



Grievances and Appeals Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466-2509

Fax: 1-855-856-1724

x Quý vị cũng có thể yêu cầu khiếu nại bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương.

o Chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị trong vòng năm ngày dương lịch kể từ ngày nhận được khiếu nại của quý vị, cho quý vị biết chúng tôi đã nhận được nó.

Thuật ngữ pháp lý của “khiếu nại nhanh” là “xem xét lại được giải quyết nhanh.”

Người khác có thể khiếu nại thay cho tôi không? Có. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị có thể khiếu nại thay cho quý vị. Ngoài ra, một người nào đó ngoài bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị cũng có thể khiếu nại thay cho quý vị, nhưng trước hết quý vị phải hoàn thành mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện. Mẫu đơn cho phép người khác hành động thay cho quý vị.

Để nhận được mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên và yêu cầu một mẫu đơn, hoặc truy cập trang web của Medicare tại https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf hoặc trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/CAmmp.

x Nếu đơn khiếu nại đến từ một người nào đó ngoài quý vị, bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị, chúng tôi phải nhận được mẫu đơn Chỉ Định Người Đại Diện đã điền hoàn chỉnh trước khi chúng tôi có thể đánh giá khiếu nại.

Tôi phải tiến hành khiếu nại trong khoảng thời gian bao lâu? Quý vị phải yêu cầu khiếu nại trong vòng 90 ngày dương lịch kể từ ngày trên thư chúng tôi gửi để thông báo với quý vị về quyết định của chúng tôi.

Nếu quý vị trễ thời hạn này và có lý do chính đáng cho việc chậm trễ này, chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian để khiếu nại. Các ví dụ về lý do chính đáng như: quý vị bị ốm nặng hoặc chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin sai về thời hạn yêu cầu khiếu nại.


https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



Tôi có thể nhận bản sao về hồ sơ trường hợp của tôi không? Có. Hãy yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao.

Bác sĩ của tôi có thể cung cấp cho quý vị thêm thông tin về đơn khiếu nại của tôi không? Có, quý vị và bác sĩ của quý vị có thể cung cấp thêm thông tin cho chúng tôi để hỗ trợ đơn khiếu nại của quý vị.

Chương trình sẽ ra quyết định khiếu nại như thế nào?

Chúng tôi xem xét cẩn thận tất cả các thông tin về yêu cầu bao trả chăm sóc y tế của quý vị. Sau đó, chúng tôi kiểm tra để xem chúng tôi có tuân theo tất cả các quy tắc khi chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với yêu cầu của quý vị hay không. Người đánh giá sẽ không phải là người ra quyết định ban đầu.

Nếu chúng tôi cần thêm thông tin, chúng tôi có thể hỏi quý vị hoặc bác sĩ của quý vị về các thông tin đó.

Khi nào tôi sẽ được thông báo về quyết định khiếu nại “tiêu chuẩn”?

Chúng tôi phải trả lời cho quý vị trong vòng 30 ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận đơn khiếu nại của quý vị. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu chúng tôi làm như vậy.

� Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian hoặc nếu chúng tôi cần thu thập thêm thông tin, chúng tôi có thể cần tối đa thêm 14 ngày dương lịch. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để đưa ra quyết định, chúng tôi sẽ cho quý vị biết qua thư.

� Nếu quý vị tin rằng chúng tôi không cần thêm ngày nào, quý vị có thể nộp đơn “phàn nàn nhanh” về việc chúng tôi quyết định cần thêm ngày. Khi quý vị nộp đơn phàn nàn nhanh, chúng tôi sẽ trả lời phàn nàn của quý vị trong vòng 24 giờ.

� Nếu chúng tôi không trả lời quý vị trong vòng 30 ngày dương lịch hoặc chậm nhất vào lúc kết thúc số ngày phụ trội (nếu chúng tôi cần thêm), chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị lên Cấp 2 của quy trình khiếu nại nếu vấn đề của quý vị liên quan đến dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare. Quý vị sẽ được thông báo khi điều này xảy ra. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, quý vị sẽ cần tự mình nộp đơn Khiếu Nại Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Khiếu Nại Cấp 2, vui lòng đến Mục 5.4 của chương này.

x Nếu chúng tôi trả lời Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải chấp thuận hoặc cấp khoản bao trả trong vòng 30 ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn khiếu nại của quý vị.



x Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không Đồng Ý cho một phần hoặc tất cả những gì mà quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medicare, thư này sẽ cho quý vị biết rằng chúng tôi đã gửi trường hợp của quý vị lên Thực Thể Đánh Giá Độc Lập để Khiếu Nại Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, thư này sẽ cho quý vị biết cách tự mình nộp đơn Khiếu Nại Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Khiếu Nại Cấp 2, vui lòng đến Mục 5.4 của chương này.

Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi yêu cầu khiếu nại nhanh? Nếu quý vị yêu cầu khiếu nại nhanh, chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được đơn khiếu nại của quý vị. Chúng tôi sẽ trả lời cho quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi chúng tôi làm như vậy.

� Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu thêm thời gian hoặc nếu chúng tôi cần thu thập thêm thông tin, chúng tôi có thể cần tối đa thêm 14 ngày dương lịch. Nếu chúng tôi quyết định cần thêm ngày để đưa ra quyết định, chúng tôi sẽ cho quý vị biết qua thư.

� Nếu chúng tôi không trả lời quý vị trong vòng 72 giờ hoặc chậm nhất vào lúc kết thúc số ngày phụ trội (nếu chúng tôi cần thêm), chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị lên Cấp 2 của quy trình khiếu nại nếu vấn đề của quý vị liên quan đến dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare. Quý vị sẽ được thông báo khi điều này xảy ra. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, quý vị sẽ cần tự mình nộp đơn Khiếu Nại Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Khiếu Nại Cấp 2, vui lòng đến Mục 5.4 của chương này.

x Nếu chúng tôi trả lời Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cấp khoản bao trả trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được đơn khiếu nại của quý vị.

x Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không Đồng Ý cho một phần hoặc tất cả những gì mà quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medicare, thư này sẽ cho quý vị biết rằng chúng tôi đã gửi trường hợp của quý vị lên Thực Thể Đánh Giá Độc Lập để Khiếu Nại Cấp 2. Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, thư này sẽ cho quý vị biết cách tự mình nộp đơn Khiếu Nại Cấp 2. Để biết thêm thông tin về quy trình Khiếu Nại Cấp 2, vui lòng đến Mục 5.4 của chương này.

Các khoản phúc lợi của tôi sẽ tiếp tục trong khi thực hiện các khiếu nại Cấp 1 phải không?

Trong thời gian Khiếu Nại Cấp 1, quý vị có thể tiếp tục nhận tất cả các phúc lợi không thuộc Phần D được chấp thuận trước đó mà chúng tôi đã cho quý vị biết là sẽ bị ngưng hoặc thay đổi. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ tiếp tục nhận được những phúc lợi này, và chúng tôi phải



tiếp tục thanh toán cho các nhà cung cấp để họ cung cấp các phúc lợi đó trong suốt thời gian diễn ra Khiếu Nại Cấp 1.

Mục 5.4: Khiếu Nại Cấp 2 đối với các dịch vụ, vật dụng và thuốc (không phải là thuốc Phần D)

Nếu chương trình trả lời Không Đồng Ý tại Cấp 1, điều gì sẽ xảy ra tiếp theo?

� Nếu chúng tôi không đồng ý với một phần hoặc tất cả yêu cầu của quý vị trong quy trình Khiếu Nại Cấp 1, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị. Thư này sẽ báo cho quý vị biết liệu dịch vụ hoặc vật dụng có thường được Medicare hoặc Medi-Cal bao trả hay không.

� Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare, chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị lên quy trình khiếu nại Cấp 2 ngay sau khi quy trình Khiếu Nại Cấp 1 hoàn thành.

� Nếu vấn đề của quý vị là về dịch vụ hay vật dụng của Medi-Cal, quý vị có thể tự mình nộp đơn Khiếu Nại Cấp 2. Trong thư sẽ cho quý vị biết cách thực hiện điều này. Các thông tin cũng có ở dưới đây.

Khiếu Nại Cấp 2 là gì?

Khiếu Nại Cấp 2 là lần khiếu nại thứ hai, được thực hiện bởi một tổ chức độc lập không liên quan đến chương trình.

Vấn đề của tôi là về dịch vụ hoặc vật dụng của Medi-Cal. Tôi có thể thực hiện Khiếu Nại Cấp 2 bằng cách nào?

Có hai cách để tiến hành khiếu nại Cấp 2 đối với các dịch vụ và vật dụng của Medi-Cal: 1) Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Review, IMR) hoặc 2) Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

1) Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Review, IMR)

Quý vị có thể yêu cầu Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Review, IMR) từ Trung Tâm Trợ Giúp tại Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (California Department of Managed Health Care, DMHC) tiểu bang California. IMR sẵn có dành cho bất kỳ dịch vụ hoặc vật dụng nào được Medi-Cal bao trả mà mang tính chất y tế. IMR là đánh giá trường hợp của quý vị được thực hiện bởi các bác sĩ không nằm trong chương trình của chúng tôi. Nếu kết quả IMR có lợi cho quý vị, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật dụng quý vị đã yêu cầu. Quý vị không phải trả chi phí cho IMR.

Quý vị có thể nộp đơn yêu cầu IMR nếu chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:



� Từ chối, thay đổi hoặc trì hoãn một dịch vụ hoặc phương pháp điều trị của Medi-Cal (không bao gồm IHSS) vì Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan xác định là không cần thiết về mặt y tế.

� Sẽ không chi trả cho một điều trị mang tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu của Medi-Cal đối với một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng.

� Sẽ không thanh toán cho các dịch vụ cấp cứu hoặc khẩn cấp của Medi-Cal mà quý vị đã nhận.

� Chưa giải quyết Khiếu Nại Cấp 1 của quý vị về dịch vụ của Medi-Cal trong vòng 30 ngày dương lịch đối với một khiếu nại tiêu chuẩn hoặc 72 giờ đối với một khiếu nại nhanh.

Quý vị có thể yêu cầu IMR nếu quý vị cũng đã yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang nhưng quý vị không thể yêu cầu nếu quý vị đã có Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang về cùng vấn đề này.

Trong đa số trường hợp, quý vị phải nộp đơn khiếu nại với chúng tôi trước khi yêu cầu IMR. Xem trang 177 để biết thông tin về quy trình khiếu nại Cấp 1 của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể yêu cầu Trung Tâm Trợ Giúp của DMHC cung cấp IMR.

x Nếu việc điều trị của quý vị bị từ chối vì nó mang tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu, quý vị không cần thực hiện quy trình khiếu nại của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi đăng ký IMR.

x Nếu vấn đề của quý vị khẩn cấp và liên quan đến một mối đe dọa trước mắt và nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, quý vị có thể đưa đơn lên DMHC ngay lập tức. DMHC có thể miễn yêu cầu rằng trước tiên quý vị phải tuân thủ quy trình khiếu nại của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trong trường hợp đặc biệt và thuyết phục.

Quý vị phải nộp đơn yêu cầu IMR trong vòng 6 tháng sau khi chúng tôi gửi cho quý vị quyết định bằng văn bản về khiếu nại của quý vị. DMHC có thể chấp nhận đơn của quý vị sau 6 tháng nếu DMHC xác định rằng tình hình không cho phép quý vị nộp đơn kịp thời hạn.

Để yêu cầu IMR:

� Điền vào Mẫu Đơn Phàn Nàn/Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Review, IMR) có sẵn tại http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx hoặc gọi tới Trung Tâm Trợ Giúp của DMHC theo số 1-888-466-2219. Người dùng TDD xin gọi số 1-877-688-9891.

� Nếu quý vị có các mẫu này, hãy đính kèm bản sao thư hoặc các tài liệu khác về dịch vụ hoặc vật dụng mà chúng tôi đã từ chối. Việc này giúp tăng tốc quy trình IMR. Gửi bản


http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx


sao các tài liệu, không gửi bản gốc. Trung Tâm Trợ Giúp không thể hoàn trả bất kỳ tài liệu nào.

� Điền Mẫu Đăng Ký Người Trợ Giúp được Ủy Quyền nếu có ai đang giúp quý vị đăng ký IMR. Quý vị có thể lấy mẫu đơn này tại địa chỉ http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx hoặc bằng cách gọi điện cho Trung Tâm Trợ Giúp của DMHC theo số 1-888-466-2219. Người dùng TDD xin gọi số 1-877-688-9891.

� Gửi qua đường bưu điện hoặc fax mẫu đơn và bất kỳ tài liệu đính kèm nào đến:

Help Center Department of Managed Health Care 980 NinthStreet, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 FAX: 916-255-5241

Đối với các trường hợp không khẩn cấp liên quan đến các dịch vụ của Medi-Cal (không bao gồm IHSS), quý vị sẽ nhận được một quyết định IMR từ DMHC trong vòng 30 ngày sau khi nhận được đơn và các hồ sơ tài liệu hỗ trợ của quý vị. Đối với các trường hợp khẩn cấp liên quan đến nguy cơ nghiêm trọng hoặc trực tiếp tới sức khỏe của quý vị, quý vị sẽ nhận được một quyết định IMR trong vòng từ 3 đến 7 ngày.

Nếu quý vị không hài lòng với kết quả của IMR, quý vị vẫn có thể yêu cầu một Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Nếu DMHC quyết định rằng trường hợp của quý vị không đủ điều kiện để yêu cầu IMR, DMHC sẽ xem xét trường hợp của quý vị thông qua quy trình phàn nàn của người tiêu dùng thường xuyên.

2) Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang

Quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang vào bất kỳ thời điểm nào đối với các dịch vụ và vật dụng được Medi-Cal bao trả (kể cả IHSS). Nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị yêu cầu một dịch vụ hoặc vật dụng mà chúng tôi sẽ không chấp thuận, hoặc chúng tôi sẽ không tiếp tục thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị đã có, quý vị có quyền yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Trong hầu hết các trường hợp, quý vị có 90 ngày để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang sau khi thông báo “Quyền Điều Trần của Quý Vị” được gửi qua đường bưu điện cho quý vị. Quý vị có ít thời gian hơn nhiều để yêu cầu phiên điều trần nếu phúc lợi của quý vị đang bị thay đổi hoặc mất đi.

Có hai cách để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang:


http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx


1. Quý vị có thể hoàn thành “Yêu Cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang” ở mặt sau tờ thông báo hành động. Quý vị cần cung cấp tất cả các thông tin được yêu cầu như họ tên đầy đủ, địa chỉ, số điện thoại của quý vị, tên chương trình hoặc hạt có hành động chống lại quý vị, (các) chương trình trợ giúp liên quan và lý do giải thích chi tiết tại sao quý vị muốn một phiên điều trần. Sau đó, quý vị có thể nộp yêu cầu của quý vị theo một trong các cách sau:

x Gửi đến phòng phúc lợi của hạt theo địa chỉ trên thông báo.

x Gửi đến Sở Dịch Vụ Xã Hội Tiểu Bang California:

State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37Sacramento, CA 94244-2430

x Gửi đến Ban Điều Trần Cấp Tiểu Bang theo số fax 916-651-5210 hoặc 916-651-2789.

2. Quý vị có thể gọi miễn cước để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang theo số sau. Nếu quý vị quyết định yêu cầu qua điện thoại, quý vị nên biết rằng các đường dây điện thoại đều rất bận.

Gọi cho Sở Dịch Vụ Xã Hội California theo số 1-800-952-5253. Người dùng TDD xin gọi số 1-800-952-8349.

Vấn đề của tôi là về dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare. Điều gì sẽ xảy ra tại Khiếu Nại Cấp 2?

Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận quyết định Cấp 1 và quyết định có nên thay đổi quyết định đó hay không.

� Quý vị không cần yêu cầu Khiếu Nại Cấp 2. Chúng tôi sẽ tự động gửi bất kỳ sự từ chối nào (toàn bộ hay một phần) đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập. Quý vị sẽ được thông báo khi điều này xảy ra.

� Thực Thể Đánh Giá Độc Lập được Medicare thuê và không liên quan đến chương trình này.

� Quý vị có thể yêu cầu một bản sao hồ sơ của quý vị.

x Thực Thể Đánh Giá Độc Lập phải trả lời quý vị về Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Quy tắc này áp dụng nếu quý vị đã gửi đơn khiếu nại của mình trước khi nhận được các dịch vụ hoặc vật dụng y tế.



» Tuy nhiên, nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập cần thu thập thêm thông tin mà có thể có lợi cho quý vị thì thực thể này có thể cần thêm tối đa 14 ngày dương lịch. Nếu IRE cần thêm ngày để ra quyết định, họ sẽ báo cho quý vị bằng thư.

x Nếu quý vị đã có khiếu nại nhanh ở Cấp 1, quý vị sẽ tự động có khiếu nại nhanh ở Cấp 2. Tổ chức đánh giá này phải trả lời quý vị trong vòng 72 giờ kể từ khi nhận đơn khiếu nại của quý vị.

» Tuy nhiên, nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập cần thu thập thêm thông tin mà có thể có lợi cho quý vị thì thực thể này có thể cần thêm tối đa 14 ngày dương lịch. Nếu IRE cần thêm ngày để ra quyết định, họ sẽ báo cho quý vị bằng thư.

Các khoản phúc lợi của tôi sẽ tiếp tục trong khi thực hiện các khiếu nại Cấp 2 phải không?

Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến dịch vụ hoặc vật dụng do Medicare bao trả, các phúc lợi của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ không tiếp tục trong suốt quy trình khiếu nại Cấp 2 do Thực Thể Đánh Giá Độc Lập thực hiện.

Nếu vấn đề của quý vị liên quan đến dịch vụ hoặc vật dụng do Medi-Cal bao trả và quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, các phúc lợi Medi-Cal của quý vị cho dịch vụ hoặc vật dụng đó sẽ tiếp tục cho đến khi quyết định điều trần được đưa ra. Quý vị phải yêu cầu phiên điều trần trước ngày các phúc lợi của quý vị bị thay đổi hoặc mất đi để nhận được các phúc lợi này cho đến ngày phiên điều trần của quý vị diễn ra.

Tôi sẽ biết về quyết định bằng cách nào?

Nếu Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị là Đánh Giá Y Tế Độc Lập, Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý sẽ gửi thư cho quý vị giải thích về quyết định của các bác sĩ đánh giá trường hợp của quý vị.

x Nếu quyết định của Đánh Giá Y Tế Độc Lập là Đồng Ý đối với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cung cấp dịch vụ hoặc điều trị.

x Nếu quyết định của Đánh Giá Y Tế Độc Lập là Không Đồng Ý đối với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, điều này có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Quý vị vẫn có thể có Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Xem trang 183 để biết thông tin về yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Nếu Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị là Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, Sở Dịch Vụ Xã Hội tiểu bang California sẽ gửi thư cho quý vị giải thích về quyết định của mình.

x Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang là Đồng Ý đối với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải tuân thủ quyết định này. Chúng tôi phải hoàn thành (các) hành động đã mô tả trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được bản sao quyết định.



x Nếu quyết định của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang là Không Đồng Ý đối với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, điều đó có nghĩa là họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Chúng tôi có thể ngưng bất kỳ khoản trợ cấp tạm trong khi chờ quyết định nào mà quý vị đang nhận.

Nếu Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị được gửi đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập của Medicare, bộ phận này sẽ gửi thư cho quý vị giải thích về quyết định của mình.

x Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cho phép bao trả dịch vụ chăm sóc y tế trong vòng 72 giờ hoặc cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc vật dụng trong vòng 14 ngày dương lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được quyết định của Thực Thể Đánh Giá Độc Lập (Independent Review Entity, IRE).

x Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập Không Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, điều này được hiểu rằng họ đồng ý với quyết định Cấp 1. Điều này được gọi là “tán thành quyết định.” Điều đó cũng được gọi là “khước từ khiếu nại của quý vị.”

Nếu quyết định là Không Đồng Ý với tất cả hoặc một phần những gì tôi đã yêu cầu, tôi có thể làm đơn khiếu nại khác không?

Nếu Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị là Đánh Giá Y Tế Độc Lập, quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Xem trang 183 để biết thông tin về yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Nếu Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị là Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang, quý vị có thể yêu cầu một phiên điều trần lại trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận được quyết định. Quý vị cũng có thể yêu cầu phúc thẩm về việc khước từ Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang bằng cách nộp đơn lên Tòa Thượng Thẩm (theo Mục 1094.5, Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự) trong vòng một năm sau khi quý vị nhận quyết định. Quý vị không thể yêu cầu IMR nếu quý vị đã có Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang về cùng vấn đề này.

Nếu Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị được gửi cho Thực Thể Đánh Giá Độc Lập của Medicare, quý vị có thể khiếu nại lại chỉ khi giá trị của dịch vụ hoặc vật dụng mà quý vị cần đạt đến số tiền tối thiểu nhất định. Thư quý vị nhận được từ IRE sẽ giải thích về các quyền khiếu nại bổ sung mà quý vị có thể có.

Xem Mục 9 trong chương này để biết thêm thông tin về các cấp khiếu nại bổ sung.



Mục 5.5: Khiếu nại quyết định của Hạt liên quan đến số giờ cho phép nhận phúc lợi IHSS

Các phúc lợi Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS) do nhân viên xã hội của hạt quyết định, không phải do chương trình của chúng tôi. Nhân viên xã hội của hạt sẽ đánh giá các loại dịch vụ mà quý vị cần và số giờ hạt sẽ cho phép đối với từng dịch vụ trong số này. Nếu quý vị muốn khiếu nại về quyết định của hạt liên quan đến số giờ cho phép nhận phúc lợi IHSS, quý vị phải yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Quý vị phải nộp yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang trong vòng 90 ngày sau ngày hành động hoặc không hành động của hạt.

Có hai cách để yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang:

1. Điền vào mặt sau mẫu đơn thông báo hành động và gửi đến địa chỉ đã chỉ định hoặc gửi thư đến:

State Hearings Division Department of Social ServicesP.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37Sacramento, CA 94244-2430

HAY

2. Gọi cho Sở Dịch Vụ Xã Hội California theo số 1-800-952-5253. Người dùng TDD xin gọi số 1-800-952-8349.

Mục 5.6: Các vấn đề về thanh toán

Nếu quý vị muốn yêu cầu chúng tôi thanh toán dịch vụ chăm sóc y tế, hãy bắt đầu bằng cách đọc Chương 7 trong sổ tay này: Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả. Chương 7 mô tả các trường hợp trong đó quý vị có thể cần yêu cầu bồi hoàn hoặc thanh toán hóa đơn mà quý vị đã nhận được từ nhà cung cấp. Chương này cũng cho quý vị biết cách thức gửi các giấy tờ yêu cầu thanh toán cho chúng tôi.

Tôi yêu cầu chương trình bồi hoàn cho tôi phần chia sẻ chi phí của chương trình đối với các dịch vụ hoặc vật dụng y tế mà tôi đã thanh toán bằng cách nào?

Quý vị không chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí của Medicare ngoại trừ các khoản đồng thanh toán Phần D. Trong một số trường hợp, quý vị có thể có khoản chia sẻ chi phí cho các dịch vụ Medi-Cal, ví dụ như các lần nằm tại dưỡng đường và IHSS.



Nếu quý vị đang yêu cầu được bồi hoàn, tức là quý vị đang yêu cầu quyết định bao trả. Chúng tôi sẽ xem xét dịch vụ hoặc vật dụng quý vị đã thanh toán có được bao trả hay không, và chúng tôi sẽ kiểm tra xem quý vị có tuân theo tất cả các quy tắc về việc sử dụng khoản bao trả của quý vị hay không.

� Nếu dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã thanh toán được bao trả và quý vị đã tuân theo tất cả các quy tắc, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị khoản thanh toán phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị trong vòng 60 ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Hoặc, nếu quý vị chưa thanh toán dịch vụ hoặc vật dụng, chúng tôi sẽ gửi thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp. Khi chúng tôi gửi thanh toán, có nghĩa là chúng tôi Đồng Ý với yêu cầu của quý vị về quyết định bao trả.

� Nếu dịch vụ chăm sóc y tế không được bao trả hoặc quý vị đã không tuân theo tất cả các quy tắc, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị với nội dung chúng tôi sẽ không thanh toán cho dịch vụ hoặc vật dụng và giải thích lý do tại sao.

Điều gì sẽ xảy ra nếu chương trình cho biết họ sẽ không thanh toán?

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể tiến hành khiếu nại. Thực hiện quy trình khiếu nại được mô tả trong Mục 5.3. Khi quý vị làm theo các hướng dẫn này, hãy lưu ý:

� Nếu quý vị tiến hành khiếu nại để được bồi hoàn, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 60 ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn khiếu nại của quý vị.

� Nếu quý vị đang yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị đã nhận được và đã tự mình thanh toán, quý vị không được phép yêu cầu khiếu nại nhanh.

x Nếu chúng tôi trả lời “không đồng ý” với đơn khiếu nại của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng thường được Medicare bao trả, chúng tôi sẽ tự động gửi trường hợp của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị qua thư nếu điều này xảy ra.

o Nếu IRE hủy bỏ quyết định của chúng tôi và nói rằng chúng tôi cần thanh toán cho quý vị, chúng tôi phải thanh toán cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 30 ngày dương lịch. Nếu câu trả lời đối với đơn khiếu nại của quý vị là Đồng Ý tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình khiếu nại sau Cấp 2, chúng tôi phải gửi khoản thanh toán quý vị đã yêu cầu cho quý vị hoặc nhà cung cấp trong vòng 60 ngày dương lịch.

o Nếu IRE Không Đồng Ý với đơn khiếu nại của quý vị, điều này có nghĩa là họ đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không chấp thuận yêu cầu của quý vị.



(Điều này được gọi là “tán thành quyết định.” Điều đó cũng được gọi là “khước từ khiếu nại của quý vị.”) Thư quý vị nhận được sẽ giải thích về quyền khiếu nại bổ sung quý vị có thể có. Quý vị có thể khiếu nại lại chỉ khi giá trị của dịch vụ hoặc vật dụng quý vị cần đạt đến số tiền tối thiểu nhất định. Xem Mục 9 trong chương này để biết thêm thông tin về các cấp khiếu nại bổ sung.

x Nếu chúng tôi trả lời “không đồng ý” với đơn khiếu nại của quý vị và dịch vụ hoặc vật dụng thường được Medi-Cal bao trả, quý vị có thể tự nộp Khiếu Nại Cấp 2 (xem Mục 5.4 của chương này).

Mục 6: Các thuốc Phần D

Mục 6.1: Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề khi nhận thuốc Phần D hoặc quý vị muốn chúng tôi bồi hoàn cho thuốc Phần D

Phúc lợi của quý vị với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi bao gồm khoản bao trả cho nhiều loại thuốc theo toa bác sĩ. Hầu hết các thuốc này là “thuốc Phần D.” Có một số loại thuốc Medicare Phần D không bao trả nhưng Medi-Cal có thể bao trả. Mục này chỉ áp dụng cho các khiếu nại thuốc Phần D.

o Danh Sách Thuốc Được Bao Trả (Danh Sách Thuốc), bao gồm một số thuốc được đánh dấu hoa thị. Các thuốc này không phải thuốc Phần D. Các khiếu nại hoặc quyết định bao trả về thuốc được đánh dấu hoa thị tuân theo quy trình trong Mục 5.

Tôi có thể yêu cầu quyết định bao trả hoặc tiến hành khiếu nại về các loại thuốc theo toa bác sĩ Phần D không?

Có. Dưới đây là các ví dụ về quyết định bao trả mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra về Thuốc Phần D:

� Quý vị yêu cầu chúng tôi áp dụng trường hợp ngoại lệ như:

» Yêu cầu chúng tôi bao trả một loại thuốc Phần D không nằm trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả (Danh Sách Thuốc) của chương trình

» Yêu cầu chúng tôi loại bỏ quy định hạn chế về bao trả thuốc của chương trình (như các giới hạn về số lượng thuốc mà quý vị có thể nhận được)

� Quý vị hỏi chúng tôi xem một loại thuốc có được bao trả cho quý vị hay không (ví dụ: khi loại thuốc của quý vị nằm trong Danh Sách Thuốc của chương trình nhưng chúng tôi yêu cầu quý vị phải có sự chấp thuận từ chúng tôi trước khi chúng tôi bao trả thuốc đó cho quý vị).



» Vui lòng lưu ý: Nếu nhà thuốc cho biết quý vị không mua được thuốc theo toa bác sĩ của quý vị, quý vị sẽ nhận được thông báo giải thích cách thức liên lạc với chúng tôi để yêu cầu quyết định bao trả.

� Quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán thuốc theo toa bác sĩ mà quý vị đã mua. Tức là quý vị yêu cầu quyết định bao trả về khoản thanh toán.

Thuật ngữ pháp lý cho quyết định bao trả về các thuốc Phần D của quý vị được gọi là “việc quyết định bao trả.”

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định bao trả mà chúng tôi đã đưa ra, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi. Mục này cho quý vị biết cách thức yêu cầu quyết định bao trả và cách thức yêu cầu khiếu nại.

Hãy sử dụng bảng dưới đây để giúp quý vị xác định phần nào chứa thông tin về trường hợp của quý vị:



Quý vị thuộc trường hợp nào trong các trường hợp sau đây?

Quý vị có cần loại Quý vị có muốn Quý vị có Chúng tôi thuốc không nằm chúng tôi bao trả loại muốn yêu đã cho quý trong Danh Sách thuốc trong Danh cầu chúng vị biết rằng Thuốc của chúng Sách Thuốc của tôi bồi hoàn chúng tôi sẽ tôi hoặc cần chúng chúng tôi và quý vị tin cho loại không bao tôi miễn trừ quy rằng quý vị đáp ứng thuốc mà trả hoặc tắc hay quy định được bất kỳ quy tắc quý vị đã thanh toán hạn chế về loại hay quy định hạn chế nhận được cho một loại thuốc chúng tôi nào của chương trình và đã thanh thuốc theo bao trả không? (ví dụ như được chấp

thuận trước) đối với loại thuốc quý vị cần hay không?

toán không? cách mà quý vị muốn được bao trả hoặc

Quý vị có thể yêu thanh toán cầu chúng tôi áp Quý vị có thể yêu cầu Quý vị có chưa? dụng trường hợp chúng tôi ra quyết thể yêu cầu ngoại lệ. định bao trả. chúng tôi (Đây là một loại bồi hoàn. Quý vị có thể quyết định bao Đến thẳng Mục 6.4 ở (Đây là một tiến hành trả.) chương này. loại quyết khiếu nại.

Bắt đầu với Mục 6.2 ở chương này.

định bao trả.)

(Điều này có nghĩa là quý vị

Ngoài ra xem Mục 6.3 và 6.4. Đến thẳng

Mục 6.4 ở chương này.

đang yêu cầu chúng tôi xem xét lại.)

Đến thẳng Mục 6.5 của chương này.

Mục 6.2: Trường hợp ngoại lệ là gì?

Trường hợp ngoại lệ là sự cho phép nhận khoản bao trả cho loại thuốc thông thường không nằm trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả của chúng tôi, hoặc cho phép sử dụng thuốc mà không cần tuân theo một số quy tắc và giới hạn. Nếu thuốc không nằm trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả của chúng tôi hoặc không được bao trả theo cách mà quý vị mong muốn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng “trường hợp ngoại lệ.”



Khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ, bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị sẽ cần giải thích lý do y tế tại sao quý vị cần trường hợp ngoại lệ.

Dưới đây là các ví dụ về trường hợp ngoại lệ mà quý vị hoặc bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng:

1. Bao trả một loại thuốc Phần D không nằm trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả (Danh Sách Thuốc) của chúng tôi).

a. Nếu chúng tôi đồng ý cấp trường hợp ngoại lệ và bao trả cho loại thuốc không nằm trong Danh Sách Thuốc, quý vị sẽ cần chi trả khoản chia sẻ chi phí áp dụng cho thuốc hạng 2. Quý vị không thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà chúng tôi yêu cầu quý vị thanh toán cho loại thuốc đó.

2. Loại bỏ quy định hạn chế bao trả của chúng tôi. Có một số quy tắc hoặc quy định hạn chế bổ sung áp dụng cho một số thuốc nằm trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi (để biết thêm thông tin, xem Chương 5, Nhận thuốc theo toa bác sĩ cho bệnh nhân ngoại trú thông qua chương trình).

� Các quy tắc và quy định hạn chế bổ sung về bao trả một số loại thuốc bao gồm:

» Phải sử dụng phiên bản thuốc gốc thay vì thuốc chính hiệu.

» Nhận được sự chấp thuận của chương trình trước khi chúng tôi đồng ý bao trả thuốc cho quý vị. (Điều này đôi khi được gọi là “sự cho phép trước”)

» Phải thử một loại thuốc khác trước tiên trước khi chúng tôi đồng ý bao trả loại thuốc quý vị đang yêu cầu. (Điều này đôi khi được gọi là “liệu pháp từng bước.”)

» Giới hạn số lượng. Đối với một số loại thuốc, chương trình giới hạn số lượng thuốc quý vị có thể nhận.

� Nếu chúng tôi đồng ý cấp trường hợp ngoại lệ và miễn trừ quy định hạn chế cho quý vị, quý vị vẫn có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với khoản đồng thanh toán mà chúng tôi yêu cầu quý vị thanh toán cho thuốc đó.

Thuật ngữ pháp lý cho yêu cầu loại bỏ quy định hạn chế về bao trả thuốc đôi khi được gọi là yêu cầu “trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc.”



Mục 6.3: Những điều quan trọng cần biết về yêu cầu trường hợp ngoại lệ

Bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị phải cho chúng tôi biết các lý do y tế

Bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị phải cung cấp cho chúng tôi tuyên bố giải thích lý do y tế để yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Quyết định của chúng tôi về trường hợp ngoại lệ sẽ nhanh hơn nếu quý vị có thông tin này từ bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị khi quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.

Thông thường, Danh Sách Thuốc của chúng tôi gồm nhiều loại thuốc để điều trị một tình trạng cụ thể. Các lựa chọn khác nhau này được gọi là các thuốc “thay thế”. Nếu loại thuốc thay thế có hiệu quả tương đương loại thuốc quý vị đang yêu cầu và không gây thêm tác dụng phụ hoặc các vấn đề sức khỏe khác, thông thường chúng tôi sẽ không chấp thuận yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị.

Chúng tôi sẽ trả lời Đồng Ý hoặc Không Đồng Ý với yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị

� Nếu chúng tôi trả lời Đồng Ý với yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị, trường hợp ngoại lệ thường kéo dài cho đến khi kết thúc năm dương lịch. Điều này là đúng miễn là bác sĩ của quý vị tiếp tục kê toa loại thuốc đó cho quý vị và loại thuốc đó vẫn an toàn và hiệu quả trong việc điều trị tình trạng của quý vị.

� Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với yêu cầu về trường hợp ngoại lệ của quý vị, quý vị có thể yêu cầu xem xét quyết định của chúng tôi bằng cách tiến hành khiếu nại. Mục 6.5 nói về cách tiến hành khiếu nại nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý.

Mục tiếp theo cho quý vị biết cách yêu cầu quyết định bao trả, bao gồm cả trường hợp ngoại lệ.

Mục 6.4: Cách thức yêu cầu quyết định bao trả thuốc Phần D hoặc bồi hoàn cho thuốc Phần D, bao gồm cả trường hợp ngoại lệ

Điều cần làm

� Yêu cầu loại quyết định bao trả mà quý vị mong muốn. Hãy gọi điện, viết thư hoặc gửi fax cho chúng tôi để đưa ra yêu cầu của quý vị. Quý vị, người đại diện, hoặc bác sĩ (hoặc người kê toa khác) của quý vị có thể làm điều này. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785.



� Quý vị hoặc bác sĩ của quý vị (hay người kê toa khác) hoặc ai đó hành động thay mặt quý vị có thể yêu cầu quyết định bao trả. Quý vị cũng có thể nhờ luật sư hành động thay mặt quý vị.

Đọc Mục 4 để tìm hiểu cách cho phép người khác làm người đại diện của quý vị.

x Quý vị không cần phải cho phép bằng văn bản đối với bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị để yêu cầu quyết định bao trả thay mặt quý vị.

� Nếu quý vị muốn chúng tôi bồi hoàn chi phí thuốc, hãy đọc Chương 7, Yêu cầu chúng tôi thanh toán phần chia sẻ của chúng tôi cho hóa đơn mà quý vị đã nhận được đối với các dịch vụ hoặc thuốc được bao trả của sổ tay này. Chương 7 mô tả các thời điểm quý vị có thể cần yêu cầu bồi hoàn. Chương này cũng cho biết cách quý vị gửi cho chúng tôi giấy tờ yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí thuốc quý vị đã thanh toán.

� Nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy cung cấp “tuyên bố hỗ trợ.” Bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị phải cho chúng tôi biết lý do y tế cho trường hợp ngoại lệ về thuốc. Chúng tôi gọi đây là “tuyên bố hỗ trợ.”

Bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị có thể gửi tuyên bố đó cho chúng tôi qua fax hoặc đường bưu điện. Hoặc bác sĩ của quý vị hay người kê toa khác có thể báo cho chúng tôi qua điện thoại và sau đó gửi một tuyên bố qua fax hoặc qua đường bưu điện.

Hãy yêu cầu chúng tôi cung cấp cho quý vị “quyết định bao trả nhanh” nếu sức khỏe của quý vị yêu cầu điều đó

Chúng tôi sẽ sử dụng “thời hạn tiêu chuẩn” trừ khi chúng tôi đã đồng ý sử dụng “thời hạn nhanh.”

� Quyết định bao trả tiêu chuẩn có nghĩa là chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lời trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố của bác sĩ.

Xem nhanh: Cách thức yêu cầu quyết định bao trả thuốc hoặc khoản thanh toán

Hãy gọi điện, viết thư hoặc gửi fax cho chúng tôi để yêu cầu, hoặc nhờ người đại diện, bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị yêu cầu. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị về quyết định bao trả tiêu chuẩn trong vòng 72 giờ. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị về việc bồi hoàn thuốc Phần D mà quý vị đã thanh toán trong vòng 14 ngày dương lịch.

� Nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ, hãy kèm theo tuyên bố ủng hộ từ bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị.

� Quý vị hoặc bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị có thể yêu cầu quyết định nhanh. (Các quyết định nhanh thường được đưa ra trong vòng 24 giờ.)

xĐọc chương này để đảm bảo quý vị đủ tiêu chuẩn cho quyết định nhanh! Đọc chương này còn để tìm thông tin về các thời hạn của quyết định.



� Quyết định bao trả nhanh có nghĩa là chúng tôi sẽ cho quý vị câu trả lời trong vòng 24 giờ.

» Quý vị chỉ có thể nhận được quyết định bao trả nhanh nếu quý vị đang yêu cầu về loại thuốc quý vị vẫn chưa nhận được. (Quý vị không thể nhận được quyết định bao trả nhanh nếu quý vị đang yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị về loại thuốc quý vị đã mua.)

» Quý vị có thể nhận được quyết định bao trả nhanh chỉ khi việc sử dụng thời hạn tiêu chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị hoặc tác động xấu đến khả năng thực hiện chức năng của quý vị.

» Nếu bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị cho chúng tôi biết rằng sức khỏe của quý vị yêu cầu “quyết định bao trả nhanh,” chúng tôi sẽ tự động đồng ý cấp quyết định bao trả nhanh cho quý vị và sẽ gửi thư cho quý vị biết điều đó.

Nếu quý vị tự yêu cầu quyết định bao trả nhanh (mà không có sự hỗ trợ của bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị), chúng tôi sẽ quyết định liệu quý vị có được nhận quyết định bao trả nhanh hay không.

Nếu chúng tôi quyết định cung cấp cho quý vị thời hạn tiêu chuẩn, chúng tôi sẽ gửi thư báo cho quý vị điều đó. Bức thư sẽ cho quý vị biết cách phàn nàn về quyết định đưa ra cho quý vị thời hạn tiêu chuẩn của chúng tôi. Quý vị có thể nộp “phàn nàn nhanh” và nhận quyết định trong vòng 24 giờ.

» Nếu chúng tôi quyết định rằng tình trạng bệnh lý của quý vị không đáp ứng các yêu cầu về quyết định bao trả nhanh, chúng tôi sẽ gửi thư báo cho quý vị điều đó (và chúng tôi sẽ sử dụng thời hạn tiêu chuẩn thay vào đó).

Thuật ngữ pháp lý của “quyết định bao trả nhanh” là “việc quyết định bao trả được giải quyết nhanh.”

Thời hạn cho “quyết định bao trả nhanh”

� Nếu chúng tôi đang sử dụng thời hạn nhanh, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 24 giờ. Điều này có nghĩa là trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị. Hoặc, nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ thì là 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố hỗ trợ yêu cầu của quý vị từ bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi chúng tôi làm như vậy.



� Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị tới Cấp 2 của quy trình khiếu nại. Ở Cấp 2, một tổ chức độc lập bên ngoài sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị và quyết định của chúng tôi.

x Nếu câu trả lời của chúng tôi là Đồng Ý đối với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị khoản bao trả trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc tuyên bố hỗ trợ yêu cầu của quý vị từ bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị.

x Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư giải thích lý do tại sao chúng tôi Không Đồng Ý. Bức thư cũng sẽ giải thích cách quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Thời hạn cho “quyết định bao trả tiêu chuẩn” về loại thuốc quý vị chưa nhận được

� Nếu chúng tôi đang sử dụng thời hạn tiêu chuẩn, chúng tôi phải cho quý vị câu trả lời trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị hoặc, nếu quý vị đang yêu cầu trường hợp ngoại lệ thì là sau khi chúng tôi nhận được tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị. Chúng tôi sẽ trả lời quý vị sớm hơn nếu sức khỏe của quý vị đòi hỏi chúng tôi làm như vậy.

� Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị tới Cấp 2 của quy trình khiếu nại. Ở Cấp 2, một Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định.

x Nếu câu trả lời của chúng tôi là Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cấp khoản bao trả trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị, nếu quý vị yêu cầu. trường hợp ngoại lệ, tuyên bố hỗ trợ từ bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị.

x Nếu câu trả lời của chúng tôi là Không Đồng Ý cho một phần hoặc tất cả những gì mà quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị giải thích tại sao chúng tôi trả lời Không Đồng Ý. Bức thư cũng sẽ giải thích cách quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Thời hạn cho “quyết định bao trả tiêu chuẩn” về khoản thanh toán chi phí thuốc quý vị đã mua

� Chúng tôi phải cho quý vị câu trả lời trong vòng 14 ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

� Nếu chúng tôi không đáp ứng thời hạn này, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị tới Cấp 2 của quy trình khiếu nại. Ở Cấp 2, một Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định.



x Nếu câu trả lời của chúng tôi là Đồng Ý đối với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ tiến hành thanh toán cho quý vị trong vòng 14 ngày dương lịch

x Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư giải thích lý do tại sao chúng tôi Không Đồng Ý. Bức thư này cũng sẽ giải thích cách quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Mục 6.5: Khiếu Nại Cấp 1 về các loại thuốc Phần D

� Để bắt đầu khiếu nại của quý vị, quý vị, bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị, hoặc đại diện của quý vị phải liên lạc với chúng tôi.

� Nếu quý vị đang yêu cầu khiếu nại tiêu chuẩn, quý vị có thể khiếu nại bằng cách gửi yêu cầu bằng văn bản. Quý vị cũng có thể yêu cầu khiếu nại bằng cách gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối theo giờ địa phương.

� Nếu quý vị muốn khiếu nại nhanh, quý vị có thể khiếu nại bằng văn bản hoặc gọi cho chúng tôi.

� Đưa ra yêu cầu khiếu nại của quý vị trong vòng 60 ngày dương lịch kể từ ngày trên thông báo mà chúng tôi đã gửi để cho quý vị biết quyết định của chúng tôi. Nếu quý vị trễ thời hạn này và có lý do chính đáng cho việc chậm trễ này, chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian để khiếu nại. Ví dụ: các lý

Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếu Nại Cấp 1

Quý vị, bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị, hoặc đại diện của quý vị có thể đưa ra yêu cầu bằng văn bản và gửi cho chúng tôi qua fax hoặc qua đường bưu điện. Quý vị cũng có thể yêu cầu khiếu nại bằng cách gọi cho chúng tôi.

� Hãy yêu cầu trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày có quyết định quý vị đang khiếu nại. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn vì một lý do hợp lý, quý vị vẫn có thể khiếu nại.

� Quý vị, bác sĩ hoặc người kê toa của quý vị, hoặc đại diện của quý vị có thể gọi cho chúng tôi để yêu cầu khiếu nại nhanh.


do hợp lý cho việc bỏ lỡ thời hạn là quý vị bị ốm nặng khiến quý vị không thể liên lạc được với chúng tôi hoặc chúng tôi cung cấp cho quý vị thông tin sai hoặc không đầy đủ về thời hạn yêu cầu khiếu nại.

Thuật ngữ pháp lý cho khiếu nại với chương trình về quyết định bao trả thuốc Phần D là “sự quyết định lại” của chương trình.”



� Quý vị có thể yêu cầu bản sao các thông tin trong khiếu nại của quý vị và bổ sung thêm thông tin.

� Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao các thông tin về khiếu nại của quý vị.

» Nếu quý vị muốn, quý vị và bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị có thể cung cấp cho chúng tôi các thông tin bổ sung để hỗ trợ khiếu nại của quý vị.

Hãy yêu cầu một “khiếu nại nhanh” nếu tình trạng sức khỏe của quý vị đòi hỏi điều đó

� Nếu quý vị đang khiếu nại quyết định do chương trình của chúng tôi đưa ra về thuốc mà quý vị vẫn chưa nhận được, quý vị và bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị sẽ phải quyết định xem quý vị có cần “khiếu nại nhanh” hay không.

� Các yêu cầu về việc nhận “khiếu nại nhanh” giống với các yêu cầu về việc nhận “quyết định bao trả nhanh” trong Mục 6.4 của chương này.

Thuật ngữ pháp lý của “khiếu nại nhanh” là “xem xét lại được giải quyết nhanh.”

Chương trình của chúng tôi sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và gửi cho quý vị quyết định của chúng tôi

� Chúng tôi xem xét cẩn thận một lần nữa tất cả các thông tin về yêu cầu bao trả của quý vị. Chúng tôi kiểm tra để xem chúng tôi có đang tuân thủ tất cả các quy tắc khi chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với yêu cầu của quý vị hay không. Chúng tôi có thể liên lạc với quý vị hoặc bác sĩ hay người kê toa khác của quý vị để có thêm thông tin.

Thời hạn cho “khiếu nại nhanh”

� Nếu chúng tôi đang sử dụng các thời hạn nhanh, chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị hoặc sớm hơn, nếu tình trạng sức khỏe của quý vị đi hỏi điều đó.

� Nếu chúng tôi không trả lời cho quý vị trong vòng 72 giờ, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên quy trình khiếu nại Cấp 2. Ở Cấp 2, một Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.



x Nếu chúng tôi trả lời Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi phải cấp khoản bao trả trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được đơn khiếu nại của quý vị.

x Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư giải thích lý do tại sao chúng tôi Không Đồng Ý.

Thời hạn cho “khiếu nại tiêu chuẩn”

� Nếu chúng tôi đang sử dụng các thời hạn tiêu chuẩn, chúng tôi phải trả lời quý vị trong vòng 7 ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị hoặc sớm hơn, nếu tình trạng sức khỏe của quý vị đi hỏi điều đó. Quý vị nên yêu cầu “khiếu nại nhanh”nếu quý vị nghĩ rằng tình trạng sức khỏe của quý vị đòi hỏi điều đó.

� Nếu chúng tôi không đưa ra quyết định trong vòng 7 ngày dương lịch, chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị lên quy trình khiếu nại Cấp 2. Ở Cấp 2, một Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

x Nếu chúng tôi trả lời Đồng Ý đối với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu:

» Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu bao trả, chúng tôi phải cấp khoản bao trả cho quý vị kịp thời như tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu, nhưng chậm nhất là 7 ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.

» Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu bồi hoàn chi phí thuốc mà quý vị đã mua, chúng tôi sẽ gửi thanh toán cho quý vị trong vòng 30 ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu khiếu nại của quý vị.

x Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị đã yêu cầu, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị giải thích tại sao chúng tôi Không Đồng Ý và cho biết cách khiếu nại quyết định của chúng tôi.

Mục 6.6: Khiếu Nại Cấp 2 về các loại thuốc Phần D

Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với khiếu nại của quý vị, khi đó quý vị chọn chấp nhận quyết định này hay tiếp tục bằng cách tiến hành khiếu nại khác. Nếu quý vị quyết định tiếp tục lên Khiếu Nại Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét quyết định của chúng tôi.

� Nếu quý vị muốn Thực Thể Đánh Giá Độc Lập xem xét trường hợp của quý vị, quý vị phải có yêu cầu khiếu nại bằng văn bản. Lá thư chúng tôi gửi thông báo về quyết định của chúng tôi ở Khiếu Nại Cấp 1 sẽ giải thích cách yêu cầu Khiếu Nại Cấp 2.

� Khi quý vị khiếu nại với Thực Thể Đánh Giá Độc Lập, chúng tôi sẽ gửi cho họ hồ sơ trường hợp của quý vị. Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi cung cấp bản sao hồ sơ trường hợp của mình.



� Quý vị có quyền cung cấp cho Thực Thể Đánh Giá Độc Lập thông tin khác để hỗ trợ khiếu nại của mình.

� Thực Thể Đánh Giá Độc Lập là một tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức này không liên kết với chương trình này và không phải là cơ quan chính phủ.

� Những người đánh giá tại Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận tất cả các thông tin liên quan đến khiếu nại của quý vị. Tổ chức này sẽ gửi thư cho quý vị giải thích về quyết định của họ.

Thời hạn “khiếu nại nhanh” ở Cấp 2 � Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị đòi hỏi

phải khiếu nại nhanh, hãy yêu cầu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập đưa ra quyết định cho “khiếu nại nhanh.”

� Nếu tổ chức đánh giá đồng ý cho phép quý vị “khiếu nại nhanh”, tổ chức đánh giá đó phải trả lời Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu khiếu nại của quý vị.

� Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập trả lời Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp khoản bao trả thuốc cho quý vị trong vòng 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được quyết định.

Thời hạn “khiếu nại tiêu chuẩn” ở Cấp 2 � Nếu quý vị có khiếu nại tiêu chuẩn ở Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập phải trả lời

Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị trong vòng 7 ngày dương lịch sau khi nhận được khiếu nại của quý vị.

» Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập trả lời Đồng Ý với một phần hoặc tất cả những gì quý vị yêu cầu, chúng tôi phải cho phép hoặc cung cấp khoản bao trả thuốc cho quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được quyết định.

» Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập chấp thuận yêu cầu hoàn lại tiền cho thuốc quý vị đã mua, chúng tôi sẽ gửi khoản thanh toán cho quý vị trong vòng 30 ngày dương lịch sau khi nhận được quyết định.

Chuyện gì sẽ xảy ra nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập trả lời Không Đồng Ý với Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị?

Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếu Nại Cấp 2

Nếu quý vị muốn Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập xem xét trường hợp của quý vị, yêu cầu khiếu nại của quý vị phải bằng văn bản.

� Yêu cầu trong vòng 60 ngày kể từ ngày ra quyết định mà quý vị muốn khiếu nại. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn vì một lý do hợp lý, quý vị vẫn có thể khiếu nại.

� Quý vị, bác sĩ của quý vị hoặc người kê toa khác hoặc đại diện của quý vị có thể yêu cầu Khiếu Nại Cấp 2.




Không đồng ý có nghĩa là Thực Thể Đánh Giá Độc Lập đồng ý với quyết định của chúng tôi là không chấp thuận yêu cầu của quý vị Điều này được gọi là “tán thành quyết định.” Điều đó cũng được gọi là “khước từ khiếu nại của quý vị.”

Nếu giá trị tính theo đồng đô la cho khoản bao trả thuốc mà quý vị muốn nhận đáp ứng khoản tiền tối thiểu nhất định, quý vị có thể tiến hành khiếu nại khác ở Cấp 3. Lá thư mà quý vị nhận được từ Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết giá trị tính theo đồng đô la cần thiết để tiếp tục quy trình khiếu nại. Khiếu Nại Cấp 3 do thẩm phán luật hành chính xử lý.

Mục 7: Yêu cầu chúng tôi bao trả cho việc nằm viện lâu hơn

Khi quý vị nhập viện, quý vị có quyền nhận tất cả các dịch vụ của bệnh viện được chúng tôi bao trả mà cần thiết để chẩn đoán và điều trị bệnh hoặc thương tích của quý vị.

Trong thời gian quý vị nằm viện, bác sĩ của quý vị và nhân viên của bệnh viện sẽ làm việc với quý vị để chuẩn bị cho ngày quý vị rời khỏi bệnh viện. Họ cũng sẽ giúp thu xếp bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào mà quý vị có thể cần sau khi rời khỏi bệnh viện.

� Ngày quý vị rời khỏi bệnh viện được gọi là “ngày xuất viện.” Khoản bao trả của chương trình chúng tôi cho thời gian nằm viện của quý vị chấm dứt vào ngày này.

� Bác sĩ của quý vị hoặc nhân viên của bệnh viện sẽ báo cho quý vị biết ngày xuất viện của quý vị là ngày nào.

Nếu quý vị cho rằng mình bị yêu cầu rời khỏi bệnh viện quá sớm, quý vị có thể yêu cầu nằm viện lâu hơn. Mục này trình bày cách quý vị yêu cầu.

Mục 7.1: Tìm hiểu về các quyền Medicare của quý vị

Trong vòng hai ngày sau khi quý vị nhập viện, nhân viên phụ trách trường hợp hoặc y tá sẽ đưa cho quý vị thông báo có tên là Thông Báo Quan Trọng từ Medicare về các Quyền của Quý Vị. Nếu quý vị không nhận được thông báo này, hãy hỏi bất kỳ nhân viên nào của bệnh viện về thông báo này. Nếu quý vị cần trợ giúp, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên (các số điện thoại được in ở bìa sau của sổ tay này). Quý vị cũng có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048.

Đọc kỹ thông báo này và đặt câu hỏi nếu quý vị không hiểu. Thông Báo Quan Trọng này cho quý vị biết về các quyền của quý vị với tư cách là bệnh nhân tại bệnh viện, bao gồm:

� Quyền quý vị nhận các dịch vụ được Medicare bao trả trong và sau thời gian nằm viện của quý vị. Quý vị có quyền được biết đây là những dịch vụ gì, ai sẽ chi trả cho các dịch vụ đó và nơi quý vị có thể nhận các dịch vụ đó.

� Quyền quý vị tham gia vào bất kỳ quyết định nào về thời gian nằm viện của quý vị.



� Quý vị có quyền được biết nơi báo cáo bất kỳ quan ngại nào quý vị có về chất lượng của dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện cho quý vị.

� Quý vị có quyền khiếu nại nếu quý vị cho rằng mình được xuất viện quá sớm.

� Quý vị phải ký vào thông báo của Medicare để thể hiện rằng quý vị đã nhận được thông báo đó và hiểu các quyền của mình. Việc ký vào thông báo không có nghĩa là quý vị đồng ý với ngày xuất viện mà bác sĩ của quý vị hoặc nhân viên của bệnh viện đã cho quý vị biết.

Giữ bản sao thông báo đã ký để quý vị vẫn có thông tin trong đó khi cần.

� Để xem trước bản sao thông báo này, quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711). Quý vị cũng có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Quý vị cũng có thể xem thông báo trực tuyến tại địa chỉ https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

x Nếu quý vị cần giúp đỡ, vui lòng gọi đến bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711). Quý vị cũng có thể gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Mục 7.2: Khiếu Nại Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Nếu quý vị muốn chúng tôi bao trả cho các dịch vụ nội trú tại bệnh viện cho quý vị trong thời gian dài hơn, quý vị phải yêu cầu khiếu nại. Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đánh giá Khiếu Nại Cấp 1 để xem liệu ngày xuất viện dự kiến của quý vị có phù hợp về mặt y tế đối với quý vị hay không.

Để khiếu nại thay đổi ngày xuất viện của quý vị, hãy gọi cho Health Services Advisory Group theo số: 1-818-409-9229.

Hãy gọi ngay!

Hãy gọi đến Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trước khi quý vị rời khỏi bệnh viện và chậm nhất vào ngày xuất viện dự kiến của quý vị. Thông Báo Quan Trọng từ Medicare về các Quyền của Quý Vị có chứa thông tin về cách liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng.

Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếu Nại Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Hãy gọi đến Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng ở tiểu bang của quý vị theo số

1-818-409-9229 và yêu cầu “đánh giá nhanh”.

Gọi trước khi quý vị rời khỏi bệnh viện và trước ngày xuất viện dự kiến của quý vị.


https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp


� Nếu quý vị gọi trước khi rời khỏi bệnh viện, quý vị được phép ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến mà không phải chi trả cho thời gian đó trong khi chờ nhận quyết định về khiếu nại của quý vị từ Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng.

� Nếu quý vị không gọi để khiếu nại và quyết định ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến, quý vị có thể phải chi trả tất cả các chi phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vị nhận được sau ngày xuất viện dự kiến.

x Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng về khiếu nại của mình, thay vào đó quý vị có thể khiếu nại trực tiếp tới chương trình của chúng tôi. Để biết thông tin chi tiết, hãy xem Chương 9, Mục 8.4.

Chúng tôi muốn đảm bảo rằng quý vị hiểu quý vị cần làm gì và có những thời hạn nào.

� Nhờ trợ giúp nếu quý vị cần. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần trợ giúp tại bất cứ thời điểm nào, vui lòng gọi đến Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711). Quý vị cũng có thể gọi đến chương trình Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) theo số 1-408-350-3200 hoặc chương trình Cal MediConnect Ombuds Program theo số 1-855-501-3077.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là gì?

Tổ chức này là một nhóm bác sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính phủ liên bang trả lương. Các chuyên gia này không thuộc chương trình của chúng tôi. Họ được Medicare thanh toán để kiểm tra và giúp cải thiện chất lượng chăm sóc cho những người có bảo hiểm Medicare.

Yêu cầu “đánh giá nhanh”

Quý vị phải yêu cầu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng “đánh giá nhanh” việc xuất viện của mình. Yêu cầu “đánh giá nhanh” có nghĩa là quý vị đang yêu cầu tổ chức sử dụng thời hạn nhanh đối với khiếu nại thay vì sử dụng thời hạn tiêu chuẩn.

Thuật ngữ pháp lý của “đánh giá nhanh” là “đánh giá ngay lập tức.”

Điều gì sẽ xảy ra trong quá trình đánh giá này? � Những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ hỏi quý vị hoặc người đại

diện của quý vị lý do tại sao quý vị cho rằng khoản bao trả cần tiếp tục sau ngày xuất viện dự kiến. Quý vị không phải chuẩn bị bất kỳ tài liệu nào, nhưng quý vị có thể làm vậy nếu muốn.

� Người đánh giá sẽ xem xét hồ sơ y tế của quý vị, trao đổi với bác sĩ của quý vị và đánh giá tất cả các thông tin có liên quan đến thời gian nằm viện của quý vị.



� Muộn nhất là vào trưa ngày sau khi những người đánh giá báo cho chúng tôi biết về khiếu nại của quý vị, quý vị sẽ nhận được thư cho biết ngày xuất viện dự kiến của quý vị. Lá thư này giải thích lý do tại sao bác sĩ của quý vị, bệnh viện và chúng tôi cho rằngquý vị xuất viện vào ngày đó là phù hợp.

Thuật ngữ pháp lý của giải thích bằng văn bản này được gọi là “Thông Báo Xuất Viện Chi Tiết.” Quý vị có thể nhận một thông báo mẫu bằng cách gọi đến bộ phận Dịch Vụ Thành viên theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711. Quý vị cũng có thể gọi 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048. Hoặc quý vị có thể xem thông báo mẫu trực tuyến tại địa chỉ http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Điều gì sẽ xảy ra nếu câu trả lời là Đồng Ý?

� Nếu tổ chức đánh giá trả lời Đồng Ý với khiếu nại của quý vị, chúng tôi phải tiếp tục bao trả các dịch vụ tại bệnh viện cho quý vị đến khi nào các dịch vụ đó còn cần thiết về mặt y tế.

Điều gì sẽ xảy ra nếu câu trả lời là Không Đồng Ý?

� Nếu tổ chức đánh giá trả lời Không Đồng Ý với khiếu nại của quý vị, họ muốn nói rằng ngày xuất viện dự kiến của quý vị là phù hợp về mặt y tế. Nếu điều này xảy ra, khoản bao trả của chúng tôi cho các dịch vụ nội trú tại bệnh viện của quý vị sẽ chấm dứt vào trưa ngày sau khi Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trả lời quý vị.

� Nếu tổ chức đánh giá trả lời Không Đồng Ý và quý vị quyết định ở lại bệnh viện thì quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vị nhận được sau trưa ngày mà Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trả lời quý vị.

� Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng đã khước từ khiếu nại của quý vị và quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến thì quý vị có thể tiến hành Khiếu Nại Cấp 2.

Mục 7.3: Khiếu Nại Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng đã khước từ khiếu nại của quý vị và quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến thì quý vị có thể tiến hành Khiếu Nại Cấp 2. Quý vị sẽ cần liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng lại lần nữa và yêu cầu một cuộc đánh giá khác.

Hãy yêu cầu việc đánh giá Cấp 2 trong vòng 60 ngày dương lịch sau ngày Tổ chức Cải thiện

Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếu Nại Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng tại tiểu bang của quý vị và yêu cầu một cuộc đánh giá khác.


http://www.cms.hhs.gov/BNI


Chất lượng trả lời Không đồng ý với Khiếu Nại Cấp 1 của quý vị. Quý vị chỉ có thể yêu cầu việc đánh giá này nếu quý vị đã nằm viện sau ngày khoản bao trả cho dịch vụ chăm sóc đó của quý vị đã chấm dứt.

Quý vị cũng có thể liên lạc với Heath Services Advisory Group theo số: 1-818-409-9229.

� Những người đánh giá ở Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ xem xét kỹ lại tất cả các thông tin liên quan đến khiếu nại của quý vị.

� Trong vòng 14 ngày theo lịch, những người đánh giá của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đưa ra quyết định.

Điều gì xảy ra nếu câu trả lời là Đồng Ý?

� Chúng tôi phải bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của mình cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện mà quý vị đã nhận từ trưa của ngày sau ngày ra quyết định đối với khiếu nại đầu tiên của quý vị. Chúng tôi phải tiếp tục cung cấp khoản bao trả cho dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện cho quý vị chừng nào mà điều đó còn cần thiết về mặt y tế.

� Quý vị phải tiếp tục trả phần chia sẻ chi phí của mình và các hạn chế bao trả có thể áp dụng.

Điều gì sẽ xảy ra nếu câu trả lời là Không Đồng Ý?

Điều đó có nghĩa là Tổ Chức Đánh Giá Chất Lượng đồng ý với quyết định Cấp 1 và sẽ không thay đổi quyết định đó. Lá thư quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết quý vị có thể làm gì nếu muốn tiếp tục quy trình khiếu nại.

Nếu Tổ chức Đánh Giá Chất Lượng khước từ Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị, quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho thời gian quý vị nằm viện sau ngày xuất viện dự kiến.

Mục 7.4: Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi bỏ lỡ thời hạn khiếu nại?

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn khiếu nại, có một cách khác để tiến hành Khiếu Nại Cấp 1 và Cấp 2, gọi là các Khiếu Nại Thay Thế. Tuy nhiên hai cấp khiếu nại đầu tiên sẽ khác nhau.

Khiếu Nại Thay Thế Cấp 1 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn để liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng, quý vị có thể tiến hành khiếu nại với chúng tôi, yêu cầu “đánh giá nhanh.” Đánh giá nhanh là

Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếu Nại Thay Thế Cấp 1

Hãy gọi số Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi và yêu cầu “đánh giá nhanh” cho ngày xuất viện của quý vị.

Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 giờ.



một khiếu nại sử dụng thời hạn nhanh thay vì thời hạn tiêu chuẩn.

� Trong quá trình đánh giá này, chúng tôi xem xét tất cả các thông tin về việc nằm viện của quý vị. Chúng tôi sẽ kiểm tra xem liệu quyết định về thời gian quý vị cần rời khỏi bệnh viện có hợp lý và tuân thủ tất cả các quy tắc hay không.

� Chúng tôi sẽ sử dụng các thời hạn nhanh thay vì thời hạn tiêu chuẩn để trả lời cho quý vị về đánh giá này. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 tiếng sau khi quý vị yêu cầu “đánh giá nhanh.”

� Nếu chúng tôi trả lời Đồng Ý với yêu cầu đánh giá nhanh của quý vị, điều đó có nghĩa chúng tôi đồng ý là quý vị vẫn cần nằm viện sau ngày xuất viện. Chúng tôi sẽ tiếp tục bao trả các dịch vụ tại bệnh viện của quý vị chừng nào mà điều đó còn cần thiết về mặt y tế. Cũng đồng nghĩa rằng chúng tôi đồng ý bồi hoàn cho quý vị phần đồng trả chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận kể từ ngày chúng tôi cho biết khoản bao trả của quý vị sẽ chấm dứt.

� Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với yêu cầu đánh giá nhanh của quý vị, có nghĩa là ngày xuất viện dự kiến của quý vị là phù hợp về mặt y tế. Khoản bao trả của chúng tôi cho các dịch vụ nội trú tại bệnh viện dành cho quý vị chấm dứt vào ngày chúng tôi đã cho biết khoản bao trả của quý vị chấm dứt. » Nếu quý vị ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến của mình thì quý vị có thể

phải trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện đã nhận sau ngày xuất viện dự kiến đó.

x Để đảm bảo chúng tôi đã tuân thủ tất cả các quy tắc khi chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với khiếu nại nhanh của quý vị, chúng tôi sẽ gửi khiếu nại của quý vị đến “Thực Thể Đánh Giá Độc Lập.” Khi chúng tôi làm điều này, có nghĩa là trường hợp của quý vị được tự động chuyển sang Cấp 2 của quy trình khiếu nại.

Thuật ngữ pháp lý của “đánh giá nhanh” hoặc “khiếu nại nhanh” là “khiếu nại được giải quyết nhanh.”



Khiếu Nại Thay Thế Cấp 2 để thay đổi ngày xuất viện của quý vị

Chúng tôi sẽ gửi thông tin về Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập trong vòng 24 giờ kể từ khi chúng tôi cho quý vị biết quyết định Cấp 1 của chúng tôi. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đang không đáp ứng thời hạn này hoặc các thời hạn khác, quý vị có thể phàn nàn. Mục 10 của chương này cho biết cách phàn nàn.

Trong Khiếu Nại Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập xem lại quyết định mà chúng tôi đã Xem nhanh: Cách tiến hành đưa ra khi chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với Khiếu Nại Thay Thế Cấp 2“đánh giá nhanh” của quý vị. Tổ chức này

Quý vị không phải làm gì cả.quyết định xem liệu quyết định chúng tôi đã Chương trình sẽ tự động gửi khiếuđưa ra có cần thay đổi hay không. nại của quý vị đến Thực Thể Đánh

� Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ Giá Độc Lập.“đánh giá nhanh” khiếu nại của quý vị. Những người đánh giá này sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 tiếng.

� Thực Thể Đánh Giá Độc Lập là một tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức này không liên kết với chương trình của chúng tôi và không phải là cơ quan chính phủ.

� Những người đánh giá tại Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận tất cả các thông tin liên quan đến khiếu nại về việc xuất viện của quý vị.

� Nếu Thực Thể Đánh Giá Độc Lập trả lời Đồng Ý với khiếu nại của quý vị thì chúng tôi phải bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của mình cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện quý vị đã nhận từ ngày xuất viện dự kiến. Chúng tôi cũng phải tiếp tục khoản bao trả của chương trình cho các dịch vụ tại bệnh viện dành cho quý vị chừng nào mà điều đó còn cần thiết về mặt y tế.

� Nếu tổ chức này trả lời Không Đồng Ý với khiếu nại của quý vị, điều đó có nghĩa là họ đồng ý với chúng tôi rằng ngày xuất viện dự kiến của quý vị là phù hợp về mặt y tế.

Thư quý vị nhận được từ Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết điều quý vị có thể làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang Khiếu Nại Cấp 3 do thẩm phán giải quyết.



Mục 8: Cần làm gì nếu quý vị cho rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ của Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) kết thúc quá sớm

Mục này chỉ trình bày về các loại dịch vụ chăm sóc sau đây:

� Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (Không bao gồm IHSS. Để biết các vấn đề hoặc phàn nàn về IHSS, xem Mục 5.5).

� Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn tại dưỡng đường chuyên môn.

� Dịch vụ chăm sóc phục hồi chức năng quý vị đang nhận với tư cách là bệnh nhân ngoại trú tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) được Medicare phê duyệt. Thông thường, điều này có nghĩa là quý vị đang được điều trị cho bệnh tật hoặc tai nạn hoặc quý vị đang phục hồi từ một cuộc phẫu thuật quan trọng.

x Với bất kỳ loại dịch vụ chăm sóc nào trong số ba loại này, quý vị có quyền tiếp tục nhận các dịch vụ được bao trả chừng nào mà bác sĩ còn cho rằng dịch vụ chăm sóc đó cần thiết cho quý vị.

x Khi chúng tôi quyết định ngừng bao trả bất kỳ loại nào trong số này, chúng tôi phải thông báo cho quý vị trước khi ngừng dịch vụ của quý vị. Khi khoản bao trả của quý vị cho dịch vụ chăm sóc đó chấm dứt, chúng tôi sẽ ngừng chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Nếu quý vị cho rằng chúng tôi chấm dứt khoản bao trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị quá sớm, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi. Mục này cho quý vị biết cách yêu cầu khiếu nại.

Mục 8.1: Chúng tôi sẽ báo trước cho quý vị biết khi nào khoản bao trả của quý vị sẽ chấm dứt

Tối thiểu hai ngày trước khi chúng tôi ngừng chi trả dịch vụ chăm sóc cho quý vị, cơ quan hoặc cơ sở đang cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị sẽ gửi thông báo cho quý vị.

� Thông báo bằng văn bản này sẽ cho quý vị biết ngày chúng tôi sẽ ngừng bao trả dịch vụ chăm sóc cho quý vị.

� Thông báo bằng văn bản cũng sẽ cho quý vị biết cách khiếu nại quyết định này.

Quý vị hoặc người đại diện của quý vị phải ký vào thông báo bằng văn bản đó để thể hiện rằng quý vị đã nhận được thông báo. Việc ký vào thông báo này không có nghĩa là quý vị đồng ý với chương trình rằng đã đến lúc ngừng nhận dịch vụ chăm sóc đó.



Khi khoản bao trả của quý vị chấm dứt, chúng tôi sẽ ngừng trả phần chia sẻ chi phí của mình cho dịch vụ chăm sóc quý vị.

Mục 8.2: Khiếu Nại Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị

Nếu quý vị cho rằng chúng tôi chấm dứt khoản bao trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị quá sớm, quý vị có thể khiếu nại quyết định của chúng tôi. Mục này cho quý vị biết cách yêu cầu khiếu nại.

Trước khi bắt đầu, hãy tìm hiểu về điều quý vị cần làm và các thời hạn.

x Đáp ứng thời hạn. Thời hạn rất quan trọng. Hãy chắc chắn rằng quý vị hiểu và tuân thủ thời hạn áp dụng với những điều quý vị phải làm. Chương trình của chúng tôi cũng phải tuân thủ các thời hạn. (Nếu quý vị cho rằng chúng tôi không đáp ứng thời hạn, quý vị có thể gửi phàn nàn. Mục 10 của chương này cho quý vị biết cách gửi phàn nàn.

x Nhờ trợ giúp nếu quý vị cần. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần trợ giúp tại bất cứ thời điểm nào, vui lòng gọi đến Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711). Hoặc gọi tới chương trình State Health Insurance Assistance Program của quý vị theo số 1-800-434-0222.

Trong thời gian Khiếu Nại Cấp 1, Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đánh giá khiếu nại Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếu của quý vị và quyết định liệu có thay đổi Nại Cấp 1 để yêu cầu chương trình quyết định của chúng tôi hay không. Quý vị tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quýcó thể tìm hiểu cách gọi cho họ bằng cách vị đọc Thông Báo về Khoản Không Được Bao

Gọi cho Tổ Chức Cải Thiện ChấtTrả của Medicare. Lượng tại tiểu bang của quý vị và yêu

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là gì? cầu một cuộc đánh giá khác.

Tổ chức này là một nhóm bác sĩ và các Hãy gọi trước khi quý vị rời khỏi cơ

chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được quan hoặc cơ sở đang cung cấp dịch chính phủ liên bang trả lương. Các chuyên vụ chăm sóc cho quý vị và trước ngày gia này không thuộc chương trình của xuất viện dự kiến của quý vị. chúng tôi. Họ được Medicare thanh toán để kiểm tra và giúp cải thiện chất lượng chăm sóc cho những người có bảo hiểm Medicare.

Quý vị cần yêu cầu điều gì?

Yêu cầu tổ chức này tiến hành đánh giá độc lập về việc liệu có phù hợp về mặt y tế khi chúng tôi chấm dứt bao trả cho các dịch vụ của quý vị hay không.

Thời hạn để quý vị liên lạc với tổ chức này là khi nào?



� Quý vị phải liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng chậm nhất là trưa ngày sau khi quý vị nhận được thông báo bằng văn bản cho biết thời điểm chúng tôi sẽ ngừng bao trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị.

� Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng về khiếu nại của mình, thay vào đó quý vị có thể khiếu nại trực tiếp tới chúng tôi. Để biết thông tin chi tiết về cách thức còn lại này để tiến hành khiếu nại, hãy xem Mục 8.4.

Thuật ngữ pháp lý của thông báo bằng văn bản này là “Thông Báo về Khoản Không Được Bao Trả của Medicare.” Để nhận một mẫu bản sao, vui lòng liên lạc bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY: 711) hoặc 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048. Hoặc xem bản sao trực tuyến tại http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Điều gì sẽ xảy ra trong quá trình đánh giá của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng?

� Những người đánh giá tại Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ hỏi quý vị hoặc người đại diện của quý vị lý do tại sao quý vị cho rằng khoản bao trả cho dịch vụ đó cần tiếp tục. Quý vị không phải chuẩn bị bất kỳ tài liệu nào, nhưng quý vị có thể làm vậy nếu muốn.

� Khi quý vị yêu cầu khiếu nại, chương trình phải viết thư giải thích lý do chấm dứt các dịch vụ của quý vị.

� Những người đánh giá cũng sẽ xem xét hồ sơ y tế của quý vị, trao đổi với bác sĩ của quý vị và đánh giá thông tin mà chương trình của chúng tôi đã cung cấp cho họ.

� Trong vòng trọn một ngày sau khi có được tất cả các thông tin họ cần, những người đánh giá sẽ cho quý vị biết quyết định của họ. Quý vị sẽ nhận được một lá thư giải thích về quyết định.

Thuật ngữ pháp lý của thư giải thích lý do chấm dứt các dịch vụ của quý vị là “Giải Thích Chi Tiết về Khoản Không Được Bao Trả.”

Điều gì sẽ xảy ra nếu những người đánh giá trả lời Đồng Ý?

� Nếu những người đánh giá trả lời Đồng Ý với khiếu nại của quý vị thì chúng tôi phải tiếp tục cung cấp các dịch vụ được bao trả của quý vị chừng nào mà các dịch vụ đó còn cần thiết về mặt y tế.


http://www.cms.hhs.gov/BNI/


Điều gì sẽ xảy ra nếu những người đánh giá trả lời Không Đồng Ý?

� Nếu những người đánh giá trả lời Không Đồng Ý với khiếu nại của quý vị thì khoản bao trả của quý vị sẽ chấm dứt vào ngày chúng tôi đã thông báo với quý vị. Chúng tôi sẽ chấm dứt việc trả phần chia sẻ chi phí của mình cho dịch vụ chăm sóc này.

� Nếu quý vị quyết định tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) sau ngày khoản bao trả của quý vị chấm dứt thì quý vị sẽ phải tự trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc này.

Mục 8.3: Khiếu Nại Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị

Nếu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng trả lời Không Đồng Ý với khiếu nại và quý vị chọn tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sau khi khoản bao trả cho dịch vụ chăm sóc đó đã chấm dứt, quý vị có thể tiến hành Khiếu Nại Cấp 2.

Quý vị có thể yêu cầu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng xem xét lại quyết định họ đã đưa ra tại Cấp 1. Nếu họ cho biết họ đồng ý với quyết định Cấp 1, quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn hoặc dịch vụ tại Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Toàn Diện Ngoại Trú (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) của mình sau ngày chúng tôi đã tuyên bố khoản bao trả của quý vị sẽ chấm dứt. Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ đánh giá khiếu nại của quý vị và quyết định liệu có thay đổi quyết định của chúng tôi hay không. Quý vị có thể tìm hiểu cách gọi cho họ bằng cách đọc Thông Báo về Khoản Không Được Bao Trả của Medicare.

Hãy yêu cầu việc đánh giá Cấp 2 trong vòng 60 ngày dương lịch sau ngày Tổ

Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếuchức Cải thiện Chất Lượng trả lời Không Nại Cấp 2 để yêu cầu chương trình đồng ý với Khiếu Nại Cấp 1 của quý vị. Quý bao trả cho dịch vụ chăm sóc của vị chỉ có thể yêu cầu việc đánh giá này nếu quý vị trong thời gian dài hơntiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sau ngày

khoản bao trả của quý vị cho dịch vụ chăm Gọi cho Tổ Chức Cải Thiện Chất sóc đó chấm dứt. Lượng tại tiểu bang của quý vị và yêu

cầu một cuộc đánh giá khác. � Những người đánh giá ở Tổ Chức Cải

Thiện Chất Lượng sẽ xem xét kỹ lại tất Hãy gọi trước khi quý vị rời khỏi cơ

cả các thông tin liên quan đến khiếu quan hoặc cơ sở đang cung cấp dịch nại của quý vị. vụ chăm sóc cho quý vị và trước ngày

xuất viện dự kiến của quý vị.� Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng sẽ ra

quyết định trong vòng 14 ngày dương lịch.



Điều gì sẽ xảy ra nếu tổ chức đánh giá trả lời Đồng Ý?

� Chúng tôi phải bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận được kể từ ngày chúng tôi cho biết khoản bao trả của quý vị sẽ chấm dứt. Chúng tôi phải tiếp tục cung cấp khoản bao trả cho dịch vụ chăm sóc chừng nào mà điều đó còn cần thiết về mặt y tế.

Điều gì sẽ xảy ra nếu tổ chức đánh giá trả lời Không Đồng Ý?

� Điều đó có nghĩa là họ đồng ý với quyết định họ đã đưa ra cho Khiếu Nại Cấp 1 và sẽ không thay đổi quyết định đó.

� Lá thư quý vị nhận được sẽ cho quý vị biết điều cần làm nếu muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang cấp khiếu nại tiếp theo sẽ do thẩm phán giải quyết.

Mục 8.4: Điều gì sẽ xảy ra nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn tiến hành Khiếu Nại Cấp 1?

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn khiếu nại, có một cách khác để tiến hành Khiếu Nại Cấp 1 và Cấp 2, gọi là các Khiếu Nại Thay Thế. Tuy nhiên hai cấp khiếu nại đầu tiên sẽ khác nhau.

Khiếu Nại Thay Thế Cấp 1 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thời gian lâu hơn

Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn để liên lạc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng, quý vị có thể tiến hành khiếu nại với chúng tôi, yêu cầu “đánh giá nhanh.” Đánh giá nhanh là một khiếu nại sử dụng thời hạn nhanh thay vì thời hạn tiêu chuẩn.

� Trong quá trình đánh giá này, chúng tôi

Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếu Nại Thay Thế Cấp 1

Gọi đến số điện thoại Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi và yêu cầu “đánh giá nhanh.”

Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 tiếng.

xem xét tất cả các thông tin về việc nằm viện của quý vị. Chúng tôi sẽ kiểm tra xem liệu quyết định về thời gian chấm dứt dịch vụ của quý vị có hợp lý và tuân thủ tất cả các quy tắc hay không.

� Chúng tôi sẽ sử dụng các thời hạn nhanh thay vì thời hạn tiêu chuẩn để trả lời cho quý vị về đánh giá này. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi trong vòng 72 tiếng sau khi quý vị yêu cầu “đánh giá nhanh.”

� Nếu chúng tôi trả lời Đồng Ý với yêu cầu đánh giá nhanh của quý vị, điều này có nghĩa là chúng tôi đồng ý rằng chúng tôi sẽ tiếp tục bao trả cho các dịch vụ của quý vị chừng nào mà điều đó còn cần thiết về mặt y tế.



Cũng đồng nghĩa rằng chúng tôi đồng ý bồi hoàn cho quý vị phần đồng trả chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc mà quý vị đã nhận kể từ ngày chúng tôi cho biết khoản bao trả của quý vị sẽ chấm dứt.

� Nếu chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với yêu cầu đánh giá nhanh của quý vị, chúng tôi muốn nói rằng việc ngừng dịch vụ của quý vị là phù hợp về mặt y tế. Khoản bao trả của chúng tôi chấm dứt vào ngày chúng tôi đã cho biết khoản bao trả sẽ kết thúc.

» Nếu quý vị tiếp tục nhận các dịch vụ sau ngày chúng tôi cho biết các dịch vụ sẽ kết thúc, quý vị có thể phải chi trả toàn bộ chi phí cho các dịch vụ này.

x Để đảm bảo chúng tôi đã tuân thủ tất cả các quy tắc khi chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với khiếu nại nhanh của quý vị, chúng tôi sẽ gửi khiếu nại của quý vị đến “Thực Thể Đánh Giá Độc Lập.” Khi chúng tôi làm điều này, có nghĩa là trường hợp của quý vị được tự động chuyển sang Cấp 2 của quy trình khiếu nại.

Thuật ngữ pháp lý của “đánh giá nhanh” hoặc “khiếu nại nhanh” là “khiếu nại được giải quyết nhanh.”

Khiếu Nại Thay Thế Cấp 2 để tiếp tục dịch vụ chăm sóc của quý vị trong thời gian lâu hơn

Chúng tôi sẽ gửi thông tin về Khiếu Nại Cấp 2 của quý vị đến Thực Thể Đánh Giá Độc Lập trong vòng 24 giờ kể từ khi chúng tôi cho quý vị biết quyết định Cấp 1 của chúng tôi. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đang không đáp ứng thời hạn này hoặc các thời hạn khác, quý vị có thể phàn nàn. Mục 10 của chương này cho biết cách phàn nàn.

Trong Khiếu Nại Cấp 2, Thực Thể Đánh Giá Độc Lập xem lại quyết định mà chúng tôi đã Xem nhanh: Cách tiến hành Khiếu Nạiđưa ra khi chúng tôi trả lời Không Đồng Ý với Cấp 2 để yêu cầu chương trình tiếp tục “đánh giá nhanh” của quý vị. Tổ chức này dịch vụ chăm sóc của quý vị quyết định xem liệu quyết định chúng tôi đã

Quý vị không phải làm gì cả. Chương trình đưa ra có cần thay đổi hay không. sẽ tự động gửi khiếu nại của quý vị đến Tổ

� Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ “đánh Chức Đánh Giá Độc Lập.giá nhanh” khiếu nại của quý vị. Những người đánh giá này sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 giờ.

� Thực Thể Đánh Giá Độc Lập là một tổ chức độc lập được Medicare thuê. Tổ chức này không liên kết với chương trình của chúng tôi và không phải là cơ quan chính phủ.



� Những người đánh giá tại Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ xem xét cẩn thận tất cả các thông tin liên quan đến khiếu nại của quý vị.

� Nếu tổ chức này nói Đồng Ý với khiếu nại của quý vị thì chúng tôi phải bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi cho dịch vụ chăm sóc. Chúng tôi cũng phải tiếp tục khoản bao trả của chương trình cho các dịch vụ của quý vị chừng nào mà điều đó còn cần thiết về mặt y tế.

� Nếu tổ chức này trả lời Không Đồng Ý với khiếu nại của quý vị, điều đó có nghĩa là họ đồng ý với chúng tôi rằng việc ngừng bao trả dịch vụ là phù hợp về mặt y tế.

Thư quý vị nhận được từ Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết điều quý vị có thể làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình đánh giá. Thư này sẽ cho quý vị biết chi tiết về cách chuyển sang Khiếu Nại Cấp 3 do thẩm phán giải quyết.

Tên chính thức của “Tổ Chức Đánh Giá Độc Lập” là “Thực Thể Đánh Giá Độc Lập.” Đôi khi còn được gọi tắt là “IRE”.



Mục 9: Chuyển khiếu nại của quý vị lên cấp cao hơn Cấp 2

Mục 9.1: Các bước tiếp theo đối với các dịch vụ và vật dụng của Medicare

Nếu quý vị tiến hành Khiếu Nại Cấp 1 và Khiếu Nại Cấp 2 đối với các dịch vụ hoặc vật dụng của Medicare và cả hai khiếu nại này đều đã bị khước từ, quý vị có thể có quyền đưa lên các cấp khiếu nại bổ sung. Thư quý vị nhận được từ Thực Thể Đánh Giá Độc Lập sẽ cho quý vị biết điều cần làm nếu quý vị muốn tiếp tục quy trình khiếu nại.

Cấp 3 của quy trình khiếu nại là phiên điều trần do Thẩm Phán Luật Hành Chính (Administrative Law Judge, ALJ) chủ tọa. Nếu quý vị muốn ALJ đánh giá trường hợp của quý vị, vật dụng hoặc dịch vụ y tế quý vị đang yêu cầu sẽ phải đạt đến một khoản tiền tối thiểu theo quy định. Nếu giá trị đó thấp hơn mức tối thiểu, quý vị không thể tiếp tục khiếu nại. Nếu giá trị đó đủ cao, quý vị có thể yêu cầu ALJ xét xử khiếu nại của quý vị.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của ALJ, quý vị có thể chuyển sang Hội Đồng Khiếu Nại của Medicare. Sau đó, quý vị có thể có quyền yêu cầu tòa án liên bang xem xét khiếu nại của quý vị.

Nếu quý vị cần trợ giúp tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình khiếu nại, quý vị có thể liên lạc với chương trình Cal MediConnect Ombuds Program theo số 1-855-501-3077.

Mục 9.2: Các bước tiếp theo đối với các dịch vụ và vật dụng của Medi-Cal

Quý vị cũng có thêm các quyền khiếu nại nếu khiếu nại của quý vị là về các dịch vụ hoặc vật dụng có thể được Medi-Cal bao trả. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang và quý vị muốn thẩm phán khác đánh giá khiếu nại của mình, quý vị có thể yêu cầu điều trần lại và/hoặc xin phúc thẩm.

Để yêu cầu điều trần lại, hãy gửi yêu cầu bằng văn bản (thư) qua đường bưu điện đến:

The Rehearing Unit 744 P Street, MS 19-37 Sacramento, CA 95814

Lá thư này phải được gửi đi trong vòng 30 ngày sau khi quý vị nhận được quyết định về trường hợp của mình. Trong yêu cầu điều trần lại của quý vị, hãy ghi rõ ngày quý vị đã nhận được quyết định và lý do tại sao cần được chấp thuận điều trần lại. Nếu quý vị muốn xuất trình bằng chứng bổ sung, hãy mô tả bằng chứng bổ sung và giải thích lý do bằng chứng này đã không được đưa ra trước đây và bằng chứng này sẽ thay đổi quyết định như thế nào. Quý vị có thể liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Pháp Lý để được trợ giúp.

Để yêu cầu phúc thẩm, quý vị phải nộp đơn lên Tòa Thượng Thẩm (theo Mục 1094.5, Bộ Luật Tố Tụng Dân Sự) trong vòng một năm sau khi quý vị nhận được quyết định về trường hợp của mình. Hãy nộp đơn tại Tòa Thượng Thẩm của hạt có tên trong quyết định về trường



hợp của quý vị. Quý vị có thể nộp đơn này mà không cần yêu cầu điều trần lại. Không cần phí nộp đơn. Quý vị có thể có quyền được trả phí luật sư và các chi phí hợp lý nếu Tòa Án đưa ra quyết định cuối cùng có lợi cho quý vị.

Nếu phiên điều trần lại đã được xét xử và quý vị không đồng ý với quyết định của phiên điều trần lại, quý vị có thể xin phúc thẩm nhưng không thể yêu cầu phiên điều trần lại khác.

Mục 10: Cách tiến hành phàn nàn

Nên phàn nàn về các loại vấn đề nào?

Quy trình phàn nàn chỉ được sử dụng cho một số loại vấn đề; chẳng hạn như các vấn đề liên quan đến chất lượng dịch vụ chăm sóc, thời gian chờ và dịch vụ khách hàng. Sau đây là ví dụ về các loại vấn đề được quy trình phàn nàn xử lý.

Phàn nàn về chất lượng

� Quý vị không hài lòng với chất lượng dịch vụ chăm sóc, chẳng hạn như dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận được ở bệnh viện.

Phàn nàn về quyền riêng tư

� Quý vị cho rằng người nào đó đã không tôn trọng quyền riêng tư của quý vị hoặc đã chia sẻ thông tin bảo mật về quý vị.

Phàn nàn về dịch vụ khách hàng kém chất lượng

� Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc nhân viên đã thô lỗ hoặc không tôn trọng quý vị.

� Nhân viên chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cư xử tệ với quý vị.

Xem nhanh: Cách tiến hành phàn nàn

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc gửi thư đến chúng tôi để cho chúng tôi biết về phàn nàn của quý vị.

xNếu quý vị phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc, quý vị có thêm lựa chọn. Quý vị có thể:

1.Phàn nàn lên Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng,

2.Phàn nàn lên bộ phận Dịch Vụ Thành Viên và Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng hoặc

3.Phàn nàn lên Medicare.

� Quý vị cho rằng quý vị đang bị đẩy ra khỏi chương trình.

Phàn nàn về khả năng tiếp cận trực tiếp

� Quý vị không thể tiếp cận trực tiếp với các dịch vụ và cơ sở chăm sóc sức khỏe tại văn phòng của bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ.



Phàn nàn về thời gian chờ

� Quý vị gặp khó khăn khi lên lịch hẹn hoặc chờ quá lâu để được hẹn.

� Các bác sĩ, dược sĩ, chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác hoặc Dịch Vụ Thành Viên hoặc các nhân viên khác của chương trình đã bắt quý vị chờ quá lâu.

Phàn nàn về tính sạch sẽ

� Quý vị cho rằng phòng khám, bệnh viện hoặc văn phòng bác sĩ không sạch sẽ.

Phàn nàn về sự tiếp cận ngôn ngữ

� Bác sĩ hoặc nhà cung cấp của quý vị không cung cấp thông dịch viên cho quý vị trong suốt buổi hẹn.

Phàn nàn về thông tin liên lạc từ chúng tôi

� Quý vị cho rằng chúng tôi đã không thông báo hoặc gửi thư cho quý vị mà đáng lẽ quý vị phải nhận được.

� Quý vị cho rằng các thông tin bằng văn bản chúng tôi gửi cho quý vị quá khó hiểu.

Phàn nàn về tính kịp thời của các hành động của chúng tôi có liên quan đến quyết định bao trả hoặc khiếu nại

� Quý vị cho rằng chúng tôi không đáp ứng các thời hạn đưa ra quyết định bao trả hoặc trả lời khiếu nại của quý vị.

� Quý vị cho rằng sau khi nhận được khoản bao trả hoặc quyết định khiếu nại có lợi cho quý vị, chúng tôi không đáp ứng các thời hạn chấp thuận hoặc cung cấp dịch vụ cho quý vị hoặc bồi hoàn cho quý vị một số dịch vụ y tế.

� Quý vị cho rằng chúng tôi đã không chuyển tiếp trường hợp của quý vị lên Thực Thể Đánh Giá Độc Lập đúng hạn.

Thuật ngữ pháp lý của “phàn nàn” là “lời than phiền.”

Thuật ngữ pháp lý của “tiến hành phàn nàn” là “nộp lời than phiền.”

Mục 10.1: Thông tin chi tiết và thời hạn

� Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711).

� Nếu quý vị cần làm bất kỳ điều nào khác, Dịch Vụ Thành Viên sẽ cho quý vị biết.



� Quý vị cũng có thể viết đơn phàn nàn và gửi cho chúng tôi. Nếu quý vị phàn nàn bằng văn bản, chúng tôi sẽ phản hồi lại phàn nàn của quý vị bằng văn bản. Hãy gửi đến:

Appeals and GrievancesAnthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

P.O Box 61116 Virginia Beach, VA 23466

� Các phàn nàn liên quan đến Medicare Phần D phải được thực hiện trong vòng 60 ngày theo lịch sau khi quý vị gặp vấn đề mà quý vị muốn phàn nàn. Quý vị phải nộp tất cả các loại phàn nàn khác cho chúng tôi hoặc nhà cung cấp trong vòng 180 ngày dương lịch tính từ ngày xảy ra sự cố hoặc hành động khiến cho quý vị không hài lòng.

� Nếu chúng tôi không thể giải quyết phàn nàn của quý vị trong ngày làm việc tiếp theo, quý vị sẽ nhận được một lá thư từ chúng tôi trong vòng năm ngày dương lịch kể từ ngày nhận được phàn nàn của quý vị để cho quý vị biết rằng chúng tôi đã nhận được phàn nàn của quý vị.

� Nếu quý vị tiến hành phàn nàn bởi vì chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị đối với “quyết định bao trả nhanh” hoặc “khiếu nại nhanh”, chúng tôi sẽ tự động xử lý phàn nàncủa quý vị là “phàn nàn nhanh” và trả lời quý vị trong vòng 24 giờ. Nếu quý vị gặp vấn đề cấp bách liên quan đến nguy cơ trước mắt và nghiêm trọng đối với sức khỏe của quý vị, quý vị có thể yêu cầu “phàn nàn nhanh” và chúng tôi sẽ trả lời trong vòng 72 giờ.

Thuật ngữ pháp lý của “phàn nàn nhanh” là “lời than phiền được giải quyết nhanh.”

� Nếu có thể, chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay lập tức. Nếu quý vị gọi cho chúng tôi để phàn nàn, có thể là chúng tôi sẽ trả lời quý vị ngay tại cuộc điện thoại đó. Nếu bệnh trạng của quý vị cần chúng tôi trả lời nhanh chóng thì chúng tôi sẽ làm như vậy.

� Hầu hết các phàn nàn đều được trả lời trong vòng 30 ngày dương lịch. Nếu chúng tôi cần thêm thông tin và không đi đến quyết định trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị bằng văn bản và cung cấp bản cập nhật tình trạng và thời gian dự kiến để quý vị có được câu trả lời.

� Nếu chúng tôi không đồng ý với một phần hoặc toàn bộ phàn nàn của quý vị chúng tôi sẽ cho quý vị biết và cung cấp lý do của chúng tôi cho quý vị. Chúng tôi sẽ phản hồi về việc liệu chúng tôi có đồng ý với phàn nàn đó hay không.



Mục 10.2: Quý vị có thể nộp đơn phàn nàn đến Văn Phòng Dân Quyền

Nếu quý vị có phàn nàn về việc tiếp cận dành cho người khuyết tật hoặc về hỗ trợ ngôn ngữ, quý vị có thể nộp đơn phàn nàn đến Văn Phòng Dân Quyền tại Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh.

Office of Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services

50 United Nations Plaza - Room 322 San Francisco, CA 94102

Quý vị cũng có thể có các quyền theo Đạo Luật về Người Mỹ Khuyết Tật, theo tất cả các luật khác áp dụng cho các tổ chức được Liên Bang tài trợ và bất kỳ quy tắc nào khác áp dụng vì bất cứ lí do nào khác. Quý vị có thể liên lạc với chương trình Cal MediConnect Ombuds Program để được hỗ trợ.

Mục 10.3: Quý vị có thể phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng

Khi quý vị phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc, quý vị cũng có hai lựa chọn:

� Nếu muốn, quý vị có thể phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc trực tiếp với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (không cần phàn nàn với chúng tôi).

� Hoặc quý vị có thể phàn nàn với chúng tôi và cũng với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng. Nếu quý vị phàn nàn với tổ chức này, chúng tôi sẽ làm việc với họ để giải quyết phàn nàn của quý vị.

Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là một nhóm bác sĩ hành nghề và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác được chính quyền liên bang trả lương để kiểm tra và cải thiện dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho các bệnh nhân có Medicare.

Số điện thoại của Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng là 1-877-588-1123.

Mục 10.4: Quý vị có thể cho Medicare biết về phàn nàn của quý vị

Quý vị cũng có thể gửi phàn nàn đến Medicare. Mẫu Đơn Phàn Nàn của Medicare có tại: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare tiếp nhận phàn nàn của quý vị một cách nghiêm túc và sẽ sử dụng thông tin này để giúp cải thiện chất lượng của chương trình Medicare.

Nếu quý vị có bất kỳ phản hồi hay quan ngại nào khác, hoặc nếu quý vị cảm thấy chương trình không giải quyết được vấn đề của quý vị, vui lòng gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người dùng




TTY/TDD có thể gọi số 1-877-486-2048. Cuộc gọi này miễn phí.

Mục 10.5: Quý vị có thể cho Medi-Cal biết về phàn nàn của quý vị

Chương trình Cal MediConnect Ombuds Program cũng giúp giải quyết các vấn đề theo quan điểm trung lập để đảm bảo rằng thành viên của chúng tôi nhận được tất cả các dịch vụ được bao trả mà chúng tôi được yêu cầu phải cung cấp. Chương trình Cal MediConnect Ombuds Program không liên kết với chúng tôi hoặc bất kỳ công ty bảo hiểm hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe nào.

Số điện thoại của chương trình Cal MediConnect Ombuds Program là 1-855-501-3077. Các dịch vụ được cung cấp miễn phí.

Mục 10.6: Quý vị có thể cho Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý tiểu bang California biết về đơn phàn nàn của quý vị

Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (California Department of Managed Health Care, DMHC) tiểu bang California chịu trách nhiệm quản lý các chương trình chăm sóc sức khoẻ. Quý vị có thể gọi cho Trung Tâm Trợ Giúp của DMHC để được hỗ trợ giải quyết các phàn nàn về các dịch vụ Medi-Cal. Quý vị có thể liên lạc với DMHC nếu quý vị cần giúp đỡ giải quyết phàn nàn liên quan đến trường hợp cấp cứu, quý vị không đồng ý với quyết định của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan về phàn nàn của quý vị hoặc chương trình Anthem Blue Cross CalMediConnect Plan đã không giải quyết phàn nàn của quý vị sau 30 ngày dương lịch.

Sau đây là hai cách để được trợ giúp từ Trung Tâm Trợ Giúp:

� Gọi số 1-888-HMO-2219. Các cá nhân bị điếc, khiếm thính hoặc khiếm ngôn có thể sử dụng số điện thoại TTY miễn phí, 1-877-688-9891. Cuộc gọi này miễn phí.

� Truy cập trang web của Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (http://www.hmohelp.ca.gov).



Chương 10: Chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi

Mục Lục

Giới Thiệu ...................................................................................................................................... 222

A. Khi nào quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect? ........................................................................................................................... 222

B. Quý vị chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi bằng cách nào?.......................................................................................................... 223

C. Quý vị tham gia một chương trình Cal MediConnect khác bằng cách nào?...............................223

D. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi và không muốn một chương trình Cal MediConnect khác, quý vị nhận các dịch vụ của Medicare và Medi-Cal bằng cách nào? ..........224

Quý vị sẽ nhận các dịch vụ Medicare bằng cách nào ................................................................224

Quý vị sẽ nhận các dịch vụ Medi-Cal bằng cách nào ................................................................226

E. Đến khi tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi chấm dứt, quý vị sẽ tiếp tục nhận các dịch vụ y tế và thuốc qua chương trình của chúng tôi .............................................................................................................................................. 227

F. Tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi sẽ chấm dứt trong một số trường hợp ........................................................................................... 227

G. Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị rời khỏi chương trình Cal MediConnect của chúng tôi vì bất kỳ lý do gì liên quan đến sức khỏe của quý vị .................................................................. 228

H. Quý vị có quyền phàn nàn nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi........................................................................................................ 229

I. Quý vị có thể nhận thêm thông tin về việc chấm dứt tư cách thành viên chương trình của quý vị ở đâu?............................................................................................................................. 229


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 10: Chấm dứt tư cách thành viên của quý vị SỔ TAY THÀNH VIÊN trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi

Giới Thiệu

Chương này trình bày các cách quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect và các tùy chọn bao trả y tế sau khi quý vị rời khỏi chương trình. Quý vị vẫn sẽ đủ tiêu chuẩn được hưởng các phúc lợi của cả Medicare và Medi-Cal nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi.

A. Khi nào quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect?

Quý vị có thể chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bất kỳ lúc nào. Tư cách thành viên của quý vị sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng trong tháng mà chúng tôi nhận được yêu cầu thay đổi chương trình của quý vị. Ví dụ như, nếu chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị vào ngày 18 tháng 1, khoản bao trả của quý vị trong chương trình của chúng tôi sẽ kết thúc vào ngày 31 tháng 1. Khoản bao trả mới của quý vị sẽ bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng sau.

Khi quý vị chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ tiếp tục được ghi danh vào chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để nhận các dịch vụ Medi-Cal của quý vị, trừ khi quý vị chọn một chương trình Cal MediConnect hoặc Medi-Cal khác. Quý vị cũng có thể lựa chọn các tùy chọn ghi danh chương trình Medicare của quý vị khi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi.

x Để biết thông tin về các tuỳ chọn Medicare khi quý vị rời chương trình Cal MediConnect, hãy xem bảng ở trang 224.

x Để biết thông tin về các dịch vụ Medi-Cal của quý vị khi quý vị rời chương trình Cal MediConnect, xem trang 226.

Dưới đây là những cách quý vị có thể nhận thêm thông tin về cách chấm dứt tư cách thành viên của quý vị:

� Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785.

� Gọi cho Health Care Options theo số 1-844-580-7272, thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-430-7077.

� Gọi cho chương trình California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) theo số 1-408-350-3200.

� Gọi cho chương trình Cal MediConnect Ombuds Program theo số 1-855-501-3077.



� Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048.

B. Quý vị chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi bằng cách nào?

Nếu quý vị quyết định chấm dứt tư cách thành viên của mình, hãy cho Medi-Cal hoặc Medicare biết quý vị muốn rời khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

� Gọi cho Health Care Options theo số 1-844-580-7272, thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-430-7077; HOẶC.

� Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY (người bị điếc, lãng tai hoặc bị khiếm ngôn) xin gọi 1-877-486-2048. Khi quý vị gọi đến 1-800-MEDICARE, quý vị cũng có thể ghi danh vào một chương trình thuốc hoặc chăm sóc sức khỏe khác của Medicare. Có thêm thông tin về việc nhận các dịch vụ Medicare của quý vị khi quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi tại bảng ở trang 224.

C. Quý vị tham gia một chương trình Cal MediConnect khác bằng cách nào?

Nếu quý vị muốn tiếp tục nhận được cả phúc lợi Medicare và Medi-Cal từ một chương trình duy nhất, quý vị có thể tham gia một chương trình Cal MediConnect khác.

Để ghi danh vào chương trình Cal MediConnect khác:

� Gọi cho Health Care Options theo số 1-844-580-7272, thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-430-7077. Hãy cho họ biết rằng quý vị muốn rời khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và tham gia vào một chương trình Cal MediConnect khác. Nếu quý vị không chắc chắn mình muốn tham gia chương trình nào, họ có thể cho quý vị biết về các chương trình khác trong khu vực của quý vị.

Khoản bao trả của quý vị với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng trong tháng chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.



D. Nếu quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi và không muốn một chương trình Cal MediConnect khác, quý vị nhận các dịch vụ của Medicare và Medi-Cal bằng cách nào?

Nếu không muốn ghi danh vào một chương trình Cal MediConnect khác sau khi quý vị rời khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị sẽ trở lại nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal theo cách riêng biệt.

Quý vị sẽ nhận các dịch vụ Medicare bằng cách nào

Quý vị sẽ có quyền lựa chọn cách nhận các phúc lợi Medicare của quý vị.

Quý vị có ba tùy chọn để nhận các dịch vụ Medicare. Bằng cách lựa chọn một trong các tùy chọn này, quý vị sẽ tự động chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect.

1. Quý vị có thể đổi sang:

Chương trình chăm sóc sức khỏe của Medicare, ví dụ như chương trình Medicare Advantage hoặc Programs of All-inclusive Care for the Elderly (PACE)

Hướng dẫn thực hiện:

Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048 để ghi danh vào chương trình chăm sóc sức khỏe mới chỉ có Medicare.

Nếu quý vị cần trợ giúp hoặc thêm thông tin:

x Gọi cho chương trình California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) theo số 1-408-350-3200.

Quý vị sẽ được tự động hủy tư cách thành viên khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoản bao trả của chương trình mới của quý vị bắt đầu.



2. Quý vị có thể đổi sang: Hướng dẫn thực hiện:

Original Medicare có chương trình thuốc theo toa bác sĩ Medicare riêng biệt

Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048.



Quý vị sẽ được tự động hủy tư cách thành viên khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoản bao trả Original Medicare của quý vị bắt đầu.



3. Quý vị có thể đổi sang:

Original Medicare không kèm theo chương trình thuốc theo toa bác sĩ Medicare riêng biệt

LƯU Ý: Nếu quý vị chuyển sang Original Medicare và không ghi danh vào chương trình thuốc theo toa bác sĩ Medicare riêng biệt, Medicare có thể ghi danh quý vị vào một chương trình thuốc, trừ khi quý vị cho Medicare biết mình không muốn tham gia.

Quý vị chỉ nên hủy khoản bao trả thuốc theo toa bác sĩ nếu nhận được khoản bao trả thuốc từ chủ sử dụng lao động, công đoàn hoặc nguồn khác. Nếu quý vị có thắc mắc về việc quý vị có cần khoản bao trả thuốc hay không, hãy gọi cho chương trình California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) theo số 1-408-350-3200.

Hướng dẫn thực hiện:

Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048.



Quý vị sẽ được tự động hủy tư cách thành viên khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan khi khoản bao trả Original Medicare của quý vị bắt đầu.

Quý vị sẽ nhận các dịch vụ Medi-Cal bằng cách nào

Nếu quý vị rời khỏi chương trình Cal Mediconnect của chúng tôi, quý vị sẽ tiếp tục nhận dịch vụ Medi-Cal thông qua Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trừ khi quý vị chọn chương trình khác cho các dịch vụ Medi-Cal.

Các dịch vụ Medi-Cal của quý vị bao gồm hầu hết các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn và dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi.

Nếu quý vị muốn chọn một chương trình khác để nhận các dịch vụ Medi-Cal của quý vị, quý vị cần cho Health Care Options biết khi nào quý vị yêu cầu chấm dứt tư cách thành viên của quý vị với chương trình Cal MediConnect của chúng tôi.

� Gọi cho Health Care Options theo số 1-844-580-7272, thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-430-7077. Hãy cho họ



biết rằng quý vị muốn rời khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và tham gia một chương trình Medi-Cal khác. Nếu quý vị không chắc chắn mình muốn tham gia chương trình nào, họ có thể cho quý vị biết về các chương trình khác trong khu vực của quý vị.

Khi quý vị chấm dứt tư cách thành viên của mình trong chương trình Cal MediConnect, quý vị sẽ nhận một thẻ ID thành viên mới, một Sổ Tay Thành Viên mới và một Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc mới cho khoản bao trả Medi-Cal của quý vị.

E. Đến khi tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi chấm dứt, quý vị sẽ tiếp tục nhận các dịch vụ y tế và thuốc qua chương trình của chúng tôi

Nếu quý vị rời khỏi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, có thể mất chút thời gian trước khi tư cách thành viên của quý vị chấm dứt và khoản bao trả Medi-Cal và Medicare mới của quý vị bắt đầu. Xem trang 224 để biết thêm thông tin. Trong thời gian này, quý vị sẽ tiếp tục nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thuốc qua chương trình của chúng tôi.

� Quý vị cần sử dụng các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi để mua thuốc theo toa bác sĩ của quý vị. Thông thường, các thuốc theo toa bác sĩ chỉ được bao trả nếu được mua tại nhà thuốc trong mạng lưới, bao gồm cả thông qua các dịch vụ nhà thuốc đặt qua đường bưu điện của chúng tôi.

Nếu quý vị nhập viện vào ngày chấm dứt tư cách thành viên của quý vị, thời gian nằm viện của quý vị thông thường sẽ được chương trình Cal MediConnect bao trả cho đến khi quý vị xuất viện. Điều này sẽ xảy ra ngay cả khi khoản bao trả y tế mới của quý vị bắt đầu trước khi quý vị xuất viện.

F. Tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect của chúng tôi sẽ chấm dứt trong một số trường hợp

Đây là các trường hợp khi chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình:

� Nếu có thời gian gián đoạn trong khoản bao trả Medicare Phần A và Phần B của quý vị.

� Nếu quý vị không còn đủ tiêu chuẩn nhận Medi-Cal. Chương trình của chúng tôi dành cho những người đủ tiêu chuẩn nhận cả Medicare và Medi-Cal. Nếu quý vị không còn



đủ tiêu chuẩn để nhận Medicare Phần A và B và các phúc lợi đầy đủ của Medi-Cal, quý vị phải có các tùy chọn khác cho dịch vụ chăm sóc của quý vị. Vui lòng xem Chương 10, Mục D.

� Nếu quý vị chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi.

� Nếu quý vị không ở trong khu vực dịch vụ của chúng tôi trong vòng hơn sáu tháng.

» Nếu quý vị chuyển đi hoặc đi nghỉ dài ngày, quý vị cần gọi Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu xem địa điểm mà quý vị đang chuyển đến hoặc đi đến có thuộc khu vực dịch vụ của chúng tôi hay không.

� Nếu quý vị đi tù.

� Nếu quý vị nói dối hoặc che giấu thông tin về bảo hiểm khác mà quý vị có đối với các thuốc theo toa bác sĩ.

Chúng tôi có thể buộc quý vị rời khỏi chương trình của chúng tôi vì những lý do sau đây chỉ khi chúng tôi nhận được sự cho phép trước từ Medicare và Medi-Cal:

� Nếu quý vị cố tình cung cấp thông tin sai cho chúng tôi khi quý vị ghi danh vào chương trình của chúng tôi và thông tin đó ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện của quý vị để tham gia chương trình của chúng tôi.

� Nếu quý vị tiếp tục hành xử theo cách gây rối và gây khó khăn cho chúng tôi khi cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho quý vị và các thành viên khác trong chương trình của chúng tôi.

� Nếu quý vị để người khác sử dụng thẻ ID của quý vị để nhận dịch vụ chăm sóc y tế..

» Nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị vì lý do này, Medicare có thể yêu cầu Tổng Thanh Tra điều tra trường hợp của quý vị.

G. Chúng tôi không thể yêu cầu quý vị rời khỏi chương trình Cal MediConnect của chúng tôi vì bất kỳ lý do gì liên quan đến sức khỏe của quý vị

Nếu quý vị cảm thấy rằng quý vị đang bị yêu cầu rời khỏi chương trình của chúng tôi vì lý do liên quan đến sức khỏe, quý vị cần gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048. Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần.

Quý vị cũng nên gọi cho chương trình Cal MediConnect Ombuds Program theo số 1-855-501-3077.



H. Quý vị có quyền phàn nàn nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi

Nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình Cal MediConnect, chúng tôi phải thông báo cho quý vị bằng văn bản về lý do chấm dứt tư cách thành viên của quý vị. Chúng tôi cũng phải giải thích cách quý vị có thể phàn nàn về quyết định của chúng tôi trong việc chấm dứt tư cách thành viên của quý vị. Quý vị cũng có thể Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn), để biết thông tin về cách phàn nàn.

I. Quý vị có thể nhận thêm thông tin về việc chấm dứt tư cách thành viên chương trình của quý vị ở đâu?

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào hoặc muốn biết thêm thông tin về thời điểm chúng tôi có thể chấm dứt tư cách thành viên của quý vị, quý vị có thể:

� Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785.

� Gọi cho Health Care Options theo số 1-844-580-7272, thứ Hai đến hết thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-430-7077.

� Gọi cho chương trình California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) theo số 1-408-350-3200.

� Gọi cho chương trình Cal MediConnect Ombuds Program theo số 1-855-501-3077.

� Gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY xin gọi số 1-877-486-2048.


Chương 11: Thông báo pháp lý

Mục Lục

A. Thông báo về các điều luật........................................................................................................ 230

B. Thông báo về việc không phân biệt đối xử ................................................................................ 230

C. Thông báo về Medicare là bên chi trả thứ nhì và Medi-Cal là bên chi trả như phương sách cuối cùng ....................................................................................................................................... 231

D. Thông Báo Hành Động.............................................................................................................. 231

A. Thông báo về các điều luật

Nhiều điều luật áp dụng cho Sổ Tay Thành Viên này. Những điều luật này có thể ảnh hưởng đến quyền và trách nhiệm của quý vị ngay cả khi các điều luật không được bao gồm hoặc không được giải thích trong sổ tay này. Các điều luật chính áp dụng cho sổ tay này là các điều luật của liên bang về các chương trình Medicare và Medi-Cal. Các điều luật khác của tiểu bang và liên bang cũng có thể áp dụng.

B. Thông báo về việc không phân biệt đối xử

Mỗi công ty hoặc cơ quan làm việc với Medicare và Medi-Cal phải tuân thủ pháp luật. Quý vị không thể bị đối xử khác biệt vì chủng tộc, màu da, nguồn gốc dân tộc, tình trạng khuyết tật, tuổi tác, tôn giáo hay giới tính của quý vị. Tất cả các tổ chức như chương trình của chúng tôi phải tuân thủ luật pháp Liên Bang chống phân biệt đối xử, bao gồm Điều VI của Đạo Luật Dân Quyền năm 1964, Đạo Luật Phục Hồi Chức Năng năm 1973, Đạo Luật Chống Phân Biệt Đối Xử Vì Tuổi Tác năm 1975, Đạo Luật về Người Mỹ Khuyết Tật và các luật khác áp dụng cho các tổ chức được Liên Bang tài trợ và bất kỳ luật và quy tắc nào khác áp dụng vì bất cứ lý do nào khác. Nếu quý vị nghĩ rằng mình không được đối xử bình đẳng vì bất kỳ lý do nào trong số các lý do này, hãy gọi cho Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh, Văn Phòng Dân Quyền theo số 1-800-368-1019. Người dùng TTY xin gọi số 1-800-537-7697. Quý vị cũng có thể truy cập địa chỉ http://www.hhs.gov/ocr để biết thêm thông tin.


http://www.hhs.gov/ocr

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Chương 12: Định nghĩa về các từ quan trọng SỔ TAY THÀNH VIÊN

C. Thông báo về Medicare là bên chi trả thứ nhì và Medi-Cal là bên chi trả như phương sách cuối cùng

Đôi khi người nào đó phải chi trả trước tiên cho các dịch vụ mà chúng tôi cung cấp cho quý vị. Ví dụ: nếu quý vị gặp tai nạn ô tô hoặc quý vị bị thương khi làm việc, bảo hiểm hoặc Bồi Thường cho Người Lao Động phải chi trả trước tiên.

Chúng tôi có quyền và trách nhiệm thu chi phí các dịch vụ Medicare được bao trả mà Medicare không phải là bên chi trả trước tiên.

Chương trình Cal MediConnect tuân theo luật pháp của Liên Bang và Tiểu Bang và các quy định liên quan đến trách nhiệm pháp lý của các bên thứ ba đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dành cho các bên hưởng lợi. Chúng tôi sẽ thực hiện tất cả các biện pháp phù hợp nhằm đảm bảo chương trình Medi-Cal là bên chi trả cuối cùng.

D. Thông Báo Hành Động

Chúng tôi phải sử dụng mẫu Thông Báo Hành Động (Notice of Action, NOA) để thông báo với quý vị về việc từ chối, chấm dứt và trì hoãn hay sửa đổi các phúc lợi. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại lên chương trình của chúng tôi. Đối với các dịch vụ Medi-Cal, quý vị có thể yêu cầu đồng thời Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Quý vị có thể phải nộp đơn khiếu nại lên chương trình của chúng tôi trước khi có thể yêu cầu Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Review, IMR), ngoại trừ một số trường hợp. Quý vị sẽ không phải thanh toán cho bất kỳ quy trình nào trong số này.


Chương 12: Định nghĩa về các từ quan trọng

Các hoạt động sinh hoạt thường ngày (Activities of daily living, ADL): Những việc mà mọi người thường thực hiện trong ngày bình thường, như ăn uống, đi vệ sinh, mặc quần áo, tắm rửa hoặc đánh răng.

Hỗ trợ chi trả trong khi chờ giải quyết: Quý vị có thể tiếp tục nhận phúc lợi của mình trong khi chờ quyết định về Khiếu Nại Cấp 1 hoặc Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang (Xem Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại và phàn nàn), để biết thêm thông tin). Khoản bao trả tiếp tục này được gọi là “hỗ trợ chi trả trong khi chờ giải quyết.”

Trung tâm phẫu thuật không lưu trú: Cơ sở cung cấp dịch vụ phẫu thuật ngoại trú phục vụ bệnh nhân không cần dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện và được dự kiến không cần dịch vụ chăm sóc quá 24 giờ.

Khiếu nại: Một cách để quý vị không thừa nhận hành động của chúng tôi nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi đã làm sai. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định bao trả bằng cách nộp đơn khiếu nại. Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn), giải thích về khiếu nại, bao gồm cách tiến hành khiếu nại .

Tính hóa đơn phần chênh lệch: Trường hợp nhà cung cấp (ví dụ như bác sĩ hoặc bệnh viện) tính hóa đơn cho một người nhiều hơn khoản chia sẻ chi phí của chương trình cho các dịch vụ. Với tư cách là thành viên của chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị chỉ phải thanh toán khoản chia sẻ chi phí của chương trình khi quý vị nhận các dịch vụ được chương trình của chúng tôi bao trả. Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp “tính hóa đơn phần chênh lệch” cho quý vị. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên nếu quý vị nhận bất kỳ hóa đơn nào mà quý vị không hiểu.

Sức Khỏe Hành Vi: Một thuật ngữ bao quát toàn diện đề cập đến sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng dược chất.

Thuốc chính hiệu: Thuốc theo toa bác sĩ được sản xuất và bán bởi công ty sản xuất ra loại thuốc đó đầu tiên. Thuốc chính hiệu có cùng các thành phần như phiên bản thuốc gốc của loại thuốc đó. Thuốc gốc được sản xuất và bán bởi các công ty thuốc khác.

Cal MediConnect: Chương trình cung cấp đồng thời cả phúc lợi Medicare và phúc lợi Medi-Cal của quý vị trong cùng một chương trình chăm sóc sức khỏe. Quý vị sẽ có một thẻ cho tất cả các phúc lợi của quý vị.



Người phụ trách trường hợp: Một đầu mối chính làm việc với quý vị, với chương trình chăm sóc sức khỏe và với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc để đảm bảo quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết.

Các Dịch Vụ Tùy Chọn của Care Plan (Care Plan Optional Services, CPO Services): Các dịch vụ bổ sung tùy chọn trong Kế Hoạch Chăm Sóc Sức Khỏe Cá Nhân (Individualized Care Plan, ICP) của quý vị. Các dịch vụ này không nhằm mục đích thay thế các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn mà quý vị được phép nhận theo Medi-Cal.

Kế hoạch chăm sóc: Xem “Kế Hoạch Chăm Sóc Sức Khỏe Cá Nhân”.

Nhóm chăm sóc: Xem “Nhóm Chăm Sóc Liên Ngành.”

Giai đoạn bao trả thảm họa: Giai đoạn trong phúc lợi thuốc Phần D khi mà chương trình chi trả tất cả các chi phí thuốc của quý vị cho đến hết năm. Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị đạt mức giới hạn $4700 cho các thuốc theo toa bác sĩ của quý vị.

Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS): Cơ quan liên bang phụ trách Medicare. Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng giải thích cách thức liên lạc với CMS.

Các Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community Based Adult Services, CBAS): Chương trình dịch vụ ngoại trú tại cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, các dịch vụ xã hội, liệu pháp, dịch vụ chăm sóc cá nhân, hỗ trợ và đào tạo gia đình/người chăm sóc, các dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác cho Người Ghi Danh đủ điều kiện đáp ứng các tiêu chí áp dụng về tính đủ điều kiện.

Phàn Nàn: Tuyên bố bằng văn bản hoặc lời nói cho biết quý vị gặp vấn đề hoặc có quan ngại về các dịch vụ hoặc chăm sóc được bao trả của quý vị. Phàn nàn này bao gồm bất kỳ quan ngại nào về chất lượng dịch vụ chăm sóc, các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi.

Cơ sở phục hồi chức năng toàn diện ngoại trú (Comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF): Cơ sở chủ yếu cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng sau ốm đau, tai nạn hoặc phẫu thuật quan trọng. Cơ sở cung cấp một loạt các dịch vụ, bao gồm liệu pháp vật lý, các dịch vụ xã hội hoặc tâm lý, hô hấp trị liệu, liệu pháp chức năng, liệu pháp ngôn ngữ và các dịch vụ đánh giá môi trường tại nhà.

Khoản Đồng Thanh Toán (hoặc Đồng Trả): Khoản tiền cố định quý vị phải chi trả như là phần đồng trả chi phí của mình mỗi khi quý vị nhận được một số dịch vụ hoặc thuốc theo toa bác sĩ. Ví dụ: quý vị có thể trả $2 hoặc $5 cho một dịch vụ hoặc loại thuốc theo toa bác sĩ.



Chia sẻ chi phí: Khoản tiền quý vị phải thanh toán khi quý vị nhận một số dịch vụ hoặc thuốc theo toa bác sĩ. Chia sẻ chi phí bao gồm cả khoản đồng thanh toán.

Hạng chia sẻ chi phí: Một nhóm thuốc có khoản đồng thanh toán như nhau. Mọi loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc được Bao Trả thuộc một trong bốn hạng chia sẻ chi phí.

Quyết định bao trả: Quyết định về các phúc lợi mà chúng tôi bao trả. Quyết định này bao gồm các quyết định về thuốc và các dịch vụ được bao trả hoặc khoản tiền chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ y tế của quý vị. Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn), giải thích cách yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bao trả.

Các thuốc được bao trả: Thuật ngữ chúng tôi sử dụng để chỉ tất cả các thuốc theo toa bác sĩ được chương trình của chúng tôi bao trả.

Các dịch vụ được bao trả: Thuật ngữ chung chúng tôi sử dụng để chỉ tất cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nguồn tiếp liệu, thuốc theo toa bác sĩ và thuốc mua tự do không cần toa, thiết bị và các dịch vụ khác được chương trình của chúng tôi bao trả.

Mức chia sẻ chi phí hàng ngày: Mức giá có thể áp dụng khi bác sĩ kê ít hơn nguồn tiếp liệu đủ dùng trong cả tháng cho một số thuốc cho quý vị và quý vị được yêu cầu chi trả khoản đồng thanh toán. Mức chia sẻ chi phí hàng ngày là khoản đồng thanh toán được chia theo số ngày nhận nguồn tiếp liệu trong một tháng. Sau đây là một ví dụ: Nếu khoản đồng thanh toán của quý vị cho nguồn tiếp liệu thuốc trong một tháng là $1,20 và nguồn tiếp liệu trong một tháng trong chương trình của chúng tôi là 30 ngày thì khi đó “mức chia sẻ chi phí hàng ngày” là $0,04 một ngày. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ trả $0,04 cho nguồn tiếp liệu mỗi ngày khi quý vị mua thuốc theo toa bác sĩ.

Sở Dịch Vụ Y Tế (Department of Health Care Services, DHCS): Sở thuộc Tiểu Bang California quản lý chương trình Medicaid Program (còn được gọi là Medi-Cal tại California), thường được gọi là "Tiểu Bang” trong sổ tay này.

Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý (California Department of Managed Health Care, DMHC): Cơ quan thuộc Tiểu Bang California chịu trách nhiệm điều tiết các chương trình chăm sóc sức khỏe. DMHC giúp những người tham gia Cal MediConnect giải quyết các khiếu nại và phàn nàn về các dịch vụ Medi-Cal. DMHC cũng thực hiện các Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Reviews, IMR).

Sự hủy tư cách thành viên: Quy trình chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi. Việc hủy tư cách thành viên có thể là tự nguyện (lựa chọn của riêng quý vị) hoặc không tự nguyện (không do quý vị tự lựa chọn).



Thiết bị y tế lâu dài (durable medical equipment, DME): Một số vật dụng mà bác sĩ của quý vị chỉ định cho quý vị sử dụng tại nhà. Ví dụ như khung tập đi, xe lăn hoặc giường bệnh.

Cấp Cứu: Trường hợp cấp cứu y tế là khi quý vị hoặc bất kỳ người nào khác có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y khoa, tin rằng quý vị có các triệu chứng y tế cần được chăm sóc y tế ngay lập tức nhằm ngăn ngừa tử vong, mất một bộ phận cơ thể hoặc mất chức năng của bộ phận cơ thể. Các triệu chứng y tế có thể là chấn thương nghiêm trọng hoặc cơn đau dữ dội.

Dịch vụ chăm sóc cấp cứu: Các dịch vụ được bao trả do nhà cung cấp đã được đào tạo cung cấp các dịch vụ cấp cứu và cần thiết để điều trị trường hợp cấp cứu y tế hoặc sức khỏe hành vi.

Ngoại lệ: Sự cho phép nhận khoản bao trả cho một loại thuốc mà thông thường không được bao trả hoặc sử dụng thuốc mà không phải chịu một số quy tắc và giới hạn.

Trợ Giúp Bổ Sung: Chương trình của Medicare nhằm giúp đỡ những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế để chi trả các thuốc theo toa bác sĩ Medicare Phần D. Trợ giúp bổ sung còn được gọi là “Trợ Cấp dành cho Người Thu Nhập Thấp” hoặc “LIS.”

Thuốc gốc: Thuốc theo toa bác sĩ được chính phủ liên bang phê duyệt để sử dụng thay thế thuốc chính hiệu. Thuốc gốc có cùng các thành phần như thuốc chính hiệu. Thuốc gốc thường rẻ hơn và có tác dụng tốt tương đương với thuốc chính hiệu.

Lời than phiền: Một loại phàn nàn quý vị đưa ra về chúng tôi hoặc một trong những nhà cung cấp hoặc nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi. Lời than phiền này bao gồm phàn nàn về chất lượng dịch vụ chăm sóc cho quý vị.

Chương Trình Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP): Một chương trình cung cấp thông tin khách quan và miễn phí đồng thời tư vấn về Medicare. Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng giải thích cách liên lạc với HICAP.

Chương trình chăm sóc sức khỏe: Một tổ chức bao gồm các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, các nhà cung cấp dịch vụ dài hạn và các nhà cung cấp khác. Tổ chức này cũng bao gồm người phụ trách trường hợp để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Tất cả họ làm việc cùng nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Đánh giá rủi ro sức khỏe: Đánh giá bệnh sử và bệnh trạng hiện tại của bệnh nhân. Đánh giá này được sử dụng để chỉ ra tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và tình trạng sức khỏe đó có thể thay đổi như thế nào trong tương lai.



Nhân viên trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại gia: Người cung cấp các dịch vụ không cần kĩ năng của y tá hoặc nhà trị liệu được cấp phép, chẳng hạn như giúp chăm sóc cá nhân (như tắm rửa, đi vệ sinh, mặc quần áo hoặc thực hiện các bài tập được chỉ định). Người trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại gia không có giấy phép điều dưỡng hoặc không cung cấp liệu pháp. Đây không phải là nhà cung cấp IHSS của quý vị.

Chăm sóc người hấp hối: Chương trình chăm sóc và hỗ trợ những người mắc bệnh giai đoạn cuối để giúp họ sống thoải mái. Nhóm chuyên gia và những người chăm sóc được đào tạo đặc biệt cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tổng thể, bao gồm các nhu cầu về thể chất, tình cảm, xã hội và tinh thần. Người ghi danh chỉ còn tối đa sáu tháng để sống có quyền chọn dịch vụ chăm sóc cho người hấp hối. Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan phải cung cấp cho quý vị danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho người hấp hối trong khu vực địa lý của quý vị.

Đánh Giá Y Tế Độc Lập (Independent Medical Review, IMR): Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu dịch vụ hoặc điều trị y tế của quý vị, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại lên chúng tôi. Nếu quý vị không tán thành với quyết định của chúng tôi và vấn đề của quý vị là về một dịch vụ Medi-Cal, quý vị có thể yêu cầu Cơ Quan Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý tiểu bang California đưa ra IMR. IMR là đánh giá trường hợp của quý vị được thực hiện bởi các bác sĩ không nằm trong chương trình của chúng tôi. Nếu kết quả IMR có lợi cho quý vị, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc điều trị đã được yêu cầu. Quý vị không phải trả chi phí cho IMR.

Kế Hoạch Chăm Sóc Sức Khỏe Cá Nhân (Individualized Care Plan, ICP hoặc Kế Hoạch Chăm Sóc): Kế hoạch về các dịch vụ mà quý vị sẽ nhận được và cách quý vị nhận các dịch vụ đó. Kế hoạch của quý vị có thể bao gồm các dịch vụ y tế, dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn.

Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS): Một chương trình của tiểu bang California cung cấp các dịch vụ chăm sóc cá nhân cho những người không thể sống an toàn trong chính ngôi nhà của họ mà không có sự trợ giúp.

Giai đoạn bao trả ban đầu: Giai đoạn trước khi tổng chi phí thuốc Phần D đạt $4700. Khoản này bao gồm số tiền quý vị đã trả, những khoản chương trình của chúng tôi đã trả thay mặt quý vị và trợ cấp cho người có thu nhập thấp. Quý vị bắt đầu giai đoạn này khi quý vị thực hiện mua thuốc theo toa bác sĩ đầu tiên trong năm. Trong suốt giai đoạn này, chương trình chi trả một phần chi phí thuốc của quý vị và quý vị chi trả phần của quý vị.

Nội trú: Một thuật ngữ được sử dụng khi quý vị được nhập viện chính thức để nhận các dịch vụ y tế chuyên môn. Nếu quý vị không được nhập viện một cách chính thức, quý vị có thể vẫn được coi là một bệnh nhân ngoại trú thay vì bệnh nhân nội trú ngay cả khi quý vị ở bệnh viện qua đêm.



Nhóm Chăm Sóc Liên Ngành (Interdisciplinary Care Team, ICT hoặc Nhóm chăm sóc): Một nhóm chăm sóc có thể bao gồm các bác sĩ, y tá, cố vấn hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, hiện diện để giúp quý vị nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần. Nhóm chăm sóc của quý vị cũng sẽ giúp quý vị lập kế hoạch chăm sóc.

Danh Sách Thuốc Được Bao Trả (Danh Sách Thuốc): Danh sách các thuốc theo toa bác sĩ được chương trình bao trả. Chương trình lựa chọn các thuốc trong danh sách này với sự trợ giúp của các bác sĩ và dược sĩ. Danh Sách Thuốc cho quý vị biết liệu có bất kỳ quy tắc nào quý vị cần tuân thủ để nhận được thuốc của quý vị hay không. Danh Sách Thuốc đôi khi được gọi là “danh mục thuốc.”

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (Long-Term Services and Supports, LTSS): Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn là các dịch vụ giúp cải thiện tình trạng bệnh lý dài hạn. Hầu hết các dịch vụ này trợ giúp quý vị ngay tại nhà để quý vị không phải đi đến cơ sở điều dưỡng hoặc bệnh viện. LTSS bao gồm Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services, IHSS), chương trình Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP), Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (Community Based Adult Services, CBAS) và Dưỡng Đường/Cơ Sở Chăm Sóc Bán Cấp (Nursing Facilities, NF/SCF, Sub-Acute Care Facilities).

Trợ cấp dành cho người có thu nhập thấp (low-income subsidy, LIS): Xem “Trợ Giúp Bổ Sung.”

Medi-Cal: Đây là tên chương trình Medicaid của tiểu bang California. Medi-Cal được điều hành bởi tiểu bang và được chính quyền tiểu bang và liên bang tài trợ về mặt tài chính. Chương trình này giúp những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế thanh toán cho các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn và các chi phí y tế. Chương trình bao trả các dịch vụ và thuốc phụ trợ không được Medicare bao trả. Xem Chương 2, Các số điện thoại và các nguồn lực quan trọng để biết thông tin về cách thức liên lạc Medi-Cal.

Các Chương Trình của Medi-Cal: Các chương trình chỉ bao trả các phúc lợi Medi-Cal, chẳng hạn như các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, thiết bị y tế và phương tiện vận chuyển. Các phúc lợi Medicare là riêng biệt.

Cần thiết về mặt y tế: Thuật ngữ này mô tả các dịch vụ, nguồn tiếp liệu hoặc thuốc mà quý vị cần để phòng ngừa, chẩn đoán hoặc điều trị một tình trạng bệnh lý hoặc duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của quý vị. Các dịch vụ, nguồn tiếp liệu hoặc thuốc đáp ứng các tiêu chuẩn thực hành được chấp nhận trong ngành y tế và theo Medi-Cal, cần thiết về mặt y tế có nghĩa là các dịch vụ hợp lý và cần thiết để bảo vệ mạng sống, ngăn ngừa bệnh tật hoặc khuyết tật nghiêm trọng, hoặc để làm giảm đau nặng thông qua việc chẩn đoán hay điều trị đau ốm, bệnh tật hoặc tổn thương theo Bộ Luật Phúc Lợi và Định Chế Tiểu Bang California, Mục 14059.5.

Medicare: Chương trình bảo hiểm y tế của liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, một số người dưới 65 tuổi nhưng bị khuyết tật nhất định và người mắc bệnh thận giai



đoạn cuối (thường là người suy thận vĩnh viễn cần thẩm tách hoặc cấy ghép thận). Người tham gia chương trình Medicare có thể nhận khoản bao trả chăm sóc sức khoẻ Medicare thông qua Original Medicare hoặc chương trình chăm sóc có quản lý (xem “Chương trình chăm sóc sức khỏe”).

Các dịch vụ được Medicare bao trả: Các dịch vụ được Medicare Phần A và Phần B bao trả. Tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe của Medicare, trong đó có chương trình của chúng tôi, phải bao trả tất cả các dịch vụ được Medicare Phần A và Phần B bao trả.

Người ghi danh Medicare-Medi-Cal (Đủ Điều Kiện Kép): Một người đủ tiêu chuẩn nhận cả khoản bao trả của Medicare và Medi-Cal. Người ghi danh chương trình Medicare-Medi-Cal còn được gọi là “bên hưởng lợi đủ điều kiện kép.”

Medicare Phần A: Chương trình Medicare bao trả cho hầu hết các dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện, dưỡng đường chuyên môn, chăm sóc sức khỏe tại gia và dịch vụ chăm sóc người hấp hối cần thiết về mặt y tế.

Medicare Phần B: Chương trình Medicare bao trả cho các dịch vụ (như xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, phẫu thuật và thăm khám với bác sĩ) và các nguồn tiếp liệu (như xe lăn và khung tập đi) cần thiết về mặt y tế để điều trị bệnh hoặc tình trạng bệnh lý. Medicare Phần B cũng bao trả nhiều dịch vụ sàng lọc và phòng bệnh.

Medicare Phần C: Chương trình Medicare cho phép các công ty bảo hiểm y tế tư nhân cung cấp các phúc lợi Medicare thông qua chương trình Medicare Advantage Plan.

Medicare Phần D: Chương trình phúc lợi thuốc theo toa bác sĩ của Medicare. (Chúng tôi gọi tắt chương trình này là “Phần D”.) Phần D bao trả các thuốc theo toa bác sĩ, vắc xin và một số nguồn tiếp liệu dành cho bệnh nhân ngoại trú không được Medicare Phần A hoặc Phần B hoặc Medi-Cal bao trả. Chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bao gồm Medicare Phần D.

Các thuốc Medicare Phần D: Các thuốc có thể được bao trả theo Medicare Phần D. Quốc hội loại trừ cụ thể một số danh mục thuốc khỏi khoản bao trả như các loại thuốc Phần D. Medi-Cal có thể bao trả một số loại thuốc này.

Thành viên (thành viên chương trình của chúng tôi hoặc thành viên chương trình): Một người tham gia chương trình Medicare và Medi-Cal có đủ tiêu chuẩn nhận các dịch vụ được bao trả, đã ghi danh vào chương trình của chúng tôi và việc ghi danh được xác nhận bởi Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) và tiểu bang.

Sổ Tay Thành Viên và Thông Tin Tiết Lộ: Tài liệu này, kèm với mẫu đơn ghi danh của quý vị và bất kỳ tài liệu đính kèm, phụ lục nào khác hoặc các tài liệu được chọn lọc khác về khoản bao trả không bắt buộc, giải thích về khoản bao trả của quý vị, điều chúng tôi phải



làm, quyền của quý vị và điều quý vị phải làm với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi.

Dịch Vụ Thành Viên: Một bộ phận trong chương trình của chúng tôi có trách nhiệm trả lời các thắc mắc của quý vị về tư cách thành viên, phúc lợi, lời than phiền và khiếu nại. Xem Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng để biết thông tin về cách thức liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên.

Mô hình dịch vụ chăm sóc: Đây là cách thức chúng tôi cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua chương trình của chúng tôi. Với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có một bác sĩ chính – nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị – và một người phụ trách trường hợp sẽ giúp quý vị theo dõi các dịch vụ của quý vị và lên kế hoạch cho dịch vụ chăm sóc của quý vị. Nhóm chăm sóc là mô hình dịch vụ chăm sóc của chúng tôi.

Chương trình Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP): Chương trình cung cấp Các Dịch Vụ Tại Gia và Tại Cộng Đồng (Home and Community-Based Services, HCBS) cho các cá nhân đủ điều kiện tham gia Medi-Cal từ 65 tuổi trở lên bị khuyết tật như là lựa chọn thay thế cho việc điều trị tại dưỡng đường.

Nhà thuốc trong mạng lưới: Nhà thuốc (hiệu thuốc) đã đồng ý bán thuốc theo toa bác sĩ cho các thành viên của chương trình chúng tôi. Chúng tôi gọi đó là các "nhà thuốc trong mạng lưới” vì họ đồng ý làm việc với chương trình của chúng tôi. Trong hầu hết các trường hợp, các thuốc theo toa bác sĩ của quý vị được bao trả chỉ khi chúng được mua tại một trong các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi.

Nhà cung cấp trong mạng lưới: “Nhà cung cấp” là thuật ngữ chung chúng tôi sử dụng để chỉ các bác sĩ, y tá và những người khác cung cấp các dịch vụ và chăm sóc cho quý vị. Thuật ngữ này cũng bao gồm các bệnh viện, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, phòng khám và những địa điểm khác cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thiết bị y tế và một số dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Họ được Medicare và tiểu bang cấp giấy phép hoặc chứng nhận để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi gọi họ là “nhà cung cấp trong mạng lưới” khi họ đồng ý làm việc với chương trình chăm sóc sức khỏe và chấp nhận khoản thanh toán của chúng tôi và không tính phí phụ trội đối với thành viên của chúng tôi. Trong khi quý vị là thành viên trong chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận các dịch vụ được bao trả. Nhà cung cấp trong mạng lưới cũng được gọi là “nhà cung cấp trong chương trình”.

Cơ sở điều dưỡng hoặc dưỡng đường: Cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những người không thể nhận chăm sóc tại nhà nhưng không cần nhập viện.

Thanh Tra Viên: Một văn phòng tại tiểu bang của quý vị giúp đỡ quý vị nếu quý vị có các vấn đề với chương trình của chúng tôi. Các dịch vụ của thanh tra viên đều miễn phí.



Quyết định của tổ chức: Chương trình ra quyết định của tổ chức khi chương trình hoặc một trong các nhà cung cấp của chương trình, ra quyết định về việc dịch vụ có được bao trả hay không hoặc quý vị sẽ phải chi trả bao nhiêu cho các dịch vụ được bao trả. Các quyết định của tổ chức được gọi là “các quyết định bao trả” trong sổ tay này. Chương 9, Điều cần làm nếu quý vị gặp vấn đề hoặc có phàn nàn (quyết định bao trả, khiếu nại, phàn nàn), giải thích cách yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bao trả.

Original Medicare (Medicare truyền thống hoặc Medicare trả tiền theo dịch vụ): Original Medicare được chính phủ cung cấp. Theo Original Medicare, các dịch vụ Medicare được bao trả bằng cách chi trả một khoản tiền do Quốc Hội đặt ra cho các bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Quý vị có thể gặp bất kỳ bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác nếu họ chấp nhận Medicare. Original Medicare có hai phần: Phần A (bảo hiểm bệnh viện) và Phần B (bảo hiểm y tế). Original Medicare có sẵn ở bất kỳ nơi nào tại Hoa Kỳ. Nếu quý vị không muốn tham gia chương trình của chúng tôi, quý vị có thể chọn Original Medicare.

Nhà thuốc ngoài mạng lưới: Nhà thuốc không đồng ý làm việc với chương trình chúng tôi để điều phối hoặc cung cấp các thuốc được bao trả cho thành viên chương trình của chúng tôi. Hầu hết các thuốc quý vị nhận từ các nhà thuốc ngoài mạng lưới đều không được chương trình của chúng tôi bao trả trừ khi một số điều kiện được áp dụng.

Nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc Cơ sở ngoài mạng lưới: Một nhà cung cấp hoặc cơ sở không được chương trình của chúng tôi thuê, sở hữu hay điều hành và không nằm trong hợp đồng cung cấp các dịch vụ được bao trả cho thành viên chương trình của chúng tôi. Chương 3, Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị, giải thích các nhà cung cấp hoặc cơ sở ngoài mạng lưới.

Các khoản xuất túi: Yêu cầu về khoản chia sẻ chi phí cho thành viên để chi trả một phần dịch vụ hoặc thuốc mà họ nhận được, cũng được gọi là yêu cầu khoản “xuất túi”. Xem định nghĩa “chia sẻ chi phí” ở trên.

Phần A: Xem “Medicare Phần A.”

Phần B: Xem “Medicare Phần B.”

Phần C: Xem “Medicare Phần C.”

Phần D: Xem “Medicare Phần D.”

Các thuốc Phần D: Xem “Thuốc Medicare Phần D.”

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (Primary care provider, PCP): Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị là bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác mà quý vị gặp



trước tiên để giải quyết hầu hết các vấn đề sức khỏe. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đảm bảo cho quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần để khỏe mạnh. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính cũng có thể trao đổi với các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác về dịch vụ chăm sóc của quý vị và giới thiệu quý vị tới những người này. Trong nhiều chương trình chăm sóc sức khỏe của Medicare, quý vị phải đi gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị trước khi đi gặp bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào khác. Xem Chương 3, Sử dụng khoản bao trả của chương trình cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ được bao trả khác của quý vị, để biết thông tin về việc nhận dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính.

Sự cho phép trước: Sự chấp thuận cần thiết trước khi quý vị có thể nhận được một số dịch vụ hoặc thuốc. Một số dịch vụ y tế trong mạng lưới được bao trả chỉ khi bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp khác trong mạng lưới nhận được sự cho phép trước từ chương trình của chúng tôi. Các dịch vụ được bao trả cần sự cho phép trước được đánh dấu trong Bảng Phúc Lợi ở Chương 4, Bảng Phúc Lợi. Một số thuốc chỉ được bao trả khi quý vị nhận được sự cho phép trước từ chúng tôi. Các loại thuốc được bao trả cần sự cho phép trước được đánh dấu trong Danh Sách Thuốc Được Bao Trả.

Các Chương Trình Program for All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): Một chương trình bao trả đồng thời các phúc lợi Medicare và Medi-Cal cho người từ 55 tuổi trở lên cần mức độ chăm sóc cao hơn để sống tại nhà.

Tổ chức cải thiện chất lượng (Quality improvement organization, QIO): Nhóm gồm các bác sĩ và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác giúp cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc cho những người có Medicare. Họ được trả lương bởi chính phủ liên bang để kiểm tra và cải thiện dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho bệnh nhân. Xem Chương 2, Các số điện thoại và nguồn lực quan trọng để biết thông tin về cách thức liên lạc QIO cho tiểu bang của quý vị.

Giới hạn số lượng: Giới hạn về số lượng thuốc quý vị có thể có. Có thể là giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi bao trả cho mỗi toa thuốc bác sĩ hoặc giới hạn số lần quý vị có thể mua thêm thuốc.

Dịch vụ phục hồi chức năng: Điều trị quý vị nhận được để giúp quý vị phục hồi sau cơn bệnh, tai nạn hoặc phẫu thuật quan trọng. Xem Chương 4, Bảng Phúc Lợi để tìm hiểu thêm về các dịch vụ phục hồi chức năng.

Khu vực dịch vụ: Khu vực địa lý nơi chương trình chăm sóc sức khỏe chấp nhận các thành viên nếu chương trình giới hạn tư cách thành viên dựa trên nơi mà họ sống. Đối với các chương trình giới hạn bác sĩ và bệnh viện mà quý vị có thể sử dụng, đó thường là khu vực mà quý vị có thể nhận các dịch vụ (không phải cấp cứu) định kỳ. Chương trình có thể



hủy tư cách thành viên của quý vị nếu quý vị di chuyển ra khỏi khu vực dịch vụ của chương trình.

Chia Sẻ Chi Phí: Phần chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị có thể phải chi trả hàng tháng trước khi các phúc lợi của Cal MediConnect có hiệu lực. Khoản chia sẻ chi phí thay đổi phụ thuộc vào thu nhập và các nguồn lực của quý vị.

Dưỡng đường chuyên môn (Skilled nursing facility, SNF): Một dưỡng đường có nhân viên và thiết bị chuyên cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và, trong hầu hết các trường hợp, các dịch vụ phục hồi chức năng chuyên môn và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có liên quan.

Dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn (Skilled nursing facility, SNF): Các dịch vụ phục hồi chức năng và dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn được cung cấp hàng ngày, liên tục, tại dưỡng đường chuyên môn. Các ví dụ về dịch vụ chăm sóc tại dưỡng đường chuyên môn bao gồm liệu pháp vật lý hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) mà một y tá có chứng chỉ hành nghề hoặc bác sĩ có thể cung cấp.

Chuyên gia: Bác sĩ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một bệnh hoặc bộ phận cơ thể cụ thể.

Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang: Nếu bác sĩ hoặc các nhà cung cấp khác của quý vị yêu cầu dịch vụ Medi-Cal mà chúng tôi sẽ không chấp thuận hoặc chúng tôi sẽ không tiếp tục chi trả cho dịch vụ Medi-Cal mà quý vị đã có, quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Nếu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang đưa ra quyết định có lợi cho quý vị, chúng tôi phải cung cấp cho quý vị dịch vụ mà quý vị yêu cầu.

Liệu pháp từng bước: Một quy tắc bao trả yêu cầu quý vị thử một loại thuốc khác trước tiên trước khi chúng tôi bao trả loại thuốc mà quý vị đang yêu cầu.

Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Supplemental Security Income, SSI): Phúc lợi hàng tháng được An Sinh Xã Hội chi trả cho người có thu nhập và các nguồn lực hạn chế mà bị khuyết tật, mù lòa hoặc người từ 65 tuổi trở lên. Các phúc lợi SSI không giống như các phúc lợi An Sinh Xã Hội.

Chăm sóc sức khỏe khẩn cấp: Dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được khi đột ngột bị bệnh, chấn thương hoặc có tình trạng bệnh lý mà không phải trường hợp cấp cứu nhưng cần được chăm sóc ngay lập tức. Quý vị có thể nhận sự chăm sóc khẩn thiết từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới nếu không có sẵn các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc quý vị không thể liên lạc với họ.


Y0071_H6229_15_22284_U_V CMS Accepted 11/10/2014 ACADMHB-0006-15 04.15 VT

Quý vị có thắc mắc? Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí1-855-817-5785 (TTY: 711)Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

Các quyền lợi, Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả, mạng lưới các nhà thuốc và các nhà cung cấp, và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi tùy từng thời điểm trong năm và vào ngày 1 tháng 1 hàng năm.

Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho các thành viên. Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California và Anthem Blue Cross Partnership Plan là tên thương mại của Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. Các bên được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng The Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association.


Documents

Sổ Tay Thành Viên/ Chứng Từ Bảo Hiểm · B. Medica và Medi-Cal là gì? ... nhóm chăm sóc để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch