Dr. Lluís M. Oms BernadConsorci Sanitari de Terrassa

ÉS SEMPRE NECESSARI EL TRACTAMENT AMB ENZIMS PANCREÀTICS DESPRÉS

D’UNA RESECCIÓ PANCREÀTICA?

CONFLICTE D’INTERESOS

Ni el ponent ni la institució a la que pertanyhan rebut ajuda de cap mena en relació amb la

temàtica d’aquesta presentació.

Neoplàsia Pancreatitis aguda

Pancreatitis crònica Pancreatectomia

Gastrectomia

Amputació anatòmica i funcional

EL CIRURGIÀ I LA IPE

ANATOMIA I FISIOLOGIA

GastrinaSecretinaCCKBicarbonatEnzims

BuidamentTrituratEstímulació vagal-Cl

ExtensióGruix

AmilasaTripsinaLipasa

IPEInsuficient activitat enzimàtica per

a la digestión normal10%

Meteorisme

Diarrea

Pérdua de pes

Avitaminosis DEKA, B12

Dolor abdominal

INSUFICIÈNCIA PANCREÀTICA EXOCRINA

Estat proinflamatori

Una sola referència en cirurgia per PC. Guany de pes si suplementació.Van Hoozen, Pancreas 1997

INSUFICIÈNCIA PANCREÀTICA EXOCRINA

Població normal

Tumoració benigna

Pancreatitis aguda

Pancreatitis crònica

Tumoració maligna

Q d V

Q d V

IPE I QUALITAT DE VIDA

Preservació duodenal

Exèresi duodenal

Reszetow, Pancreas 2007Seller, Aliment Pharmacol Ther 2013Chen, Hepato-Gastroenterology 2003Pezzilli, Pancreas 2011

Baixa qualitatDiferents proves funcionals

Biaixos, Mostres curtes Diferents etiologiesDiferents gravetats

Buchler, 1987

Bavare 2004 50% 2 meses

Connor 2005 25% 30 meses

Tsiotos 1998 14% 60 meses

Bozkurt, 1995

PANCREATITIS

PANTHER7% vs 32%

Dutch Pancreatitis Study group2010

Necrosectomia

Ann Surg. 2008 Jun;247(6):950-61.Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical

treatment of chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis.Diener MK, Rahbari NN, Fischer L, Antes G, Büchler MW, Seiler CM

DistalPartington

FreyBegerDPC

PANCREATITIS CRÒNICA

IPE POSTOPERÀTORIA EN PC

Esteatorrea Tests

Partington 0-32% 80%Frey 33% 86%Beger 30% 80%

Proximal vs distalDPC > 60%Distal 27-63%

Poca qualitatIPE no objectiu principalDeficions variablesDPC per sospita d’ACPEscasa determinació preoperatòria. ACR Izbicki, Ann Surg 1998. IPE 93% al 15 anys post DPC per PC

PANCREATECTOMIA TOTAL

PANCREATECTOMIA

DPC

Kausch-Whipple Traverso-LongmireAnn Surg. 2004 November; 240(5): 738–745.

PANCREATECTOMIA

62% IPE. Nakamura J Gastrointest Surg 2009

IPE 45% abans de DPC, i 89% als sis mesos si malignitat. Sikkens, Br J Surg 2014

73% als dos mesos, 33% als 12 mesos (9 pacients). Sato, Dig Dis Sci 1998

Sense IPE basal, 33% als 12 mesos si benignitat. Falconi, Br J Surg 2008

Poca qualitat.Poblacions curtes i heterogènies. Restrospectius.Amb o sense maliginitat o pancreatitis crònica.Diferents tests o valoració de dispèpsia, o pèrdua de pes.Inclusió de DPC i PD

pH/Amilasa

PANCREATECTOMIA CENTRAL

PANCREATECTOMIA CORPOROCAUDAL

ENUCLEACIÓ

PANCREATECTOMIA

10% d’IPE en pancreatectomia central (clínica o prova funcional).

Iacomo, Br J Surg 2013

10% d’IPE en la PD (0-18%)Xu, Eur J Surg Oncol 2013

Poca qualitat.Poblacions curtes i heterogènies. Restrospectius.Amb o sense maliginitat o pancreatitis crònica.Diferents tests o valoració de dispèpsia, o pèrdua de pes.Inclusió de DPC i PD

DIAGNÒSTIC DE LA IPE

TESTS DIRECTES TESTS INDIRECTES TESTS EN FEMTA

Cuantificació delsenzims i

bocarbonat

Van der KammerElastasa fecal

MTG marcatsamb 13C

TESTS DIRECTES

Cuantificació delsenzims i

bocarbonat

DIAGNÒSTIC DE LA IPE

Test de secretina – ceruleïna

1 Ayuno nocturno

2 Sonda de triple luz en ángulo de Treitz con control de escopia

3 Aspiración continua de secreción gástrica y duodenalPerfusión contínua de PEG

4 Perfusión contínua de secretina y ceruleina durante 90 minutos

5 Aspiración completa de jugo duodenal cada 10 minutos en la última hora

6 Determinación del volumen, y concentración de bicarbonato y PEGActividad de lipasa, proteasa y amilasa

7 Determinación de la secreción de bicarbonato y enzimas respecto al tiempo

Dominguez-Muñoz. Clinical Pancreatology 2005

DIAGNÒSTIC DE LA IPE

TESTS INDIRECTES

MTG marcats amb 13C

13C / 12C > 29%

Sensibilitat 92% y especificitat 90% respecte al test de Van der Kammer

Alé basal i

cada 30’ x 6h

DIAGNÒSTIC DE LA IPE

TESTS EN FEMTA

Test de van der Kammer

DIAGNÒSTIC DE LA IPE

TESTS EN FEMTA

ELASTASA FECAL

- Enzim específic del pàncrees- Estable durant el trànsit GI- Cuantificació en petita mostra- Estable una setmana a temperatura ambient i un any a – 20ºC-Normal > 200 mg/g. IPE per sota de 100 mg/g.

DIAGNÒSTIC DE LA IPE

Els marcadors nutricionals poden emplear-se com cribrat de la necesitatde tractament enzimàtic substitutiu.

Lindkvist, Pancreatology 2012

Predictors de la IPE en pancreatitis crònica

IPE en 38 de 114 pacients amb PC

- Magnesi < 2,05 mg/dl- Hemoglobina- Prealbúmina- RBP

Lindkvist, Pancreatology 2012

Diagnòstic ex juvantibus si guany de pes amb suplement enzimàtic.

TRACTAMENT DE LA IPE

TRACTAMENT DE LA IPE

TRACTAMENT DE LA IPE

TRACTAMENT DE LA IPE

40.000 – 50.000 U de lipasa com dosi de partida

En TOTS ELS ÀPATS (Recomanació A)

Administrar el granulat DURANT els àpats (Recomanació A)

Doblar o triplicar dosis (Recomanació B) si fracàs

IBP (Recomanació B) si fracàs

Lipasa/pHCoordinacióBiodisponibilitat

Formulacions

10 K U Lipasa, 8K U Amilasa, 600 U Proteasa25K U Lipasa, 18K U Amilasa, 1K U Proteasa

TRACTAMENT DE LA IPE

IBP

75.000 U en els àpats principals35-50.000 U entre els àpats principals

Evidència de dos ACR vs placebo en pacients operats

Withcom, Am J Gastroenterol 2010Seller, , Izbicki, Aliment Pharmacol Ther 2013

Millora de pes, absorció de greix i proteïnes.

Cap estudi específic sobre tipus de dieta.

Cap estudi específic sobre el tipus de seguiment

La preservació de parénquima y duodè fan menys probable la IPE

CONCEPTES A RECORDAR

La IPE pot ser subestimada post pancreatectomia o pancreatitis greu

La sospita clínica d’IPE hauria confirmar-se amb métodes analítics (EF1 ?)

Les dades nutricionals poden ajudar a un tractament empíric

La IPE no precisa de una dieta pobre en greixos

La dosi recomenada de suplementació exocrina es de 75 000 U de lipasa amb els àpats

El no tractament pot suposar defectes nutricionals i de Q d V

És més probable en necrosectomies, reseccions proximals, pancreatitis crònica i malignitat

La IPE pot aparèixer diferidament i cal fer-ne seguiment