Upload
reece-walker
View
72
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Ryzyko związane ze znieczuleniem. Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki Bielsko-Biała. Ocena chorego przed znieczuleniem. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Katarzyna KuchnickaOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital WojewódzkiBielsko-Biała
RYZYKO ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM
Ocena chorego przed znieczuleniem•W
szyscy chorzy przed planowym znieczuleniem powinni być poddani ocenie anestezjologicznej w celu optymalizacji przygotowania i postępowania okołooperacyjnego
•Zaniechanie oceny przed planowym zabiegiem to większe ryzyko
okołooperacyjnych powikłań i zgonu
Elementy oceny przedoperacyjnej:
Porównanie potencjalnych korzyści z zabiegu z ewentualnym ryzykiem
Przewidywanie możliwych problemów i zapewnienie dostępności odpowiednich urządzeń i wyszkolonego personelu
Sprawdzenie czy pacjent jest odpowiednio przygotowany do operacji (ew. skorygować aby zmniejszyć ryzyko)
Szczegółowe poinformowanie chorego o istocie znieczulenia
i potencjalnych powikłaniach oraz uzyskanie świadomej zgody
Zlecenie premedykacji oraz określenie konieczności zażycia innych leków, środków profilaktycznych i procedur zwiększających bezpieczeństwo
Zapisanie oceny oraz zaleceń w dokumentacji medycznej
Ocena przedoperacyjna c.d.
•Wiele szpitali stosuje kwestionariusze przedoperacyjne, które pacjent wcześniej wypełnia
•Na wizycie preanestetycznej problemy wychwycone przez anestezjologa na podstawie ankiety mogą być wyjaśnione i ew. chory skierowany na dalsze badania czy konsultacje specjalistyczne
•Pozostawienie wytycznych dla zespołu chirurgicznego: jakie badania i jakie działania należy wdrożyć w zależności od stwierdzonego problemu
Wywiad
•Poznanie ogólnego stanu zdrowia pacjenta – bardzo duże znaczenie
•Na podstawie codziennej aktywności życiowej pacjenta można przewidzieć przebieg okresu okołooperacyjnego
Wywiad•O
becne dolegliwości oraz występowanie chorób współistniejących
Pytanie 1. w jaki sposób ogranicza to codzienną aktywność pacjenta?
2. jak pilny jest zabieg? (pilność zabiegu wpływa na
postepowanie anestezjologiczne)
-najistotniejsze są choroby układu krążenia, oddechowego, następnie dokrewnego, nerek, wątroby a także choroby zakaźne
- w pewnych okolicznościach wskazane są konsultacje specjalistyczne UWAGA: konsultantów nie prosi się o dopuszczenie chorego do znieczulenia, gdyż odpowiada za to anestezjolog!!!!
Wywiad•
Wywiad anestezjologiczny: szczegóły przebytych znieczuleń, przejrzeć poprzednie karty znieczulenia poszukując informacji o:
-PONV, trudnościach z utrzymaniem drożności dróg oddechowych, trudnej lub niemożliwej intubacji, powikłaniach (niestabilność krążeniowo-oddechowa, nieprawidłowa reakcja na leki, pobyt w OIT, przedłużone budzenie, konieczność ponownej intubacji, hipertermia złośliwa)
•Wywiad rodzinny: zapytać o niekorzystne reakcje i powikłania po znieczuleniu, u których doszło u członków najbliższej rodziny, jest to szczególnie ważne u chorych uprzednio nie znieczulanych; rodzinnie występuje: hipertermia złośliwa, nieprawidłowości cholinesterazy, porfirie, hemoglobinopatie, dystrofia miotoniczna
Wywiad
•Wywiad dotyczący leków, ew. interakcje pomiędzy zażywanymi lekami a środkami anestetycznymi, niekorzystne skutki nagłego odstawienia leków, konieczność odstawienia niektórych leków (antykoncepcja doustna, HTZ, nieselektywne inhibitory MAO), modyfikacje dawkowania (leki przeciwnadciśnieniowe, insulina)
- uwaga na chorych przewlekle zażywających niedozwolone substancje: pochodne opioidów, kokainy, amfetaminy
-bardzo liczna grupa chorych zażywających przewlekle leki wpływające na krzepnięcie krwi (doustne antykoagulanty, leki przeciwpłytkowe, heparyny frakcjonowane)
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia
Leki działające na układ krążenia:
Klonidyna- po odstawieniu- efekt z odbicia- nadciśnienie, pozwala na zmniejszenie dawek leków znieczulających i opioidów
Inhibitory ACE- leki do znieczulenia mogą nasilać efekt hipotensyjny, nagłe odstawienie nie wywołuje skutków hemodynamicznych
Antagoniści rec. angiotensyny II- mogą być przyczyną głębokiej hipotensji po wprowadzeniu lub w czasie podtrzymania znieczulenia
Β blokery- ujemne działanie inotropowe zsumowane z lekami znieczulającymi wywołuje znaczny spadek ciśnienia; maskują kompensacyjna tachykardię; nagłe odstawienie może spowodować niedokrwienie, komorowe zaburzenia rytmu lub zawał serca
Amiodaron- bradykardia, zwłóknienie płuc, nadczynność lub niedoczynność tarczycy
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia
Disopiramid- depresja mięśnia sercowegoBlokery kanału wapniowego werapamil: zmniejszenie przewodnictwa A-V i pobudliwości mięśnia sercowego, interakcja ze środkami wziewnymi prowadzi do bradyarytmii i zmniejszenia rzutu sercaDiltiazem, nifedypina- ujemne działanie inotropowe i rozszerzenie naczyń, interakcja z wziewnymi środkami znieczulającymi powoduje spadek ciśnienia, mogą nasilać działanie środków zwiotczających, nagłe odstawienie może nasilić dławicęPreparaty naparstnicy- zaburzenia rytmu nasilone przez wysokie stężenie wapnia, hipokaliemia nasila działania toksyczne digoksyny, suksametonium nasila toksyczność, uważać na zaburzenia rytmu z wolną akcją komór, podwyższona toksyczność w niewydolności nerekLeki moczopędne- uważać na hipowolemię i hipokaliemię
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia
Leki działające na OUN:
Leki przeciwdrgawkowe- indukcja enzymów wątrobowych, mogą zwiększać zapotrzebowanie na leki sedujące lub znieczulające, unikać enfluranu, ostrożnie stosować propofol, nagłe odstawienie-drgawki z odbicia
Benzodiazepiny- działanie addytywne z wieloma lekami o działaniu depresyjnym na OUN, zmniejszają zapotrzebowanie na środki znieczulające i opioidy, nasilają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających, mogą antagonizować działanie suksametonium
Inhibitory MAO- potencjalna interakcja z opioidami: śpiączka lub pobudzenie OUN, ciężka reakcja nadciśnieniowa z sympatykomimetykami, trudne leczenie hipotensji wywołanej śzm
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia
Trójpierścieniowe leki antydepresyjne- hamują metabolizm katecholamin, zwiększają prawdopodobieństwo zaburzeń rytmu serca, opóźniają opróżnianie żołądka
Fenotiazyny (chlopromazyna, promazyna), butyrofenony (haloperidol)- interakcje z innymi lekami obniżającymi ciśnienie, wszystkie leki hipotensyjne podawać bardzo ostrożnie
Sole litu- nasilenie działania niedepolaryzujących środków zwiotczających
Lewodopa- ryzyko tachykardii i zaburzeń rytmu przy podawaniu halotanu, nasila hiperglikemię u cukrzyków
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia
Leki rozszerzające oskrzela:
Metyloksantyny- tachykardia, zaburzenia rytmu, zwiększona diureza, odstawienie zwiększa niebezpieczeństwo skurczu oskrzeli
Β2 mimetyki (fenoterol, salbutamol) -tachykardia, drżenie mięśni szkieletowych, hipokaliemia, wzrost stężenia kwasu mlekowego w osoczu, bóle głowy, hiperglikemia, wydłużenie skorygowanego odstępu QT
INNE:
Niesteroidowe leki przeciwzapalne- owrzodzenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaburzona czynność płytek
Antybiotyki- Aminoglikozydy- nasilają blok n-m
Sulfonamidy- nasilają działanie tiopentalu
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia
Kortykosteroidy- wskazane okołooperacyjne dawki podtrzymujące, supresja kory nadnerczy, możliwość wystąpienia obrzęków tkanek miękkich, hiperglikemia
Doustne leki hipoglikemizujące- ryzyko hipoglikemii bo działają często do 72 godz po odstawieniu
Leki przeciwzakrzepowe- doustne antykoagulanty- osoczowe zaburzenia krzepnięcia- odstawić ( zamienić na frakcjonowane heparyny), leki przeciwpłytkowe- długotrwałe działanie antyagregacyjne, heparyny- różny czas działania
Doustne środki antykoncepcyjne- wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przy środkach zawierających estrogeny, odstawienie 4 tyg przed znieczuleniem lub profilaktyka przeciwzakrzepowa
Wywiad c.d.Alergie i reakcje na leki:
Dokładnie wypytać o objawy uczulenia aby odróżnić prawdziwą alergię od innych działań niepożądanych; częste alergeny: antybiotyki, zwłaszcza penicyliny, sulfonamidy, cefalosporyny
Alergia na skorupiaki i owoce morza- niebezpieczeństwo reakcji krzyżowych z dożylnymi środkami kontrastującymi i protaminą
Znana alergia na olej sojowy i składniki jajka kurzego może wykluczyć zastosowanie propofolu
Estrowe środki znieczulenia miejscowego- mogą być źródłem reakcji anafilaktycznych, prawdziwa reakcja na środki amidowe występuje niezwykle rzadko
Rosnącym problemem jest uczulenie na lateks
Wywiad c.d.Używki:
Palenie tytoniu- miażdżyca naczyń obwodowych, mózgowych, wieńcowych, rak płuc, POCHP
-zaniechanie palenia 12 tyg przed znieczuleniem, ale już 6 tyg odstawienia zmniejsza skurcz oskrzeli i wydzielanie śluzu w dolnych drogach oddechowych
-korzystne nawet 12 godzinne zaprzestanie palenia bo spada poziom karboksyhemoglobiny i zwiększa się zdolność przenoszenia tlenu
Ogólnie wpływ palenia na układ oddechowy polega na 6-cio krotnym wzroście częstości oddechowych powikłań pooperacyjnych
Wywiad c.d.Alkohol:
Objawy ostrego zatrucia lub skutki przewlekłego nadużywania (wtórne uszkodzenia narządowe: kardiomiopatia, zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, niebezpieczeństwo objawów abstynencyjnych, wyniszczenie)
Pacjenci zwykle zaniżają ilość spożywanego przez siebie alkoholu
Ostre zatrucie alkoholem zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające, predysponuje do hipotermii i hipoglikemii
Abstynencja u alkoholika może nasilać zaawansowane nadciśnienie, drżenia, splątanie, drgawki, wzrost zapotrzebowania na leki znieczulające
Przewlekłe przyjmowanie benzodiazepin czy substancji odurzających może powodować znaczące zwiększenie dawek leków do indukcji i podtrzymania znieczulenia a także trudności w odpowiedniej analgezji pooperacyjnej
Badanie przedmiotoweOdnotować wyjściowy stan chorego (przydatne również na wypadek powikłań pooperacyjnych)Badanie przedmiotoweZwrócić uwagę na: stan odżywienia, nawodnienie, stan skóry i śluzówek (niedokrwistość, żółtaczka, zaburzenia perfuzji, zmiany troficzne), temperaturę ciałaKrążenie: tętno na obwodzie (częstość, rytm, objętość)
wypełnienie żył szyjnych ciśnienie tętnicze tony serca szmery nad sercem i tętnicą szyjną obrzęki niżej położonych części ciała
Układ oddechowy: sinica centralna lub obwodowa duszność
osłuchiwanieDrogi oddechowe: rozwarcie jamy ustnej ruchy szyi odległość bródkowo-tarczowa stan uzębieniaUkład nerwowy: zaburzenia zmysłów, nerwów czaszkowych, obwodowych nerwów ruchowych i czuciowych, stan po udarze z niedowładem, choroby nerwowo- mięśniowe
Badania specjalistyczne
Wyniki zleconych badań powinny być obejrzane przez zespół chirurgiczny i udokumentowane w historii choroby, wykonane ponadto w takim czasie aby można było rozważyć ew. zmianę postepowania i wprowadzić ją w życie
Rutynowe badania laboratoryjne u pacjentów ewidentnie zdrowych w świetle badania przedmiotowego mają niewielka przydatność i są stratą czasu oraz środków
Wskazania przedoperacyjnych badań dodatkowych
Indywidualne schematy w różnych krajach, różnych szpitalach tego samego państwa
Często gotowe zestawy badań podstawowych wykonywane przy przyjęciu a następnie w razie konieczności rozszerzane po ocenie anestezjologa lub poproszonego specjalisty
Najczęściej w podstawowym panelu są: morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, poziom kreatyniny, transaminaz, analiza moczu, grupa krwi, rtg klatki piersiowej, EKG
Badania dodatkowe
•Badania czynnościowe płuc- u wszystkich pacjentów ze znaczna dusznością przy łagodnym lub umiarkowanym wysiłku
•Gazometria krwi tętniczej: przed torakotomią i u wszystkich pacjentów z dusznością spoczynkową; wyniki gazometrii są uzupełnieniem badań spirometrycznych
•Inne niż rtg klatki piersiowej badania radiologiczne: przy podejrzeniu niestabilności kręgosłupa szyjnego- zobrazować radiologicznie odcinek szyjny kręgosłupa, zaawansowane wole- zdjęcie obrazujące przebieg tchawicy
Badania dodatkowe przed operacją ze wskazań nagłych
•Często możliwe w bardzo ograniczonym zakresie
•Początek operacji przed nadejściem wyników zleconych na cito badań
• Niezbędne badania przed znieczuleniem do zabiegów ze wskazań nagłych
•Wywiad chorobowy Krótkie badanie przedmiotowe EKG, o ile są wskazania i jest to możliwe do wykonania w krótkim czasie• Zdjęcie RTG, o ile są wskazania i możliwe do wykonania w krótkim czasie • Badania laboratoryjne
•hemoglobina (Hb) i hematokryt (Het)
• grupa krwi, ewentualnie próba krzyżowa i zarezerwowanie krwi
•stężenie glukozy we krwi
•elektrolity, przede wszystkim potas
•kreatynina
•aiat, y-gt
•układ krzepnięcia i ptytki krwi
• gazometria krwi i parametry równowagi kwaso-wo-zasadowej, o ile są wskazania
Przewidywanie okołooperacyjnych powikłań i zgonów
•Po zebraniu wywiadu, zbadaniu chorego i sprawdzeniu wyników badan dodatkowych należy odpowiedzieć na pytanie: czy pacjent jest w optymalnym stanie do znieczulenia i operacji?
•Ponadto: czy przewidywane korzyści z operacji przewyższają łączne ryzyko znieczulenia i operacji, biorąc pod uwagę wszystkie choroby współistniejące?
•Jeżeli pacjent cierpi na jakąś chorobę, a leczenie można zoptymalizować- należy odłożyć zabieg planowy i rozpocząć odpowiednie leczenie (decyzję o przyczynach odłożenia zabiegu odnotować w historii choroby)
•Po upływie zakładanego czasu- ponowna ocena i decyzja kiedy lub czy wykonać zabieg
Ogólne systemy przewidujące nieswoiste zdarzenia niepożądane
•Ogólna śmiertelność z powodu operacji: 0.6% (tu wszystkie zgony niezależnie od przyczyny)
•0.0001%- zgony do których znieczulenie przyczyniło się w istotny sposób lub były jedyną przyczyną
•Czynniki przyczyniające się do śmiertelności związanej ze znieczuleniem (wg brytyjskiego raportu NCEPOD):
Niedostateczna ocena pacjenta przed znieczuleniem
Niewystarczający nadzór i monitorowanie w czasie zabiegu i w okresie pooperacyjnym
Typowe cechy przedoperacyjne, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo znaczących powikłań okołooperacyjnych lub zgonu•Laboratoryjne•Fizjologiczne•Demograficzne/chirurgiczne•Wiek > 70 r.ż.•Duszność spoczynkowa lub przy minimalnym wysiłku•Stężenie mocznika w osoczu > 20 mmol/l•Duży zabieg w zakresie klatki piersiowej, jamy brzusznej lub serca i dużych naczyń•Zawał mięśnia sercowego 6 mieś. przed zabiegiem•Stężenie albumin w osoczu < 30 g/l•Perforacja narządu (.z wyjątkiem wyrostka robaczkowego), zapalenie trzustki lub ropień wewnątrzotrzewnowy•Objawy sercowe wymagające leczenia •Hemoglobina < 1 0 g/dl•Niedrożność jelit•Splątanie•Zabieg paliatywny•Kliniczna żółtaczka•Palenie tytoniu•Znaczna utrata masy ciała (> 10%) w ciągu 1 mieś.•Leki cytotoksyczne lub kortykosteroidy•Kaszel z odkrztuszaniem plwociny, zwłaszcza długotrwały•Leczona cukrzyca•Krwotok lub niedokrwistość wymagające przetoczeń
POSSUM
•Skala ciężkości stanu fizjologicznego i operacji do oceny wskaźników śmiertelności i chorobowości (Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity
•Zawiera 12 czynników fizjologicznych i 6 operacyjnych (czynniki możliwe do określenia w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym)
•Skala POSSUM służy porównaniu rzeczywistej i przewidywanej częstości zgonów w populacjach a nie do przewidywania ryzyka zgonu u konkretnego pacjenta
Czynniki wpływające na punktację w skali POSSUM oceniającej ryzyko okołooperacyjnych powikłań i zgonów. Za większe odchylenie od wartości czy zakresu normy przyznaje się więcej punktów•Czynniki operacyjne•Czynniki fizjologiczne•Wiek (lata)•Złożoność zabiegu•Stan układu krążenia• Pojedynczy/wielokrotny zabieg•Stan układu oddechowego• Przewidywana utrata krwi
•Skurczowe ciśnienie krwi•Skażenie otrzewnej (krew, ropa, zawartość jelit)•Tętno•Rozległość zmian nowotworowych
Skala ASA- schemat Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów
•I pacjent zdrowy
•II pacjent z niezbyt nasiloną chorobą ogólną przebiegającą bez ograniczenia wydolności inaczej: lekkie schorzenia ogólne, które nie maja wpływu na życie codzienne (dobrze kontrolowane nadciśnienie, cukrzyca wyrównana tylko dietą, lekka nadwaga)
•III pacjent z ciężką chorobą ogólną ograniczającą znacznie wydolność (choroba wieńcowa z dolegliwościami wieńcowymi, cukrzyca na insulinie, znaczna otyłość, przewlekła niewydolność oddechowa)
•IV ciężka choroba ogólna stanowiąca stałe zagrożenie dla życia pacjenta (niestabilna choroba wieńcowa, niewydolność narządów)
•V pacjent umierający- śmierć może nastąpić w ciągu 24 godz niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie (pęknięty tętniak aorty brzusznej)
•Dodatkowe oznaczenie E jeśli zabieg jest wykonywany w trybie nagłym
ASA a śmiertelność okołooperacyjna
Grupa ASA Umieralność okołooperacyjna i do 7 dni po operacji
I 0.06% (0.1)
II 0.47% (0.2)
III 4.39% (1.8)
IV 23.48% (7.8)
V 50.77% (9.4)W nawiasach dane z AitkenheadaBez nawiasu dane wg Marxa 1973
Skala ASA• Nie obejmuje wszystkich aspektów ryzyka związanego ze
znieczuleniem• Nie klasyfikuje wieku• Nie klasyfikuje pacjentów zupełnie zdrowych ale np z
trudną intubacją• Nie uwzględnia ciężkości choroby podstawowej• Nie uwzględnia rodzaju operacji ani doświadczenia
operatora• Nie obejmuje czasu operacji (im dłuższa operacja i
znieczulenie tym większa częstość powikłań
Największe ryzyko niosą operacje związane z otwarciem dwóch jam ciała, dalej: operacje jamy brzusznej, klatki piersiowej i wewnątrzczaszkowe
Czynniki zwiększające ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją
Schorzenia ukł. krążenia: choroba niedokrwienna serca i objawowa niewydolność krążenia
Choroby płuc Rodzaj operacji, operacje ze wskazań nagłych Czas trwania operacji Wiek pacjenta (zwiększone ryzyko w skrajnych grupach
wiekowych)
Przyczyny zgonów wywołanych znieczuleniem
•Hipoksemia, zwłaszcza spowodowana zaburzeniami oddychania
•Niestabilność układu krążenia
•Aspiracja treści żołądkowej do płuc
•Przedawkowanie leków
•Anafilaksja i interakcje leków
Choroby układu krążenia•Z
większają znacznie ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją•N
ajważniejsze powikłania ze strony układu krążenia w okresie okołooperacyjnym:z
awał m. sercowegon
iewydolność sercaw
strząs kardiogennyz
aburzenia rytmu serca (przede wszystkim częstoskurcze komorowe)z
atorowość płucnan
agła śmierć sercowa
A takżen
adciśnienie tętniczeh
ipotoniai
nne zaburzenia rytmu serca
Klasyfikacja wg NYHA
•Służy do oceny stanu kardiologicznego chorego
NYHA I chory na serce bez dolegliwości w życiu codziennym
NYHA II chory na serce z dolegliwościami przy silnym obciążeniu
NYHA III chory na serce z dolegliwościami przy lekkim obciążeniu
NYHA IV chory na serce z dolegliwościami w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku
Zwiększona śmiertelność okołooperacyjna wiąże się z klasą III i IV
Wskaźnik ryzyka krążeniowego Goldmana
•Służy ocenie ryzyka operacyjnego u pacjentów z chorobami serca, którzy maja być poddani operacji niekardiochirurgicznej
•Na podstawie punktacji chorych kwalifikuje się do kategorii ryzyka od I do IV (im większa liczba punktów tym wyższa kategoria ryzyka lub większe zagrożenie powikłaniami krążeniowymi)
Grupy ryzyka krążeniowego wg GoldmanaGrupy ryzyka krążeniowego wg Goldmana
Grupa licz.punkt. powikłania kardiologiczne* śmierć sercowa•l 0-5 0,7% 0,2%•II 6-12 5% 2%•III 13-25 11% 2%•IV >26 22% 56%
•* Zawal mięśnia sercowego, sercowopochodny obrzęk pluć, częstoskurcz komorowy. Ogólna częstość występowania powikłań wynosiła 6%.
Zmodyfikowany wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka wg Zmodyfikowany wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka wg CofctmanaCofctmana
Choroba niedokrwienna serca•zawał mięśnia sercowego < 6 mieś. 10•zawał mięśnia sercowego > 6 mieś. 5•dławica piersiowa w klasyfikacji CCS stopień III 10•stopień IV 20•dławica piersiowa niestabilna < 6mieś. 10
Obrzęk płuc pęcherzykowy•w ciągu ostatniego tygodnia 10•Kiedykolwiek 5•Podejrzenie krytycznego zwężenia aorty 20•Zaburzenia rytmu serca•Rytm pozazatokowy lub rytm zatokowy+pobudzenie przedwczesne nadkomorowe w ostatnim zapisie EKG 5•Pobudzenie przedwczesne komorowe >5/min kiedykolwiek przed operacją 5
5•Zły stan ogólny 5•Wiek> 70 lat 5•Operacja ze wskazań nagłych 10
Maksymalna liczba 120
Ryzyko powikłań związanych z chorobą wieńcową
• Choroba niedokrwienna zwiększa zachorowalność i umieralność okołooperacyjną• Wymaga specjalnego postępowania anestezjologicznego• Jest wywołana chorobą tętnic wieńcowych (miażdżyca ) lub
stanami bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych: stany skurczowe, zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca, niedociśnienia, zaburzeń rytmu, nadciśnienia, kardiomiopatii przerostowej (HCM).
• Choroba niedokrwienna serca (IHD, ischaemic heart disease, Angina pectoris, dławica piersiowa, choroba wieńcowa) to objawowy okres miażdżycy naczyń wieńcowych. Spowodowana jest zmianami morfologicznymi w naczyniach wieńcowych lub naczyniach ich odgałęzień
• Choroba niedokrwienna serca to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą
Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym
•Mechanizmy wywołujące zachwianie równowagi pomiędzy ilością dostarczonego tlenu lub wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen:
-wzrost zapotrzebowania: tachykardia, nadciśnienie, zwiększenie kurczliwości, objętości końcoworozkurczowej lub ciśnienia końcoworozkurczowego
- zmniejszenie przepływu wieńcowego z powodu spadku ciśnienia perfuzji w krążeniu wieńcowym lub niedostateczna podażą w wyniku niedokrwistości
- zaburzenia dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym lub objaw podkradania (po środkach rozszerzających naczynia wieńcowe jak: izofluran, nitroprusydek sodu)
- wzrost oporu naczyniowego w krążeniu wieńcowym wskutek zwiększenia napięcia ściany lub skurczu naczynia w miejscu ekscentrycznego zwężenia tętnicy wieńcowej pod wpływem bodźców adrenergicznych lub związków wazoaktywnych
UWAGA: ponad połowa epizodów niedokrwienia w okresie okołooperacyjnym występuje bez znaczących zmian ogólnych wskaźników hemodynamicznych (tachykardia , hipotonia, hipertensja, zwiększenie kurczliwości, objetości końcoworozkurczowej czy ciśnienia końcoworozkurczowego; przypuszczalnie ich przyczyną jest wzrost wieńcowego oporu naczyniowego w obszarze zwężenia
Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym
•średnia częstość przemijającego niedokrwienia przy zabiegach niekardiochirurgicznych wynosi 36% (przed operacją, w jej czasie i po zabiegu)
•momenty zagrożenia: laryngoskopia i intubacja, silne bodźce chirurgiczne, wyprowadzanie ze znieczulenia ogólnego
•niedokrwienie sprzyja wystąpieniu powikłań kardiologicznych takich jak: zawał serca, ostra niewydolność lewokomorowa, nagła śmierć sercowa
•ALE zasadnicze znaczenie ma stopień zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych
•za najpoważniejszą przyczynę zawału serca w okresie okołooperacyjnym (u pacjentów niekardiochirurgicznych) uważa się zmiany w układzie krzepnięcia pod wpływem silnych bodźców (stresorów) z wytworzeniem zakrzepów płytkowych
Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym
• Rozpoznanie:
Dzięki ciągłemu monitorowaniu EKG można rozpoznać jedynie do 60% epizodów niedokrwienia
Za najbardziej czułą metodę nieinwazyjną umożliwiającą rozpoznanie niedokrwienia uważa się ECHOKARDIOGRAFIĘ PRZEZPRZEŁYKOWĄ
•Zapobieganie:
Unikanie wszystkich czynników mogących zaburzać bilans tlenowy w mięśniu sercowym (tachykardii, hipotonii, zwężenia tętnic wieńcowych na skutek odruchów współczulnych czy działania preparatów naczyniowych)
Zawał serca w okresie okołooperacyjnym
•W czasie zabiegu lub pierwszego tygodnia po operacji
•U pacjentów bez przebytego zawału poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym ryzyko okołooperacyjnego zawału wynosi 0.1-0.66%
•U osób z przebytym zawałem ryzyko rośnie 10-50 krotnie bo wynosi 3.2-7.7% a średnia śmiertelność związana z zawałem wynosi 17%
•Im krótszy czas od wystąpienia poprzedniego zawału tym większe ryzyko powtórnego zawału w okresie okołooperacyjnym (największe ryzyko gdy od zawału do operacji upłynęło mniej niż 3 mies. wtedy powtórny zawał u 25-37%)
•Ponowny zawał u pacjentów leczonych chirurgicznie jest spowodowany zakrzepem płytkowym w miejscu znacznego zwężenia tętnicy wieńcowej nie zaś w następstwie uogólnionych zmian hemodynamicznych w okresie okołooperacyjnym (największe zagrożenie w 3-4 dobie po operacji)
Zawał serca w okresie okołooperacyjnym
Co sprzyja powtórnemu zawałowi?oNiewydolność serca z niską frakcją wyrzutową< 35%oStwierdzona w koronarografii choroba trójnaczyniowaoRodzaj operacji: zabiegi w nadbrzuszu oraz operacje w obrębie klatki piersiowej powodują 2-4 krotny wzrost ryzyka zawału w porównaniu z innymi zabiegami niekardiochirurgicznymi
UWAGA: rodzaj znieczulenia- żadna z powszechnie stosowanych metod czy to znieczulenia regionalnego czy to ogólnego z zastosowaniem różnych środków nie ma statystycznej przewagi ( zmniejszenie ryzyka zawału) w okresie okołooperacyjnym
Leki stosowane u pacjentów obciążonych kardiologicznie w okresie
przedoperacyjnym a znieczulenie
•Nie odstawiać beta-blokerów bo efekt z odbicia!
•Można kontynuować antagonistów wapnia ale pamiętając, że leki te nie zapobiegają reakcjom adrenergicznym na silne bodźce (uwzględnić sumowanie się ujemnego działania inotropowego β-blokerów i antagonistów wapnia z anestetykami wziewnymi)
•Kontynuacja przyjmowania nitratów
•Chorych premedykuje się benzodwuazepinami aby wyeliminować lęk i zdenerwowanie, nie atropinizuje się chorych
Wybór metody znieczulenia u chorych z chorobą wieńcową
• sposób znieczulenia dobierany indywidualnie
• nie ma jednoznacznie preferowanego sposobu
• wybór znieczulenia powinien zależeć od rodzaju zabiegu i stopnia spodziewanych reakcji układu autonomicznego na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne oraz od zaawansowania choroby niedokrwiennej
UWAGI PRAKTYCZNE:
w czasie znieczulenia pp czy zo niebezpieczny jest głęboki spadek ciśnienia tętniczego bo zmniejsza ciśnienie perfuzji wieńcowej, korzystne w niektórych zabiegach znieczulenie zbilansowane (zo + ogólne)
w czasie znieczulenia wziewnego pamiętać o działaniu inotropowo ujemnym i obniżającym ciśnienie anestetyków wziewnych (chociaż to może ograniczyć zapotrzebowanie m. sercowego na tlen)
skojarzenie opioidów z anestetykami wziewnymi- dogodna metoda ale przy bardzo niskiej frakcji wyrzutowej nie stosować N2O a środki wziewne w małych stężeniach
Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady
Utrzymanie równowagi bilansu tlenowego serca Unikać zwiększania zapotrzebowania m. sercowego na tlen
i nie zmniejszać przepływu wieńcowego ( unikać tachykardii, nadciśnienia, jak i zwiększenia obciążenia wstępnego, następczego oraz kurczliwości serca, nadmiernej hipotensji, znacznej niedokrwistości, skurczu tętnic wieńcowych i nieprawidłowej dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym
Do indukcji: u chorych z prawidłową czynnością komór- każdy z anestetyków dożylnych (uważać na ciężką hipotonię i tachykardię); etomidat ma najmniejsze działanie na układ krążenia ale dobrze jest skojarzyć go z midazolamem i fentanylem; thiopental obniża ciśnienie i przyspiesza HR, propofol również obniża ciśnienie a jego wpływ na HR jest zmienny,
Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady
• Indukcja znieczulenia u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności komór (niska frakcja wyrzutowa, objawy niewydolności serca): etomidat i midazolam
• Do laryngoskopii i intubacji- potrzebne jest odpowiednio głębokie znieczulenie aby uniknąć wystąpienia reakcji adrenergicznych (opioid+ anestetyk dożylny+ środek zwiotczający), uważać na bradykardię po dużych dawkach opioidów
• Nadciśnienie podczas intubacji: pogłębić znieczulenie, można też podać NTG we wlewie, a tachykardię zwalczyć podaniem esmololu
• Zwiotczenie: środek niedepolaryzujacy, pamietac o tachykardii po pancuronium
• Dążymy w czasie podtrzymania znieczulenia do parametrów: HR 50-90/min; wzrost ciśnienia skurczowego nie przekraczający 15% ciśnienia wyjściowego; ciśnienie rozkurczowe >60 mmHg; PCWP 6-12 mmHg, niedopuszczać do rozcieńczenia krwi lub niedokrwistości
Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady
•W tachykardii pogłębić znieczulenie, można podać β-adrenolityk (esmolol) lub Ca-bloker (werapamil) szczególnie w częstoskurczu nadkomorowym
•W nadciśnieniu śródoperacyjnym pogłębić znieczulenie ew. wlew NTG, nifedypiny, urapidilu, nitroprusydku sodu
•Przy hipotonii odstawić N2O, przy niskim OCŻ- uzupełnić płyny, przy hipotonii z bradykardią podać atropinę, w razie rozszerzenia naczyń obwodowych- leki obkurczające naczynia; u pacjentów po CABG długotrwała hipotonia może skutkować zamknięciem przęsła (groźba zawału)
•W niewydolności lewokomorowej podać środki inotropowo dodatnie
•Przy podejrzeniu skurczu naczyń wieńcowych podać nitroglicerynę lub antagonistę wapnia
•Unikać gwałtownego odwracania działania opioidów przy końcu operacji – niebezpieczeństwo silnej reakcji adrenergicznej ze wzrostem ciśnienia i tachykardią
•Dreszcze występujące po zabiegu zwiększają zapotrzebowanie na tlen
Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego
•Choroby układu oddechowego stanowią ryzyko powikłań płucnych szczególnie w okresie pooperacyjnym (niedodma, zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa)- szczególnie po operacjach w nadbrzuszu i w obrębie klatki piersiowej
•Przedoperacyjna diagnostyka pulmonologiczna w celu rozpoznania i oceny zagrożeń oraz ustalenia postępowania
•Nie należy przeprowadzać planowych zabiegów podczas infekcji górnych, dolnych dróg oddechowych a także przeziębienia
Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego
WYWIAD:-zapytać o kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny (rodzaj kaszlu, kiedy występuje, rodzaj plwociny) -krwioplucie (nitki krwi- ostre zakażenia; krwawa plwocina, krew- nowotwory, zatorowość, rozstrzenia oskrzeli, grzybica, gruźlica) -duszność (główny sub. objaw chorób układu oddechowego i krążenia, występuje w chorobach obturacyjnych- POCHP, astma oskrzelowa, śródmiąższowych- zapalenie płuc, sarkoidoza, zatorowość płucna, chorobach serca- główny objaw wzrostu ciśnienia w kapilarach płucnych przy zaburzeniach czynności lewej komory -świszczący oddech, świsty, napady astmatyczne- typowe w chorobach obturacyjnych płuc, świsty także w zastoju płucnym w chorobach serca oraz po lekach (β- blokery, NLPZ, środki cholinergiczne) -ból w klatce piersiowej (zapalenie opłucnej, zatorowość, nowotwory, zapalenie płuc, gruźlica); odróżnić od bólu ściany klp (nerwoból międzyżebrowy, półpasiec)
Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego
Palenie tytoniu: przewlekle zmiany zapalne w oskrzelikach, skurcz, zapadanie, nadmierna produkcja śluzu z zaburzeniami transportu oskrzelowo-tchawiczego wydzieliny, wzrost stężenia karboksyhemoglobiny we krwi
U palaczy ryzyko powikłań płucnych po większych zabiegach jest 6x większe niż u niepalących
Przy zaprzestaniu palenia korzystnego wpływu na drogi oddechowe i transport śluzu należy oczekiwać po upływie wielu tygodni, natomiast szybko (już po 24 godz) spada stężenie karboksyhemoglobiny
Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego
Badanie fizykalne: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie klatki piersiowej
Ocena kliniczna: toru oddechowego częstości oddechów włączenia pomocniczych mięśni oddechowych wydłużenia wydechu występowania sinicy, poliglobuliiobjawów ew. niewydolności prawokomorowej i nadciśnienia płucnego
Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego
•Badania laboratoryjne: standardowe jak przed każdym dużym zabiegiem a dodatkowo: badanie plwociny, równowaga kwasowo-zasadowa i gazometria krwi tętniczej (podwyższony Hct, niskie paO2, wysokie paCO2
•EKG: cechy przeciążenia prawej komory- P pulmonale, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, przerost prawej komory, blok prawej odnogi pęczka Hisa
•RTG kl.p.- obowiązkowe (niedodma, obrzęk , płyn w opłucnej, pęcherze rozedmowe, ropnie)
Badania czynnościowe płuc•S
pirometria- do oceny mechaniki oddychania•G
azometria- do oceny wymiany gazowej w płucach•Z
badań spirometrycznych dla anestezjologa wystarczające są: pojemność życiowa- VC, natężona pojemność życiowa FVC, natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa- FEV1
•Jeśli VC przed operacją jest < 50% wartości prawidłowej lub < 1,75-2 l to u ponad 30% pacjentów można się spodziewać wystąpienia niewydolności oddechowej w okresie pooperacyjnym
•Aby kaszel był skuteczny FVC musi być co najmniej 3x większa od objętości wydechowej (7ml/kg)
•FEV1 jest miarą oporu dróg oddechowych, często jako iloraz FEV1/FVC, świadczy bezpośrednio o stopniu obturacji
•FEV1 >2l- nie ma zwiększonego ryzyka powikłań oddechowych, 0.8-2l- zwiększone ryzyko okołooperacyjne, FEV1< 0.8 l- wysokie ryzyko operacyjne
Gazometria krwi tętniczej•p
aO2- niskie w: zaburzeniach stosunku V/Q, hipowentylacji pęcherzykowej, zaburzeniach dyfuzji gazów oddechowych
Hipoksja w POCHP polega na zaburzeniu stos V/Q, prowadzi do zwiększenia oporu naczyniowego w krążeniu płucnym ze zwiększeniem obciążenia prawej komory serca
•paCO2- przewlekła hiperkapnia (>45mmHg) prowadzi do zmniejszonej wrażliwości ośrodka oddechowego na CO2, krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny przesuwa się w prawo, kwasica oddechowa spowodowana retencją CO2 jest wyrównywana metabolicznie (wysoki poziom wodorowęglanów)- aby wyrównać pH
•Przewlekła hiperkapnia jest ważnym czynnikiem ryzyka powikłań płucnych w okresie okołooperacyjnym
Główne elementy przygotowania przedoperacyjnego w przewlekłych
obturacyjnych chorobach płuc
-zaprzestanie palenia tytoniu
-celowane leczenie antybiotykiem infekcji dróg oddechowych (przy cechach infekcji odłożyć planowy zabieg)
-leczenie bronchodilatacyjne (metyloksantyny, β-mimetyki, leki antycholinergiczne, glikokortykoidy)
-upłynnienie śluzu (leki sekretolityczne, nawilżanie powietrza oddechowego)
-gimnastyka oddechowa
-fizykoterapia oddechowa
-leczenie tlenem (w ciężkich postaciach, najniższe możliwe stężenia, możliwa eliminacja napędu oddechowego hipoksycznego)
-leczenie zespołu serca płucnego
Znieczulenie pacjentów obciążonych chorobami obturacyjnymi układu
oddechowego- najważniejsze elementy•M
ożliwe znieczulenie regionalne ale unikać rozległej blokady motorycznej ( nie wyłączać dodatkowych mm oddechowych), sposób ułożenia pacjenta nie może utrudniać spontanicznego oddychania
•W znieczuleniu ogólnym korzystne są anestetyki wziewne (rozszerzają oskrzela, łatwo sterowalne, mniejsze niebezpieczeństwo pooperacyjnej depresji oddechowej w porównaniu ze znieczuleniem z dużymi dawkami opioidów)
•Niewielkie dawki środków zwiotczających aby możliwa była wczesna ekstubacja (u wielu chorych sprawne oddychanie wiąże się z działaniem mięśni brzucha i dodatkowych mięśni oddechowych)
•Wentylacja niezbyt dużymi objętościami, małą częstością oddechową, wydłużyć wydech (I:E 1:3- 1:4), niskie ciśnienie wdechowe bo niebezpieczeństwo odmy opłucnowej, unikać PEEP, najniższe możliwe stężenia tlenu w powietrzu wdechowym, nie doprowadzać do hipokapni
•Konieczny staranny nadzór pooperacyjny ( depresja oddechowa spowodowana resztkowym działaniem leków stosowanych podczas znieczulenia)
Znieczulenie osób w wieku podeszłym
•Stale zwiększa się odsetek ludzi w społeczeństwie, którzy ukończyli 65 lat
•Wydłuża się prognozowany czas życia, społeczeństwo się starzeje
•Śmiertelność okołooperacyjna pacjentów w starszym wieku wynosi 5% w przypadku zabiegów planowych i 10% w przypadku zabiegów nagłych (zależnie od rodzaju operacji)
•Śmiertelność związana ze znieczuleniem wynosi 2% i jest 3x wyższa niż u młodych pacjentów
•Bezspornie proces starzenia upośledza rezerwę czynnościową narządów, która jest różnicą pomiędzy czynnością podstawową a najbardziej nasiloną do której zdolny jest organizm
Znieczulenie osób w wieku podeszłym
•Starczą populację nękają rozmaite choroby często nakładające się na siebie
•Wielochorobowość (multimorbidity) oznacza obecność co najmniej dwóch chorób najczęściej przewlekłych u tego samego pacjenta, bez wskazania na chorobę zasadniczą
•Częstość chorób w wieku starczym oddaje zestawienie:Zmiany krążeniowo (sercowe+mózgowe)- oddechowe 28%Zmiany stawowe 23%Upośledzenie widzenia/słyszenia 12%Cukrzyca 7%Zmiany ukrwienia mózgu 5%
Znieczulenie w wieku podeszłym
Jako filary chorobowe w populacjach ludzi starych uznano 5 „I”
1.Instability (labilność adaptacji krążeniowej i endokrynologicznej)
2.Immobility (zmniejszenie możliwości wysiłkowych)
3.Incontinence (niewydolność układu wydalniczego)
4.Impaired cognition (upośledzenie funkcji OUN)
5.Iatrogenic diseases (terapia wielolekowa, często z objawami niepożądanymi)
U 24-40% chorych hospitalizowanych w wieku >65 lat występuje anemia. W połączeniu z chorobą wieńcową zwiększa ona ryzyko powikłań i zgonu
Zmiany sercowo-naczyniowe związane z wiekiem
•Przerost mięśnia, pogrubienie endokardium, zwłóknienie i zwapnienie zastawek
•Kurczliwość m.sercowego w odp na stymulację β1 (inotropową i chronotropową) zmniejsza się, maleje EF, a powiększa się rozstrzeń serca
•Pojemność minutowa (CO) maleje o 1% rocznie
•Maleje krążenie wieńcowe
•Ciśnienie tętnicze wzrasta z wiekiem, ciśnienie skurczowe rośnie o 6-7 mmHg co 10 lat
•Starzenie zaburza regulację autonomiczną krążenia, 2-4 krotnie zwiększa się ilość krążących katecholamin czego następstwem są starcze zaburzenia snu a także wzrost aktywności lipolitycznej i tendencja do starczego wychudzenia po 70 r.ż.
•Upośledzenie funkcji przerastającego i remodelowanego mięśnia sercowego doprowadza do niewydolności krążenia
•Znieczulenie, podaż leków nasennych , uspokajajacych i przeciwnadciśnieniowych łatwiej pozbawia starego chorego należnego napięcia adrenergicznego prowadząc do depresji m.sercowego, hipotonii i upośledzenia funkcji nerek
Zmiany pozasercowe związane z wiekiem
•Ogólną regułą jest zmniejszanie przepływu narządowego o 1% rocznie- daje to np. u 80 latka 15% ubytek anatomiczny ale 30% czynnościowy
•Masa mózgu w wieku 80 lat jest mniejsza o 15%, obniża się tzw plastyczność mózgu co jest przyczyną starczego uporu
•Wraz ze zmniejszeniem się mózgowego przepływu krwi i dowozu O2 do OUN codziennie obumiera kilkadziesiąt tysięcy komórek nerwowych (substancja szara), zmniejsza się aktywność enzymów głównie w miejscach intensywnej produkcji neurotransmitterów, zmniejsza się ilość i wrażliwość receptorów
•W efekcie zapotrzebowanie mózgu na anestetyki zmniejsza się o 30%
•Zmniejsza się percepcja ostrego bólu ( możliwość „bezbolesnego” zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit, cichego zawału mięśnia sercowego)
Zmiany pozasercowe związane z wiekiem c.d.
•Osłabienie odruchów obronnych: nosowo-gardłowych, gardłowo-krtaniowych, krtaniowo-oskrzelowych
•Zwolnienie przewodnictwa nerwowego
•Zaburzenia chodu i równowagi
•Wydłużenie reakcji ortostatycznych i termoregulacyjnych
•Słabnie mięsień pierścienno-gardłowy- zasadniczy element zwieracza górnego przełyku, ułatwiając ulewanie i zakrztuszanie się
•Wymienione zmiany wskazują na konieczność miareczkowanej podaży leków używanych podczas znieczulenia oraz wydłużenie czasu oczekiwania na skutek działania leku oraz jego ustąpienie
•Ważne jest nie tylko przeprowadzenie przez samo znieczulenie ale też utrzymanie/powrót dotychczasowej sprawności umysłowej w okresie pooperacyjnym
Zmiany pozasercowe związane z wiekiem c.d.
•Termoregulacja- szybciej spada głęboka temperatura ciała w czasie znieczulenia a wydłuża szybkość powrotu temperatury ciała po operacji
•Układ oddechowy: maleją rezerwy czynnościowe płuc, zmniejsza się VC, maleje FVC, zmniejsza się też FEV1; wzrastają natomiast: objętość zalegająca RV, czynnościowa pojemność zalegająca FRC, natomiast jeszcze bardziej wzrasta płucna objętość zamykająca CV czyli taka wydechowa objętość płuc w której drobne drogi oddechowe zapadają się podczas wydechu. Przekroczenie FRC przez CV powoduje wzrost przecieku płucnego
•Poprzez starczą rozedmę zmniejsza się pojemność dyfuzyjna płuc
•SKUTKI: rozedmowe płuca u leżącego starego chorego z osłabionymi mięśniami oddechowymi i ze zmniejszona podatnością układu oddechowego (przez mniejszą elastyczność płuc a wyraźnie większą sztywność ściany klatki piersiowej) powodują, ze pooperacyjne powikłania płucne występują częściej wraz z wiekiem operowanych
Filtracja i oczyszczanie nerkowe w wieku podeszłym
•Przepływ nerkowy maleje o 1% rocznie
•Czyli u starszych chorych co najmniej 30% obniżka funkcji nerek
•Nerka stara jest bardziej podatna na hipowolemię i zmniejszenie objętości minutowej
•Krytyczny jest spadek klirensu kreatyniny poniżej 55ml/min
•Maleje z wiekiem recepcja pragnienia, zmniejsza się zdolność zagęszczania moczu i możliwość wydalania H+ po obciążeniu substancjami zakwaszającymi
•Rośnie wrażliwość sodowa czyli reakcja ciśnieniowa na podaż sodu (trudno im eliminować obciążenie sodowe) co sprzyja kryzom nadciśnieniowym i obrzękom
Metabolizm wątrobowy w wieku podeszłym
•O 1% rocznie maleje przepływ wątrobowy
•U osoby 80 letniej masa wątroby maleje o 40%
•Zmniejsza to eliminację leków metabolizowanych w wątrobie (barbiturany, środki zwiotczające, opioidy)
•Maleje produkcja albumin
•Obniża się zdolność enzymów mikrosomalnych komórek watroby decydujących o szybkości procesów detoksykacyjnych
Zmiana składu ciała z wiekiem
•Zmniejsza się zawartość wody w ustroju a więc objętość dystrybucji leków
•Maleje zawartość wody wewnątrzkomórkowa podczas gdy objętość wody pozakomórkowej i osocza nie zmienia się
•Zmniejsza się masa kostna zwłaszcza u kobiet po menopauzie
•Zmniejsza się masa mięśniowa, maleje zdolność do wysiłku
•Zaburzona oś somatotropina-hormon wzrostu-somatomedyny (bo jest stymulowana w czasie wysiłku a słabnie wraz z wiekiem i przy braku ruchu)
Postępowanie anestezjologiczne w geriatrii
•OCENA PRZED OPERACJĄ
Zwrócić uwagę na chorobę niedokrwienna serca, nadciśnienie czy niedociśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, choroby układu oddechowego
Konieczny dokładny wywiad dotyczący stosowanych leków
•PREMEDYKACJA
bez lub w niższych dawkach, unikać podawania wagolityków ( może wystąpić zależna od wieku oporność na atropinę)
•WYBÓR METODY ZNIECZULENIA
znieczulenie złożone z opioidem, N2O/O2, środkiem wziewnym i zwiotczającym ale miareczkowanie dawek
TIVAVIMAZnieczule
nie regionalne
Postępowanie anestezjologiczne w geriatrii c.d.
•Znieczulenie podpajęczynówkowe:
Często trudności anatomiczne z powodu zmian związanych z wiekiem
Silniejsze rozprzestrzenianie i czas działania ŚMZ (przepuszczalność struktur nerwowych zwiększa się a maleje ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego
Spadek ciśnienia może być większy (hipowolemia, zaburzenia układu przewodzącego serca i ograniczona rezerwa krążeniowa)
•Znieczulenie zewnątrzoponowe
Przestrzeń przykręgowa węższa i wypełnia się przy mniejszych objętościach środków, wzrasta przepuszczalność opony twardej, zmiany te nasilają rozprzestrzenianie i działanie środków w przestrzeni z/o- niższa dawka ŚMZ
Ostrożnie z sedacją, unikać stanów splątania, zaburzeń orientacji, depresji oddechowej, zalegania wydzieliny
Pogląd, ze znieczulenie regionalne u ludzi starszych jest bezpieczniejsze w porównaniu z ogólnym jest rozpowszechniony ale naukowo nieudowodniony
Znieczulenie w geriatrii c.d.•W
ybór środka zwiotczającego:Sukcynylo
cholina dopuszczalna oprócz zażywających digoksynę bo skłonność do zaburzeń rytmu
Pancuronium- możliwy przedłużony efekt
Wecuronium- korzystne bo minimalny wpływ na krążenie
Atrakurium i cis atrakurium polecane ze względu na eliminacje Hofmana
Ogólnie blokada n-m u ludzi starszych cofa się później niż u młodszych
•Indukcja
Ograniczona ruchomość kręgosłupa szyjnego, trudności z uszczelnieniem maski, niebezpieczeństwo wyłamania rozchwianych zębów, utrudnione ułożenie na stole operacyjnym, upośledzenie odruchów obronnych i zwiększone ryzyko aspiracji
Trudności indukcji w geriatrii
-gwałtowny spadek ciśnienia któremu sprzyja hipowolemia i zbyt szybkie podanie anestetyku (barbiturany, propofol)
-nadmierny wzrost ciśnienia i zaburzenia rytmu serca podczas laryngoskopii i intubacji
-ponowny spadek ciśnienia po indukcji a przed początkiem stymulacji chirurgicznej
ZALECENIA- niższe dawki leków i powolne ich podawanie przy korzystnej wolemii (przetoczyć zbilansowany koloid 300 ml przed podaniem środka dożylnego)
-
Znieczulenie w geriatrii c.d.•D
o podtrzymania zmniejszenie dawek wszystkich środków ale w różnym stopniu (np. opioidy 0 40-50%, anestetyki wziewne o ok 25%), uzyskanie stabilności krążeniowej często trudniejsze niż u zdrowych (dotyczy to pacjentów z nadciśnieniem, u których występują znaczne i szybko zmieniające się wahania ciśnienia
•Zmniejszone zapotrzebowanie na leki na skutek zmian farmakokinetycznych
•Podając płyny wziąć pod uwagę ograniczone możliwości regulacyjne gospodarki wodno-elektrolitowej a także wydolność nerek i układu krążenia, ilość i skład stosowanych roztworów ma większe znaczenie niż u ludzi młodych
•We wczesnym okresie pooperacyjnym wzrasta ryzyko niewydolności oddechowej, szczególnie po opioidach (może być opóźniony powrót świadomości, przedłużona senność i depresja oddechowa
•Oprócz zaburzeń oddechowych często w okresie pooperacyjnym nadciśnienie tętnicze
Klasyfikacja Childa•S
łuży do oceny ciężkości zaburzeń funkcji wątroby•T
akże koreluje ze śmiertelnością okołooperacyjną•Z
zaburzeniem wątroby klasy C wg Childa 1 rok przeżywa tylko 50% chorych
Parametr ChildA Child B Child C
Bilirubina (mg/dl) <2,3 2,3-2,9 >2,9
Albuminy (g/dl) >3,5 3,0-3,5 <3,0
Wodobrzusze brak łatwe do leczenia
nie poddające się leczeniu
Stan odżywienia bardzo dobry
dobry zły
Encefalopatia brak niewielka znaczna (śpiączka)
Wskaźnik protrom-binowy (%)
>70 40-70 <40
Ryzyko około-operacyjne
do przyjęcia
podwyższone
bardzo duże